影響圍術期食管胃手術吻合口瘺發生的危險因素：營養不良、吸煙、應用類固醇類藥物、腸道準備、化學治療、手術時間、使用升壓藥物、靜脈輸液管理、輸血以及手術吻合技術等，提高外科醫生識別吻合口瘺高風險患者的能力可盡量減少并發癥發生。本文總結了針對這些危險因素具體措施：對營養不良者術前給予 5～7 d 改善免疫的營養治療、充分的腸道準備、圍術期戒煙、限制應用類固醇和升壓藥物、避免化療后 4 周內手術及運用目標導向的液體管理。
引用本文： 孟輝, 王占鵬, 曹慧慧. 圍術期食管胃吻合口瘺影響因素及解決措施的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(6): 475-479. doi: 10.7507/1007-4848.201603001 復制
食管胃手術吻合口瘺發生后通常處理比較煩瑣、難度大，并影響醫生的心態和臨床治療。吻合口瘺的患者住院時間延長，死亡率和再次入院率增高，多次手術對生活質量有極大影響。癌癥術后發生吻合口瘺的患者腫瘤遠處轉移的風險增高[1]，推遲了患者術后輔助化療的時間[2]。為了減少食管胃手術吻合口瘺的發生率，幫助識別吻合口瘺高風險的患者，本文擬對圍術期影響食管胃吻合口瘺的因素進行綜述。
1 影響吻合口瘺的不可控危險因素
國外資料顯示食管胃吻合口瘺發生率為 9.6%～14.0%[2-4]，而國內食管胃吻合口瘺發生率為 1.0%～3.0%[5]。患者情況和護理不當是吻合口瘺發生的兩個主要因素，但也有許多不可控的危險因素：（1）腹水：轉移性疾病（進展期惡性腫瘤），具有酗酒史、貧血和糖尿病，以及急診手術后出現的腹水；（2）肥胖：男性，有心血管病史和吸煙史，具有高美國麻醉醫師協會（ASA）分級的合并癥；（3）放射治療：加重腎功能衰竭，食管吻合處放射治療易出現吻合口瘺，放射治療時腫瘤越大發生瘺的機率就越高。具有這些危險因素的患者發生吻合口瘺的概率將會更高。
2 影響吻合口瘺的可控危險因素
降低吻合口瘺發生率的干預措施：（1）營養不良：對營養不良患者推薦給予 5～7 d 改善免疫的營養治療，術后無法進行腸內營養的患者采用全腸外營養（TPN）；（2）吸煙：術前戒煙 4～8 周，術后戒煙 4 周；（3）類固醇類藥物應用：除單劑量誘導麻醉外盡可能術前停止使用此類藥物；（4）腸道準備：結腸代食管手術前口服抗生素制劑；（5）化學治療：化療后 4 周內避免手術，但推遲時間也不必長于 7 周；（6）手術時間：縮短手術時間；（7）升壓藥物：術中限制使用升壓藥物。（8）靜脈輸液或輸血：使用目標導向液體管理和限制性輸血指南；（9）吻合技術：減小吻合口張力，保留吻合口上下血管，應用吻合器等最佳吻合技術；（10）加固吻合：食管胃吻合加用網膜成形術。一些干預措施來解決這些問題可能很難，但對外科醫生來說則可以將這些措施作為預防標準來做。
3 改善患者可控因素減少吻合口瘺發生
3.1 營養不良
術前營養不良的患者更容易發生并發癥。Turrentine 等[2]研究表明術前體重減輕與吻合口瘺發生率升高呈正相關。評估營養補充，并考慮營養補充的方式（腸內或腸外）和時間（術前或術后）。TPN 能降低營養不良患者的手術并發癥，特別是對術后無法飲食的患者非常有益，但術前胃腸外營養是否對患者有益尚無研究證實。腸內營養也有助于減少手術并發癥。術前采用免疫增強型營養支持，營養不良患者手術并發癥發生率明顯減少。此類營養需要在高蛋白營養中加入可增強免疫應答的免疫增強成分，如谷氨酰胺、精氨酸、n-3 脂肪酸及核糖核酸等。這些免疫增強配方也許對非營養不良患者同樣有益。為了解決此問題，Klek 等[6]對行胃腸手術的非營養不良患者使用免疫增強營養進行了研究，并未證實其有優勢。為了減少術后并發癥，推薦對營養不良患者術前口服免疫增強營養支持 5～7 d。有學者應用丹麥 Kondrup 提出的營養風險篩查 2002（NRS2002）對食管癌術前患者進行營養風險篩查[6]，建議對于術前營養風險評分≥3 分的食管癌患者進行適當及科學的營養干預。
3.2 吸煙
在大多數研究中已證實，吸煙是各種類型胃腸吻合后吻合口瘺發生的危險因素[7-8]。吸煙患者結腸切除術后吻合口瘺的發生率大約是非吸煙患者的 4 倍[9]。作為外科醫生，需要督促患者戒煙。短期戒煙并不能降低吻合口瘺的發生率[10]。因此，推薦患者在術前 4～8 周和術后恢復階段必須戒煙。這種建議實施或許比較困難，但對于希望進行手術治療的患者來說這仍是十分有益的策略。
3.3 藥物因素
3.3.1 限用類固醇和免疫調節劑 類固醇類藥物是影響各類傷口愈合的獨立性危險因素，無論長期或短期、低劑量或高劑量的類固醇類藥物使用均會影響創面愈合。已明確類固醇藥物與損害傷口愈合之間具有相關性，導致吻合口瘺發生率升高[11-12]，因而建議患者在胃腸道手術中應避免使用類固醇類藥物。如今，在誘導麻醉期間越來越多的患者給予類固醇類藥物，使用單一劑量地塞米松來減少患者惡心作為強化恢復路徑的一部分。DREAMS 團隊分析了地塞米松對胃腸手術的潛在風險，2015 年 1 月在英國補充招募了 1 300 多例患者，最終數據分析結果有待發表[13]。此外，有些研究表明生物治療會增加術后并發癥，但另一些研究則與其相反；事實上，目前尚不清楚生物治療是否會增加吻合口瘺發生的風險[14]。在更多多中心、權威性數據發布以前，不建議使用生物治療。
3.3.2 化學治療 術前化學治療和放射治療通常是治療食管腫瘤和腸道腫瘤的輔助方法。新輔助化療不會增加食管術后吻合口瘺的發生率[15-17]。從邏輯上講新輔助化療與吻合口瘺之間存在聯系，但并未形成共識。新輔助化療后的手術時機可能影響吻合口瘺。在一項關于食管切除患者的研究中，新輔助化療后早期（<8周）與晚期（>8周）手術患者的吻合口瘺發生率沒有顯著差異[18]。因此，新輔助化療后長時間等待手術并不會降低吻合口瘺發生的風險。最新形式的化療同樣引起人們對手術的擔憂。已有關于使用血管內皮生長因子（VEGF）抑制劑（如貝伐單抗）引起晚期吻合口瘺的報道[19]。在一項關于直腸癌使用新輔助化療（貝伐單抗）患者的試驗發現，吻合口瘺發生率遠高于預期[20]。但有關食管癌使用 VEGF 抑制劑與吻合口瘺的相關性研究未見報道。
3.3.3 非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥（NSAIDS）會導致吻合口瘺的發生，這已與胃腸術后早期康復學說同等重要。在有關使用 NSAIDs 與吻合口瘺的 Meta 分析中作者認為，大部分關于 NSAIDs 與吻合口瘺關系的研究有缺陷，但使用 NSAIDs 與吻合口瘺之間仍然存在聯系[21]。正是這種觀點推動了目前正在進行的關于上述二者關系的前瞻性多中心臨床研究[22]。迄今并未得到關于使用 NSAIDs 與吻合口瘺之間關系的明確結論。盡早出院、降低費用、快速康復與潛在吻合口瘺發病率上升之間的問題依然是一個研究熱點。
3.3.4 未來藥物治療研究 目前，雖然我們并無有效的促進食管、胃腸手術切口愈合及減少吻合口瘺的藥物和療法，但已有很多研究正在探尋潛在的療法。基于動物模型，在食管、胃腸道愈合階段局部應用生長因子（用藥位置、吻合口注射、縫線涂層）或全身用藥（靜脈、皮下及腹腔內）直接治療的策略[23]，隨著新技術開發利用而日益受到關注。
4 圍術期技術因素
4.1 吻合器吻合與手工吻合
吻合器吻合與手工吻合哪種更有優勢的爭論仍然存在。與手工吻合比較，食管癌切除術后患者食管胃半機械吻合能降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率[24]，但還需進一步隨機或非隨機對照試驗驗證。Naumann 等[25]在一項關于急診胃腸手術的 Meta 分析中未發現吻合器吻合與手工吻合之間有差異，認為外科醫師應根據自己習慣選擇吻合技術。在胃旁路手術中使用 Roux-en-Y 吻合、回腸造瘺術中兩種吻合技術應用吻合器均未證實可減少吻合口瘺發生[26-27]。雖然吻合器吻合與手工吻合在吻合口瘺發生率上沒有表現出特別大的差異，但使用吻合器吻合有加快手術進程、縮短手術時間及降低梗阻率的優勢[26]。因此，使用何種吻合技術外科醫師應根據自己掌握的技術來決定。
4.2 吻合口加固技術
加固吻合口的技術是多種多樣，食管胃腸吻合口加固技術主要有：（1）生物可吸收縫線加強 目前國外市場上許多吻合器已經加裝了生物可吸收縫線加固材料。雖有研究證明這些強化材料是安全的，同時隨機研究也在展開，但無論是腸道手術還是胃部手術，到目前為止還沒有研究能證實使用這類材料可減少吻合口瘺發生率[28]。不過，應用生物可吸收縫線可能潛在減少吻合口狹窄的發生而不是減少吻合口瘺發生率；（2）縫線加固 許多學者提倡對一期吻合需要加強縫合，經典的加固縫合是在吻合口周圍進行，但管腔內加固縫合在結腸手術有報道[29]。不過，也沒有令人信服的證據表明加固縫合可減少吻合口瘺發生率，但可提高外科醫師對其吻合的吻合口強度的信心；（3）自體組織加固吻合 最常用的自體組織是網膜和腸系膜。這些加固技術的倡導者認為可降低吻合口瘺發生率。除食管切除術之外，胃腸道吻合研究中尚無關于此問題的大樣本對比研究[30]。在食管切除術中已有對吻合口網膜加固的前瞻性研究，在一項 Meta 分析中，降低吻合口瘺的優勢比（OR）為 0.26[30]。然而，并沒有明確的證據證明這項技術可以降低吻合口瘺發生率。
4.3 吻合口應用纖維蛋白膠
纖維蛋白膠這些局部密封劑最常用于肥胖患者的手術。然而迄今尚無隨機對照研究證明纖維蛋白膠會減少吻合口瘺發生率[31]。但止血紗布聯合醫用生物蛋白膠封堵食管癌術后吻合口瘺口有非常好的臨床效果[32]。一系列肥胖手術病例證實使用纖維蛋白膠后可減少吻合口瘺發生率。所以，盡管尚無有力的證據，但纖維蛋白膠在胃腸吻合中仍然十分盛行。
4.4 不同類型的縫合材料與吻合方式
不同類型的縫合材料和縫合方式對消化道吻合影響的研究評估較少。為了符合成本管理和手術時間的要求，已有研究者公布了關于單層與雙層吻合的對比數據，得出單層吻合（包括單纖維可吸收縫線）更快更簡便，并發癥發生率與雙層吻合（內層可吸收縫線縫合，外層絲線間斷縫合）無差異的結論[33]。隨著腹腔鏡縫合技術的發展、肥胖患者腹腔鏡手術的出現和流行，簡化縫合技術已越來越與縫合材料和分層吻合有關。近來研究評估使用帶“倒刺”的自鎖縫線進行上消化道吻合口單層縫合，其有效率高而未使吻合口瘺發生率升高[34-35]。
4.5 術前腸道準備
標準的結腸手術（結腸代食管）術前準備是在手術前一天給予口服和機械腸道準備。已有許多有關腸道準備風險和其適用性的研究，沒有證據證明機械性腸道準備會影響吻合口瘺[36]。基于這一點，由于擔心患者舒適度、潛在的電解質紊亂及潛在的梭狀芽胞桿菌感染風險，建議避免對患者進行機械性腸道準備，但不能將口服抗生素從腸道準備中刪除，因為在手術前一天口服抗生素腸道去污明確證實可以減少吻合口瘺發生率[37]。腸道微生物的組成和濃度會導致吻合口瘺。因此，需要在科學的數據基礎上減少腸道細菌負荷[38]。手術質量改善項目（NSQIP）評估研究發現，在腸道手術前接受口服和機械性聯合腸道準備的患者中吻合口瘺發生率比較低[39-40]。所以推薦在結腸手術前一天使用不可吸收的口服抗生素聯合或不聯合機械性腸道準備。
4.6 減少吻合口缺血
吻合口缺血必將導致諸如狹窄、瘺等并發癥發生。傳統的吻合口愈合能力評估主要是基于可觸及的動脈搏動、出血及微黑的血管外觀。現在已有新的灌注評價技術。實時組織灌注評價研究最重要的兩個方法是在機器人手術中使用的 Firefly 紅外灌注技術和 SPY 系統。這兩種系統均依賴注射熒光染料和術中熒光成像技術來評估組織灌注情況。這種灌注評價新技術雖然是在機器人結腸切除術中進行了研究[41-42]，但沒有證據證明這項技術可以降低吻合口瘺發生率或在評估潛在缺血組織方面較傳統方式更有優勢。不過，此技術在食管、胃切除手術中還未見報道。
5 其他因素
圍術期液體管理、低血壓應用升壓藥物、出血量和手術時間均影響吻合口愈合，因而避免這些因素有利于愈合：（1）液體管理：一個合適的目標導向液體管理應該是所有胃腸手術術中、術后管理的一部分。目標導向液體管理作為快速復蘇途徑的一部分是值得推薦的。在外傷性結腸切除術術后過度復蘇與吻合口瘺發生之間有直接聯系，在手術室中過度限制液體量也會導致胃腸術后吻合口瘺發生[43]。這種液體管理方法很有可能會降低吻合口瘺發生率，但目前尚未被證實；（2）盡量不用升血藥物：大多數外科醫生非常熟悉術中或術后低血壓對術后恢復的影響。舒張壓持續降低對患者吻合口瘺發生是一個明顯的風險因素。進行術后升壓治療的患者吻合口瘺發生風險將升高 3～4 倍，且升壓時間越長吻合口瘺風險越高[44]，若病情允許應規避使用升壓藥物；（3）限制性輸血：吻合口瘺發生的風險增加與手術時間、較多的術中失血有關，圍術期輸血與吻合口瘺發生的關聯性很高（OR 值>10）[38, 45]。失血與輸血因素可能反映了更復雜的術中、術后難度，輸血對免疫是有影響的。越來越多的證據證明輸血本身就是院內感染的一個危險因素[46]，相比于隨意輸血，限制性輸血可減少并發癥發生。
綜上所述，吻合口瘺仍是食管胃術后最嚴重的并發癥之一。雖然我們已經盡力去避免危險因素，但并發癥還是時有發生。對于吻合口瘺的早期診斷，要重視引起吻合口瘺的高危險因素。此外，我們還應努力識別和密切觀察高危個體。
食管胃手術吻合口瘺發生后通常處理比較煩瑣、難度大，并影響醫生的心態和臨床治療。吻合口瘺的患者住院時間延長，死亡率和再次入院率增高，多次手術對生活質量有極大影響。癌癥術后發生吻合口瘺的患者腫瘤遠處轉移的風險增高[1]，推遲了患者術后輔助化療的時間[2]。為了減少食管胃手術吻合口瘺的發生率，幫助識別吻合口瘺高風險的患者，本文擬對圍術期影響食管胃吻合口瘺的因素進行綜述。
1 影響吻合口瘺的不可控危險因素
國外資料顯示食管胃吻合口瘺發生率為 9.6%～14.0%[2-4]，而國內食管胃吻合口瘺發生率為 1.0%～3.0%[5]。患者情況和護理不當是吻合口瘺發生的兩個主要因素，但也有許多不可控的危險因素：（1）腹水：轉移性疾病（進展期惡性腫瘤），具有酗酒史、貧血和糖尿病，以及急診手術后出現的腹水；（2）肥胖：男性，有心血管病史和吸煙史，具有高美國麻醉醫師協會（ASA）分級的合并癥；（3）放射治療：加重腎功能衰竭，食管吻合處放射治療易出現吻合口瘺，放射治療時腫瘤越大發生瘺的機率就越高。具有這些危險因素的患者發生吻合口瘺的概率將會更高。
2 影響吻合口瘺的可控危險因素
降低吻合口瘺發生率的干預措施：（1）營養不良：對營養不良患者推薦給予 5～7 d 改善免疫的營養治療，術后無法進行腸內營養的患者采用全腸外營養（TPN）；（2）吸煙：術前戒煙 4～8 周，術后戒煙 4 周；（3）類固醇類藥物應用：除單劑量誘導麻醉外盡可能術前停止使用此類藥物；（4）腸道準備：結腸代食管手術前口服抗生素制劑；（5）化學治療：化療后 4 周內避免手術，但推遲時間也不必長于 7 周；（6）手術時間：縮短手術時間；（7）升壓藥物：術中限制使用升壓藥物。（8）靜脈輸液或輸血：使用目標導向液體管理和限制性輸血指南；（9）吻合技術：減小吻合口張力，保留吻合口上下血管，應用吻合器等最佳吻合技術；（10）加固吻合：食管胃吻合加用網膜成形術。一些干預措施來解決這些問題可能很難，但對外科醫生來說則可以將這些措施作為預防標準來做。
3 改善患者可控因素減少吻合口瘺發生
3.1 營養不良
術前營養不良的患者更容易發生并發癥。Turrentine 等[2]研究表明術前體重減輕與吻合口瘺發生率升高呈正相關。評估營養補充，并考慮營養補充的方式（腸內或腸外）和時間（術前或術后）。TPN 能降低營養不良患者的手術并發癥，特別是對術后無法飲食的患者非常有益，但術前胃腸外營養是否對患者有益尚無研究證實。腸內營養也有助于減少手術并發癥。術前采用免疫增強型營養支持，營養不良患者手術并發癥發生率明顯減少。此類營養需要在高蛋白營養中加入可增強免疫應答的免疫增強成分，如谷氨酰胺、精氨酸、n-3 脂肪酸及核糖核酸等。這些免疫增強配方也許對非營養不良患者同樣有益。為了解決此問題，Klek 等[6]對行胃腸手術的非營養不良患者使用免疫增強營養進行了研究，并未證實其有優勢。為了減少術后并發癥，推薦對營養不良患者術前口服免疫增強營養支持 5～7 d。有學者應用丹麥 Kondrup 提出的營養風險篩查 2002（NRS2002）對食管癌術前患者進行營養風險篩查[6]，建議對于術前營養風險評分≥3 分的食管癌患者進行適當及科學的營養干預。
3.2 吸煙
在大多數研究中已證實，吸煙是各種類型胃腸吻合后吻合口瘺發生的危險因素[7-8]。吸煙患者結腸切除術后吻合口瘺的發生率大約是非吸煙患者的 4 倍[9]。作為外科醫生，需要督促患者戒煙。短期戒煙并不能降低吻合口瘺的發生率[10]。因此，推薦患者在術前 4～8 周和術后恢復階段必須戒煙。這種建議實施或許比較困難，但對于希望進行手術治療的患者來說這仍是十分有益的策略。
3.3 藥物因素
3.3.1 限用類固醇和免疫調節劑 類固醇類藥物是影響各類傷口愈合的獨立性危險因素，無論長期或短期、低劑量或高劑量的類固醇類藥物使用均會影響創面愈合。已明確類固醇藥物與損害傷口愈合之間具有相關性，導致吻合口瘺發生率升高[11-12]，因而建議患者在胃腸道手術中應避免使用類固醇類藥物。如今，在誘導麻醉期間越來越多的患者給予類固醇類藥物，使用單一劑量地塞米松來減少患者惡心作為強化恢復路徑的一部分。DREAMS 團隊分析了地塞米松對胃腸手術的潛在風險，2015 年 1 月在英國補充招募了 1 300 多例患者，最終數據分析結果有待發表[13]。此外，有些研究表明生物治療會增加術后并發癥，但另一些研究則與其相反；事實上，目前尚不清楚生物治療是否會增加吻合口瘺發生的風險[14]。在更多多中心、權威性數據發布以前，不建議使用生物治療。
3.3.2 化學治療 術前化學治療和放射治療通常是治療食管腫瘤和腸道腫瘤的輔助方法。新輔助化療不會增加食管術后吻合口瘺的發生率[15-17]。從邏輯上講新輔助化療與吻合口瘺之間存在聯系，但并未形成共識。新輔助化療后的手術時機可能影響吻合口瘺。在一項關于食管切除患者的研究中，新輔助化療后早期（<8周）與晚期（>8周）手術患者的吻合口瘺發生率沒有顯著差異[18]。因此，新輔助化療后長時間等待手術并不會降低吻合口瘺發生的風險。最新形式的化療同樣引起人們對手術的擔憂。已有關于使用血管內皮生長因子（VEGF）抑制劑（如貝伐單抗）引起晚期吻合口瘺的報道[19]。在一項關于直腸癌使用新輔助化療（貝伐單抗）患者的試驗發現，吻合口瘺發生率遠高于預期[20]。但有關食管癌使用 VEGF 抑制劑與吻合口瘺的相關性研究未見報道。
3.3.3 非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥（NSAIDS）會導致吻合口瘺的發生，這已與胃腸術后早期康復學說同等重要。在有關使用 NSAIDs 與吻合口瘺的 Meta 分析中作者認為，大部分關于 NSAIDs 與吻合口瘺關系的研究有缺陷，但使用 NSAIDs 與吻合口瘺之間仍然存在聯系[21]。正是這種觀點推動了目前正在進行的關于上述二者關系的前瞻性多中心臨床研究[22]。迄今并未得到關于使用 NSAIDs 與吻合口瘺之間關系的明確結論。盡早出院、降低費用、快速康復與潛在吻合口瘺發病率上升之間的問題依然是一個研究熱點。
3.3.4 未來藥物治療研究 目前，雖然我們并無有效的促進食管、胃腸手術切口愈合及減少吻合口瘺的藥物和療法，但已有很多研究正在探尋潛在的療法。基于動物模型，在食管、胃腸道愈合階段局部應用生長因子（用藥位置、吻合口注射、縫線涂層）或全身用藥（靜脈、皮下及腹腔內）直接治療的策略[23]，隨著新技術開發利用而日益受到關注。
4 圍術期技術因素
4.1 吻合器吻合與手工吻合
吻合器吻合與手工吻合哪種更有優勢的爭論仍然存在。與手工吻合比較，食管癌切除術后患者食管胃半機械吻合能降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率[24]，但還需進一步隨機或非隨機對照試驗驗證。Naumann 等[25]在一項關于急診胃腸手術的 Meta 分析中未發現吻合器吻合與手工吻合之間有差異，認為外科醫師應根據自己習慣選擇吻合技術。在胃旁路手術中使用 Roux-en-Y 吻合、回腸造瘺術中兩種吻合技術應用吻合器均未證實可減少吻合口瘺發生[26-27]。雖然吻合器吻合與手工吻合在吻合口瘺發生率上沒有表現出特別大的差異，但使用吻合器吻合有加快手術進程、縮短手術時間及降低梗阻率的優勢[26]。因此，使用何種吻合技術外科醫師應根據自己掌握的技術來決定。
4.2 吻合口加固技術
加固吻合口的技術是多種多樣，食管胃腸吻合口加固技術主要有：（1）生物可吸收縫線加強 目前國外市場上許多吻合器已經加裝了生物可吸收縫線加固材料。雖有研究證明這些強化材料是安全的，同時隨機研究也在展開，但無論是腸道手術還是胃部手術，到目前為止還沒有研究能證實使用這類材料可減少吻合口瘺發生率[28]。不過，應用生物可吸收縫線可能潛在減少吻合口狹窄的發生而不是減少吻合口瘺發生率；（2）縫線加固 許多學者提倡對一期吻合需要加強縫合，經典的加固縫合是在吻合口周圍進行，但管腔內加固縫合在結腸手術有報道[29]。不過，也沒有令人信服的證據表明加固縫合可減少吻合口瘺發生率，但可提高外科醫師對其吻合的吻合口強度的信心；（3）自體組織加固吻合 最常用的自體組織是網膜和腸系膜。這些加固技術的倡導者認為可降低吻合口瘺發生率。除食管切除術之外，胃腸道吻合研究中尚無關于此問題的大樣本對比研究[30]。在食管切除術中已有對吻合口網膜加固的前瞻性研究，在一項 Meta 分析中，降低吻合口瘺的優勢比（OR）為 0.26[30]。然而，并沒有明確的證據證明這項技術可以降低吻合口瘺發生率。
4.3 吻合口應用纖維蛋白膠
纖維蛋白膠這些局部密封劑最常用于肥胖患者的手術。然而迄今尚無隨機對照研究證明纖維蛋白膠會減少吻合口瘺發生率[31]。但止血紗布聯合醫用生物蛋白膠封堵食管癌術后吻合口瘺口有非常好的臨床效果[32]。一系列肥胖手術病例證實使用纖維蛋白膠后可減少吻合口瘺發生率。所以，盡管尚無有力的證據，但纖維蛋白膠在胃腸吻合中仍然十分盛行。
4.4 不同類型的縫合材料與吻合方式
不同類型的縫合材料和縫合方式對消化道吻合影響的研究評估較少。為了符合成本管理和手術時間的要求，已有研究者公布了關于單層與雙層吻合的對比數據，得出單層吻合（包括單纖維可吸收縫線）更快更簡便，并發癥發生率與雙層吻合（內層可吸收縫線縫合，外層絲線間斷縫合）無差異的結論[33]。隨著腹腔鏡縫合技術的發展、肥胖患者腹腔鏡手術的出現和流行，簡化縫合技術已越來越與縫合材料和分層吻合有關。近來研究評估使用帶“倒刺”的自鎖縫線進行上消化道吻合口單層縫合，其有效率高而未使吻合口瘺發生率升高[34-35]。
4.5 術前腸道準備
標準的結腸手術（結腸代食管）術前準備是在手術前一天給予口服和機械腸道準備。已有許多有關腸道準備風險和其適用性的研究，沒有證據證明機械性腸道準備會影響吻合口瘺[36]。基于這一點，由于擔心患者舒適度、潛在的電解質紊亂及潛在的梭狀芽胞桿菌感染風險，建議避免對患者進行機械性腸道準備，但不能將口服抗生素從腸道準備中刪除，因為在手術前一天口服抗生素腸道去污明確證實可以減少吻合口瘺發生率[37]。腸道微生物的組成和濃度會導致吻合口瘺。因此，需要在科學的數據基礎上減少腸道細菌負荷[38]。手術質量改善項目（NSQIP）評估研究發現，在腸道手術前接受口服和機械性聯合腸道準備的患者中吻合口瘺發生率比較低[39-40]。所以推薦在結腸手術前一天使用不可吸收的口服抗生素聯合或不聯合機械性腸道準備。
4.6 減少吻合口缺血
吻合口缺血必將導致諸如狹窄、瘺等并發癥發生。傳統的吻合口愈合能力評估主要是基于可觸及的動脈搏動、出血及微黑的血管外觀。現在已有新的灌注評價技術。實時組織灌注評價研究最重要的兩個方法是在機器人手術中使用的 Firefly 紅外灌注技術和 SPY 系統。這兩種系統均依賴注射熒光染料和術中熒光成像技術來評估組織灌注情況。這種灌注評價新技術雖然是在機器人結腸切除術中進行了研究[41-42]，但沒有證據證明這項技術可以降低吻合口瘺發生率或在評估潛在缺血組織方面較傳統方式更有優勢。不過，此技術在食管、胃切除手術中還未見報道。
5 其他因素
圍術期液體管理、低血壓應用升壓藥物、出血量和手術時間均影響吻合口愈合，因而避免這些因素有利于愈合：（1）液體管理：一個合適的目標導向液體管理應該是所有胃腸手術術中、術后管理的一部分。目標導向液體管理作為快速復蘇途徑的一部分是值得推薦的。在外傷性結腸切除術術后過度復蘇與吻合口瘺發生之間有直接聯系，在手術室中過度限制液體量也會導致胃腸術后吻合口瘺發生[43]。這種液體管理方法很有可能會降低吻合口瘺發生率，但目前尚未被證實；（2）盡量不用升血藥物：大多數外科醫生非常熟悉術中或術后低血壓對術后恢復的影響。舒張壓持續降低對患者吻合口瘺發生是一個明顯的風險因素。進行術后升壓治療的患者吻合口瘺發生風險將升高 3～4 倍，且升壓時間越長吻合口瘺風險越高[44]，若病情允許應規避使用升壓藥物；（3）限制性輸血：吻合口瘺發生的風險增加與手術時間、較多的術中失血有關，圍術期輸血與吻合口瘺發生的關聯性很高（OR 值>10）[38, 45]。失血與輸血因素可能反映了更復雜的術中、術后難度，輸血對免疫是有影響的。越來越多的證據證明輸血本身就是院內感染的一個危險因素[46]，相比于隨意輸血，限制性輸血可減少并發癥發生。
綜上所述，吻合口瘺仍是食管胃術后最嚴重的并發癥之一。雖然我們已經盡力去避免危險因素，但并發癥還是時有發生。對于吻合口瘺的早期診斷，要重視引起吻合口瘺的高危險因素。此外，我們還應努力識別和密切觀察高危個體。