引用本文： 呂井井, 施國丞, 劉巍, 祝忠群, 魯亞南, 張海波, 陳會文. 1.5 片法與改良單片法糾治完全性房室間隔缺損的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(5): 350-354. doi: 10.7507/1007-4848.201608017 復制
完全性房室間隔缺損是由心內膜墊發育不良導致房室瓣形態和功能異常以及房間隔缺損和室間隔缺損的復雜性先天性心臟畸形[1]。外科手術是其主要治療方法，改良單片法由于操作相對簡單，體外循環時間和主動脈阻斷時間相對較短[2-4]，應用日益廣泛[5-6]。
對于室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損，改良單片法可能導致房室瓣與室隔嵴之間張力增大，從而增加瓣膜反流或術后殘余分流及左室流出道梗阻的可能，術后再手術率提高[7]。針對這一問題，Backer[2]和 Lacour-Gayet等[8]建議在前橋瓣補片關閉的情況下直接將后橋瓣縫合到室隔嵴的右側以關閉后橋瓣的限制性交通。從 2010 年起，我中心開始應用這種方法，并命名為 1.5 片法，修補此類室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損。本研究主要回顧性分析比較 1.5 片法與改良單片法在治療室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損時的手術療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2005 年 1 月至 2016 年 1 月在上海兒童醫學中心行完全性房室間隔缺損修補術 79 例患兒的臨床資料。其中男 37 例、女 42 例，中位年齡 8 個月（1.5 個月至 10.2 歲）。病例入選標準：（1）完全性房室間隔缺損行改良單片法或 1.5 片法手術的患者。（2）完全性房室間隔缺損合并肺動脈高壓、動脈導管未閉等但不合并復雜性先天性心臟畸形（右室雙出口、單心室、大血管異位等）。（3）室間隔缺損部分大于 1 cm，定義為室間隔缺損部分較大。改良單片法手術組患兒 45 例，男 20 例、女 25 例，中位年齡 6 個月（1.5 個月至 10.2 歲）；1.5 片法手術組患兒 34 例，男 17 例、女 17 例，中位年齡 5.3 個月（2.5 個月至 8.3 歲）；所有患兒術前均行心臟超聲心動圖檢查確診。主要合并畸形改良單片組中為房間隔缺損 18 例、卵圓孔未閉 4 例、動脈導管未閉 5 例及肺動脈高壓 24 例，其中重度 1 例，永存左上腔靜脈 1 例；1.5 片法組中有房間隔缺損 8 例、卵圓孔未閉 3 例、動脈導管未閉 4 例及肺動脈高壓 9 例，其中重度 1 例。詳細術前資料見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料 [例（%）
]
1.2 手術方法
1.5 片法：經胸骨正中切口，留取自體心包組織，戊二醛固定備用。如果存在未閉合的動脈導管則在體外循環建立前結扎動脈導管。手術在淺低溫下進行，術中注入冷心肌保護液（4℃），每 30 min 間斷灌注一次。經右房切口，用準備好的比前橋瓣下缺損面積稍小的自體心包補片修補前橋瓣下缺損。后共同瓣下的缺損不論面積大小，都是直接通過將后橋瓣直接縫合到室隔嵴的右側。然后用另一自體心包補片關閉原發孔房間隔缺損。如果存在卵圓孔未閉則直接關閉。體外循環后行經食管心臟超聲。改良單片法：將前后橋瓣下壓直接和室隔嵴縫合以關閉室間隔缺損，似三明治樣將房室瓣夾在心包補片和室隔嵴之間，再用心包補片修補原發孔房間隔缺損。詳細的步驟參見文獻[9-12]報道。
1.3 統計學分析
所有數據均利用統計軟件包 SPSS 22.0 處理。計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料的比較采用卡方檢驗和 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前臨床資料
兩組手術的患兒均為 A 型最多，1.5 片法組中 A、C 型均較高；兩組之間室間隔缺損大小改良單片法和 1.5 片法分別為（1.02±0.29）cm、（1.04±0.44）cm，體重分別為（6.74±2.63）kg、（7.18±3.85）kg，兩組中術前前共同瓣反流均以中度反流占的比例最高。
2.2 住院期間臨床資料
改良單片法手術組體外循環時間（t=3.325，P=0.001）和主動脈阻斷時間（t=3.632，P=0.001）短于 1.5 片法組，差異有統計學意義。監護室時間改良單片法短于 1.5 片法組，兩組差異有統計學意義（t=3.042，P=0.003）；總住院時間兩組類似。術后改良單片法手術組和 1.5 片法手術組出現心包積液者分別為 3 例（6.7%）、1 例（2.9%），出現低心排血量綜合征分別為 1 例（2.2%）、1 例（2.9%），術后殘余室間隔缺損分別為 2（4.4%）、1（2.9%）；兩組均無房室傳導阻滯發生。改良單片法組中有 2 例術后早期死亡，其中 1 例因術后仍持續存在中度以上瓣膜反流而心力衰竭，1 例死于重癥肺炎引起的呼吸衰竭，術前并發肺炎，經內科治療后行手術治療，術后因呼吸困難二次入住監護室，死于呼吸衰竭。1.5 片法中沒有術后早期死亡。改良單片法及 1.5 片法均無左室流出道梗阻；見表 2。
表2
兩組患者術中及術后早期臨床資料 [
/例（%）]
2.3 術后遠期隨訪結果
兩組患者隨訪年齡分別為（66.68±15.90）個月和（48.45±14.02）個月，兩組左右房室瓣大小及房室瓣反流情況差異無統計學意義，兩種方法中殘余室間隔缺損分別有 4 例和 2 例。改良單片法手術組中 3 例再手術者，其中 2 例因瓣膜反流行瓣膜成形術，1 例因殘余室間隔缺損而再次手術。1.5 片法手術組無再次手術。兩組中均無房室傳導阻滯發生，見表 3。
表3
兩組患者術后隨訪及并發癥情況 [
/例（%）]
3 討論
改良單片法直接將前后橋瓣下壓和室隔嵴縫合以關閉室間隔缺損，由于其操作相對簡單，避開了相對復雜的室間隔缺損修補過程，且不需要切割房室瓣，保留了瓣膜完整性[13]，應用日益廣泛；但由于其將房室瓣直接縫合至室隔嵴上，室隔嵴和房室瓣的距離過大時，可能會造成房室瓣張力過高而導致左房室瓣反流的發生，而房室瓣反流問題又是患兒術后再次手術的主要原因[5,14-15]；且當室間隔缺損部分過深時，下壓房室瓣還可致左室流出道梗阻；因此有學者建議改良單片法在室間隔缺損過深者不建議使用[16]。有文獻報道建議當經食管超聲心動圖測得舒張期末從室隔嵴到房室瓣水平的室間隔缺損直徑大于 12 mm 時不使用改良單片法技術[17]。因此認為當室間隔缺損部分較深較大時，可能不適合改良單片法[18]。而 1.5 片法由于其只將后橋瓣直接縫合到室隔嵴的右側，然后修補房間隔缺損，可能避開上述改良單片法所帶來的問題，又較其他方法能縮短體外循環時間，但相關報道相對較少[19]。我們的研究中，總結比較了在室間隔缺損部分較大（大于 1 cm）的室間隔缺損病例中改良單片法和 1.5 片法的手術效果。雖然沒有發現顯著性差異，但 1.5 片法在室間隔缺損部分較大時卻顯示了較低的死亡率及再手術率，1.5 片法手術方式顯示了較好的術后效果。
再手術率是評估手術方法的一個重要指標，完全性房室間隔缺損再手術的主要原因有術后二尖瓣反流[20]、殘余室間隔缺損、左心室流出道梗阻以及因需植入起搏器等，減少并發癥的發生就可以相應降低再手術率。在本研究中，1.5 片法與改良單片法糾治完全性房室間隔缺損相比較，改良單片法手術組在監護室治療時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間比 1.5 片法短，但 1.5 片法在再手術率方面卻低于改良單片法。本研究中改良單片法 3 例患者再手術（6.7%），1.5 片法組無再手術患者。3 例再手術患者，2 例由于瓣膜反流行瓣膜成形術，1 例由于殘余室間隔缺損而再手術，無因左室流出道梗阻而再手術者。1.5 片法可以避免修復術后的過度緊張，保持瓣膜功能，減少瓣膜反流及可能減少殘余室間隔缺損發生，從而降低再手術的發生。
改良單片法 2 例死亡（4.4%），與 Backer 等[2]報道的改良單片法的死亡率為 2% 相比稍高，可能與術前病情嚴重有關，1 例患兒術前房室瓣發育較差，重度反流，術后因仍持續存在瓣膜反流而心泵衰竭死亡；1 例患兒手術進行順利，死于重癥肺炎引起的呼吸衰竭。需要增加病例數進一步確定手術效果，以免造成偏倚。而在 34 例 1.5 片法手術中沒有術后早期死亡，推測對于室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損可能 1.5 片法更適合。
綜上所述，在治療室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損的患者中，雖然兩種手術方法在術后效果的比較上，再手術率、死亡率以及殘余室間隔缺損等沒有發現顯著性差異，但 1.5 片法在因瓣膜反流及殘余室間隔缺損造成再手術及死亡率方面較改良單片法有較好的趨勢，因此我們認為在室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損的手術方式選擇上，1.5 片法較改良單片法更適合。
本研究的缺陷在于仍然是回顧性的研究，且缺乏對這一疾病的所有手術方式綜合全面的分析比較，需要我們繼續進行進一步研究。
完全性房室間隔缺損是由心內膜墊發育不良導致房室瓣形態和功能異常以及房間隔缺損和室間隔缺損的復雜性先天性心臟畸形[1]。外科手術是其主要治療方法，改良單片法由于操作相對簡單，體外循環時間和主動脈阻斷時間相對較短[2-4]，應用日益廣泛[5-6]。
對于室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損，改良單片法可能導致房室瓣與室隔嵴之間張力增大，從而增加瓣膜反流或術后殘余分流及左室流出道梗阻的可能，術后再手術率提高[7]。針對這一問題，Backer[2]和 Lacour-Gayet等[8]建議在前橋瓣補片關閉的情況下直接將后橋瓣縫合到室隔嵴的右側以關閉后橋瓣的限制性交通。從 2010 年起，我中心開始應用這種方法，并命名為 1.5 片法，修補此類室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損。本研究主要回顧性分析比較 1.5 片法與改良單片法在治療室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損時的手術療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2005 年 1 月至 2016 年 1 月在上海兒童醫學中心行完全性房室間隔缺損修補術 79 例患兒的臨床資料。其中男 37 例、女 42 例，中位年齡 8 個月（1.5 個月至 10.2 歲）。病例入選標準：（1）完全性房室間隔缺損行改良單片法或 1.5 片法手術的患者。（2）完全性房室間隔缺損合并肺動脈高壓、動脈導管未閉等但不合并復雜性先天性心臟畸形（右室雙出口、單心室、大血管異位等）。（3）室間隔缺損部分大于 1 cm，定義為室間隔缺損部分較大。改良單片法手術組患兒 45 例，男 20 例、女 25 例，中位年齡 6 個月（1.5 個月至 10.2 歲）；1.5 片法手術組患兒 34 例，男 17 例、女 17 例，中位年齡 5.3 個月（2.5 個月至 8.3 歲）；所有患兒術前均行心臟超聲心動圖檢查確診。主要合并畸形改良單片組中為房間隔缺損 18 例、卵圓孔未閉 4 例、動脈導管未閉 5 例及肺動脈高壓 24 例，其中重度 1 例，永存左上腔靜脈 1 例；1.5 片法組中有房間隔缺損 8 例、卵圓孔未閉 3 例、動脈導管未閉 4 例及肺動脈高壓 9 例，其中重度 1 例。詳細術前資料見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料 [例（%）
]
1.2 手術方法
1.5 片法：經胸骨正中切口，留取自體心包組織，戊二醛固定備用。如果存在未閉合的動脈導管則在體外循環建立前結扎動脈導管。手術在淺低溫下進行，術中注入冷心肌保護液（4℃），每 30 min 間斷灌注一次。經右房切口，用準備好的比前橋瓣下缺損面積稍小的自體心包補片修補前橋瓣下缺損。后共同瓣下的缺損不論面積大小，都是直接通過將后橋瓣直接縫合到室隔嵴的右側。然后用另一自體心包補片關閉原發孔房間隔缺損。如果存在卵圓孔未閉則直接關閉。體外循環后行經食管心臟超聲。改良單片法：將前后橋瓣下壓直接和室隔嵴縫合以關閉室間隔缺損，似三明治樣將房室瓣夾在心包補片和室隔嵴之間，再用心包補片修補原發孔房間隔缺損。詳細的步驟參見文獻[9-12]報道。
1.3 統計學分析
所有數據均利用統計軟件包 SPSS 22.0 處理。計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料的比較采用卡方檢驗和 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前臨床資料
兩組手術的患兒均為 A 型最多，1.5 片法組中 A、C 型均較高；兩組之間室間隔缺損大小改良單片法和 1.5 片法分別為（1.02±0.29）cm、（1.04±0.44）cm，體重分別為（6.74±2.63）kg、（7.18±3.85）kg，兩組中術前前共同瓣反流均以中度反流占的比例最高。
2.2 住院期間臨床資料
改良單片法手術組體外循環時間（t=3.325，P=0.001）和主動脈阻斷時間（t=3.632，P=0.001）短于 1.5 片法組，差異有統計學意義。監護室時間改良單片法短于 1.5 片法組，兩組差異有統計學意義（t=3.042，P=0.003）；總住院時間兩組類似。術后改良單片法手術組和 1.5 片法手術組出現心包積液者分別為 3 例（6.7%）、1 例（2.9%），出現低心排血量綜合征分別為 1 例（2.2%）、1 例（2.9%），術后殘余室間隔缺損分別為 2（4.4%）、1（2.9%）；兩組均無房室傳導阻滯發生。改良單片法組中有 2 例術后早期死亡，其中 1 例因術后仍持續存在中度以上瓣膜反流而心力衰竭，1 例死于重癥肺炎引起的呼吸衰竭，術前并發肺炎，經內科治療后行手術治療，術后因呼吸困難二次入住監護室，死于呼吸衰竭。1.5 片法中沒有術后早期死亡。改良單片法及 1.5 片法均無左室流出道梗阻；見表 2。
表2
兩組患者術中及術后早期臨床資料 [
/例（%）]
2.3 術后遠期隨訪結果
兩組患者隨訪年齡分別為（66.68±15.90）個月和（48.45±14.02）個月，兩組左右房室瓣大小及房室瓣反流情況差異無統計學意義，兩種方法中殘余室間隔缺損分別有 4 例和 2 例。改良單片法手術組中 3 例再手術者，其中 2 例因瓣膜反流行瓣膜成形術，1 例因殘余室間隔缺損而再次手術。1.5 片法手術組無再次手術。兩組中均無房室傳導阻滯發生，見表 3。
表3
兩組患者術后隨訪及并發癥情況 [
/例（%）]
3 討論
改良單片法直接將前后橋瓣下壓和室隔嵴縫合以關閉室間隔缺損，由于其操作相對簡單，避開了相對復雜的室間隔缺損修補過程，且不需要切割房室瓣，保留了瓣膜完整性[13]，應用日益廣泛；但由于其將房室瓣直接縫合至室隔嵴上，室隔嵴和房室瓣的距離過大時，可能會造成房室瓣張力過高而導致左房室瓣反流的發生，而房室瓣反流問題又是患兒術后再次手術的主要原因[5,14-15]；且當室間隔缺損部分過深時，下壓房室瓣還可致左室流出道梗阻；因此有學者建議改良單片法在室間隔缺損過深者不建議使用[16]。有文獻報道建議當經食管超聲心動圖測得舒張期末從室隔嵴到房室瓣水平的室間隔缺損直徑大于 12 mm 時不使用改良單片法技術[17]。因此認為當室間隔缺損部分較深較大時，可能不適合改良單片法[18]。而 1.5 片法由于其只將后橋瓣直接縫合到室隔嵴的右側，然后修補房間隔缺損，可能避開上述改良單片法所帶來的問題，又較其他方法能縮短體外循環時間，但相關報道相對較少[19]。我們的研究中，總結比較了在室間隔缺損部分較大（大于 1 cm）的室間隔缺損病例中改良單片法和 1.5 片法的手術效果。雖然沒有發現顯著性差異，但 1.5 片法在室間隔缺損部分較大時卻顯示了較低的死亡率及再手術率，1.5 片法手術方式顯示了較好的術后效果。
再手術率是評估手術方法的一個重要指標，完全性房室間隔缺損再手術的主要原因有術后二尖瓣反流[20]、殘余室間隔缺損、左心室流出道梗阻以及因需植入起搏器等，減少并發癥的發生就可以相應降低再手術率。在本研究中，1.5 片法與改良單片法糾治完全性房室間隔缺損相比較，改良單片法手術組在監護室治療時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間比 1.5 片法短，但 1.5 片法在再手術率方面卻低于改良單片法。本研究中改良單片法 3 例患者再手術（6.7%），1.5 片法組無再手術患者。3 例再手術患者，2 例由于瓣膜反流行瓣膜成形術，1 例由于殘余室間隔缺損而再手術，無因左室流出道梗阻而再手術者。1.5 片法可以避免修復術后的過度緊張，保持瓣膜功能，減少瓣膜反流及可能減少殘余室間隔缺損發生，從而降低再手術的發生。
改良單片法 2 例死亡（4.4%），與 Backer 等[2]報道的改良單片法的死亡率為 2% 相比稍高，可能與術前病情嚴重有關，1 例患兒術前房室瓣發育較差，重度反流，術后因仍持續存在瓣膜反流而心泵衰竭死亡；1 例患兒手術進行順利，死于重癥肺炎引起的呼吸衰竭。需要增加病例數進一步確定手術效果，以免造成偏倚。而在 34 例 1.5 片法手術中沒有術后早期死亡，推測對于室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損可能 1.5 片法更適合。
綜上所述，在治療室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損的患者中，雖然兩種手術方法在術后效果的比較上，再手術率、死亡率以及殘余室間隔缺損等沒有發現顯著性差異，但 1.5 片法在因瓣膜反流及殘余室間隔缺損造成再手術及死亡率方面較改良單片法有較好的趨勢，因此我們認為在室間隔缺損部分較大的完全性房室間隔缺損的手術方式選擇上，1.5 片法較改良單片法更適合。
本研究的缺陷在于仍然是回顧性的研究，且缺乏對這一疾病的所有手術方式綜合全面的分析比較，需要我們繼續進行進一步研究。
