引用本文： 余詠潮, 宋智鋼, 徐志云, 畢宏達, 李軍輝. 雙層負壓傷口治療裝置預防冠狀動脈旁路移植術患者腿部切口淋巴漏的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(2): 98-103. doi: 10.7507/1007-4848.201605047 復制
缺血性心臟病是威脅人類健康的主要疾病，全世界每年有超過 100 萬人死于冠心病，冠狀動脈旁路移植術是治療冠心病的最重要手段，特別對于兩支以上冠狀動脈病變或左主干病變等，更是不可替代的治療方法[1]。
目前可作為冠狀動脈移植的材料比較多，盡管乳內動脈、橈動脈以及其他動脈橋有著更高的長期通暢率，大隱靜脈依然是最常應用的血管材料，約占移植手術的 98%[2]，這是因為大隱靜脈最容易獲取，來源豐富，口徑大，有足夠的長度可以使用，管壁堅韌，易于縫合。冠狀動脈旁路移植術術中獲取大隱靜脈的方法通常是從腹股溝至踝關節的開放切口，中間架 2～3 支血管橋。
淋巴漏（lymphorrhagia）是靜脈采集術后腿部切口較常出現的并發癥[3]，臨床表現為局部持續淋巴液外漏伴切口不愈合，規范的外科操作也無法絕對杜絕術后淋巴漏的發生[4]。淋巴漏可導致創面遷延不愈，淋巴液外滲，繼發低蛋白血癥、電解質紊亂、創面感染等并發癥，長期切口愈合不良而臥床患者罹患深靜脈血栓、肺部感染等嚴重并發癥的風險也會顯著增加[5]。近年來，對于慢性淋巴漏患者，雙層負壓傷口治療裝置（bilayered negative pressure wound therapy，b-NPWT）技術的治療作用已逐漸得到認可[6]。我們自 2013 年 12 月至 2014 年 3 月利用 b-NPWT 的負壓引流及局部正壓作用，將自制簡易的 b-NPWT 裝置用于預防靜脈采集術后腿部切口淋巴漏，獲得了滿意的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
將 2013 年 12 月至 2014 年 3 月共 72 例冠狀動脈旁路移植術患者[ 2 支以上血管橋，男 48 例，女 24 例，年齡（38.4±18.6）歲]隨機分為試驗組（A 組）和對照組（B 組），各 36 例，其中 A 組患者大腿術后治療組大腿切口（設為 A1 組）給予 NPWT 治療（治療 5 d），小腿切口（設為 A2 組）常規間斷縫合行組間對照；對照組常規間斷縫合（大腿切口設為 B1 組，小腿切口設為 B2 組），共分為 4 個小組。觀察 4 組術后早期取血管區并發癥（淋巴水腫、皮緣壞死、創面感染）、術后深靜脈血栓發生率、術后遠期取血管區并發癥（淋巴水腫）等指標，比較兩組患者經濟費用，檢驗 b-NPWT 預防術后淋巴漏的有效性。
1.2 方法
1.2.1 簡易 b-NPWT 裝置的制備 簡易 b-NPWT 由無菌敷料、凡士林油紗布、負壓引流球、負壓吸引瓶、3 M 手術貼巾等構成。創面清創縫合后，以凡士林油紗鋪于創面基底，覆以 3、4 層無菌敷料。在引流管末端剪出多個側孔，以增加引流效果，負壓引流管埋于無菌輔料內，其上方再鋪 5～7 層無菌敷料。無菌敷料覆蓋范圍一般超過術中剝離范圍 5～7 cm。最后以 3 M 手術貼膜，將無菌敷料與周圍皮膚緊密粘合封閉，形成負壓工作腔穴。負壓引流球經吸引瓶接于墻壁中心吸引，壓力在–0.04～0.06 mPa，以填充敷料由疏松變為緊密、堅固作為負壓吸引起效標志，見圖 1。整套負壓引流裝置花費約 200 元。
1.2.2 隨機入組方法 采用隨機序列軟件（丁香園醫學統計論壇供），產生 1～72 個隨機序列數，將序列放入不透光的信封里。然后按患者就診順序，依次從前至后取用隨機序列數。為奇數者入試驗組，偶數者入對照組。
1.3 統計學分析
正態分布的連續數據均表示為均值±標準差（ ）。使用t 檢驗進行兩組連續數據的比較。采用方差分析比較連續的多組數據，而采用 LSD-t 檢驗進行多重比較。我們用 SAS 版本 9.3 的統計分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
圖1
b-NPWT 使用及示意圖 a 為游離，獲取大隱靜脈；b 為將引流管埋入缺口內后行間斷縫合；c 為在縫合切口外面放置第 2 根引流管及凡士林紗布、棉花、鹽水紗布；d 為以 3 M 服帖外敷后將兩根引流管外接 Y 型管后行床邊負壓吸引；e 為完成后實際效果圖
2 結果
在本項研究中，所有 72 例患者均順利完成冠狀動脈旁路移植術并康復出院，患者流程見圖 2。
圖2
患者流程圖
2.1 兩組患者臨床資料比較
所有患者在年齡、性別、合并糖尿病、合并下肢動脈狹窄、吸煙、肥胖、激素使用史等一般情況差異均無統計學意義，見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較[
/例]
2.2 并發癥
2.2.1 術后早期全身總并發癥 術后均無死亡患者，短期內均無新的心臟事件出現，因為所有患者均為冠狀動脈旁路移植術后患者，術后預防性使用二代頭孢菌素抗感染治療 3 d，術后第 2 d 常規予阿司匹林抗凝治療，所有患者未出現切口感染，未發現深靜脈血栓形成。
2.2.2 術后早期取血管區并發癥 術后患者取血管區出現淋巴水腫、切口感染、切口裂開、皮緣壞死等，均記作早期并發癥發生。而評判淋巴水腫，大腿測量雙側大腿中點（髂前上棘至髕骨中點）周徑差值，小腿測量雙側小腿中點（髕骨至踝骨中點）周徑差值，認為差值大于 2 cm 即為出現淋巴水腫，見表 2。
表2
術后早期并發癥發生情況（例）
經統計學分析顯示，B1 組早期取血管區并發癥明顯高于 A1 組（χ2=15.7500，P<0.0001），提示使用 b-NPWT 治療后大腿并發癥發生率顯著下降。
B1 組早期取血管區并發癥明顯高于 B2 組（χ2=6.9231，P=0.0085），因為大腿脂肪含量遠多于小腿，故相同干預條件下大腿并發癥發生率要遠高于小腿。
A1 組與 A2 組之間差異無統計學意義（χ2=1.9343，P=0.1643），使用 b-NPWT 治療以后，大腿取血管區并發癥發生率與小腿的差異無統計學意義，可見使用 b-NPWT 以后可以顯著減少并發癥發生率。
圖3
典型患者 T 為試驗組，C 為對照組，可見試驗組（e、i、m 等）大腿切口生長良好，3 個月后患者疤痕組織平坦順滑，不明顯，而對照組（g、k、o、b、d、h、l、p），以及試驗組未予負壓治療的小腿切口（a、c、f、j、n）等組傷口生長不如試驗組大腿切口順滑平坦，瘢痕較重，甚至每組均出現切口愈合不良患者（如 j、k、p 等）
2.2.3 術后遠期并發癥 術后遠期并發癥主要是遠期淋巴水腫，通過出院后 3 個月門診隨訪，而評判淋巴水腫，大腿測量雙側大腿中點（髂前上棘至髕骨中點）周徑差值，小腿測量雙側小腿中點（髕骨至踝骨中點）周徑差值，認為差值大于 2 cm 即為出現淋巴水腫，見表 3。
表3
兩組遠期并發癥發生情況（例）
在大腿治療組遠期并發癥的發生率明顯低于對照組（χ2=6.8906，P=0.0087）。此外，大腿對照組長期并發癥的發生率明顯高于小腿對照組（χ2=4.1806，P=0.0409），見圖 3。但大腿和小腿治療對照組之間差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。
3 討論
隨著人民生活水平的不斷提高，缺血性心臟病逐漸成為威脅人類健康的主要疾病，而于上世紀六七十年代發展而來的冠狀動脈旁路移植術逐漸成為治療冠心病的最重要手段[7]。特別對于兩支以上冠狀動脈病變或左主干病變等，更是不可替代的治療方法。
大隱靜脈是冠狀動脈旁路移植術最重要的移植材料，冠狀動脈旁路移植術術中獲取大隱靜脈的方法通常是從腹股溝至踝關節的開放切口，中間架 2～3 支皮橋。據報道，其并發癥發生率可高達 30%[8]。其主要原因是腿部獲取大隱靜脈后創傷導致持續淋巴液外溢伴切口不愈合[9]。淋巴管損傷后表現與血管損傷后不同，淋巴管斷裂后不會發生管腔自然收縮并且沒有血栓形成封閉創面，導致淋巴液持續外滲，短期內無法自動停止。而滲出的淋巴液富含蛋白、乳糜等成分，會刺激周圍組織纖維化及硬化，進一步增加了管腔閉合難度，是造成慢性、持續淋巴漏的重要原因[10]。而對于淋巴漏而言，只能通過結扎或者擠壓等辦法，使斷裂的淋巴管封閉，才能有效減少滲漏，使切口愈合[11]。
1993 年，McMasters 等創造性地將 b-NPWT 成功地應用于皮膚缺損的慢性創面的治療[12]。目前認為，b-NPWT 治療能夠有效改善創面微循環，增加創面血供，促進肉芽組織形成，從而促進創面愈合[13]。隨著對 b-NPWT 治療作用研究的不斷深入，b-NPWT 對創面及周緣組織可產生正壓力作用，從而減少創面滲出，b-NPWT 治療淋巴滲出性疾病已逐漸引起人們的重視[14]。研究者[15] 報道，應用 b-NPWT 治療后，能夠顯著增加創面組織中淋巴管的新生，利于淋巴回流，促進創面愈合。研究者[16] 發現，b-NPWT 療法對淋巴囊腫、淋巴漏具有良好的治療效果，可有效縮短住院時間。我們醫院整形科在以往的臨床治療中已經發現[17]，慢性淋巴漏患者經短暫的 NPWT 治療后，創面滲液迅速減少，同時創面肉芽生長良好，提示受損淋巴管已實現閉鎖，在此基礎上，Ⅱ期修復創面，往往愈合較為順利，而早期發生的淋巴漏，則以內部死腔殘留伴滲液為特點，采用深部引流結合表面加壓的閉合式 NPWT 治療，能夠高效引流，消滅死腔，為創面早期愈合創造有利條件。在閉合式 NPWT 作用下，施加于體表的壓迫力量與深部暢通引流具有協同作用，同時具有以下優點：（1）深部引流管將負壓引入組織深層，起暢通引流作用，利于消滅死腔；（2）體表的壓迫力量通過皮膚、皮下組織傳導到深部，可促使創面組織貼合、擠壓，進一步利于減少滲出、消滅死腔；（3）體表引流管與深部引流管相互連通，使施加于體表的壓迫力量與深部組織靜壓高度均一，如果局部有積液及死腔，將在體表壓力作用下，被深部引流管自動引流出體外，死腔將自行閉合。
以往的經驗已經證實 b-NPWT 對淋巴漏具有良好的治療效果，而此次我們創造性地將 b-NPWT 用于冠狀動脈旁路移植術術后患者腿部預防性治療，取得結論如下：（1）方法安全性與常規手術并無明顯區別，未導致明顯心血管不良事件及發生。因所有患者術后第 2 d 均予阿司匹林抗凝治療，遂所有患者均無深靜脈血栓發生。（2）術后早期局部總并發癥（淋巴水腫、切口感染、皮緣壞死、切口不愈合）等方面使用 b-NPWT 組明顯優于常規手術組。（3）術后遠期并發癥（在遠期淋巴水腫）等方面，使用 b-NPWT 也明顯優于常規手術組。（4）因為 NPWT 的材料并不復雜，總花費不超過 200 元，沒有過多增加患者住院費用，同時因為并發癥的減少，對于總體人群而言，節約了醫療費用。
綜上所述，對于冠狀動脈旁路移植術患者腿部切口，預防性使用自制簡易的雙層負壓傷口治療裝置可以明顯降低患者的手術并發癥和不良主訴，節約了總體醫療費用，是一種值得推廣應用的方法。
缺血性心臟病是威脅人類健康的主要疾病，全世界每年有超過 100 萬人死于冠心病，冠狀動脈旁路移植術是治療冠心病的最重要手段，特別對于兩支以上冠狀動脈病變或左主干病變等，更是不可替代的治療方法[1]。
目前可作為冠狀動脈移植的材料比較多，盡管乳內動脈、橈動脈以及其他動脈橋有著更高的長期通暢率，大隱靜脈依然是最常應用的血管材料，約占移植手術的 98%[2]，這是因為大隱靜脈最容易獲取，來源豐富，口徑大，有足夠的長度可以使用，管壁堅韌，易于縫合。冠狀動脈旁路移植術術中獲取大隱靜脈的方法通常是從腹股溝至踝關節的開放切口，中間架 2～3 支血管橋。
淋巴漏（lymphorrhagia）是靜脈采集術后腿部切口較常出現的并發癥[3]，臨床表現為局部持續淋巴液外漏伴切口不愈合，規范的外科操作也無法絕對杜絕術后淋巴漏的發生[4]。淋巴漏可導致創面遷延不愈，淋巴液外滲，繼發低蛋白血癥、電解質紊亂、創面感染等并發癥，長期切口愈合不良而臥床患者罹患深靜脈血栓、肺部感染等嚴重并發癥的風險也會顯著增加[5]。近年來，對于慢性淋巴漏患者，雙層負壓傷口治療裝置（bilayered negative pressure wound therapy，b-NPWT）技術的治療作用已逐漸得到認可[6]。我們自 2013 年 12 月至 2014 年 3 月利用 b-NPWT 的負壓引流及局部正壓作用，將自制簡易的 b-NPWT 裝置用于預防靜脈采集術后腿部切口淋巴漏，獲得了滿意的效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
將 2013 年 12 月至 2014 年 3 月共 72 例冠狀動脈旁路移植術患者[ 2 支以上血管橋，男 48 例，女 24 例，年齡（38.4±18.6）歲]隨機分為試驗組（A 組）和對照組（B 組），各 36 例，其中 A 組患者大腿術后治療組大腿切口（設為 A1 組）給予 NPWT 治療（治療 5 d），小腿切口（設為 A2 組）常規間斷縫合行組間對照；對照組常規間斷縫合（大腿切口設為 B1 組，小腿切口設為 B2 組），共分為 4 個小組。觀察 4 組術后早期取血管區并發癥（淋巴水腫、皮緣壞死、創面感染）、術后深靜脈血栓發生率、術后遠期取血管區并發癥（淋巴水腫）等指標，比較兩組患者經濟費用，檢驗 b-NPWT 預防術后淋巴漏的有效性。
1.2 方法
1.2.1 簡易 b-NPWT 裝置的制備 簡易 b-NPWT 由無菌敷料、凡士林油紗布、負壓引流球、負壓吸引瓶、3 M 手術貼巾等構成。創面清創縫合后，以凡士林油紗鋪于創面基底，覆以 3、4 層無菌敷料。在引流管末端剪出多個側孔，以增加引流效果，負壓引流管埋于無菌輔料內，其上方再鋪 5～7 層無菌敷料。無菌敷料覆蓋范圍一般超過術中剝離范圍 5～7 cm。最后以 3 M 手術貼膜，將無菌敷料與周圍皮膚緊密粘合封閉，形成負壓工作腔穴。負壓引流球經吸引瓶接于墻壁中心吸引，壓力在–0.04～0.06 mPa，以填充敷料由疏松變為緊密、堅固作為負壓吸引起效標志，見圖 1。整套負壓引流裝置花費約 200 元。
1.2.2 隨機入組方法 采用隨機序列軟件（丁香園醫學統計論壇供），產生 1～72 個隨機序列數，將序列放入不透光的信封里。然后按患者就診順序，依次從前至后取用隨機序列數。為奇數者入試驗組，偶數者入對照組。
1.3 統計學分析
正態分布的連續數據均表示為均值±標準差（ ）。使用t 檢驗進行兩組連續數據的比較。采用方差分析比較連續的多組數據，而采用 LSD-t 檢驗進行多重比較。我們用 SAS 版本 9.3 的統計分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
圖1
b-NPWT 使用及示意圖 a 為游離，獲取大隱靜脈；b 為將引流管埋入缺口內后行間斷縫合；c 為在縫合切口外面放置第 2 根引流管及凡士林紗布、棉花、鹽水紗布；d 為以 3 M 服帖外敷后將兩根引流管外接 Y 型管后行床邊負壓吸引；e 為完成后實際效果圖
2 結果
在本項研究中，所有 72 例患者均順利完成冠狀動脈旁路移植術并康復出院，患者流程見圖 2。
圖2
患者流程圖
2.1 兩組患者臨床資料比較
所有患者在年齡、性別、合并糖尿病、合并下肢動脈狹窄、吸煙、肥胖、激素使用史等一般情況差異均無統計學意義，見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較[
/例]
2.2 并發癥
2.2.1 術后早期全身總并發癥 術后均無死亡患者，短期內均無新的心臟事件出現，因為所有患者均為冠狀動脈旁路移植術后患者，術后預防性使用二代頭孢菌素抗感染治療 3 d，術后第 2 d 常規予阿司匹林抗凝治療，所有患者未出現切口感染，未發現深靜脈血栓形成。
2.2.2 術后早期取血管區并發癥 術后患者取血管區出現淋巴水腫、切口感染、切口裂開、皮緣壞死等，均記作早期并發癥發生。而評判淋巴水腫，大腿測量雙側大腿中點（髂前上棘至髕骨中點）周徑差值，小腿測量雙側小腿中點（髕骨至踝骨中點）周徑差值，認為差值大于 2 cm 即為出現淋巴水腫，見表 2。
表2
術后早期并發癥發生情況（例）
經統計學分析顯示，B1 組早期取血管區并發癥明顯高于 A1 組（χ2=15.7500，P<0.0001），提示使用 b-NPWT 治療后大腿并發癥發生率顯著下降。
B1 組早期取血管區并發癥明顯高于 B2 組（χ2=6.9231，P=0.0085），因為大腿脂肪含量遠多于小腿，故相同干預條件下大腿并發癥發生率要遠高于小腿。
A1 組與 A2 組之間差異無統計學意義（χ2=1.9343，P=0.1643），使用 b-NPWT 治療以后，大腿取血管區并發癥發生率與小腿的差異無統計學意義，可見使用 b-NPWT 以后可以顯著減少并發癥發生率。
圖3
典型患者 T 為試驗組，C 為對照組，可見試驗組（e、i、m 等）大腿切口生長良好，3 個月后患者疤痕組織平坦順滑，不明顯，而對照組（g、k、o、b、d、h、l、p），以及試驗組未予負壓治療的小腿切口（a、c、f、j、n）等組傷口生長不如試驗組大腿切口順滑平坦，瘢痕較重，甚至每組均出現切口愈合不良患者（如 j、k、p 等）
2.2.3 術后遠期并發癥 術后遠期并發癥主要是遠期淋巴水腫，通過出院后 3 個月門診隨訪，而評判淋巴水腫，大腿測量雙側大腿中點（髂前上棘至髕骨中點）周徑差值，小腿測量雙側小腿中點（髕骨至踝骨中點）周徑差值，認為差值大于 2 cm 即為出現淋巴水腫，見表 3。
表3
兩組遠期并發癥發生情況（例）
在大腿治療組遠期并發癥的發生率明顯低于對照組（χ2=6.8906，P=0.0087）。此外，大腿對照組長期并發癥的發生率明顯高于小腿對照組（χ2=4.1806，P=0.0409），見圖 3。但大腿和小腿治療對照組之間差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。
3 討論
隨著人民生活水平的不斷提高，缺血性心臟病逐漸成為威脅人類健康的主要疾病，而于上世紀六七十年代發展而來的冠狀動脈旁路移植術逐漸成為治療冠心病的最重要手段[7]。特別對于兩支以上冠狀動脈病變或左主干病變等，更是不可替代的治療方法。
大隱靜脈是冠狀動脈旁路移植術最重要的移植材料，冠狀動脈旁路移植術術中獲取大隱靜脈的方法通常是從腹股溝至踝關節的開放切口，中間架 2～3 支皮橋。據報道，其并發癥發生率可高達 30%[8]。其主要原因是腿部獲取大隱靜脈后創傷導致持續淋巴液外溢伴切口不愈合[9]。淋巴管損傷后表現與血管損傷后不同，淋巴管斷裂后不會發生管腔自然收縮并且沒有血栓形成封閉創面，導致淋巴液持續外滲，短期內無法自動停止。而滲出的淋巴液富含蛋白、乳糜等成分，會刺激周圍組織纖維化及硬化，進一步增加了管腔閉合難度，是造成慢性、持續淋巴漏的重要原因[10]。而對于淋巴漏而言，只能通過結扎或者擠壓等辦法，使斷裂的淋巴管封閉，才能有效減少滲漏，使切口愈合[11]。
1993 年，McMasters 等創造性地將 b-NPWT 成功地應用于皮膚缺損的慢性創面的治療[12]。目前認為，b-NPWT 治療能夠有效改善創面微循環，增加創面血供，促進肉芽組織形成，從而促進創面愈合[13]。隨著對 b-NPWT 治療作用研究的不斷深入，b-NPWT 對創面及周緣組織可產生正壓力作用，從而減少創面滲出，b-NPWT 治療淋巴滲出性疾病已逐漸引起人們的重視[14]。研究者[15] 報道，應用 b-NPWT 治療后，能夠顯著增加創面組織中淋巴管的新生，利于淋巴回流，促進創面愈合。研究者[16] 發現，b-NPWT 療法對淋巴囊腫、淋巴漏具有良好的治療效果，可有效縮短住院時間。我們醫院整形科在以往的臨床治療中已經發現[17]，慢性淋巴漏患者經短暫的 NPWT 治療后，創面滲液迅速減少，同時創面肉芽生長良好，提示受損淋巴管已實現閉鎖，在此基礎上，Ⅱ期修復創面，往往愈合較為順利，而早期發生的淋巴漏，則以內部死腔殘留伴滲液為特點，采用深部引流結合表面加壓的閉合式 NPWT 治療，能夠高效引流，消滅死腔，為創面早期愈合創造有利條件。在閉合式 NPWT 作用下，施加于體表的壓迫力量與深部暢通引流具有協同作用，同時具有以下優點：（1）深部引流管將負壓引入組織深層，起暢通引流作用，利于消滅死腔；（2）體表的壓迫力量通過皮膚、皮下組織傳導到深部，可促使創面組織貼合、擠壓，進一步利于減少滲出、消滅死腔；（3）體表引流管與深部引流管相互連通，使施加于體表的壓迫力量與深部組織靜壓高度均一，如果局部有積液及死腔，將在體表壓力作用下，被深部引流管自動引流出體外，死腔將自行閉合。
以往的經驗已經證實 b-NPWT 對淋巴漏具有良好的治療效果，而此次我們創造性地將 b-NPWT 用于冠狀動脈旁路移植術術后患者腿部預防性治療，取得結論如下：（1）方法安全性與常規手術并無明顯區別，未導致明顯心血管不良事件及發生。因所有患者術后第 2 d 均予阿司匹林抗凝治療，遂所有患者均無深靜脈血栓發生。（2）術后早期局部總并發癥（淋巴水腫、切口感染、皮緣壞死、切口不愈合）等方面使用 b-NPWT 組明顯優于常規手術組。（3）術后遠期并發癥（在遠期淋巴水腫）等方面，使用 b-NPWT 也明顯優于常規手術組。（4）因為 NPWT 的材料并不復雜，總花費不超過 200 元，沒有過多增加患者住院費用，同時因為并發癥的減少，對于總體人群而言，節約了醫療費用。
綜上所述，對于冠狀動脈旁路移植術患者腿部切口，預防性使用自制簡易的雙層負壓傷口治療裝置可以明顯降低患者的手術并發癥和不良主訴，節約了總體醫療費用，是一種值得推廣應用的方法。
