引用本文： 陸超敬, 楊立信, 陳和忠, 徐志云. CORFLO營養管在胸腔鏡Ivor Lewis食管癌及賁門癌根治術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(12): 1154-1157. doi: 10.7507/1007-4848.20160272 復制
食管癌術后需長時間禁食，腸內營養支持至關重要，主要有十二指腸營養管鼻飼及空腸造瘺兩種方式。隨著微創食管癌手術的發展，胸腔鏡Ivor Lewis食管癌切除術式逐漸被推廣應用于食管中下段癌的手術中，但術后腸內營養的方式是困擾外科醫生的主要問題之一，大多醫生選擇了空腸造瘺，但空腸造瘺延長了手術時間、增加了創傷及術后并發癥[1]，部分胸外科醫生為避開這些問題而選擇全腸外營養。為解決胸腔鏡Ivor Lewis手術中營養管放置的問題，我們選用CORFLO胃腸營養管術中盲插至十二指腸的方法，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2014年10月至2016年1月在長海醫院胸外科由單一手術組實施的胸腔鏡Ivor Lewis食管癌、賁門癌根治術107例患者的臨床資料，其中10例術中行空腸造瘺，97例行小腸營養管置入。97例置管患者中，男60例、女37例，中位年齡66（47～75） 歲；術前均行胃鏡及胸部增強CT檢查以明確診斷，其中食管中段鱗癌31例，食管下段鱗癌56例，賁門腺癌累及食管下段10例；87例食管癌患者行奇靜脈上方胸頂部吻合，10例賁門癌患者行下肺靜脈水平吻合，吻合方式均采用改良的反穿刺法。
1.2 材料設備
CORFLO小腸營養管（長度140 cm，型號10FR，美國CORPAK公司），20 ml注射器，200 ml生理鹽水，普通喉鏡（圖 1）。
圖1
材料設備
1.3 操作方法
術中由麻醉醫生將胃管置入到位，手術結束，平臥位，生理鹽水浸泡CORFLO營養管2 min，固定導絲，吸干凈口腔分泌物，經放置胃管的同一鼻孔置入營養管，此時可以經喉鏡觀察咽喉部，確保營養管順利進入食管，防止誤進氣管或是在口腔內彎曲打折，當營養管順利插入55～60 cm左右時，可能出現營養管反彈及進入不順暢，說明營養管頭端已經到達胃幽門竇部，可退回5 cm長度，然后以1 cm長度為單位緩慢送入，必要時旋轉營養管調整管頭方向，大多嘗試數次后可順利越過幽門，當通過幽門口時有輕微突破感，然后再緩慢置入20 cm即可，最終置入營養管長度約75～90 cm。部分營養管難以通過幽門口時，可嘗試經營養管注射少量生理鹽水至胃竇部，增加潤滑性；若胃管和營養管在一起摩擦影響手感操作，可先拔除胃管，營養管置入成功后再置回胃管，這樣可增加成功率。最后經喉鏡確認營養管未在口腔內盤旋打折，經鼻孔固定，拔除營養管導絲。注意操作過程中要有耐心，但不強求必須置管成功，防止多次插管造成吻合口及管胃的損傷。
1.4 營養管位置的判斷
判斷營養管是否安置到位，首先依靠操作時手感及營養管插入深度作為最初評判，在營養管到位后，可嘗試注射生理鹽水10～20 ml，若注射順利，說明營養管無曲折及貼壁，同時可容易回抽少量液體，說明營養管頭端已經進入小腸；其次主要依靠術后當天常規床旁胸部X線片判斷，確保遠端進入空腸無彎曲打折，形成完美的C型（圖 2）。部分患者因插入深度不夠，營養管頭端剛過幽門不遠，可給予鼻飼葡萄糖鹽水或腸內營養液，若沒有或僅有少量鼻飼內容物經胃管引出，可再次嘗試將營養管向遠端送入，營養管也判斷為置入成功。
圖2
術后床旁胸部X線片
2 結果
97例行小腸營養管置入的患者中，中位置管時間7（3～11） min，中位置管深度83（75～90） cm。術中一次置管成功率77.3%（75/97），術后床旁二次置管成功8例，總置管成功率85.6%（83/97）。87例食管癌患者置管成功率88.5%（77/87），10例賁門癌患者置管成功率60.0%（6/10）。所有患者無圍術期死亡，無術后胃出血，無吻合口瘺及管胃瘺。
3 討論
食管癌術后腸內營養較腸外營養節約醫療成本，且更符合生理特點，腸內營養能維持腸道正常代謝及屏障功能，防止腸道細菌移位所致的腸源性感染，同時能促進胃腸功能恢復，對肝、腎功能影響較小，有利于患者術后恢復，減少并發癥的發生[2-3]。若在術后發生嚴重并發癥時，腸內營養能夠長期、安全有效地給患者提供足夠的能量，減少死亡率[4]。鑒于種種優勢，我們建議食管癌術后常規行腸內營養。
食管癌Ivor Lewis術式是指上腹正中和右胸兩切口的食管癌根治術，能夠清晰暴露食管床，有利于更廣泛的淋巴結清掃[5-6]，降低頸部吻合口瘺、喉返神經損傷等并發癥發生率[7]，是目前中下段食管癌及部分食管胃結合部癌[8]的理想術式。但因手術體位及特殊的解剖位置的限制，使得空腸營養管的放置異常困難。多數學者選擇空腸造瘺作為常規的術后營養管理，但其需要刺破腸壁和固定于腹壁上，因此會帶來創傷，手術時間延長10～15 min，有一些并發癥發生，如腸瘺、腸粘連、腸梗阻等，此外拔管時間長，腸液沿瘺口外滲造成皮膚侵蝕形成潰瘍，增加不適感及護理困難，部分患者不能接受[1, 9]。可見鼻空腸管的使用較空腸造瘺更無創、安全。起初國內學者[10-11]采用“倒插法”，但該法操作復雜費時，切開胃壁，不符合無菌操作；后又有學者[12]報道經擴大的食管裂孔手輔助控制幽門的方式實現閉合式的鼻空腸管的安置，但這種方法僅限于胸部開放的術式。近年隨著胸腔鏡技術飛速發展，微創Ivor Lewis術已經廣泛應用于臨床，近期療效滿意[13]，患者術后生活質量明顯提高[14-15]。在胸腔鏡Ivor Lewis食管癌手術中，如何做到摒棄空腸造瘺還能實現腸內營養，最簡單的方法就是術中嘗試鼻空腸營養管的置入，因腔鏡手術無法用手及器械控制幽門部位，只能采取盲插法，而常規使用的復爾凱導管盲插成功率極低，因此，我們關注美國CORPAK公司生產的CORFLO小腸營養管，因獨特的管頭設計（呈子彈頭型）及管頭材質（含有C-19水激活潤滑劑），可安全可靠地實現床旁幽門后置管。有報道[16-18]稱床旁盲插放置小腸營養管成功率在90%左右，且放置方法簡單易行，創傷小，所以我們開始嘗試在胸腔鏡Ivor Lewis術中盲插CORFLO營養管，獲得了滿意的結果。
在早期嘗試的10例患者，盲插營養管的時候會遇到一些不順暢、不確定是否到位或是失敗，但總成功率可以達到60.0%（6/10），因此我們也在不斷地改進手術方法，總結盲插營養管的經驗。手術方面：腹部操作時要充分游離胃竇部及幽門，離斷幽門周圍粘連，必要時離斷肝十二指腸韌帶，確保幽門有一定的活動度，胃上提時可見幽門部被拉直，與管胃胃體呈直線，這樣不僅有利于管胃的延長，更有利于營養管的滑入。幽門成形在預防術后胃排空障礙方面未見確切優勢[19-20]，我中心不常規行幽門成形術，但幽門成形后是否可以更順利地置入營養管，還需進一步證實。我們將放置營養管的步驟安排在手術結束后患者未拔除氣管內插管的麻醉狀態下，平臥位，讓操作者有足夠的時間及耐心去嘗試。操作過程中要保持口腔的清潔，防止污染氣道。從數據分析來看，食管癌行胸頂部吻合的患者成功率較高，賁門癌行食管胃下肺靜脈水平吻合的成功率稍低，主要原因可能是賁門癌術后胃上提幅度小，幽門沒有被拉直，且腹腔內胃腔較大導致營養管在幽門前貼壁或是打折。術后經胸部X線片判斷營養管頭端未進入十二指腸腸腔的，對于可耐受的患者床旁再次嘗試置管，其中8例患者經二次嘗試后成功。
隨著胸腔鏡Ivor Lewis手術的不斷推廣和普及，關于閉合式營養管置入方法在此術式的應用尚無人報道。通過反復的實踐及手術改進，我們證實了盲插CORFLO營養管在胸腔鏡Ivor Lewis食管癌及賁門癌根治術中是可行的，且安全、簡單、無創、有效，具有可重復性，輕松實現術后的腸內營養支持。希望我們經驗的推廣能為患者帶來福音，為醫者提供便利，為腔鏡Ivor Lewis術式的推廣提供基礎。
食管癌術后需長時間禁食，腸內營養支持至關重要，主要有十二指腸營養管鼻飼及空腸造瘺兩種方式。隨著微創食管癌手術的發展，胸腔鏡Ivor Lewis食管癌切除術式逐漸被推廣應用于食管中下段癌的手術中，但術后腸內營養的方式是困擾外科醫生的主要問題之一，大多醫生選擇了空腸造瘺，但空腸造瘺延長了手術時間、增加了創傷及術后并發癥[1]，部分胸外科醫生為避開這些問題而選擇全腸外營養。為解決胸腔鏡Ivor Lewis手術中營養管放置的問題，我們選用CORFLO胃腸營養管術中盲插至十二指腸的方法，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2014年10月至2016年1月在長海醫院胸外科由單一手術組實施的胸腔鏡Ivor Lewis食管癌、賁門癌根治術107例患者的臨床資料，其中10例術中行空腸造瘺，97例行小腸營養管置入。97例置管患者中，男60例、女37例，中位年齡66（47～75） 歲；術前均行胃鏡及胸部增強CT檢查以明確診斷，其中食管中段鱗癌31例，食管下段鱗癌56例，賁門腺癌累及食管下段10例；87例食管癌患者行奇靜脈上方胸頂部吻合，10例賁門癌患者行下肺靜脈水平吻合，吻合方式均采用改良的反穿刺法。
1.2 材料設備
CORFLO小腸營養管（長度140 cm，型號10FR，美國CORPAK公司），20 ml注射器，200 ml生理鹽水，普通喉鏡（圖 1）。
圖1
材料設備
1.3 操作方法
術中由麻醉醫生將胃管置入到位，手術結束，平臥位，生理鹽水浸泡CORFLO營養管2 min，固定導絲，吸干凈口腔分泌物，經放置胃管的同一鼻孔置入營養管，此時可以經喉鏡觀察咽喉部，確保營養管順利進入食管，防止誤進氣管或是在口腔內彎曲打折，當營養管順利插入55～60 cm左右時，可能出現營養管反彈及進入不順暢，說明營養管頭端已經到達胃幽門竇部，可退回5 cm長度，然后以1 cm長度為單位緩慢送入，必要時旋轉營養管調整管頭方向，大多嘗試數次后可順利越過幽門，當通過幽門口時有輕微突破感，然后再緩慢置入20 cm即可，最終置入營養管長度約75～90 cm。部分營養管難以通過幽門口時，可嘗試經營養管注射少量生理鹽水至胃竇部，增加潤滑性；若胃管和營養管在一起摩擦影響手感操作，可先拔除胃管，營養管置入成功后再置回胃管，這樣可增加成功率。最后經喉鏡確認營養管未在口腔內盤旋打折，經鼻孔固定，拔除營養管導絲。注意操作過程中要有耐心，但不強求必須置管成功，防止多次插管造成吻合口及管胃的損傷。
1.4 營養管位置的判斷
判斷營養管是否安置到位，首先依靠操作時手感及營養管插入深度作為最初評判，在營養管到位后，可嘗試注射生理鹽水10～20 ml，若注射順利，說明營養管無曲折及貼壁，同時可容易回抽少量液體，說明營養管頭端已經進入小腸；其次主要依靠術后當天常規床旁胸部X線片判斷，確保遠端進入空腸無彎曲打折，形成完美的C型（圖 2）。部分患者因插入深度不夠，營養管頭端剛過幽門不遠，可給予鼻飼葡萄糖鹽水或腸內營養液，若沒有或僅有少量鼻飼內容物經胃管引出，可再次嘗試將營養管向遠端送入，營養管也判斷為置入成功。
圖2
術后床旁胸部X線片
2 結果
97例行小腸營養管置入的患者中，中位置管時間7（3～11） min，中位置管深度83（75～90） cm。術中一次置管成功率77.3%（75/97），術后床旁二次置管成功8例，總置管成功率85.6%（83/97）。87例食管癌患者置管成功率88.5%（77/87），10例賁門癌患者置管成功率60.0%（6/10）。所有患者無圍術期死亡，無術后胃出血，無吻合口瘺及管胃瘺。
3 討論
食管癌術后腸內營養較腸外營養節約醫療成本，且更符合生理特點，腸內營養能維持腸道正常代謝及屏障功能，防止腸道細菌移位所致的腸源性感染，同時能促進胃腸功能恢復，對肝、腎功能影響較小，有利于患者術后恢復，減少并發癥的發生[2-3]。若在術后發生嚴重并發癥時，腸內營養能夠長期、安全有效地給患者提供足夠的能量，減少死亡率[4]。鑒于種種優勢，我們建議食管癌術后常規行腸內營養。
食管癌Ivor Lewis術式是指上腹正中和右胸兩切口的食管癌根治術，能夠清晰暴露食管床，有利于更廣泛的淋巴結清掃[5-6]，降低頸部吻合口瘺、喉返神經損傷等并發癥發生率[7]，是目前中下段食管癌及部分食管胃結合部癌[8]的理想術式。但因手術體位及特殊的解剖位置的限制，使得空腸營養管的放置異常困難。多數學者選擇空腸造瘺作為常規的術后營養管理，但其需要刺破腸壁和固定于腹壁上，因此會帶來創傷，手術時間延長10～15 min，有一些并發癥發生，如腸瘺、腸粘連、腸梗阻等，此外拔管時間長，腸液沿瘺口外滲造成皮膚侵蝕形成潰瘍，增加不適感及護理困難，部分患者不能接受[1, 9]。可見鼻空腸管的使用較空腸造瘺更無創、安全。起初國內學者[10-11]采用“倒插法”，但該法操作復雜費時，切開胃壁，不符合無菌操作；后又有學者[12]報道經擴大的食管裂孔手輔助控制幽門的方式實現閉合式的鼻空腸管的安置，但這種方法僅限于胸部開放的術式。近年隨著胸腔鏡技術飛速發展，微創Ivor Lewis術已經廣泛應用于臨床，近期療效滿意[13]，患者術后生活質量明顯提高[14-15]。在胸腔鏡Ivor Lewis食管癌手術中，如何做到摒棄空腸造瘺還能實現腸內營養，最簡單的方法就是術中嘗試鼻空腸營養管的置入，因腔鏡手術無法用手及器械控制幽門部位，只能采取盲插法，而常規使用的復爾凱導管盲插成功率極低，因此，我們關注美國CORPAK公司生產的CORFLO小腸營養管，因獨特的管頭設計（呈子彈頭型）及管頭材質（含有C-19水激活潤滑劑），可安全可靠地實現床旁幽門后置管。有報道[16-18]稱床旁盲插放置小腸營養管成功率在90%左右，且放置方法簡單易行，創傷小，所以我們開始嘗試在胸腔鏡Ivor Lewis術中盲插CORFLO營養管，獲得了滿意的結果。
在早期嘗試的10例患者，盲插營養管的時候會遇到一些不順暢、不確定是否到位或是失敗，但總成功率可以達到60.0%（6/10），因此我們也在不斷地改進手術方法，總結盲插營養管的經驗。手術方面：腹部操作時要充分游離胃竇部及幽門，離斷幽門周圍粘連，必要時離斷肝十二指腸韌帶，確保幽門有一定的活動度，胃上提時可見幽門部被拉直，與管胃胃體呈直線，這樣不僅有利于管胃的延長，更有利于營養管的滑入。幽門成形在預防術后胃排空障礙方面未見確切優勢[19-20]，我中心不常規行幽門成形術，但幽門成形后是否可以更順利地置入營養管，還需進一步證實。我們將放置營養管的步驟安排在手術結束后患者未拔除氣管內插管的麻醉狀態下，平臥位，讓操作者有足夠的時間及耐心去嘗試。操作過程中要保持口腔的清潔，防止污染氣道。從數據分析來看，食管癌行胸頂部吻合的患者成功率較高，賁門癌行食管胃下肺靜脈水平吻合的成功率稍低，主要原因可能是賁門癌術后胃上提幅度小，幽門沒有被拉直，且腹腔內胃腔較大導致營養管在幽門前貼壁或是打折。術后經胸部X線片判斷營養管頭端未進入十二指腸腸腔的，對于可耐受的患者床旁再次嘗試置管，其中8例患者經二次嘗試后成功。
隨著胸腔鏡Ivor Lewis手術的不斷推廣和普及，關于閉合式營養管置入方法在此術式的應用尚無人報道。通過反復的實踐及手術改進，我們證實了盲插CORFLO營養管在胸腔鏡Ivor Lewis食管癌及賁門癌根治術中是可行的，且安全、簡單、無創、有效，具有可重復性，輕松實現術后的腸內營養支持。希望我們經驗的推廣能為患者帶來福音，為醫者提供便利，為腔鏡Ivor Lewis術式的推廣提供基礎。