引用本文： 麻明, 王東進. 心肌肌鈣蛋白 T 和腎功能檢測對急性 A 型主動脈夾層預后判斷的價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(3): 222-227. doi: 10.7507/1007-4848.201606008 復制
急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是目前心臟大血管外科領域急癥之一，病情兇險，病死率極高。由于主動脈中層囊性退行性改變或者先天發育不良，高壓血流通過主動脈內膜破口進入到這一層中形成血腫，并導致主動脈管壁的分層并延伸剝離，最終導致患者死于主動脈破裂或者重要臟器缺血灌注不良。特別是急性 A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，AAAD），一經發病，無任何干預的患者在 48 h 內死亡率高達 50%，2 周時達到 75%，1 年時達到 91%，而且每增加 1 h，死亡率增加 1%[1]。盡管多年來國內外學者不斷研究，從該病的診斷、藥物控制、手術干預等多個方面極大降低了患者的死亡率，但并發癥多、病情變化快、病情復雜也成為這一急癥預后差的重要因素之一。因此，早期判斷和評估 AAAD 患者的病情，并及時給予有效治療和預防措施將極大地改善患者預后。
目前，國內外學者已經提出了許多 AAAD 圍術期的危險因素，包括年齡大于 70 歲、臟器缺血、入院高血壓或者休克狀態、腎功能衰竭、心包積液和腦卒中等[2]。其中又以冠狀動脈灌注不良和腎功能損害多見。因此，本研究希望通過檢測 AAAD 患者圍術期心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）和血清尿素氮（N）、血清肌酐（Cr）、估計腎小球濾過率（eGFR）的變化率來評估術后早期階段臟器的功能，以評價其作為判斷 AAAD 預后指標的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015 年 8 月至 2016 年 3 月南京鼓樓醫院心胸外科 77 例 AAAD 患者的臨床資料，其中男 57 例、女 20 例，平均年齡（51.1±13.1）歲，發病到入院時間為 2～24 h。入院時出現腦灌注不良 7 例（6.6%），休克 4 例（5.2%）。既往明確高血壓病史 68 例（64.2%），糖尿病 3 例（2.8%），冠心病 3 例（2.8%）。所有患者中 16 例（15.1%）有長期吸煙史，2 例（1.9%）馬凡氏綜合征，且有明確的家族史。所有患者均行增強 CT 掃描來明確診斷，即主動脈內的內膜瓣和真假雙主動脈腔形成。所有行手術治療的 AAAD 患者均采用深低溫停循環加順行性選擇性腦灌注，膀胱溫最低 20℃，深低溫停循環時間（25±3）min，30 d 死亡率在 7% 以內（5/77）。
分析手術前后 cTnT、N、Cr、eGFR 的檢測結果，并根據術后呼吸機帶管時間分成 3 個組，包括帶管時間短于 48 h 組（43 例），帶管時間 48 h～7 d 組（20 例），帶管時間長于 7 d 組（14 例）。再根據患者術后是否透析分成透析組和非透析組。
對于 AAAD 患者預后的評估，本文選擇主要終點事件是早期死亡率，次要終點事件是患者的呼吸機帶管時間和是否進行腎臟替代治療。
1.2 排除標準
全部患者均排除靜脈血栓栓塞、既往有肝腎疾病、惡性腫瘤、明確診斷結締組織病、半年內曾行手術治療及創傷、甲狀腺功能異常、明確急慢性感染及紐約心臟病學會（NYHA）心功能Ⅳ級患者，入院前未常規使用肝素、低分子肝素、阿司匹林及華法林等抗凝治療。
1.3 樣本采集
所有患者均在入院后 30 min 以及術后 12 h 內采集靜脈血進行 cTnT 和腎功能相關指標的檢測。所有血液樣本收集后統一由南京鼓樓醫院醫學檢驗科分離和檢測。
1.4 相關定義
主動脈夾層的分類方法采用 Stanford 定義，夾層破口位于升主動脈是 Stanford A 型主動脈夾層，而夾層破口位于降主動脈是 Stanford B 型[3]。患者發病在 2 周以內歸于急性發病，而癥狀出現超過 2 周則是慢性主動脈夾層[4]。早期死亡率是指發病 30 d 內任何原因的死亡。休克指持續的低血壓（收縮壓低于 90 mm Hg，時間超過 30 min）并伴有外周和（或）腦灌注不良的臨床癥狀[5]。呼吸衰竭定義為持續機械通氣時間超過 48 h 或需要二次氣管插管或需要氣管切開。所有患者在術中行食道超聲心動圖以明確心臟瓣膜病變情況。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 19.0 和 EXCEL 2010 軟件對患者數據進行分析。計量資料進行正態性檢驗，方差齊性用F 檢驗。計量資料以均數±標準差（ ）表示，兩組間比較用獨立樣本t 檢驗。在分析各檢測指標的最佳截斷值時使用受試者操作特征（ROC）曲線。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術前后 cTnT 的變化
所有手術患者入院 30 min 內測得的血清 cTnT 平均濃度為（0.107±0.217）μg/L，見表 1。其中 1 例達到 1.450 μg/L，該患者術中也確實發現夾層累及右冠狀動脈開口，屬 Neri B 型[6]，于術中行體外循環下冠狀動脈旁路移植術，搭靜脈橋一根，術后昏迷 9 d，住重癥病房 27 d，并行氣管切開機械輔助通氣，最終好轉出院。所有入組患者術后 24 h cTnT 平均濃度（1.878±2.500）μg/L。其中超過 10.000 μg/L 共有 2 例。術后住院時間均超過 30 d，都出現神志恢復慢（超過 48 h），術后并發癥多（氣管插管時間長，重癥肺炎，氣管切開，腎臟替代治療等），最終都順利出院。上述所有患者手術前后檢查結果差異都有統計學意義，但在臨床中卻出現了完全不同的臨床結局。因此上述的“差異”是不能有效指導臨床工作的。所以本研究特別考慮到患者術前冠狀動脈本身的灌注情況對患者臨床預后的影響，加入手術前后 cTnT 變化率的比較。77 例 AAAD 患者手術前后 cTnT 變化率的平均值是 3 192.0%±1 008.0%。上述 2 例重癥患者在術后增加了近 100 倍。
表1
77 例 AAAD 患者手術前后檢測指標結果及變化率（
）
2.2 手術前后腎功能的變化
本研究選擇了尿素氮（N）、血肌酐（Cr）、估計腎小球濾過率（eGFR）以及上述指標手術前后的變化率作為評價指標（表 1）。77 例 AAAD 患者手術前后尿素氮，血肌酐和估計腎小球濾過率的變化差異具有統計學意義 [（8.09±3.36）mmol/Lvs.（12.00±4.70）mmol/L，P=0.000；（101.2± 56.1）μmol/Lvs.（149.0±91.0）μmol/L，P=0.000；（84.2±37.5）ml/min/1.73 m2vs.（59.0±33.0）ml/ min/1.73 m2，P=0.000）]。如上所述，這一發現沒有解釋只有個別患者在術后需要腎臟替代治療。因此本研究進行了下述更細致的分組研究。
2.3 cTnT 和腎功能對呼吸衰竭發生的評價
根據術后呼吸功能的情況將所有患者分成 3 個亞組，呼吸機帶管時間<48 h 組（43/77，55.8%），48 h～7 d 組（20/77，26.0%），>7 d組（14/77，18.2%）。相關血液學檢查結果見表 2。術前各組之間 cTnT、N、Cr、eGFR 差異沒有統計學意義（P=0.310，0.060，0.290，0.100）。而手術以后，呼吸機帶管時間在 48 h 以內組和 48 h～7 d 組之間差異沒有統計學意義（P=0.950，0.870，0.110，0.060）。呼吸機帶管時間超過 7 d 組與其他兩組相比在 cTnT 上表現出顯著差異（P<0.05）。
表2
各組術后檢測結果比較（
）
同時，如果結合患者術前的基線水平，將患者各檢測指標手術前后的變化率進行比較，可以發現 cTnT 的變化率 3 個組組間差異有統計學意義，Cr 和 eGFR 的變化率只有超過 7 d 才有顯著的變化（表 3）。深低溫停循環時間差異無統計學意義 [（23.0±2.1）minvs.（25.0±2.5）minvs.（24.0±3.2）min，P=0.10）]。
表3
各組術后檢測結果變化率的比較（
）
2.4 透析組與非透析組之間 cTnT 和腎功能的比較
透析組（11/77，14.3%）和非透析組（66/77，85.7%）的術前 cTnT、N、Cr、eGFR 差異沒有統計學意義（P=0.06，0.19，0.95，0.90），而在術后差異有統計學意義（表 4）。但是，如果將患者手術前后的變化率進行比較可以發現，透析組與非透析組相比，cTnT 和 N 的手術前后變化率差異沒有統計學意義，Cr 和 eGFR 變化率差異有統計學意義（P=0.01，0.03），見表 5。深低溫停循環時間接近 [（26.0±1.5）minvs.（25.0± 3.1）min，P=0.6）]。
表4
透析組和非透析組手術前后檢測結果的比較（
）
表5
透析組和非透析組手術前后檢測結果變化率的比較（%/
）
在 ROC 曲線中，用曲線下面積（area under the curve，AUC）來描述 Cr 和 eGFR 的變化率分別為 0.751 和 0.815，見圖 1。Cr 增長率的最佳截斷值為 58.1%，敏感性 83.3%，特異性 75.4%。eGFR 下降率的最佳截斷值為 45.5%，敏感性 93.3%，特異性 67.5%。
圖1
受試者操作特征曲線（ROC 曲線）用于分別表示 Cr（a）和 eGFR （b）預測患者是否需要透析的能力
3 討論
本研究的主要發現包括以下幾個方面：1）圍術期呼吸功能和腎功能的惡化會顯著延長 AAAD 患者的住院時間，但并不顯著增加術后 30 d 內死亡率；2）AAAD 患者術前臟器灌注不足可能增加術后呼吸衰竭和腎臟衰竭的發生率，但最主要是手術創傷；3）結合患者術前的臟器狀況，將 cTnT 和腎功能的手術前后變化率作為評估指標可以更準確地判斷 AAAD 患者的預后。特別是對于 AAAD 患者發生呼吸機帶管時間超過 7 d 以及需要透析治療的早期評估。
AAAD 的死亡率高、并發癥多一直是這一疾病治療的難點和熱點。即使在我中心，患者一經入院，6～8 h 就可以接受手術治療，而術后多種并發癥也一直影響患者的康復，如術后出血、縱隔感染需要二次手術、腎功能不全、呼吸衰竭、神經系統相關并發癥以及多臟器衰竭等，這都大大影響了患者的恢復。我中心目前保持 AAAD 的死亡率在 7% 以內（5/77），這與國內頂尖技術水平是接近的[7]。手術仍然是目前挽救 AAAD 患者生命的最好手段，包括深低溫停循環、選擇性腦灌注和腦脊液引流等措施已經極大地降低了患者的死亡率和并發癥的發生率。
針對有效的評估和預測 AAAD 患者的臨床預后，國內外多個中心結合自己的臨床工作提出了許多評估的方法。IRAD 研究（The International Registry of Acute Aortic Dissection）就著重在主動脈夾層手術技術本身[8]，以及相關措施在手術中對重要臟器的保護效果，以評估主動脈夾層患者術后的臨床預后。賓夕法尼亞大學的胸主動脈研究小組根據 AAAD 患者術前的臟器缺血情況將患者分成 4 組（無缺血、組織局部血管灌注不良、循環衰竭導致的廣泛缺血以及復合局部和廣泛的缺血），提出了“Penn 分類法”[9]，該分類方法已經得到許多研究的支持[10-11]。但上述方法都沒有把 AAAD 術后的常見并發癥，包括心肌灌注不良、呼吸衰竭、腎臟衰竭等結合起來分析。
主動脈夾層術后呼吸衰竭和腎臟衰竭都是影響患者恢復的獨立危險因素[12-13]。AAAD 術后發生急性呼吸功能不全的比例較高，本中心的數據高達 44.1%（34/77）。其中包括二次插管、氣管切開，甚至因重癥肺炎死亡。主動脈夾層本身的全身炎癥反應、發病后重要臟器的缺血灌注不良、術中深低溫停循環時間過長以及術后因循環功能不穩而大量輸注膠體等，都是危險因素[14]。術前部分 AAAD 患者就可以出現急性腎功能不全，這可能與患者長期高血壓病史、夾層病變累及左右腎動脈致腎臟假腔供血及缺血灌注不良有關。上述病理生理改變會使腎臟耐受體外循環過程中低灌注、停循環的能力以及清除代謝產物的效力降低，加上手術修復病變血管后的缺血再灌注損傷，都可以導致 AAAD 患者術后出現急性腎臟衰竭，甚至需要腎臟替代治療[2]。本研究中 AAAD 患者術后需要腎臟替代治療的發生率是 14.3%（11/77）。
AAAD 患者圍手術期臟器灌注不良是影響預后的重要因素之一[15]。常用評估冠狀動脈灌注情況的可以使用心肌標志物（cTnT、CKMB 等）和常規心電圖等[16]。傳統的 N、Cr 以及越來越受到重視的 eGFR 都可以很好地評估圍手術期腎臟的灌注情況[17]，但是一直沒有發現用來檢測和評估呼吸功能的確切指標。有學者提出動脈血氣中氧分壓的連續監測和呼吸機參數的設置可以用來評估[14]，但是其可行性還需要更多的研究。我們認為，臟器灌注不良一定是一個全身性、綜合性的過程。全身臟器灌注不良引起臟器缺血、缺氧而發生功能障礙。心、肺和腎臟的血液灌注量大，對缺血、缺氧以及缺血再灌注高度敏感。心肌細胞缺血缺氧釋放大量心肌酶，肺部的損傷可以表現為肺泡表面活性物質的減少和大量分泌物的產生，而腎臟的功能失代償可以出現機體代謝產物不斷增加。因此，將上述評估手段綜合起來，將各個臟器的功能作為一個整體來分析會更全面地預估患者的預后。
本研究的成果之一是將 cTnT 和 N、Cr、eGFR 的變化率同呼吸功能和腎功能的評估結合起來。如前文所述，所有入組患者的檢測結果在手術后都發生了顯著變化。但是每個患者所表現出來的術后損傷程度是完全不同的，部分患者氣管插管時間短（43/77），而有的患者卻需要氣管切開。隨之而來重癥肺炎、生活無法自理、住院費用大大增加。同樣，患者術后腎功能一旦無法恢復，必然顯著增加圍手術期并發癥發生率。因此，有效地在早期識別上述重癥患者，早期加強全身抗炎、抗感染、呼吸道護理以及腎功能保護等，應該會起到延緩病情進展，甚至逆轉的作用。傳統的 cTnT 和 N、Cr、eGFR 只能反映患者當下的器官狀態，它們與個體的肌肉代謝、性別、年齡和基礎代謝水平都有關系[18-19]。而且，上述指標出現有意義的變化時往往已經伴隨相當數量有功能的腎單位的減少和腎小球濾過率的顯著下降[20]，這種時候的補救往往異常困難。而術后早期通過分析上述指標的變化率，可以有效評估患者肺功能和腎功能。在本研究中，呼吸機帶管時間超過 7 d 的患者，術后早期就出現各項指標顯著變化，提示圍術期重要臟器的損傷嚴重。而術后第 1 d Cr 增加超過 58.1%，eGFR 下降超過 45.5% 的患者有極大的風險出現腎功能嚴重衰竭，而需要腎臟替代治療。對上述重癥患者提高重視，術后早期加強肺功能的保護，積極預防和控制肺部感染，減輕全身炎癥反應，注意維持有效的平均動脈壓，保證臟器足夠的灌注，必要的早期腎功能替代等，也許會大大改善 AAAD 患者的預后。
本研究仍然存在一些局限性。首先，本研究不是一個隨機對照的前瞻性試驗。其次，本研究入組的患者數量不足，個體差異比較大。最后，本研究還缺少對 AAAD 患者術后的中長期隨訪。
AAAD 患者術后常見一個或多個臟器的功能障礙。這些復雜的并發癥必定會延緩 AAAD 患者的康復，甚至顯著增加圍術期死亡率。因此，應用多種有效的評估手段，在術后早期對患者的臟器功能做出客觀的判斷，通過積極保護和預防措施來打破各種病理生理惡化來降低 AAAD 患者圍手術期的死亡率和并發癥的發生率。圍手術期檢測 cTnT 和 N、Cr、eGFR，并分析其變化率可以作為早期判斷 AAAD 患者呼吸功能和腎功能狀況的可靠手段，從而利于早期評估 AAAD 患者的預后，以指導臨床治療。
急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是目前心臟大血管外科領域急癥之一，病情兇險，病死率極高。由于主動脈中層囊性退行性改變或者先天發育不良，高壓血流通過主動脈內膜破口進入到這一層中形成血腫，并導致主動脈管壁的分層并延伸剝離，最終導致患者死于主動脈破裂或者重要臟器缺血灌注不良。特別是急性 A 型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，AAAD），一經發病，無任何干預的患者在 48 h 內死亡率高達 50%，2 周時達到 75%，1 年時達到 91%，而且每增加 1 h，死亡率增加 1%[1]。盡管多年來國內外學者不斷研究，從該病的診斷、藥物控制、手術干預等多個方面極大降低了患者的死亡率，但并發癥多、病情變化快、病情復雜也成為這一急癥預后差的重要因素之一。因此，早期判斷和評估 AAAD 患者的病情，并及時給予有效治療和預防措施將極大地改善患者預后。
目前，國內外學者已經提出了許多 AAAD 圍術期的危險因素，包括年齡大于 70 歲、臟器缺血、入院高血壓或者休克狀態、腎功能衰竭、心包積液和腦卒中等[2]。其中又以冠狀動脈灌注不良和腎功能損害多見。因此，本研究希望通過檢測 AAAD 患者圍術期心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）和血清尿素氮（N）、血清肌酐（Cr）、估計腎小球濾過率（eGFR）的變化率來評估術后早期階段臟器的功能，以評價其作為判斷 AAAD 預后指標的臨床價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2015 年 8 月至 2016 年 3 月南京鼓樓醫院心胸外科 77 例 AAAD 患者的臨床資料，其中男 57 例、女 20 例，平均年齡（51.1±13.1）歲，發病到入院時間為 2～24 h。入院時出現腦灌注不良 7 例（6.6%），休克 4 例（5.2%）。既往明確高血壓病史 68 例（64.2%），糖尿病 3 例（2.8%），冠心病 3 例（2.8%）。所有患者中 16 例（15.1%）有長期吸煙史，2 例（1.9%）馬凡氏綜合征，且有明確的家族史。所有患者均行增強 CT 掃描來明確診斷，即主動脈內的內膜瓣和真假雙主動脈腔形成。所有行手術治療的 AAAD 患者均采用深低溫停循環加順行性選擇性腦灌注，膀胱溫最低 20℃，深低溫停循環時間（25±3）min，30 d 死亡率在 7% 以內（5/77）。
分析手術前后 cTnT、N、Cr、eGFR 的檢測結果，并根據術后呼吸機帶管時間分成 3 個組，包括帶管時間短于 48 h 組（43 例），帶管時間 48 h～7 d 組（20 例），帶管時間長于 7 d 組（14 例）。再根據患者術后是否透析分成透析組和非透析組。
對于 AAAD 患者預后的評估，本文選擇主要終點事件是早期死亡率，次要終點事件是患者的呼吸機帶管時間和是否進行腎臟替代治療。
1.2 排除標準
全部患者均排除靜脈血栓栓塞、既往有肝腎疾病、惡性腫瘤、明確診斷結締組織病、半年內曾行手術治療及創傷、甲狀腺功能異常、明確急慢性感染及紐約心臟病學會（NYHA）心功能Ⅳ級患者，入院前未常規使用肝素、低分子肝素、阿司匹林及華法林等抗凝治療。
1.3 樣本采集
所有患者均在入院后 30 min 以及術后 12 h 內采集靜脈血進行 cTnT 和腎功能相關指標的檢測。所有血液樣本收集后統一由南京鼓樓醫院醫學檢驗科分離和檢測。
1.4 相關定義
主動脈夾層的分類方法采用 Stanford 定義，夾層破口位于升主動脈是 Stanford A 型主動脈夾層，而夾層破口位于降主動脈是 Stanford B 型[3]。患者發病在 2 周以內歸于急性發病，而癥狀出現超過 2 周則是慢性主動脈夾層[4]。早期死亡率是指發病 30 d 內任何原因的死亡。休克指持續的低血壓（收縮壓低于 90 mm Hg，時間超過 30 min）并伴有外周和（或）腦灌注不良的臨床癥狀[5]。呼吸衰竭定義為持續機械通氣時間超過 48 h 或需要二次氣管插管或需要氣管切開。所有患者在術中行食道超聲心動圖以明確心臟瓣膜病變情況。
1.5 統計學分析
采用 SPSS 19.0 和 EXCEL 2010 軟件對患者數據進行分析。計量資料進行正態性檢驗，方差齊性用F 檢驗。計量資料以均數±標準差（ ）表示，兩組間比較用獨立樣本t 檢驗。在分析各檢測指標的最佳截斷值時使用受試者操作特征（ROC）曲線。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術前后 cTnT 的變化
所有手術患者入院 30 min 內測得的血清 cTnT 平均濃度為（0.107±0.217）μg/L，見表 1。其中 1 例達到 1.450 μg/L，該患者術中也確實發現夾層累及右冠狀動脈開口，屬 Neri B 型[6]，于術中行體外循環下冠狀動脈旁路移植術，搭靜脈橋一根，術后昏迷 9 d，住重癥病房 27 d，并行氣管切開機械輔助通氣，最終好轉出院。所有入組患者術后 24 h cTnT 平均濃度（1.878±2.500）μg/L。其中超過 10.000 μg/L 共有 2 例。術后住院時間均超過 30 d，都出現神志恢復慢（超過 48 h），術后并發癥多（氣管插管時間長，重癥肺炎，氣管切開，腎臟替代治療等），最終都順利出院。上述所有患者手術前后檢查結果差異都有統計學意義，但在臨床中卻出現了完全不同的臨床結局。因此上述的“差異”是不能有效指導臨床工作的。所以本研究特別考慮到患者術前冠狀動脈本身的灌注情況對患者臨床預后的影響，加入手術前后 cTnT 變化率的比較。77 例 AAAD 患者手術前后 cTnT 變化率的平均值是 3 192.0%±1 008.0%。上述 2 例重癥患者在術后增加了近 100 倍。
表1
77 例 AAAD 患者手術前后檢測指標結果及變化率（
）
2.2 手術前后腎功能的變化
本研究選擇了尿素氮（N）、血肌酐（Cr）、估計腎小球濾過率（eGFR）以及上述指標手術前后的變化率作為評價指標（表 1）。77 例 AAAD 患者手術前后尿素氮，血肌酐和估計腎小球濾過率的變化差異具有統計學意義 [（8.09±3.36）mmol/Lvs.（12.00±4.70）mmol/L，P=0.000；（101.2± 56.1）μmol/Lvs.（149.0±91.0）μmol/L，P=0.000；（84.2±37.5）ml/min/1.73 m2vs.（59.0±33.0）ml/ min/1.73 m2，P=0.000）]。如上所述，這一發現沒有解釋只有個別患者在術后需要腎臟替代治療。因此本研究進行了下述更細致的分組研究。
2.3 cTnT 和腎功能對呼吸衰竭發生的評價
根據術后呼吸功能的情況將所有患者分成 3 個亞組，呼吸機帶管時間<48 h 組（43/77，55.8%），48 h～7 d 組（20/77，26.0%），>7 d組（14/77，18.2%）。相關血液學檢查結果見表 2。術前各組之間 cTnT、N、Cr、eGFR 差異沒有統計學意義（P=0.310，0.060，0.290，0.100）。而手術以后，呼吸機帶管時間在 48 h 以內組和 48 h～7 d 組之間差異沒有統計學意義（P=0.950，0.870，0.110，0.060）。呼吸機帶管時間超過 7 d 組與其他兩組相比在 cTnT 上表現出顯著差異（P<0.05）。
表2
各組術后檢測結果比較（
）
同時，如果結合患者術前的基線水平，將患者各檢測指標手術前后的變化率進行比較，可以發現 cTnT 的變化率 3 個組組間差異有統計學意義，Cr 和 eGFR 的變化率只有超過 7 d 才有顯著的變化（表 3）。深低溫停循環時間差異無統計學意義 [（23.0±2.1）minvs.（25.0±2.5）minvs.（24.0±3.2）min，P=0.10）]。
表3
各組術后檢測結果變化率的比較（
）
2.4 透析組與非透析組之間 cTnT 和腎功能的比較
透析組（11/77，14.3%）和非透析組（66/77，85.7%）的術前 cTnT、N、Cr、eGFR 差異沒有統計學意義（P=0.06，0.19，0.95，0.90），而在術后差異有統計學意義（表 4）。但是，如果將患者手術前后的變化率進行比較可以發現，透析組與非透析組相比，cTnT 和 N 的手術前后變化率差異沒有統計學意義，Cr 和 eGFR 變化率差異有統計學意義（P=0.01，0.03），見表 5。深低溫停循環時間接近 [（26.0±1.5）minvs.（25.0± 3.1）min，P=0.6）]。
表4
透析組和非透析組手術前后檢測結果的比較（
）
表5
透析組和非透析組手術前后檢測結果變化率的比較（%/
）
在 ROC 曲線中，用曲線下面積（area under the curve，AUC）來描述 Cr 和 eGFR 的變化率分別為 0.751 和 0.815，見圖 1。Cr 增長率的最佳截斷值為 58.1%，敏感性 83.3%，特異性 75.4%。eGFR 下降率的最佳截斷值為 45.5%，敏感性 93.3%，特異性 67.5%。
圖1
受試者操作特征曲線（ROC 曲線）用于分別表示 Cr（a）和 eGFR （b）預測患者是否需要透析的能力
3 討論
本研究的主要發現包括以下幾個方面：1）圍術期呼吸功能和腎功能的惡化會顯著延長 AAAD 患者的住院時間，但并不顯著增加術后 30 d 內死亡率；2）AAAD 患者術前臟器灌注不足可能增加術后呼吸衰竭和腎臟衰竭的發生率，但最主要是手術創傷；3）結合患者術前的臟器狀況，將 cTnT 和腎功能的手術前后變化率作為評估指標可以更準確地判斷 AAAD 患者的預后。特別是對于 AAAD 患者發生呼吸機帶管時間超過 7 d 以及需要透析治療的早期評估。
AAAD 的死亡率高、并發癥多一直是這一疾病治療的難點和熱點。即使在我中心，患者一經入院，6～8 h 就可以接受手術治療，而術后多種并發癥也一直影響患者的康復，如術后出血、縱隔感染需要二次手術、腎功能不全、呼吸衰竭、神經系統相關并發癥以及多臟器衰竭等，這都大大影響了患者的恢復。我中心目前保持 AAAD 的死亡率在 7% 以內（5/77），這與國內頂尖技術水平是接近的[7]。手術仍然是目前挽救 AAAD 患者生命的最好手段，包括深低溫停循環、選擇性腦灌注和腦脊液引流等措施已經極大地降低了患者的死亡率和并發癥的發生率。
針對有效的評估和預測 AAAD 患者的臨床預后，國內外多個中心結合自己的臨床工作提出了許多評估的方法。IRAD 研究（The International Registry of Acute Aortic Dissection）就著重在主動脈夾層手術技術本身[8]，以及相關措施在手術中對重要臟器的保護效果，以評估主動脈夾層患者術后的臨床預后。賓夕法尼亞大學的胸主動脈研究小組根據 AAAD 患者術前的臟器缺血情況將患者分成 4 組（無缺血、組織局部血管灌注不良、循環衰竭導致的廣泛缺血以及復合局部和廣泛的缺血），提出了“Penn 分類法”[9]，該分類方法已經得到許多研究的支持[10-11]。但上述方法都沒有把 AAAD 術后的常見并發癥，包括心肌灌注不良、呼吸衰竭、腎臟衰竭等結合起來分析。
主動脈夾層術后呼吸衰竭和腎臟衰竭都是影響患者恢復的獨立危險因素[12-13]。AAAD 術后發生急性呼吸功能不全的比例較高，本中心的數據高達 44.1%（34/77）。其中包括二次插管、氣管切開，甚至因重癥肺炎死亡。主動脈夾層本身的全身炎癥反應、發病后重要臟器的缺血灌注不良、術中深低溫停循環時間過長以及術后因循環功能不穩而大量輸注膠體等，都是危險因素[14]。術前部分 AAAD 患者就可以出現急性腎功能不全，這可能與患者長期高血壓病史、夾層病變累及左右腎動脈致腎臟假腔供血及缺血灌注不良有關。上述病理生理改變會使腎臟耐受體外循環過程中低灌注、停循環的能力以及清除代謝產物的效力降低，加上手術修復病變血管后的缺血再灌注損傷，都可以導致 AAAD 患者術后出現急性腎臟衰竭，甚至需要腎臟替代治療[2]。本研究中 AAAD 患者術后需要腎臟替代治療的發生率是 14.3%（11/77）。
AAAD 患者圍手術期臟器灌注不良是影響預后的重要因素之一[15]。常用評估冠狀動脈灌注情況的可以使用心肌標志物（cTnT、CKMB 等）和常規心電圖等[16]。傳統的 N、Cr 以及越來越受到重視的 eGFR 都可以很好地評估圍手術期腎臟的灌注情況[17]，但是一直沒有發現用來檢測和評估呼吸功能的確切指標。有學者提出動脈血氣中氧分壓的連續監測和呼吸機參數的設置可以用來評估[14]，但是其可行性還需要更多的研究。我們認為，臟器灌注不良一定是一個全身性、綜合性的過程。全身臟器灌注不良引起臟器缺血、缺氧而發生功能障礙。心、肺和腎臟的血液灌注量大，對缺血、缺氧以及缺血再灌注高度敏感。心肌細胞缺血缺氧釋放大量心肌酶，肺部的損傷可以表現為肺泡表面活性物質的減少和大量分泌物的產生，而腎臟的功能失代償可以出現機體代謝產物不斷增加。因此，將上述評估手段綜合起來，將各個臟器的功能作為一個整體來分析會更全面地預估患者的預后。
本研究的成果之一是將 cTnT 和 N、Cr、eGFR 的變化率同呼吸功能和腎功能的評估結合起來。如前文所述，所有入組患者的檢測結果在手術后都發生了顯著變化。但是每個患者所表現出來的術后損傷程度是完全不同的，部分患者氣管插管時間短（43/77），而有的患者卻需要氣管切開。隨之而來重癥肺炎、生活無法自理、住院費用大大增加。同樣，患者術后腎功能一旦無法恢復，必然顯著增加圍手術期并發癥發生率。因此，有效地在早期識別上述重癥患者，早期加強全身抗炎、抗感染、呼吸道護理以及腎功能保護等，應該會起到延緩病情進展，甚至逆轉的作用。傳統的 cTnT 和 N、Cr、eGFR 只能反映患者當下的器官狀態，它們與個體的肌肉代謝、性別、年齡和基礎代謝水平都有關系[18-19]。而且，上述指標出現有意義的變化時往往已經伴隨相當數量有功能的腎單位的減少和腎小球濾過率的顯著下降[20]，這種時候的補救往往異常困難。而術后早期通過分析上述指標的變化率，可以有效評估患者肺功能和腎功能。在本研究中，呼吸機帶管時間超過 7 d 的患者，術后早期就出現各項指標顯著變化，提示圍術期重要臟器的損傷嚴重。而術后第 1 d Cr 增加超過 58.1%，eGFR 下降超過 45.5% 的患者有極大的風險出現腎功能嚴重衰竭，而需要腎臟替代治療。對上述重癥患者提高重視，術后早期加強肺功能的保護，積極預防和控制肺部感染，減輕全身炎癥反應，注意維持有效的平均動脈壓，保證臟器足夠的灌注，必要的早期腎功能替代等，也許會大大改善 AAAD 患者的預后。
本研究仍然存在一些局限性。首先，本研究不是一個隨機對照的前瞻性試驗。其次，本研究入組的患者數量不足，個體差異比較大。最后，本研究還缺少對 AAAD 患者術后的中長期隨訪。
AAAD 患者術后常見一個或多個臟器的功能障礙。這些復雜的并發癥必定會延緩 AAAD 患者的康復，甚至顯著增加圍術期死亡率。因此，應用多種有效的評估手段，在術后早期對患者的臟器功能做出客觀的判斷，通過積極保護和預防措施來打破各種病理生理惡化來降低 AAAD 患者圍手術期的死亡率和并發癥的發生率。圍手術期檢測 cTnT 和 N、Cr、eGFR，并分析其變化率可以作為早期判斷 AAAD 患者呼吸功能和腎功能狀況的可靠手段，從而利于早期評估 AAAD 患者的預后，以指導臨床治療。
