引用本文： 張怡, 莫緒明, 戚繼榮. 兩種方法治療完全性房室隔缺損手術效果的系統評價與Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(12): 1162-1171. doi: 10.7507/1007-4848.20160274 復制
完全性房室隔缺損（complete atrioventricular septal defect，CAVSD） 是胚胎發育期背﹑腹側心內膜墊融合不全而形成的一種復雜先天性病，約占先天性心臟病的4%～5%，且其中超過50%伴有唐氏綜合征。根據心電圖、胸部X線片和超聲心電圖等可明確診斷。通常主張在6個月左右手術，若缺乏外科手術干預，近80%患兒在2歲前將會死于心力衰竭[1]。房室隔缺損造成左向右大量分流，肺血大量增加，患兒易發生呼吸道感染及充血性心衰，瓣膜組織極易增厚和變形[2-3]，從而進一步加重心功能衰竭，易造成惡性循環[4]。因此，盡早手術治療已成為廣泛共識。目前臨床上使用的手術方式為雙片法和改良單片法，但這兩種手術方法在手術時間和療效方面的優缺點一直存在爭論，而早期的單片法已逐漸被臨床放棄。
1976年Trusler等[5]第一次提出使用雙片法，且Alexi-Meskishvili等[6]在1996年試驗表明，使用雙片法可以減少殘余二尖瓣關閉不全的發病率。雙片法優點是不需切開共瓣，對房室瓣結構損害小，較少歪曲瓣膜，有利于左右房室瓣的重建。缺點則為暴露不夠充分，不能完全看清室間隔缺損及瓣下附件，易于產生殘余瘺。
1997年Wilcox等[7]和1999年Nicholson等[8]分別對改良單片法做了描述和使用，Taqliari等[9]對該項技術進一步做了改良。改良單片法和傳統方法相比，最大的改進在于室間隔缺損無需補片單獨修補，其操作簡便，保證瓣膜結構的完整性，可減少二尖瓣反流發生[10]。同時，改良單片法避免了因缺損補片形狀或大小不合適導致的房室瓣扭曲和變形的發生，但缺點是對于間隔缺損巨大的患兒，有易發生左室流出道梗阻的可能[11]，而莫緒明等[12]通過手術實例認為對于新生兒及嬰幼兒，間隔缺損巨大并不是手術禁忌。本文通過雙片法和改良單片法術中和術后多項指標的Meta分析，探討該兩種方法的相對優越性。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）為原創研究（即病例對照及隨機對照試驗）；（2）研究改良單片法或雙片法與完全性房室隔缺損術后各項指標的關聯；（3）含有該兩種方法對于治療效果的各項影響的數據的對比；（4）報道OR值（即風險比率或比值比）和相關的95%可信區間（CI）或提供原始數據以得到該二值的相關文獻。當發現多篇文獻探討同樣的研究時，選擇最適用的信息和數據最豐富的文獻。
排除標準：（1）剔除研究質量差的文獻；（2）信息不全不足以提取數據分析的文獻；（3）排除非同行評議的文章，實驗動物研究和機理研究等。
1.2 文獻檢索
以“complete atrioventricular septal defect （canal）”，“endorcardial cushion defects”，“atrioventricular canal malformation”，“完全性房室隔缺損”，“完全性心內膜墊缺損“和“完全性房室管畸形”等為關鍵詞搜索PubMed、Annual Reviews、中國知網、萬方數據庫、讀秀學術搜索等數據庫，檢索日期截至2016年3月。
文獻檢索步驟：（1）在上述中英文數據庫中根據關鍵詞檢索，并且對文獻標題、摘要、關鍵詞、主題詞進行分析，進一步確定更加準確的關鍵詞；（2）運用斟酌后的關鍵詞和主題詞進行檢索并閱讀文獻全文；（3）查詢檢索到的文獻列表，查找文獻作者和單位是否有發表或未發表的相關或類似研究。
1.3 文獻篩選及資料提取
由張怡和戚繼榮獨立地逐篇閱讀所有檢索到的文獻并按照文獻納入與排除標準進行篩選，兩位評價員若遇到意見分歧則通過討論達成一致或請莫緒明來做判斷，最終確定選擇符合標準的數據。
我們對符合納入研究標準的文獻進行審查以獲取相關信息。相關信息包括作者姓名、出版年份、地理區域，其目的是在其中數據收集期間，控制該研究的設計、樣本大小、案件分類信息，曝光和成果評估，調整后的估計及其相應的95% CI，若效果估計沒有可用的則原始數據被提取。如果出現同樣人群的文章，則選擇信息比較全面，樣本較大的文章。
1.4 統計學分析
統計學分析使用STATA 11.0軟件。異質性檢驗通過Cochran的Q和I2統計數據來進行。如果有異質性的證據（P＜0.05或I2≥50%）則使用隨機效應模型，其對于異質性研究提供了一個更合適的匯總估計。如果研究發現沒有異質性的證據，則使用固定效應模型進行分析。最后，通過每次控制一個項目的變化進行了敏感性分析，探討每一個具體項目是否強烈影響完全性房室隔缺損的治療效果。對于這兩種測試，顯著統計發表偏倚都由P＜0.05來體現。對于僅有改良單片法或雙片法的文獻，通過加權平均法得出對應的另一方法的相關數據，再帶入進行數據分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共查找到文獻480篇。共納入30篇文獻中，10篇來自中國，8篇來自美國及加拿大，12篇來自德國、澳大利亞、土耳其和印度等其他國家[6, 8-36]。其中有23項關于體外循環時間和24項關于主動脈阻斷時間的研究，6項關于住院時間的研究，8項關于ICU時間的研究，18項關于二次手術人數的研究，21項關于死亡人數的研究。納入研究均為病例對照研究，根據NOS量表，從selection，comparability，outcome三個角度評判。滿分為9分，0～5分為一級，6～9分為二級。共10篇一級文獻，20篇二級文獻。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入研究的基本特征見表 1，質量評價結果見表 2。
表1
納入本次Meta分析研究的基本特征（X±s）
表2
納入本次Meta分析研究的質量評價結果
圖1
文獻篩選流程和結果
2.2 Meta分析結果
2.2.1 體外循環時間
納入的30項研究中，有23項與體外循環時間有關，采用隨機效應模型進行計算。結果顯示，改良單片法組的平均體外循環時間明顯短于雙片法組，差異有統計學意義（SMD=-0.93，95% CI -1.24～-0.61，P=0.000，圖 2）。
圖2
體外循環時間的meta分析結果
體外循環時間越長，意味著組織臟器缺血-再灌注損傷越重，相關并發癥發生可能性越大。而在相近結果下，體外循環時間縮短意味著損傷和風險減少。與傳統單片法相比，雙片法的體外循環時間已經縮短，而改良單片法無需補片單獨修補，而是將共同瓣直接固定于室間隔嵴上以消除缺損部分，從而簡化了手術步驟，縮短了體外循環時間[25]，較適宜于新生兒及嬰幼兒的承受能力，和雙片法相比有較明顯優勢。
2.2.2 主動脈阻斷時間
納入的30項研究中，有24項與主動脈阻斷時間有關，采用隨機效應模型進行計算。結果顯示，改良單片法組的主動脈阻斷時間也明顯短于雙片法組，差異有統計學意義（SMD=-1.02，95% CI -1.39～-0.66，P=0.000，圖 3）。
圖3
主動脈阻斷時間的meta分析結果
2.2.3 住院時間
納入的30項研究中，有6項與住院時間有關，采用隨機效應模型進行計算。結果顯示，改良單片法組的住院時間短于雙片法組，差異有統計學意義（SMD=-0.10，95% CI -0.43～-0.23，P=0.035，圖 4）。
圖4
住院時間的meta分析結果
2.2.4 住ICU時間
采用隨機效應模型對納入的8項研究進行計算。結果顯示，改良單片法組的ICU時間也略短于雙片法組，差異有統計學意義（SMD=-0.12，95% CI -0.29～-0.05，P=0.555，圖 5）。
圖5
住ICU時間的meta分析結果
2.2.5 二次手術例數
納入的30項研究中，有18項與二次手術人數或二次手術率有關，采用固定模型進行計算。結果顯示，兩者的二次手術方面，差異無統計學意義（RR=0.87，95% CI 0.65～1.17，P=0.398，圖 6）。
圖6
二次手術例數的meta分析結果
2.2.6 死亡例數
納入的30項研究中，有21項與死亡人數或死亡率有關，采用固定效應模型進行計算。結果顯示，改良單片法和雙片法組都能在手術中取得良好效果，改良單片法組的死亡人數也略少于雙片法組，差異有統計學意義（RR=0.93，95% CI 0.66～1.30，P=0.031，圖 7）。
圖7
死亡例數的meta分析結果
3 討論
3.1 異質性分析
在納入的6項研究中，對應的I2分別為88.6%、91.3%、58.2%、0.0%、4.8%和40.6%，對于存在異質性的第一、二、三項研究而言，通過進行敏感性分析，按照順序依次剔除每一篇文獻，尋求異質性來源。經過metaninf命令，考察單項研究對總合并效應量的影響，對于體外循環時間的敏感性分析，在剔除11篇文獻之后，Meta分析結果發生改變（SMD=-0.89，95% CI -1.12～-0.66，P=0.063），敏感性分析之后SMD值與原始Meta分析所得結果差異較小，但無統計學意義。對于主動脈阻斷循環時間，在剔除13篇文獻之后，Meta分析結果發生改變（SMD=-1.02，95%CI -1.26～-0.79，P=0.116），敏感性分析之后SMD值與原始Meta分析所得結果差異較小，但差異無統計學意義。對于住院時間，在剔除第4篇Harmandar 的文獻之后，Meta分析結果發生明顯改變（SMD=0.02，95% CI -0.19～0.24，P=0.547），異質性明顯減小至0，而此時住院時間差異無統計學意義。
通過對體外循環時間、主動脈阻斷時間、住院時間進行亞組分析。體外循環時間上，在文獻年份上按照2010年為界分為兩個亞組，2010年以下年份記為0，2010年以上年份記為1，兩組研究結果較原來數據依舊穩定（SMD=-0.93，95% CI -1.24～-0.6，P=0.000；SMD=-1.15，95%CI -1.56～-0.74，P=0.000）。同時在地區上按照亞洲、歐美、其他國家和地區分為三個亞組，分別記為0，1，2，研究結果依舊穩定（SMD=-0.90，95% CI -1.52～-0.28，P=0.000；SMD=-0.92,95%CI -1.37～-0.47，P=0.000；SMD=-1.00，95% CI -1.62～-0.38，P=0.000）。對于主動脈阻斷時間及住院時間按照同樣方法進行亞組分析，結果同樣穩定。
3.2 手術時機選擇
Daebritz等[37]認為2個月內的嬰兒可擇期手術，但對心衰需藥物控制。生長發育不良的嬰兒，尤其反復發作上呼吸道感染者則應盡早手術。但Singh等[38]認為，比較3個月以內修復CAVSD的患兒和3個月后修復的患兒，其整體狀況及結果并無明顯差異。研究認為，一旦決定手術，應一期根治，而不主張先作肺動脈環縮等姑息性手術。Tumanyan等[39]研究結果認為，術后第一年存活嬰兒的生活質量較為良好，通過手術可以減少早期死亡率，也保證了良好的長期生存指數和可靠地防止瓣膜退行性變。
3.3 雙片法與改良單片法優越性比較
Meta分析結果顯示，改良單片法在體外循環時間、主動脈阻斷時間、住院時間和ICU時間、死亡人數上較雙片法有顯著優勢（SMD=-0.93,95% CI -1.24～-0.61，P=0.000；SMD=-1.02，95% CI -1.39～-0.66，P=0.000；SMD=-0.10，95% CI -0.43～-0.23，P=0.035；SMD=-0.12，95% CI -0.29～-0.05，P=0.555；RR=0.93，95% CI 0.66～1.30，P=0.031）。而在再次手術率方面，差異無統計學意義（RR=0.87，95% CI 0.65～1.17，P=0.398）。改良單片法整體效果呈現明顯的相對優勢，建議可以在臨床上廣泛應用。
同時，改良單片法也存在缺陷。雖不在本次Meta研究范圍內，據有限的經驗表明，改良單片法尚僅限于一些病例。對于房室隔的缺口較大的病例，或缺損底部偏向流出道方向者，或房室瓣縫至室隔嵴時瓣膜的張力過大或造成瓣膜扭曲者，應當放棄這種手術方法[16]。從解剖學上看，完全性房室間隔缺損心室隔缺口深淺關系到室隔嵴和房室瓣的距離大小以及左心室流出道的狹長程度，因此改良單片法對心室隔缺損較小的患兒可能更有利，而對心室隔缺口過深過大者，若強行將房室瓣直接縫至室隔嵴會造成房室瓣張力增高和左心室流出道空間的狹長，導致房室瓣的反流和左室流出道的梗阻。但這些問題尚需長期的大宗隨訪報告。
3.4 本次Meta分析局限性
（1）本文收錄的文獻來自不同國家、不同民族，其人種的差異以及醫療水平的發展差異易導致異質性的出現，經過敏感性分析后，體外循環時間、主動脈阻斷時間、住院時間的P值發生明顯改變，差異無統計學意義（P＞0.05）。對于這三項研究，本次Meta分析不具有明顯意義，是本文最大的局限性；（2）相關文獻和數據量過少，住院時間和ICU時間只收錄到6～8篇可用文獻；（3）缺乏論證性良好的隨機對照試驗；（4）因缺乏足夠文獻數據，故放棄單片法和雙片法、改良單片法一起進行Meta分析，后放棄二尖瓣反流情況、通氣時間等研究項目，不能做到全面完善地比較兩者的相對優越性；（5）其他混雜因素的干擾等。
3.5 總結與展望
近年來，完全性房室隔缺損外科治療方法在傳統單片法和雙片法的基礎上，出現了改良單片法和其他手術方法，表明醫學發展臨床技術的不斷進步。在手術治療過程中，CAVSD不同方法對于術中的體外循環時間、主動脈阻斷時間、心包積液情況，術后住院時間、二尖瓣反流情況各有不同作用。本文通過主要對雙片法和改良單片法體外循環時間、主動脈阻斷時間、住院時間、住ICU時間、二次手術例數及死亡例數的Meta分析，有效證明改良單片法在此中的相對優越性。在臨床中，對于不同癥狀的兒童而言，術前超聲檢查對診斷完全性房室間隔缺損的類型、特點、缺損位置及大小，甚為重要。同時術中應當根據病變特點，個體化地選擇手術方法，以進一步提高手術效果。需要格外注意術前嬰兒年齡因素，減少心臟瓣膜退行性變加重，提高修補二尖瓣和三尖瓣的效果。改良單片法的應用范圍和缺點還需進一步完善，盡管目前的短期和中期結果令人滿意，仍需要進一步長期隨訪。同時本次Meta分析的研究方法仍然存在著一些局限性，需要更大量的隨機對照研究來論證該兩種治療方法的治療效果與安全性。
4 結論
通過Meta分析結果顯示，改良單片法在體外循環時間、主動脈阻斷時間、ICU時間、住院時間、死亡率方面較雙片法有較大優勢，能有效減少體外循環的相關并發癥，而在再次手術率方面差異無統計學意義。當然，不同手術者的手術技巧差異及不同患兒疾病嚴重程度的差異均決定了在臨床中需要個性化選擇手術方法，以進一步提高手術療效。
完全性房室隔缺損（complete atrioventricular septal defect，CAVSD） 是胚胎發育期背﹑腹側心內膜墊融合不全而形成的一種復雜先天性病，約占先天性心臟病的4%～5%，且其中超過50%伴有唐氏綜合征。根據心電圖、胸部X線片和超聲心電圖等可明確診斷。通常主張在6個月左右手術，若缺乏外科手術干預，近80%患兒在2歲前將會死于心力衰竭[1]。房室隔缺損造成左向右大量分流，肺血大量增加，患兒易發生呼吸道感染及充血性心衰，瓣膜組織極易增厚和變形[2-3]，從而進一步加重心功能衰竭，易造成惡性循環[4]。因此，盡早手術治療已成為廣泛共識。目前臨床上使用的手術方式為雙片法和改良單片法，但這兩種手術方法在手術時間和療效方面的優缺點一直存在爭論，而早期的單片法已逐漸被臨床放棄。
1976年Trusler等[5]第一次提出使用雙片法，且Alexi-Meskishvili等[6]在1996年試驗表明，使用雙片法可以減少殘余二尖瓣關閉不全的發病率。雙片法優點是不需切開共瓣，對房室瓣結構損害小，較少歪曲瓣膜，有利于左右房室瓣的重建。缺點則為暴露不夠充分，不能完全看清室間隔缺損及瓣下附件，易于產生殘余瘺。
1997年Wilcox等[7]和1999年Nicholson等[8]分別對改良單片法做了描述和使用，Taqliari等[9]對該項技術進一步做了改良。改良單片法和傳統方法相比，最大的改進在于室間隔缺損無需補片單獨修補，其操作簡便，保證瓣膜結構的完整性，可減少二尖瓣反流發生[10]。同時，改良單片法避免了因缺損補片形狀或大小不合適導致的房室瓣扭曲和變形的發生，但缺點是對于間隔缺損巨大的患兒，有易發生左室流出道梗阻的可能[11]，而莫緒明等[12]通過手術實例認為對于新生兒及嬰幼兒，間隔缺損巨大并不是手術禁忌。本文通過雙片法和改良單片法術中和術后多項指標的Meta分析，探討該兩種方法的相對優越性。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）為原創研究（即病例對照及隨機對照試驗）；（2）研究改良單片法或雙片法與完全性房室隔缺損術后各項指標的關聯；（3）含有該兩種方法對于治療效果的各項影響的數據的對比；（4）報道OR值（即風險比率或比值比）和相關的95%可信區間（CI）或提供原始數據以得到該二值的相關文獻。當發現多篇文獻探討同樣的研究時，選擇最適用的信息和數據最豐富的文獻。
排除標準：（1）剔除研究質量差的文獻；（2）信息不全不足以提取數據分析的文獻；（3）排除非同行評議的文章，實驗動物研究和機理研究等。
1.2 文獻檢索
以“complete atrioventricular septal defect （canal）”，“endorcardial cushion defects”，“atrioventricular canal malformation”，“完全性房室隔缺損”，“完全性心內膜墊缺損“和“完全性房室管畸形”等為關鍵詞搜索PubMed、Annual Reviews、中國知網、萬方數據庫、讀秀學術搜索等數據庫，檢索日期截至2016年3月。
文獻檢索步驟：（1）在上述中英文數據庫中根據關鍵詞檢索，并且對文獻標題、摘要、關鍵詞、主題詞進行分析，進一步確定更加準確的關鍵詞；（2）運用斟酌后的關鍵詞和主題詞進行檢索并閱讀文獻全文；（3）查詢檢索到的文獻列表，查找文獻作者和單位是否有發表或未發表的相關或類似研究。
1.3 文獻篩選及資料提取
由張怡和戚繼榮獨立地逐篇閱讀所有檢索到的文獻并按照文獻納入與排除標準進行篩選，兩位評價員若遇到意見分歧則通過討論達成一致或請莫緒明來做判斷，最終確定選擇符合標準的數據。
我們對符合納入研究標準的文獻進行審查以獲取相關信息。相關信息包括作者姓名、出版年份、地理區域，其目的是在其中數據收集期間，控制該研究的設計、樣本大小、案件分類信息，曝光和成果評估，調整后的估計及其相應的95% CI，若效果估計沒有可用的則原始數據被提取。如果出現同樣人群的文章，則選擇信息比較全面，樣本較大的文章。
1.4 統計學分析
統計學分析使用STATA 11.0軟件。異質性檢驗通過Cochran的Q和I2統計數據來進行。如果有異質性的證據（P＜0.05或I2≥50%）則使用隨機效應模型，其對于異質性研究提供了一個更合適的匯總估計。如果研究發現沒有異質性的證據，則使用固定效應模型進行分析。最后，通過每次控制一個項目的變化進行了敏感性分析，探討每一個具體項目是否強烈影響完全性房室隔缺損的治療效果。對于這兩種測試，顯著統計發表偏倚都由P＜0.05來體現。對于僅有改良單片法或雙片法的文獻，通過加權平均法得出對應的另一方法的相關數據，再帶入進行數據分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共查找到文獻480篇。共納入30篇文獻中，10篇來自中國，8篇來自美國及加拿大，12篇來自德國、澳大利亞、土耳其和印度等其他國家[6, 8-36]。其中有23項關于體外循環時間和24項關于主動脈阻斷時間的研究，6項關于住院時間的研究，8項關于ICU時間的研究，18項關于二次手術人數的研究，21項關于死亡人數的研究。納入研究均為病例對照研究，根據NOS量表，從selection，comparability，outcome三個角度評判。滿分為9分，0～5分為一級，6～9分為二級。共10篇一級文獻，20篇二級文獻。文獻篩選流程及結果見圖 1，納入研究的基本特征見表 1，質量評價結果見表 2。
表1
納入本次Meta分析研究的基本特征（X±s）
表2
納入本次Meta分析研究的質量評價結果
圖1
文獻篩選流程和結果
2.2 Meta分析結果
2.2.1 體外循環時間
納入的30項研究中，有23項與體外循環時間有關，采用隨機效應模型進行計算。結果顯示，改良單片法組的平均體外循環時間明顯短于雙片法組，差異有統計學意義（SMD=-0.93，95% CI -1.24～-0.61，P=0.000，圖 2）。
圖2
體外循環時間的meta分析結果
體外循環時間越長，意味著組織臟器缺血-再灌注損傷越重，相關并發癥發生可能性越大。而在相近結果下，體外循環時間縮短意味著損傷和風險減少。與傳統單片法相比，雙片法的體外循環時間已經縮短，而改良單片法無需補片單獨修補，而是將共同瓣直接固定于室間隔嵴上以消除缺損部分，從而簡化了手術步驟，縮短了體外循環時間[25]，較適宜于新生兒及嬰幼兒的承受能力，和雙片法相比有較明顯優勢。
2.2.2 主動脈阻斷時間
納入的30項研究中，有24項與主動脈阻斷時間有關，采用隨機效應模型進行計算。結果顯示，改良單片法組的主動脈阻斷時間也明顯短于雙片法組，差異有統計學意義（SMD=-1.02，95% CI -1.39～-0.66，P=0.000，圖 3）。
圖3
主動脈阻斷時間的meta分析結果
2.2.3 住院時間
納入的30項研究中，有6項與住院時間有關，采用隨機效應模型進行計算。結果顯示，改良單片法組的住院時間短于雙片法組，差異有統計學意義（SMD=-0.10，95% CI -0.43～-0.23，P=0.035，圖 4）。
圖4
住院時間的meta分析結果
2.2.4 住ICU時間
采用隨機效應模型對納入的8項研究進行計算。結果顯示，改良單片法組的ICU時間也略短于雙片法組，差異有統計學意義（SMD=-0.12，95% CI -0.29～-0.05，P=0.555，圖 5）。
圖5
住ICU時間的meta分析結果
2.2.5 二次手術例數
納入的30項研究中，有18項與二次手術人數或二次手術率有關，采用固定模型進行計算。結果顯示，兩者的二次手術方面，差異無統計學意義（RR=0.87，95% CI 0.65～1.17，P=0.398，圖 6）。
圖6
二次手術例數的meta分析結果
2.2.6 死亡例數
納入的30項研究中，有21項與死亡人數或死亡率有關，采用固定效應模型進行計算。結果顯示，改良單片法和雙片法組都能在手術中取得良好效果，改良單片法組的死亡人數也略少于雙片法組，差異有統計學意義（RR=0.93，95% CI 0.66～1.30，P=0.031，圖 7）。
圖7
死亡例數的meta分析結果
3 討論
3.1 異質性分析
在納入的6項研究中，對應的I2分別為88.6%、91.3%、58.2%、0.0%、4.8%和40.6%，對于存在異質性的第一、二、三項研究而言，通過進行敏感性分析，按照順序依次剔除每一篇文獻，尋求異質性來源。經過metaninf命令，考察單項研究對總合并效應量的影響，對于體外循環時間的敏感性分析，在剔除11篇文獻之后，Meta分析結果發生改變（SMD=-0.89，95% CI -1.12～-0.66，P=0.063），敏感性分析之后SMD值與原始Meta分析所得結果差異較小，但無統計學意義。對于主動脈阻斷循環時間，在剔除13篇文獻之后，Meta分析結果發生改變（SMD=-1.02，95%CI -1.26～-0.79，P=0.116），敏感性分析之后SMD值與原始Meta分析所得結果差異較小，但差異無統計學意義。對于住院時間，在剔除第4篇Harmandar 的文獻之后，Meta分析結果發生明顯改變（SMD=0.02，95% CI -0.19～0.24，P=0.547），異質性明顯減小至0，而此時住院時間差異無統計學意義。
通過對體外循環時間、主動脈阻斷時間、住院時間進行亞組分析。體外循環時間上，在文獻年份上按照2010年為界分為兩個亞組，2010年以下年份記為0，2010年以上年份記為1，兩組研究結果較原來數據依舊穩定（SMD=-0.93，95% CI -1.24～-0.6，P=0.000；SMD=-1.15，95%CI -1.56～-0.74，P=0.000）。同時在地區上按照亞洲、歐美、其他國家和地區分為三個亞組，分別記為0，1，2，研究結果依舊穩定（SMD=-0.90，95% CI -1.52～-0.28，P=0.000；SMD=-0.92,95%CI -1.37～-0.47，P=0.000；SMD=-1.00，95% CI -1.62～-0.38，P=0.000）。對于主動脈阻斷時間及住院時間按照同樣方法進行亞組分析，結果同樣穩定。
3.2 手術時機選擇
Daebritz等[37]認為2個月內的嬰兒可擇期手術，但對心衰需藥物控制。生長發育不良的嬰兒，尤其反復發作上呼吸道感染者則應盡早手術。但Singh等[38]認為，比較3個月以內修復CAVSD的患兒和3個月后修復的患兒，其整體狀況及結果并無明顯差異。研究認為，一旦決定手術，應一期根治，而不主張先作肺動脈環縮等姑息性手術。Tumanyan等[39]研究結果認為，術后第一年存活嬰兒的生活質量較為良好，通過手術可以減少早期死亡率，也保證了良好的長期生存指數和可靠地防止瓣膜退行性變。
3.3 雙片法與改良單片法優越性比較
Meta分析結果顯示，改良單片法在體外循環時間、主動脈阻斷時間、住院時間和ICU時間、死亡人數上較雙片法有顯著優勢（SMD=-0.93,95% CI -1.24～-0.61，P=0.000；SMD=-1.02，95% CI -1.39～-0.66，P=0.000；SMD=-0.10，95% CI -0.43～-0.23，P=0.035；SMD=-0.12，95% CI -0.29～-0.05，P=0.555；RR=0.93，95% CI 0.66～1.30，P=0.031）。而在再次手術率方面，差異無統計學意義（RR=0.87，95% CI 0.65～1.17，P=0.398）。改良單片法整體效果呈現明顯的相對優勢，建議可以在臨床上廣泛應用。
同時，改良單片法也存在缺陷。雖不在本次Meta研究范圍內，據有限的經驗表明，改良單片法尚僅限于一些病例。對于房室隔的缺口較大的病例，或缺損底部偏向流出道方向者，或房室瓣縫至室隔嵴時瓣膜的張力過大或造成瓣膜扭曲者，應當放棄這種手術方法[16]。從解剖學上看，完全性房室間隔缺損心室隔缺口深淺關系到室隔嵴和房室瓣的距離大小以及左心室流出道的狹長程度，因此改良單片法對心室隔缺損較小的患兒可能更有利，而對心室隔缺口過深過大者，若強行將房室瓣直接縫至室隔嵴會造成房室瓣張力增高和左心室流出道空間的狹長，導致房室瓣的反流和左室流出道的梗阻。但這些問題尚需長期的大宗隨訪報告。
3.4 本次Meta分析局限性
（1）本文收錄的文獻來自不同國家、不同民族，其人種的差異以及醫療水平的發展差異易導致異質性的出現，經過敏感性分析后，體外循環時間、主動脈阻斷時間、住院時間的P值發生明顯改變，差異無統計學意義（P＞0.05）。對于這三項研究，本次Meta分析不具有明顯意義，是本文最大的局限性；（2）相關文獻和數據量過少，住院時間和ICU時間只收錄到6～8篇可用文獻；（3）缺乏論證性良好的隨機對照試驗；（4）因缺乏足夠文獻數據，故放棄單片法和雙片法、改良單片法一起進行Meta分析，后放棄二尖瓣反流情況、通氣時間等研究項目，不能做到全面完善地比較兩者的相對優越性；（5）其他混雜因素的干擾等。
3.5 總結與展望
近年來，完全性房室隔缺損外科治療方法在傳統單片法和雙片法的基礎上，出現了改良單片法和其他手術方法，表明醫學發展臨床技術的不斷進步。在手術治療過程中，CAVSD不同方法對于術中的體外循環時間、主動脈阻斷時間、心包積液情況，術后住院時間、二尖瓣反流情況各有不同作用。本文通過主要對雙片法和改良單片法體外循環時間、主動脈阻斷時間、住院時間、住ICU時間、二次手術例數及死亡例數的Meta分析，有效證明改良單片法在此中的相對優越性。在臨床中，對于不同癥狀的兒童而言，術前超聲檢查對診斷完全性房室間隔缺損的類型、特點、缺損位置及大小，甚為重要。同時術中應當根據病變特點，個體化地選擇手術方法，以進一步提高手術效果。需要格外注意術前嬰兒年齡因素，減少心臟瓣膜退行性變加重，提高修補二尖瓣和三尖瓣的效果。改良單片法的應用范圍和缺點還需進一步完善，盡管目前的短期和中期結果令人滿意，仍需要進一步長期隨訪。同時本次Meta分析的研究方法仍然存在著一些局限性，需要更大量的隨機對照研究來論證該兩種治療方法的治療效果與安全性。
4 結論
通過Meta分析結果顯示，改良單片法在體外循環時間、主動脈阻斷時間、ICU時間、住院時間、死亡率方面較雙片法有較大優勢，能有效減少體外循環的相關并發癥，而在再次手術率方面差異無統計學意義。當然，不同手術者的手術技巧差異及不同患兒疾病嚴重程度的差異均決定了在臨床中需要個性化選擇手術方法，以進一步提高手術療效。