引用本文： 袁輝, 黃維勤, 羅綱, 王譽霖, 程玉華, 袁世熒. 自體血小板分離回輸在 Stanford A 型主動脈夾層手術中血液保護作用的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(2): 104-109. doi: 10.7507/1007-4848.201605033 復制
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種較為罕見的心血管急重癥，但由于我國近年來心血管疾病發病率呈快速上升趨勢，因此主動脈夾層的發病率也明顯高于其他類型的主動脈疾病[1]。這類患者病情危急，術后的不良轉歸是目前國內外心外科急待共同攻克的難題。
因為這類手術用血量大，所以往往會有大量異體血的輸入，不僅增加傳染病的感染機會，而且是術后并發癥發病率和死亡率增加的獨立危險因素。雖然術后出血多、凝血功能紊亂是多因素導致的，但主要原因還是體外循環中血液暴露于非內皮化的體外管道，導致血小板數量減少及其功能障礙。自體血小板分離是一種連續的血液分離技術，是將預計體外循環時間較長、高危出血手術的患者，通過自體血液分離裝置將采集的自體血分離為貧血小板血漿、富血小板血漿和濃縮紅細胞三部分。從而避免了血小板保留于異體管道，減少了血小板的激活與吸附，達到血小板數量和功能雙重保護的目的。
本研究旨在探討術前自體血小板分離回輸聯合術中自體血回收是否能改善大血管手術患者的凝血功能，并降低術后出血量和異體血的輸注及縮短住院時間、節約醫療費用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2014 年 7 月至 2016 年 3 月行體外循環下 A 型主動脈夾層手術，年齡在 18 歲以上的患者 180 例，其中男 123 例、女 57 例，年齡 19～69 歲，體質量 50～85 kg。術前主動脈造影（CTA）提示為 A 型主動脈夾層。用隨機數字表法產生隨機序列，將序列放于不透光的密閉信封里，將患者分為兩組：A 組 92 例，男 65 例、女 27 例，年齡（45±21）歲，體質量指數（28.6±3.2）kg/m2，美國標準協會分級（American Standards Association，ASA）Ⅱ～Ⅳ級：Ⅱ級 78 例，Ⅲ級 13 例，Ⅳ級 1 例；B 組 88 例，男 58 例、女 30 例，年齡（43±24）歲，體質量指數（24.3±3.4）kg/m2，ASA 分級Ⅱ級 76 例，Ⅲ級 12 例。A 組術中僅采用自體血回收，B 組術中采用自體血小板分離及自體血回收（圖 1）。
圖1
患者篩選流程圖
排除標準：術前血小板數量少于 100×109/L、血小板功能不全或凝血功能障礙、腎功能不全（肌酐>2 mg/dl）、貧血、低蛋白血癥（總蛋白<60 g/L）、肝功能異常、合并神經系統癥狀、妊娠。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。
1.2 麻醉、試驗操作及手術方法
麻醉方法：患者入室常規檢測心電圖（5 導聯）、橈動脈壓、足背動脈壓、脈搏血氧飽和度、中心靜脈壓、鼻咽溫、肛溫、神經功能監測。麻醉誘導常規應用靜脈注射依托咪酯 0.3 mg/kg、舒芬太尼 1～2 μg/kg、苯磺順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg。持續應用微量泵泵注芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚、間斷吸入 1%～2% 異氟烷維持麻醉。
自體血小板血漿的分離和回輸：應用 Cell Saver 5+型血細胞回收機的血小板分離模式提取富血小板血漿。麻醉誘導后從右側頸內靜脈導管抽取全血，速度約 60 ml/min，采用枸櫞酸鈉-葡萄糖溶液抗凝。先快后慢地離心分離全血，依次得到貧血小板血漿、富血小板血漿以及濃縮紅細胞。預計一個循環需 10 min，約 3 個循環，可獲得富血小板血漿的目標濃度是患者血漿量的 20%～30%。貧血小板血漿和濃縮紅細胞開始新一輪分離過程的同時酌情回輸給患者；富血小板血漿儲存于血小板采集袋常溫震蕩保持，體外循環結束，魚精蛋白中和肝素后 10 min 后回輸給患者。
自體血回收方法：用負壓吸引裝置回收術中出血，回收后經洗滌、過濾濃縮制作成 45%～65% 的壓積紅細胞再回輸，或不洗滌可通過標準輸血器直接回輸。為了清除細胞碎片、血漿中鉀離子和血紅蛋白等，我們常規選用 Cell Saver 5+血細胞回收機回收自體血輸注。
輸紅細胞指征：術后血紅蛋白（Hb）<80 g/L，體外循環中Hb<70 g/L。
輸新鮮冰凍血漿（FFP）指征：① 出血時，凝血酶原時間（PT）>正常 1.5 倍，或國際標準化比值（INR）>1.6，活化部分凝血活酶時間（aPTT）>正常 2 倍；② 大量失血或大量輸血后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量，70 ml/kg）；③ 血液回收洗滌紅細胞大于 2 000 ml。
輸血小板指征：血小板計數低于 50×109/L，或術中、術后發生難以控制的滲血，或慢性出血，血栓彈力圖（TEG）結果顯示最大振幅（MA）值降低，血小板功能低下。
1.3 觀察指標
一般情況及時間：患者基本情況及體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后機械通氣時間、住 ICU 時間及出院時間、患者住院費用。
出血情況：患者術中及手術結束即刻，術后 1 h、術后 24 h 胸腔引流量。
輸血情況：術中自體血小板及自體回收紅細胞量、術中和術后異體紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀的使用量。
血常規和凝血功能：于麻醉誘導前（T1）、肝素化前（T2）、出手術室時（T3）和術后 1 h（T4）、術后 24 h（T5）抽取患者全血測定血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、血小板計數（Plt）、全血活化部分凝血酶時間（aPTT）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白酶原（FIB）、凝血速率（CR）、血小板功能（PF）、D-二聚體；血小板聚集率，并通過流式細胞儀測定血小板表面膜糖蛋白 CD62P、PAC-1、Gp1b，以反映血小板激活、聚集、粘附功能。
術后并發癥，包括腎功能衰竭、因失血過多再次開胸手術、深靜脈血栓、主要不良心腦血管事件（MACCE，包括死亡、心肌梗死、心絞痛、卒中）。
1.4 統計學分析
統計學分析采用 SPSS 17.0 軟件。計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用成組t 檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q）] 表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用 Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者麻醉順利，根據病變范圍、夾層破口位置決定手術方式，術式為升主動脈+全弓置換+支架象鼻術或 Bentall 術+全弓置換+支架象鼻術。A 組 92 例患者中住院死亡 6 例，其中死于心力衰竭 1 例，多器官衰竭 3 例，感染中毒性休克 2 例；B 組 88 例患者中住院死亡 3 例，其中死于心力衰竭 1 例，多器官衰竭 2 例。其余患者經治療后痊愈出院。B 組中有 3 例患者在血小板血漿的分離過程中循環有波動，其中 2 例行補容后好轉，另外 1 例患者補容未見好轉，復查超聲可見心包積液量較前增多，緊急開胸。
兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。A 組洗滌紅細胞（575±170）ml；B 組分離的全血容量（1 305±110）ml，分離出富血小板血漿（275±30）ml，采集時間（32±9）min，琥珀酰明膠用量（495±65）ml，洗滌紅細胞（430±155）ml。
B 組術后胸腔引流量和異體紅細胞輸入量、血漿、血小板輸入量、住 ICU 時間顯著少于 A 組（P<0.05），見表 1。
表1
兩組患者術后胸腔引流量、輸血量和住 ICU 時間比較（
，ml）
紅細胞壓積（HCT）值：兩組 T3、T4 、T5 紅細胞壓積（HCT）值與 T1 相比均顯著降低（P<0.05），T2 下降不明顯（P>0.05）。
血小板值：兩組各時相血小板（PLT）值與 T1 時比較均顯著降低（P<0.05）。組間比較 T2 時 B 組顯著低于 A 組（P<0.05），T3、T4、T5 時 B 組顯著高于 A 組（P<0.05），見表 2。
表2
兩組患者紅細胞壓積（HCT）、血小板（PLT）值比較（
）
兩組患者各時點凝血功能各指標（PT、aPTT、FIB）的比較：與 T1 比較，T3、T4、T5 時兩組 PT、aPTT 均較 T1 延長，FIB 較 T1 時顯著降低（P<0.05）。兩組間 T3、T4、T5 時點 PT、aPTT、FIB 兩兩比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
兩組患者不同時點凝血功能各指標的比較（
）
凝血速率（CR）和血小板功能（PF）：A 組，T4 時較 T1 時顯著降低（P<0.01）；B 組，T4 時則恢復至 T1 水平（P>0.05），見表 4。
表4
兩組患者凝血速率（CR）和血小板功能（PF）比較 （
）
與 T1 時比較，兩組 T3、T4 時 ADP 激活前血小板膜 PAC-1、CD62P 表達顯著增高（P<0.01），見表 5。
表5
兩組患者血小板膜 PAC-1、CD62P 表達比較（
）
兩組患者中 B 組術后機械通氣時間、住 ICU 時間及術后住院時間顯著少于 A 組（P<0.05），兩組患者術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環時間差異無統計學意義（P>0.05），見表 6。
表6
兩組患者術中及術后各指標的比較（
）
兩組患者術后主要并發癥，與 A 組相比，B 組的并發癥包括腎功能衰竭、再次開胸手術、主要不良心腦血管事件（MACCE，包括死亡、心肌梗死、心絞痛、卒中）明顯下降（P<0.05），見表 7。
表7
兩組患者并發癥的比較（例）
3 討論
從分型上來看，主動脈夾層患者中 Stanford A 型病情往往最為嚴重，往往發病突然，夾層內膜裂口累計范圍廣，穿破入心包腔或破裂出血致死的發生率高，更容易發生重要臟器灌注不良、心臟壓塞等嚴重的并發癥，如得不到及時救治，病死率極高[2-4]。據報道[5]，Stanford A 型夾層患者大多數在送到醫院或確診前即已死亡，在 24 h 內未經治療病死率高達 20% 以上。因此患者早期診斷及時治療尤為關鍵。手術治療已成為目前的首選治療手段。有研究顯示此類手術的并發癥發生主要集中在出血、神經系統、肝腎功能衰竭以及肺部感染[6]，而這些并發癥也都與出血及出血導致的異體血輸入過多有密切關系。術后凝血功能紊亂的問題亟待解決，因此血小板功能的保護作用已成為血液保護措施的應用和研究的重要課題。
有研究顯示術前將患者血小板進行分離制備出富血小板血漿并在術后回輸，能保持更好的凝血功能[7-9]，具有較好的血液保護效果。也有研究表明，與血小板數量相比，血小板功能對于糾正圍術期的凝血功能障礙具有更重要的臨床意義[10]。在本研究中我們在 B 組采用了自體血小板分離回輸技術，得到了很好的療效。我們在研究中發現，富血小板血漿回輸的患者術中凝血功能恢復較早，血小板功能較強，術后引流量明顯減少，異體紅細胞和血漿輸注率顯著降低，術后 ICU 停留時間也明顯減少。其術后出血量減少的原因可能是一方面富血小板血漿中的血小板沒有受到體外循環的破壞，數量和功能均得以保存；另一方面血漿中的凝血因子如纖維蛋白原、因子Ⅴ和Ⅷ在新鮮采集的富血小板血漿中均保持了完整活性，若經歷體外循環，這些物質會受到不同程度的破壞。
我們在研究中使用了凝血監測儀及血小板功能分析儀，它描述了血樣在體外從纖維蛋白的形成、到纖維單體集聚以及從血小板發揮作用及血塊收縮和纖維蛋白溶解的全過程，給我們提供了止血全程的精確資料[11]，研究中顯示，富血小板血漿回輸組的患者凝血速率、纖維蛋白酶原、血小板功能與對照組相比有明顯改善。說明通過自體血小板分離回輸技術，患者的凝血因子、血小板的數量及功能都得到了很好的保護。
對于在自體血小板分離中血小板是否被活化，這也是大家所關心的問題。因為血小板在體外的分離采集過程中由于環境條件變化及外在因素的影響，它的形態功能可能會發生變化[12]。現已有研究表明，血小板分離技術并沒有進一步激活血小板，不影響血小板的止血功能[13]。我們在本研究采用流式細胞技術定量分析血小板表面膜糖蛋白 CD62P、PAC-1 的表達水平，可在分子水平上反映血小板激活程度。研究中發現，兩組患者體外循環結束后血小板活化指標明顯高于誘導前，這可能與低體溫體外循環造成血小板功能進一步激活有關，但在手術結束后血小板活化指標與誘導前無明顯差異。徐美英等[14]的報道與本研究類似。
在研究中我們還發現采用自體血小板分離富血小板血漿回輸的患者術后并發癥包括腎功能衰竭、再次開胸手術、MACCE（包括死亡、心肌梗死、心絞痛、卒中）與對照組相比較明顯下降。這可能與這組患者凝血功能恢復較早、異體紅細胞和血漿輸注率較低相關。在傳統自體血小板分離回輸技術的基礎上，我們還對應用中不足的方面進行了改進：在采血分離過程中使用氧代謝和凝血監測（即在保持混合靜脈血氧飽和度 SVO2 大于 70% 及血栓彈力圖指標正常前提下連續采血分離）保證采血量及患者的安全。
因此，從本研究可以得出以下結論，術前自體血小板分離回輸聯合術中自體血回收可明顯改善大血管手術患者的凝血功能，并顯著降低術后出血量、異體血的輸注及術后并發癥發生率，改善了患者預后，在經歷體外循環的心血管手術尤其在大血管手術中具有極高的應用價值。
主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種較為罕見的心血管急重癥，但由于我國近年來心血管疾病發病率呈快速上升趨勢，因此主動脈夾層的發病率也明顯高于其他類型的主動脈疾病[1]。這類患者病情危急，術后的不良轉歸是目前國內外心外科急待共同攻克的難題。
因為這類手術用血量大，所以往往會有大量異體血的輸入，不僅增加傳染病的感染機會，而且是術后并發癥發病率和死亡率增加的獨立危險因素。雖然術后出血多、凝血功能紊亂是多因素導致的，但主要原因還是體外循環中血液暴露于非內皮化的體外管道，導致血小板數量減少及其功能障礙。自體血小板分離是一種連續的血液分離技術，是將預計體外循環時間較長、高危出血手術的患者，通過自體血液分離裝置將采集的自體血分離為貧血小板血漿、富血小板血漿和濃縮紅細胞三部分。從而避免了血小板保留于異體管道，減少了血小板的激活與吸附，達到血小板數量和功能雙重保護的目的。
本研究旨在探討術前自體血小板分離回輸聯合術中自體血回收是否能改善大血管手術患者的凝血功能，并降低術后出血量和異體血的輸注及縮短住院時間、節約醫療費用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取 2014 年 7 月至 2016 年 3 月行體外循環下 A 型主動脈夾層手術，年齡在 18 歲以上的患者 180 例，其中男 123 例、女 57 例，年齡 19～69 歲，體質量 50～85 kg。術前主動脈造影（CTA）提示為 A 型主動脈夾層。用隨機數字表法產生隨機序列，將序列放于不透光的密閉信封里，將患者分為兩組：A 組 92 例，男 65 例、女 27 例，年齡（45±21）歲，體質量指數（28.6±3.2）kg/m2，美國標準協會分級（American Standards Association，ASA）Ⅱ～Ⅳ級：Ⅱ級 78 例，Ⅲ級 13 例，Ⅳ級 1 例；B 組 88 例，男 58 例、女 30 例，年齡（43±24）歲，體質量指數（24.3±3.4）kg/m2，ASA 分級Ⅱ級 76 例，Ⅲ級 12 例。A 組術中僅采用自體血回收，B 組術中采用自體血小板分離及自體血回收（圖 1）。
圖1
患者篩選流程圖
排除標準：術前血小板數量少于 100×109/L、血小板功能不全或凝血功能障礙、腎功能不全（肌酐>2 mg/dl）、貧血、低蛋白血癥（總蛋白<60 g/L）、肝功能異常、合并神經系統癥狀、妊娠。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。
1.2 麻醉、試驗操作及手術方法
麻醉方法：患者入室常規檢測心電圖（5 導聯）、橈動脈壓、足背動脈壓、脈搏血氧飽和度、中心靜脈壓、鼻咽溫、肛溫、神經功能監測。麻醉誘導常規應用靜脈注射依托咪酯 0.3 mg/kg、舒芬太尼 1～2 μg/kg、苯磺順式阿曲庫銨 0.2 mg/kg。持續應用微量泵泵注芬太尼、順式阿曲庫銨、丙泊酚、間斷吸入 1%～2% 異氟烷維持麻醉。
自體血小板血漿的分離和回輸：應用 Cell Saver 5+型血細胞回收機的血小板分離模式提取富血小板血漿。麻醉誘導后從右側頸內靜脈導管抽取全血，速度約 60 ml/min，采用枸櫞酸鈉-葡萄糖溶液抗凝。先快后慢地離心分離全血，依次得到貧血小板血漿、富血小板血漿以及濃縮紅細胞。預計一個循環需 10 min，約 3 個循環，可獲得富血小板血漿的目標濃度是患者血漿量的 20%～30%。貧血小板血漿和濃縮紅細胞開始新一輪分離過程的同時酌情回輸給患者；富血小板血漿儲存于血小板采集袋常溫震蕩保持，體外循環結束，魚精蛋白中和肝素后 10 min 后回輸給患者。
自體血回收方法：用負壓吸引裝置回收術中出血，回收后經洗滌、過濾濃縮制作成 45%～65% 的壓積紅細胞再回輸，或不洗滌可通過標準輸血器直接回輸。為了清除細胞碎片、血漿中鉀離子和血紅蛋白等，我們常規選用 Cell Saver 5+血細胞回收機回收自體血輸注。
輸紅細胞指征：術后血紅蛋白（Hb）<80 g/L，體外循環中Hb<70 g/L。
輸新鮮冰凍血漿（FFP）指征：① 出血時，凝血酶原時間（PT）>正常 1.5 倍，或國際標準化比值（INR）>1.6，活化部分凝血活酶時間（aPTT）>正常 2 倍；② 大量失血或大量輸血后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量，70 ml/kg）；③ 血液回收洗滌紅細胞大于 2 000 ml。
輸血小板指征：血小板計數低于 50×109/L，或術中、術后發生難以控制的滲血，或慢性出血，血栓彈力圖（TEG）結果顯示最大振幅（MA）值降低，血小板功能低下。
1.3 觀察指標
一般情況及時間：患者基本情況及體外循環時間、主動脈阻斷時間、術后機械通氣時間、住 ICU 時間及出院時間、患者住院費用。
出血情況：患者術中及手術結束即刻，術后 1 h、術后 24 h 胸腔引流量。
輸血情況：術中自體血小板及自體回收紅細胞量、術中和術后異體紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀的使用量。
血常規和凝血功能：于麻醉誘導前（T1）、肝素化前（T2）、出手術室時（T3）和術后 1 h（T4）、術后 24 h（T5）抽取患者全血測定血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、血小板計數（Plt）、全血活化部分凝血酶時間（aPTT）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白酶原（FIB）、凝血速率（CR）、血小板功能（PF）、D-二聚體；血小板聚集率，并通過流式細胞儀測定血小板表面膜糖蛋白 CD62P、PAC-1、Gp1b，以反映血小板激活、聚集、粘附功能。
術后并發癥，包括腎功能衰竭、因失血過多再次開胸手術、深靜脈血栓、主要不良心腦血管事件（MACCE，包括死亡、心肌梗死、心絞痛、卒中）。
1.4 統計學分析
統計學分析采用 SPSS 17.0 軟件。計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用成組t 檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q）] 表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用 Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者麻醉順利，根據病變范圍、夾層破口位置決定手術方式，術式為升主動脈+全弓置換+支架象鼻術或 Bentall 術+全弓置換+支架象鼻術。A 組 92 例患者中住院死亡 6 例，其中死于心力衰竭 1 例，多器官衰竭 3 例，感染中毒性休克 2 例；B 組 88 例患者中住院死亡 3 例，其中死于心力衰竭 1 例，多器官衰竭 2 例。其余患者經治療后痊愈出院。B 組中有 3 例患者在血小板血漿的分離過程中循環有波動，其中 2 例行補容后好轉，另外 1 例患者補容未見好轉，復查超聲可見心包積液量較前增多，緊急開胸。
兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。A 組洗滌紅細胞（575±170）ml；B 組分離的全血容量（1 305±110）ml，分離出富血小板血漿（275±30）ml，采集時間（32±9）min，琥珀酰明膠用量（495±65）ml，洗滌紅細胞（430±155）ml。
B 組術后胸腔引流量和異體紅細胞輸入量、血漿、血小板輸入量、住 ICU 時間顯著少于 A 組（P<0.05），見表 1。
表1
兩組患者術后胸腔引流量、輸血量和住 ICU 時間比較（
，ml）
紅細胞壓積（HCT）值：兩組 T3、T4 、T5 紅細胞壓積（HCT）值與 T1 相比均顯著降低（P<0.05），T2 下降不明顯（P>0.05）。
血小板值：兩組各時相血小板（PLT）值與 T1 時比較均顯著降低（P<0.05）。組間比較 T2 時 B 組顯著低于 A 組（P<0.05），T3、T4、T5 時 B 組顯著高于 A 組（P<0.05），見表 2。
表2
兩組患者紅細胞壓積（HCT）、血小板（PLT）值比較（
）
兩組患者各時點凝血功能各指標（PT、aPTT、FIB）的比較：與 T1 比較，T3、T4、T5 時兩組 PT、aPTT 均較 T1 延長，FIB 較 T1 時顯著降低（P<0.05）。兩組間 T3、T4、T5 時點 PT、aPTT、FIB 兩兩比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。
表3
兩組患者不同時點凝血功能各指標的比較（
）
凝血速率（CR）和血小板功能（PF）：A 組，T4 時較 T1 時顯著降低（P<0.01）；B 組，T4 時則恢復至 T1 水平（P>0.05），見表 4。
表4
兩組患者凝血速率（CR）和血小板功能（PF）比較 （
）
與 T1 時比較，兩組 T3、T4 時 ADP 激活前血小板膜 PAC-1、CD62P 表達顯著增高（P<0.01），見表 5。
表5
兩組患者血小板膜 PAC-1、CD62P 表達比較（
）
兩組患者中 B 組術后機械通氣時間、住 ICU 時間及術后住院時間顯著少于 A 組（P<0.05），兩組患者術中體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環時間差異無統計學意義（P>0.05），見表 6。
表6
兩組患者術中及術后各指標的比較（
）
兩組患者術后主要并發癥，與 A 組相比，B 組的并發癥包括腎功能衰竭、再次開胸手術、主要不良心腦血管事件（MACCE，包括死亡、心肌梗死、心絞痛、卒中）明顯下降（P<0.05），見表 7。
表7
兩組患者并發癥的比較（例）
3 討論
從分型上來看，主動脈夾層患者中 Stanford A 型病情往往最為嚴重，往往發病突然，夾層內膜裂口累計范圍廣，穿破入心包腔或破裂出血致死的發生率高，更容易發生重要臟器灌注不良、心臟壓塞等嚴重的并發癥，如得不到及時救治，病死率極高[2-4]。據報道[5]，Stanford A 型夾層患者大多數在送到醫院或確診前即已死亡，在 24 h 內未經治療病死率高達 20% 以上。因此患者早期診斷及時治療尤為關鍵。手術治療已成為目前的首選治療手段。有研究顯示此類手術的并發癥發生主要集中在出血、神經系統、肝腎功能衰竭以及肺部感染[6]，而這些并發癥也都與出血及出血導致的異體血輸入過多有密切關系。術后凝血功能紊亂的問題亟待解決，因此血小板功能的保護作用已成為血液保護措施的應用和研究的重要課題。
有研究顯示術前將患者血小板進行分離制備出富血小板血漿并在術后回輸，能保持更好的凝血功能[7-9]，具有較好的血液保護效果。也有研究表明，與血小板數量相比，血小板功能對于糾正圍術期的凝血功能障礙具有更重要的臨床意義[10]。在本研究中我們在 B 組采用了自體血小板分離回輸技術，得到了很好的療效。我們在研究中發現，富血小板血漿回輸的患者術中凝血功能恢復較早，血小板功能較強，術后引流量明顯減少，異體紅細胞和血漿輸注率顯著降低，術后 ICU 停留時間也明顯減少。其術后出血量減少的原因可能是一方面富血小板血漿中的血小板沒有受到體外循環的破壞，數量和功能均得以保存；另一方面血漿中的凝血因子如纖維蛋白原、因子Ⅴ和Ⅷ在新鮮采集的富血小板血漿中均保持了完整活性，若經歷體外循環，這些物質會受到不同程度的破壞。
我們在研究中使用了凝血監測儀及血小板功能分析儀，它描述了血樣在體外從纖維蛋白的形成、到纖維單體集聚以及從血小板發揮作用及血塊收縮和纖維蛋白溶解的全過程，給我們提供了止血全程的精確資料[11]，研究中顯示，富血小板血漿回輸組的患者凝血速率、纖維蛋白酶原、血小板功能與對照組相比有明顯改善。說明通過自體血小板分離回輸技術，患者的凝血因子、血小板的數量及功能都得到了很好的保護。
對于在自體血小板分離中血小板是否被活化，這也是大家所關心的問題。因為血小板在體外的分離采集過程中由于環境條件變化及外在因素的影響，它的形態功能可能會發生變化[12]。現已有研究表明，血小板分離技術并沒有進一步激活血小板，不影響血小板的止血功能[13]。我們在本研究采用流式細胞技術定量分析血小板表面膜糖蛋白 CD62P、PAC-1 的表達水平，可在分子水平上反映血小板激活程度。研究中發現，兩組患者體外循環結束后血小板活化指標明顯高于誘導前，這可能與低體溫體外循環造成血小板功能進一步激活有關，但在手術結束后血小板活化指標與誘導前無明顯差異。徐美英等[14]的報道與本研究類似。
在研究中我們還發現采用自體血小板分離富血小板血漿回輸的患者術后并發癥包括腎功能衰竭、再次開胸手術、MACCE（包括死亡、心肌梗死、心絞痛、卒中）與對照組相比較明顯下降。這可能與這組患者凝血功能恢復較早、異體紅細胞和血漿輸注率較低相關。在傳統自體血小板分離回輸技術的基礎上，我們還對應用中不足的方面進行了改進：在采血分離過程中使用氧代謝和凝血監測（即在保持混合靜脈血氧飽和度 SVO2 大于 70% 及血栓彈力圖指標正常前提下連續采血分離）保證采血量及患者的安全。
因此，從本研究可以得出以下結論，術前自體血小板分離回輸聯合術中自體血回收可明顯改善大血管手術患者的凝血功能，并顯著降低術后出血量、異體血的輸注及術后并發癥發生率，改善了患者預后，在經歷體外循環的心血管手術尤其在大血管手術中具有極高的應用價值。
