引用本文： 蔡奕欣, 韓穎, 蔡真, 張霓, 王潔, 付向寧. 自體力胸骨沉降法微創矯治雞胸. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(4): 290-294. doi: 10.7507/1007-4848.201606007 復制
雞胸是胸骨及其相鄰的肋軟骨向前過度隆起所造成的胸廓畸形，是臨床上最為常見的胸廓畸形之一，文獻報道其發病率約為 0.06%～0.10%[1-2]，僅次于漏斗胸。雞胸導致胸廓畸形對患者的生理和心理發育均造成不良的影響，需要積極矯治。傳統的雞胸矯治方法切口明顯，并需切斷胸骨及肋軟骨，操作復雜、創傷大，已逐漸被淘汰。目前國內外普遍采用的雞胸微創手術方法是通過固定于兩側肋骨的固定片“下拉”矯形鋼板，以達到下壓突起胸骨的效果[3]，但此術式需使用多根鋼絲將固定片固定于肋骨表面，操作復雜，患者術后疼痛明顯，且有術后鋼絲斷裂、切割肋骨風險[4]，并可能限制胸廓的生長發育或導致脊柱側彎[5]。因此我們對雞胸的微創矯治方法進行了新的探索，采用自體力沉降法微創矯治雞胸，取得了良好的臨床效果，現對手術方法、可行性和效果進行討論。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2011 年 10 月至 2015 年 9 月武漢同濟醫院采用自體力沉降法微創矯治術治療 22 例雞胸患者的臨床資料，其中男 19 例、女 3 例，平均年齡 6～15（12.00±2.87）歲。對稱性雞胸 17 例，非對稱性雞胸 5 例。術前完成血常規、血生化等實驗室檢查以及心電圖、超聲心動圖檢查。心電圖檢查發現竇性心律不齊 3 例，偶發房性早搏 1 例。超聲心動圖提示主動脈瓣關閉不全 1 例，輕度三尖瓣反流 1 例。14 例患者術前行胸部 CT 檢查，Haller 指數為 1.65～2.23（1.97±0.15）。全組患者無合并其他先天畸形。術前主訴有運動后氣促、胸悶者 5 例，易反復呼吸道感染 3 例，其余患者無明顯癥狀。所有患者均為雞胸初診，未接受過其它矯形治療。
1.2 手術方法
術前測量選定矯形鋼板（Biomet?）：測量胸骨突起最高點平面兩側腋中線間的弧形距離即為選取矯形鋼板的理想長度。
手術采用氣管內插管靜脈吸入復合全身麻醉，患者雙上肢 90° 外展仰臥體位。于胸骨突起最高點平面對應的兩側腋中線處分別做一 2～3 cm 水平切口，切開皮下層及胸壁肌層，直至肋骨表面。繼續向腋前線方向切開胸壁肌肉，游離腋前線處對應的肋骨上下緣。切開并剝離此肋骨骨膜，游離肋骨約 2 cm 待用，左右兩側方法一致。采用卵圓鉗經兩側切口向胸骨方向鈍性分離，直至在胸骨前方會合，連通皮下隧道。穿通器自一側切口穿入，經胸骨前隧道至對側切口穿出，將連接導管（PVC，24/36Fr）套入穿通器尖端，經皮下隧道由兩側切口引出。分別將引導管的兩端由兩側腋前線已游離的肋骨上緣穿入，下緣穿出。將矯形鋼板塑形為弓形，根據胸廓形狀調整矯形鋼板至合適弧度。塑形好的矯形鋼板一端套入引導管內，弓背向后由一側肋骨下緣穿入，上緣穿出，在引導管牽引下，矯形鋼板經胸骨前隧道至對側（圖 1）。翻轉矯形鋼板弓背向前，通過引導管牽引鋼板在對側的肋骨上緣穿入，下緣穿出，鋼板兩端分別穿出肋間，突起胸骨即被下壓得以矯正（圖 2）。鋼板兩端安置固定片，采用鋼絲或雙 7 號絲線將鋼板與固定片“8”字固定，防止固定片滑脫。最后逐層縫合胸壁肌肉、皮下組織及皮膚切口。
圖1
術中情況 a. 引導管穿過肋骨上下緣，箭頭指示為腋前線處所游離的肋骨； b. 引導管牽引矯形鋼板通過肋間和皮下隧道，箭頭指示矯形鋼板套入引導管腔連接固定
圖2
矯形鋼板放置的路徑及位置示意圖 a. 矯形鋼板置入前； b, c. 矯形鋼板置入后
1.3 術后處理和隨訪
術后 24 h 復查胸部正、側位X線片以明確鋼板位置及有無液氣胸。術后 24 h 常規給予經靜脈患者自控止痛泵（PCA），酌情給予口服止痛藥。術后 48～72 h 使用抗生素。3 個月內禁止劇烈運動，術后 1 個月復診觀察矯形效果、切口愈合及疼痛情況。每 6 個月門診復診，觀察矯形效果、胸廓發育狀況及患者主觀感受。根據患者年齡大小，矯形鋼板在體內留置 2～3 年后取出。
2 結果
22 例患者均順利完成手術，術中無并發癥發生。平均手術時間 55～120（83.73±16.62）min，平均術中失血量 10～50（28.18±11.63）ml。所有患者均只置入 1 根矯形鋼板，其中 19 例患者采用 2 枚固定片，3 例患者采用 1 枚固定片。平均術后住院時間 3～6（4.23±1.17）d。全組患者無術后嚴重并發癥，發生傷口感染 2 例，輕度氣胸 3 例，均保守治療后痊愈；單側液氣胸 1 例，經胸腔閉式引流術后痊愈出院。
22 例患者術后隨訪 6～48 個月，矯形效果良好，患者及家長均表示非常滿意。無患者訴術后持續疼痛。未出現鋼板翻轉、移位以及固定片滑脫（圖 3）。其中 9 例患者已經取出矯形鋼板，取出后胸廓外形保持良好，未出現雞胸復發。
圖3
術前術后比較 a. 術前 CT 可見胸骨向前突出； b. 術后 CT 可見胸廓恢復正常形狀，矯形鋼板穿過肋間固定； c. 術前可見前胸壁向前對稱性突出； d. 術后胸廓外形恢復正常
3 討論
雞胸的發生機制目前尚未明確，發病率低于漏斗胸，約占胸部畸形的 6%～22%。男性較女性多發，男女發病率比例約為 4：1。白人和拉丁人相對多見，亞洲人及黑人發病率較低[6-8]。流行病學顯示雞胸的發生呈現一定的遺傳相關性，約有 25% 的雞胸患者家族中同時有其他人也患有胸壁畸形[9]。
按照雞胸的解剖形狀，臨床上將雞胸分為船形雞胸、單側雞胸和球形雞胸，其中以船形雞胸最為多見。根據雞胸突起兩側胸壁是否對稱，又分為：對稱性雞胸和非對稱性雞胸。和漏斗胸相比，雞胸患者胸骨向前突起，沒有對心肺的直接壓迫作用，故雞胸患者出現嚴重心肺功能減退的情況少見，部分患者表現為一定程度的活動后氣促和耐力下降[10]。但突起的胸壁導致的外觀變化比漏斗胸更加明顯，造成患者自信心下降，甚至自卑心理，害怕或拒絕參加體育運動或社交活動，對患者的心理健康危害更嚴重[11-12]。因此目前觀念認為，積極的雞胸手術對改善患者心理狀態和生活質量具有重要意義[13]。
雞胸的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療通過穿戴矯形胸帶下壓突起胸骨以到達矯形目的[14]。但因矯形帶穿戴時間長，矯形效果緩慢，不適感明顯，患者難以堅持，故沒有廣泛應用[15]。最早的雞胸的手術治療由 Ravitch 報道，其采用前胸切口，游離胸壁肌肉暴露胸骨及肋軟骨后，切除雙側畸形肋軟骨并根據胸骨外形做胸骨的截骨手術，手術復雜且創傷大[16-17]。盡管后續有學者對傳統的 Ravitch 術式做了改良，但仍存在創傷大、切口明顯等缺點[18-19]。2005 年 Abramson[20]初次報道了雞胸的微創治療手術，從 NUSS 手術中獲得啟發，通過兩側腋中線微創切口置入矯形鋼板下壓突起的胸骨，取得了滿意的治療效果。隨后，該術式逐漸在世界范圍內得到推廣及應用。但此種手術方法操作仍較復雜，需使用多根鋼絲將固定片分別錨定于雙側對應肋骨上，由于至少需 4 根肋骨參與固定，肋間神經損傷風險增加，故患者術后疼痛明顯；還有術后鋼絲斷裂、切割肋骨導致矯形失敗可能。此外，由于鋼板兩端均與胸壁完全固定，對胸廓的生長發育將會產生限制作用。
我們采用的手術方法則是將矯形鋼板穿插于兩側腋前線對應肋骨，通過兩側自體肋骨鎖扣固定鋼板而產生壓力作用于前胸，下壓突起的胸骨，達到矯形目的。由于不需要為錨定固定片而較多地游離肋骨及肋間肌，且無需穿引多根鋼絲，手術步驟得以簡化，在 2～3 cm 的切口下即可完成。矯形鋼板穿插于對應肋骨的上下肋間隙，安置的固定片僅與鋼板進行固定以防止滑脫，固定片無需與肋骨錨定，故矯形鋼板在胸壁表面仍保留一定的水平方向活動度，從而避免對胸壁生長發育的限制。此外，雞胸患者常常合并有前胸兩側肋骨凹陷，通過此手術方法，矯形鋼板不僅壓低矯正了突出的胸骨，同時還上挑雙側腋前線處肋骨，起到了外展胸廓作用，對于對稱性和非對稱性雞胸，均可取得更為美觀的矯形效果。
此術式的難點在于鋼板穿插通過肋間這一步驟。與傳統方法不同，矯形鋼板需分別從兩側對應的肋骨上緣穿進、下緣穿出，即“兩進兩出”。鋼板兩端同時穿過對應肋骨是不可行的，必須序貫穿插。我們采用預先穿插好的導引管全程引導鋼板的行進，如前文手術方法中所描述的那樣，塑形好的矯形鋼板一端套入引導管內，弓背向后由一側肋骨下緣穿入，上緣穿出，在引導管牽引下，矯形鋼板經胸骨前隧道至對側。翻轉矯形鋼板弓背向前，通過引導管牽引鋼板在對側的肋骨上緣穿入，下緣穿出，可降低操作難度，大大提高了放置效率。值得注意的是，導引管材質的選擇也非常重要，不宜太軟，需有較高韌性。我們采用的是一次性吸引器連接管（24/36Fr）截取制成，管腔直徑恰好可以套入鋼板，且就地取材、經濟便宜。
與漏斗胸畸形表現為進行性加重的特點不一樣，雞胸患者在少兒時期多表現不明顯，青春期發育階段畸形迅速加重突顯出來[13]。因此大多數雞胸患者在青春期階段就診，本組病例中 18 例患者年齡在 12～15 歲，占全組病例的 82%。早期手術雖然能獲得不錯的矯形效果，但有取出鋼板后復發的可能；成人手術則因骨質鈣化而矯形困難，效果不佳[21]。我們認為 12～18 歲為最佳手術年齡，但絕不應局限于此，胸壁是否具有良好彈性才是關鍵[22]。術前評估胸廓的彈性應成為雞胸手術的常規，讓患者平臥或靠墻站立，按壓胸骨突起，判斷胸廓彈性是否能達到預期的矯治效果，以此來評判手術的可行性。國內外均有文獻報道，對超過 20 歲的患者實施微創雞胸矯治手術的成功經驗[15,23-24]。不僅如此，Abramson 等[3]采用數個療程的胸帶加壓鍛煉以幫助恢復胸壁彈性后，再實施微創矯形手術，治療 1 例 26 歲骨質已經鈣化的雞胸患者，亦取得了令人滿意的效果。
需要注意的是，本組病例發生氣胸 3 例，液氣胸 1 例，其主要原因為鋼板穿插肋間的過程增加了損傷胸膜的風險，提示手術者在操作中應更為細心，如發現胸膜破損或可疑受損時，則積極切開胸膜，縫合切口前膨肺排氣，直視下確認肺完全復張后再關閉切口，即可有效避免術后液氣胸的發生。全組患者術后無嚴重并發癥，效果滿意。因此我們認為自體力沉降法微創治療雞胸手術安全、可行，近期效果良好。但因病例數量及隨訪時間有限，對于此手術方法的遠期效果及與傳統雞胸微創矯形手術方法的比較，還需進一步探討。
雞胸是胸骨及其相鄰的肋軟骨向前過度隆起所造成的胸廓畸形，是臨床上最為常見的胸廓畸形之一，文獻報道其發病率約為 0.06%～0.10%[1-2]，僅次于漏斗胸。雞胸導致胸廓畸形對患者的生理和心理發育均造成不良的影響，需要積極矯治。傳統的雞胸矯治方法切口明顯，并需切斷胸骨及肋軟骨，操作復雜、創傷大，已逐漸被淘汰。目前國內外普遍采用的雞胸微創手術方法是通過固定于兩側肋骨的固定片“下拉”矯形鋼板，以達到下壓突起胸骨的效果[3]，但此術式需使用多根鋼絲將固定片固定于肋骨表面，操作復雜，患者術后疼痛明顯，且有術后鋼絲斷裂、切割肋骨風險[4]，并可能限制胸廓的生長發育或導致脊柱側彎[5]。因此我們對雞胸的微創矯治方法進行了新的探索，采用自體力沉降法微創矯治雞胸，取得了良好的臨床效果，現對手術方法、可行性和效果進行討論。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2011 年 10 月至 2015 年 9 月武漢同濟醫院采用自體力沉降法微創矯治術治療 22 例雞胸患者的臨床資料，其中男 19 例、女 3 例，平均年齡 6～15（12.00±2.87）歲。對稱性雞胸 17 例，非對稱性雞胸 5 例。術前完成血常規、血生化等實驗室檢查以及心電圖、超聲心動圖檢查。心電圖檢查發現竇性心律不齊 3 例，偶發房性早搏 1 例。超聲心動圖提示主動脈瓣關閉不全 1 例，輕度三尖瓣反流 1 例。14 例患者術前行胸部 CT 檢查，Haller 指數為 1.65～2.23（1.97±0.15）。全組患者無合并其他先天畸形。術前主訴有運動后氣促、胸悶者 5 例，易反復呼吸道感染 3 例，其余患者無明顯癥狀。所有患者均為雞胸初診，未接受過其它矯形治療。
1.2 手術方法
術前測量選定矯形鋼板（Biomet?）：測量胸骨突起最高點平面兩側腋中線間的弧形距離即為選取矯形鋼板的理想長度。
手術采用氣管內插管靜脈吸入復合全身麻醉，患者雙上肢 90° 外展仰臥體位。于胸骨突起最高點平面對應的兩側腋中線處分別做一 2～3 cm 水平切口，切開皮下層及胸壁肌層，直至肋骨表面。繼續向腋前線方向切開胸壁肌肉，游離腋前線處對應的肋骨上下緣。切開并剝離此肋骨骨膜，游離肋骨約 2 cm 待用，左右兩側方法一致。采用卵圓鉗經兩側切口向胸骨方向鈍性分離，直至在胸骨前方會合，連通皮下隧道。穿通器自一側切口穿入，經胸骨前隧道至對側切口穿出，將連接導管（PVC，24/36Fr）套入穿通器尖端，經皮下隧道由兩側切口引出。分別將引導管的兩端由兩側腋前線已游離的肋骨上緣穿入，下緣穿出。將矯形鋼板塑形為弓形，根據胸廓形狀調整矯形鋼板至合適弧度。塑形好的矯形鋼板一端套入引導管內，弓背向后由一側肋骨下緣穿入，上緣穿出，在引導管牽引下，矯形鋼板經胸骨前隧道至對側（圖 1）。翻轉矯形鋼板弓背向前，通過引導管牽引鋼板在對側的肋骨上緣穿入，下緣穿出，鋼板兩端分別穿出肋間，突起胸骨即被下壓得以矯正（圖 2）。鋼板兩端安置固定片，采用鋼絲或雙 7 號絲線將鋼板與固定片“8”字固定，防止固定片滑脫。最后逐層縫合胸壁肌肉、皮下組織及皮膚切口。
圖1
術中情況 a. 引導管穿過肋骨上下緣，箭頭指示為腋前線處所游離的肋骨； b. 引導管牽引矯形鋼板通過肋間和皮下隧道，箭頭指示矯形鋼板套入引導管腔連接固定
圖2
矯形鋼板放置的路徑及位置示意圖 a. 矯形鋼板置入前； b, c. 矯形鋼板置入后
1.3 術后處理和隨訪
術后 24 h 復查胸部正、側位X線片以明確鋼板位置及有無液氣胸。術后 24 h 常規給予經靜脈患者自控止痛泵（PCA），酌情給予口服止痛藥。術后 48～72 h 使用抗生素。3 個月內禁止劇烈運動，術后 1 個月復診觀察矯形效果、切口愈合及疼痛情況。每 6 個月門診復診，觀察矯形效果、胸廓發育狀況及患者主觀感受。根據患者年齡大小，矯形鋼板在體內留置 2～3 年后取出。
2 結果
22 例患者均順利完成手術，術中無并發癥發生。平均手術時間 55～120（83.73±16.62）min，平均術中失血量 10～50（28.18±11.63）ml。所有患者均只置入 1 根矯形鋼板，其中 19 例患者采用 2 枚固定片，3 例患者采用 1 枚固定片。平均術后住院時間 3～6（4.23±1.17）d。全組患者無術后嚴重并發癥，發生傷口感染 2 例，輕度氣胸 3 例，均保守治療后痊愈；單側液氣胸 1 例，經胸腔閉式引流術后痊愈出院。
22 例患者術后隨訪 6～48 個月，矯形效果良好，患者及家長均表示非常滿意。無患者訴術后持續疼痛。未出現鋼板翻轉、移位以及固定片滑脫（圖 3）。其中 9 例患者已經取出矯形鋼板，取出后胸廓外形保持良好，未出現雞胸復發。
圖3
術前術后比較 a. 術前 CT 可見胸骨向前突出； b. 術后 CT 可見胸廓恢復正常形狀，矯形鋼板穿過肋間固定； c. 術前可見前胸壁向前對稱性突出； d. 術后胸廓外形恢復正常
3 討論
雞胸的發生機制目前尚未明確，發病率低于漏斗胸，約占胸部畸形的 6%～22%。男性較女性多發，男女發病率比例約為 4：1。白人和拉丁人相對多見，亞洲人及黑人發病率較低[6-8]。流行病學顯示雞胸的發生呈現一定的遺傳相關性，約有 25% 的雞胸患者家族中同時有其他人也患有胸壁畸形[9]。
按照雞胸的解剖形狀，臨床上將雞胸分為船形雞胸、單側雞胸和球形雞胸，其中以船形雞胸最為多見。根據雞胸突起兩側胸壁是否對稱，又分為：對稱性雞胸和非對稱性雞胸。和漏斗胸相比，雞胸患者胸骨向前突起，沒有對心肺的直接壓迫作用，故雞胸患者出現嚴重心肺功能減退的情況少見，部分患者表現為一定程度的活動后氣促和耐力下降[10]。但突起的胸壁導致的外觀變化比漏斗胸更加明顯，造成患者自信心下降，甚至自卑心理，害怕或拒絕參加體育運動或社交活動，對患者的心理健康危害更嚴重[11-12]。因此目前觀念認為，積極的雞胸手術對改善患者心理狀態和生活質量具有重要意義[13]。
雞胸的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療通過穿戴矯形胸帶下壓突起胸骨以到達矯形目的[14]。但因矯形帶穿戴時間長，矯形效果緩慢，不適感明顯，患者難以堅持，故沒有廣泛應用[15]。最早的雞胸的手術治療由 Ravitch 報道，其采用前胸切口，游離胸壁肌肉暴露胸骨及肋軟骨后，切除雙側畸形肋軟骨并根據胸骨外形做胸骨的截骨手術，手術復雜且創傷大[16-17]。盡管后續有學者對傳統的 Ravitch 術式做了改良，但仍存在創傷大、切口明顯等缺點[18-19]。2005 年 Abramson[20]初次報道了雞胸的微創治療手術，從 NUSS 手術中獲得啟發，通過兩側腋中線微創切口置入矯形鋼板下壓突起的胸骨，取得了滿意的治療效果。隨后，該術式逐漸在世界范圍內得到推廣及應用。但此種手術方法操作仍較復雜，需使用多根鋼絲將固定片分別錨定于雙側對應肋骨上，由于至少需 4 根肋骨參與固定，肋間神經損傷風險增加，故患者術后疼痛明顯；還有術后鋼絲斷裂、切割肋骨導致矯形失敗可能。此外，由于鋼板兩端均與胸壁完全固定，對胸廓的生長發育將會產生限制作用。
我們采用的手術方法則是將矯形鋼板穿插于兩側腋前線對應肋骨，通過兩側自體肋骨鎖扣固定鋼板而產生壓力作用于前胸，下壓突起的胸骨，達到矯形目的。由于不需要為錨定固定片而較多地游離肋骨及肋間肌，且無需穿引多根鋼絲，手術步驟得以簡化，在 2～3 cm 的切口下即可完成。矯形鋼板穿插于對應肋骨的上下肋間隙，安置的固定片僅與鋼板進行固定以防止滑脫，固定片無需與肋骨錨定，故矯形鋼板在胸壁表面仍保留一定的水平方向活動度，從而避免對胸壁生長發育的限制。此外，雞胸患者常常合并有前胸兩側肋骨凹陷，通過此手術方法，矯形鋼板不僅壓低矯正了突出的胸骨，同時還上挑雙側腋前線處肋骨，起到了外展胸廓作用，對于對稱性和非對稱性雞胸，均可取得更為美觀的矯形效果。
此術式的難點在于鋼板穿插通過肋間這一步驟。與傳統方法不同，矯形鋼板需分別從兩側對應的肋骨上緣穿進、下緣穿出，即“兩進兩出”。鋼板兩端同時穿過對應肋骨是不可行的，必須序貫穿插。我們采用預先穿插好的導引管全程引導鋼板的行進，如前文手術方法中所描述的那樣，塑形好的矯形鋼板一端套入引導管內，弓背向后由一側肋骨下緣穿入，上緣穿出，在引導管牽引下，矯形鋼板經胸骨前隧道至對側。翻轉矯形鋼板弓背向前，通過引導管牽引鋼板在對側的肋骨上緣穿入，下緣穿出，可降低操作難度，大大提高了放置效率。值得注意的是，導引管材質的選擇也非常重要，不宜太軟，需有較高韌性。我們采用的是一次性吸引器連接管（24/36Fr）截取制成，管腔直徑恰好可以套入鋼板，且就地取材、經濟便宜。
與漏斗胸畸形表現為進行性加重的特點不一樣，雞胸患者在少兒時期多表現不明顯，青春期發育階段畸形迅速加重突顯出來[13]。因此大多數雞胸患者在青春期階段就診，本組病例中 18 例患者年齡在 12～15 歲，占全組病例的 82%。早期手術雖然能獲得不錯的矯形效果，但有取出鋼板后復發的可能；成人手術則因骨質鈣化而矯形困難，效果不佳[21]。我們認為 12～18 歲為最佳手術年齡，但絕不應局限于此，胸壁是否具有良好彈性才是關鍵[22]。術前評估胸廓的彈性應成為雞胸手術的常規，讓患者平臥或靠墻站立，按壓胸骨突起，判斷胸廓彈性是否能達到預期的矯治效果，以此來評判手術的可行性。國內外均有文獻報道，對超過 20 歲的患者實施微創雞胸矯治手術的成功經驗[15,23-24]。不僅如此，Abramson 等[3]采用數個療程的胸帶加壓鍛煉以幫助恢復胸壁彈性后，再實施微創矯形手術，治療 1 例 26 歲骨質已經鈣化的雞胸患者，亦取得了令人滿意的效果。
需要注意的是，本組病例發生氣胸 3 例，液氣胸 1 例，其主要原因為鋼板穿插肋間的過程增加了損傷胸膜的風險，提示手術者在操作中應更為細心，如發現胸膜破損或可疑受損時，則積極切開胸膜，縫合切口前膨肺排氣，直視下確認肺完全復張后再關閉切口，即可有效避免術后液氣胸的發生。全組患者術后無嚴重并發癥，效果滿意。因此我們認為自體力沉降法微創治療雞胸手術安全、可行，近期效果良好。但因病例數量及隨訪時間有限，對于此手術方法的遠期效果及與傳統雞胸微創矯形手術方法的比較，還需進一步探討。
