引用本文： 李金東, 武艷紅, 董銘峰, 王建堂, 柴守棟, 唐培哲, 柳濤, 栗振坤, 夏峰, 馬勝軍. 體外循環下左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左心全動脈化的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(11): 1082-1085. doi: 10.7507/1007-4848.20160254 復制
冠狀動脈旁路移植術是治療冠狀動脈左主干及多支病變的主要治療方法，左乳內動脈因其有較高的中、遠期通暢率，是公認的“金血管橋”[1]。近幾年已有權威機構證實橈動脈具有優于大隱靜脈且接近左乳內動脈的中、遠期通暢率的特點[2-3]。所以全動脈化的冠狀動脈旁路移植術因其有出色的遠期通暢率及臨床效果，越來越受到重視。但因左乳內動脈長度有限，常常只能與前降支吻合，近幾年研究發現左乳內動脈有足夠的血流量儲備，血流量可根據心肌供血面積而改變[4]，其次因橈動脈壁及內徑與升主動脈壁及內徑極度不匹配，常常降低其長期通暢率。本文通過測定左乳內動脈原位狀態及術后左乳內動脈主干血流量情況，患者術前及術后24 h血清中血肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度的變化，并觀察患者術后并發癥發生情況，來判斷體外循環下左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左心室全動脈化的冠狀動脈旁路移植術是否安全有效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2013年12月至2015年12月在我院心外科行體外循環左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左心室全動脈化的冠狀動脈旁路移植術40例患者的臨床資料，男27例、女13例，年齡46～70（55.0±10.2）歲，術前均有不穩定性心絞痛病史，其中陳舊性心肌梗死6例，高血壓病史35例，糖尿病史18例，既往行經皮冠狀動脈介入治（PCI）5例，術前靜脈應用硝酸甘油者7例，40例術前均行冠狀動脈造影術，三支病變40例，其中有意義的左主干病變14例，術前行心臟彩色超聲心動圖示左心室射血分數（LVEF）40%～65%（50.0%±11.2%）。頸動脈狹窄合并粥樣斑塊者15例，術前均行左側Allen試驗：尺、橈動脈阻斷后手掌變白，放開尺動脈后，10 s內手掌變紅潤。并行左側橈、尺動脈及雙側大隱靜脈彩色多普勒超聲檢查：均未見明顯異常。全組患者共行冠狀動脈旁路吻合口170個，平均4.25個。
1.2 手術方法
全組患者均行氣管內插管復合麻醉，麻醉誘導及麻醉中藥物維持基本相同，全組患者相關手術操作均為同一組手術醫師團隊。正中開胸，常規同時獲取左側乳內動脈、橈動脈及大隱靜脈。
1.2.1 左乳內動脈獲取
左乳內動脈獲取采用左乳內動脈牽開器，自左側第6肋間左側乳內動脈分叉處開始由下向上止于其左鎖骨下動脈開口處，保留與其伴行的靜脈及血管蒂，期間避免損傷左乳內動脈，其分支應用血管鈦夾夾閉。游離完后暫不斷離，應用肝素、罌粟堿鹽水紗布保護。常規建立體外循環，并經右心房插入冠狀靜脈竇停搏液逆灌管。
1.2.2 橈動脈及大隱靜脈獲取
橈動脈及大隱靜脈獲取均采用“No-touch”技術，橈動脈獲取起自肱骨內、外上髁連線臂內側下2橫指，止于腕橫紋水平上2橫指處，保留其伴行的靜脈及血管蒂。取下橈動脈置于肝素、罌粟堿及血混合液中備用，橈動脈血管床仔細止血，依層縫合，必要時可放置引流管。
1.2.3 手術過程
全組患者均在體外循環心臟停跳下行冠狀動脈旁路移植術，術中行順行性+逆行性灌注冷血停搏液保護心肌，每15～20 min灌注一次。心臟停跳后，用7-0 Prolene線行大隱靜脈近端與后降支吻合，6-0 Prolene線遠端與升主動脈吻合，7-0 Prolene線行橈動脈序貫吻合左心鈍緣支、對角支、前降支，行左乳內動脈端側吻合橈動脈，吻合口偏于前降支吻合口側。即左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左心室全動脈化的冠狀動脈動脈旁路移植術。全組患者術后心臟自動復跳，停機順利。
1.3 檢測指標
1.3.1 左乳內動脈的血流測定
采用冠狀動脈血流測量儀分別測量左乳內動脈原位狀態、術后的左乳內動脈主干的血流量和搏動指數（pulsatility index，PI）。測量時要求血流動力學穩定，心率60～80次/分，平均動脈壓65～80 mm Hg。
1.3.2 血清肌鈣蛋白I（cTnI）濃度的測定
均于術前、術后24 h抽取血樣，測定患者血清肌鈣蛋白I的濃度變化。
1.4 統計學分析
以SPSS 11.0軟件對所有數據進行統計學處理，組間比較采用t檢驗，結果以均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
左乳內動脈原位狀態主干血流量為（40.0±4.5）ml/ min，PI 2.1±0.5，術后左乳內動脈主干血流量為（85±3.1）ml/min，PI 1.3±0.2，兩者差異有統計學意義（P=0.015）。術前患者血清中血肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度為（0.08±0.03）μg/L，患者術后24 h血清中肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度為（0.15±0.05）μg/L，兩組差異無統計學意義（P=0.104）。
全組患者無死亡，術后早期發生快速心房顫動2例，術后低心排血量1例，經治療后全部好轉，無圍術期心肌梗死、無神經系統并發癥，橈動脈切口無并發癥。門診隨訪1個月、3個月、6個月、1年時復查心電圖、心肌酶檢測，心臟彩色多普勒檢測，心電圖相應區域及心肌酶檢測無心肌缺血表現，心功能較前明顯好轉，左心室射血分數（LVEF）56%～68%。25例患者術后1年時隨訪行冠狀動脈CTA檢查橋血管通暢率，動脈橋通暢率96.0%，有1例橈動脈至左心室鈍圓支阻塞，前降支橋血管通暢率100%，右冠狀動脈靜脈橋血管通暢率為90.4%。無1例出現左手前臂缺血癥狀，1例出現拇指橈側皮膚感覺異常，活動均無異常。
3 討論
冠狀動脈旁路移植術是治療冠狀動脈左主干及多支病變的主要治療方法，其中橋血管的中、遠期通暢率是最為重要的評估標準。左乳內動脈移植到前降支的吻合方式，因其有出色的遠期通暢率現被認為冠狀動脈旁路移植的“金標準”[1]。乳內動脈橋的10年通暢率為90%左右，并顯著增加遠期存活率和降低心臟相關不良事件[5]。但因左乳內動脈長度有限，常常只能行其與前降支吻合。橈動脈于20世紀70年代首次被應用于冠狀動脈旁路移植術中，但因其早期效果不佳被棄用，直到上世紀90年代重新被應用。目前橈動脈橋作為常用的動脈移植物之一，雖然已被證明具有優于大隱靜脈橋的遠期通暢率，但其應用率仍不高。目前臨床研究表明使用全動脈化具有良好的中期臨床效果，也顯示出動脈橋的通暢率遠高于靜脈橋[6]。基礎研究發現橈動脈在基礎條件下一氧化氮釋放量雖然低于乳內動脈卻遠高于大隱靜脈，為其遠期通暢率高于靜脈橋提供了基礎實驗依據[7-10]。隨著時間的推移全動脈化的冠狀動脈旁路移植術占全部冠狀動脈旁路移植術的比例逐漸增加[11]。所以逐步應用動脈橋代替靜脈橋，實現全動脈化的冠狀動脈旁路移植術是未來發展的趨勢。但Tranbaugh等及Hortmann等的臨床研究發現橈動脈橋移植于右側冠狀動脈時其中、遠期通暢率比大隱靜脈無明顯優勢[12-13]，Ivana等發現橈動脈橋移植于左側冠狀動脈時其中、遠期通暢率遠好于其移植于右側冠狀動脈[14]。
目前多數臨床研究左乳內動脈的中、遠期通暢率是基于左乳內動脈吻合到前降支[15]，其實左乳內動脈與左側冠狀動脈系統的吻合如回旋支、對角支均有良好的臨床效果[16-17]。William等[18]已證實乳內動脈序貫有良好的遠期效果。本研究發現術后左乳內動脈主干血流量與左乳內動脈原位狀態主干血流量相比，兩者差異有統計學意義。說明左乳內動脈有足夠的血流量儲備，血流量可根據心肌供血面積而改變，并根據術后24 h患者肌鈣蛋白I濃度的變化，可知術后心肌無缺血癥狀。
很多心臟中心發現具有主動脈近端吻合口的游離動脈橋的遠期通暢率類似于靜脈橋，影響橋血管通暢率因素常為減少對橋血管的血管內膜損傷、避免橋血管打折、避免橋血管痙攣、確定手術吻合口通暢、目標血管的狹窄程度及血管條件及側側吻合時松解血管蒂組織等。Calafior等[19]認為造成這一結果的另一種原因是主動脈壁與橈動脈橋壁不匹配，出現血流特性的差異。本研究應用左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左側冠狀動脈全動脈化，有效保護左乳內動脈血管內膜的完整性和有效避免橈動脈近端于升主動脈吻合，可減少對升主動脈壁的操作，減少神經系統相關并發癥的產生；左乳內動脈內徑與橈動脈內徑相似，并且移植前后兩血管腔內壓力變化不大，避免了由于管壁承受壓力的變化而引起的繼發性改變，對于提高橈動脈橋的遠期通暢率有一定幫助。
我們的研究發現可減少對橈動脈獲取長度的需要，常規橈動脈獲取，為獲取足夠長度，常自肱骨內、外上髁連線，止于腕橫紋水平，即橈動脈起始處到橈動脈掌淺分支處，常可極易損傷肱動脈遠段、尺動脈及正中神經等，且切口位置常在腕關節及肘關節處，術后常可引起切口不易愈合、切口感染及患者感覺疼痛不適明顯等并發癥。本研究橈動脈獲取起自肱骨內、外上髁連線臂內側下2橫指，止于腕橫紋水平上2橫指處，既能滿足手術需要，又可減少術后并發癥的發生。
研究發現組合式全動脈化有良好的血流動力學表現，采用何種組合方式并不影響移植血管的通暢率，更多依賴動脈橋的質量[20]。本研究門診隨訪25例患者術后1年時隨訪行冠狀動脈CTA檢查橋血管通暢率高，證明該手術方式早期有較理想的血管通暢率。
綜上所述，行體外循環下左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左心全動脈化的冠狀動脈旁路移植術可以為心肌提供足夠的血供且安全有效。其在臨床上有進一步應用的價值，但遠期效果尚需長期的臨床隨訪。
冠狀動脈旁路移植術是治療冠狀動脈左主干及多支病變的主要治療方法，左乳內動脈因其有較高的中、遠期通暢率，是公認的“金血管橋”[1]。近幾年已有權威機構證實橈動脈具有優于大隱靜脈且接近左乳內動脈的中、遠期通暢率的特點[2-3]。所以全動脈化的冠狀動脈旁路移植術因其有出色的遠期通暢率及臨床效果，越來越受到重視。但因左乳內動脈長度有限，常常只能與前降支吻合，近幾年研究發現左乳內動脈有足夠的血流量儲備，血流量可根據心肌供血面積而改變[4]，其次因橈動脈壁及內徑與升主動脈壁及內徑極度不匹配，常常降低其長期通暢率。本文通過測定左乳內動脈原位狀態及術后左乳內動脈主干血流量情況，患者術前及術后24 h血清中血肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度的變化，并觀察患者術后并發癥發生情況，來判斷體外循環下左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左心室全動脈化的冠狀動脈旁路移植術是否安全有效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2013年12月至2015年12月在我院心外科行體外循環左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左心室全動脈化的冠狀動脈旁路移植術40例患者的臨床資料，男27例、女13例，年齡46～70（55.0±10.2）歲，術前均有不穩定性心絞痛病史，其中陳舊性心肌梗死6例，高血壓病史35例，糖尿病史18例，既往行經皮冠狀動脈介入治（PCI）5例，術前靜脈應用硝酸甘油者7例，40例術前均行冠狀動脈造影術，三支病變40例，其中有意義的左主干病變14例，術前行心臟彩色超聲心動圖示左心室射血分數（LVEF）40%～65%（50.0%±11.2%）。頸動脈狹窄合并粥樣斑塊者15例，術前均行左側Allen試驗：尺、橈動脈阻斷后手掌變白，放開尺動脈后，10 s內手掌變紅潤。并行左側橈、尺動脈及雙側大隱靜脈彩色多普勒超聲檢查：均未見明顯異常。全組患者共行冠狀動脈旁路吻合口170個，平均4.25個。
1.2 手術方法
全組患者均行氣管內插管復合麻醉，麻醉誘導及麻醉中藥物維持基本相同，全組患者相關手術操作均為同一組手術醫師團隊。正中開胸，常規同時獲取左側乳內動脈、橈動脈及大隱靜脈。
1.2.1 左乳內動脈獲取
左乳內動脈獲取采用左乳內動脈牽開器，自左側第6肋間左側乳內動脈分叉處開始由下向上止于其左鎖骨下動脈開口處，保留與其伴行的靜脈及血管蒂，期間避免損傷左乳內動脈，其分支應用血管鈦夾夾閉。游離完后暫不斷離，應用肝素、罌粟堿鹽水紗布保護。常規建立體外循環，并經右心房插入冠狀靜脈竇停搏液逆灌管。
1.2.2 橈動脈及大隱靜脈獲取
橈動脈及大隱靜脈獲取均采用“No-touch”技術，橈動脈獲取起自肱骨內、外上髁連線臂內側下2橫指，止于腕橫紋水平上2橫指處，保留其伴行的靜脈及血管蒂。取下橈動脈置于肝素、罌粟堿及血混合液中備用，橈動脈血管床仔細止血，依層縫合，必要時可放置引流管。
1.2.3 手術過程
全組患者均在體外循環心臟停跳下行冠狀動脈旁路移植術，術中行順行性+逆行性灌注冷血停搏液保護心肌，每15～20 min灌注一次。心臟停跳后，用7-0 Prolene線行大隱靜脈近端與后降支吻合，6-0 Prolene線遠端與升主動脈吻合，7-0 Prolene線行橈動脈序貫吻合左心鈍緣支、對角支、前降支，行左乳內動脈端側吻合橈動脈，吻合口偏于前降支吻合口側。即左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左心室全動脈化的冠狀動脈動脈旁路移植術。全組患者術后心臟自動復跳，停機順利。
1.3 檢測指標
1.3.1 左乳內動脈的血流測定
采用冠狀動脈血流測量儀分別測量左乳內動脈原位狀態、術后的左乳內動脈主干的血流量和搏動指數（pulsatility index，PI）。測量時要求血流動力學穩定，心率60～80次/分，平均動脈壓65～80 mm Hg。
1.3.2 血清肌鈣蛋白I（cTnI）濃度的測定
均于術前、術后24 h抽取血樣，測定患者血清肌鈣蛋白I的濃度變化。
1.4 統計學分析
以SPSS 11.0軟件對所有數據進行統計學處理，組間比較采用t檢驗，結果以均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
左乳內動脈原位狀態主干血流量為（40.0±4.5）ml/ min，PI 2.1±0.5，術后左乳內動脈主干血流量為（85±3.1）ml/min，PI 1.3±0.2，兩者差異有統計學意義（P=0.015）。術前患者血清中血肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度為（0.08±0.03）μg/L，患者術后24 h血清中肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度為（0.15±0.05）μg/L，兩組差異無統計學意義（P=0.104）。
全組患者無死亡，術后早期發生快速心房顫動2例，術后低心排血量1例，經治療后全部好轉，無圍術期心肌梗死、無神經系統并發癥，橈動脈切口無并發癥。門診隨訪1個月、3個月、6個月、1年時復查心電圖、心肌酶檢測，心臟彩色多普勒檢測，心電圖相應區域及心肌酶檢測無心肌缺血表現，心功能較前明顯好轉，左心室射血分數（LVEF）56%～68%。25例患者術后1年時隨訪行冠狀動脈CTA檢查橋血管通暢率，動脈橋通暢率96.0%，有1例橈動脈至左心室鈍圓支阻塞，前降支橋血管通暢率100%，右冠狀動脈靜脈橋血管通暢率為90.4%。無1例出現左手前臂缺血癥狀，1例出現拇指橈側皮膚感覺異常，活動均無異常。
3 討論
冠狀動脈旁路移植術是治療冠狀動脈左主干及多支病變的主要治療方法，其中橋血管的中、遠期通暢率是最為重要的評估標準。左乳內動脈移植到前降支的吻合方式，因其有出色的遠期通暢率現被認為冠狀動脈旁路移植的“金標準”[1]。乳內動脈橋的10年通暢率為90%左右，并顯著增加遠期存活率和降低心臟相關不良事件[5]。但因左乳內動脈長度有限，常常只能行其與前降支吻合。橈動脈于20世紀70年代首次被應用于冠狀動脈旁路移植術中，但因其早期效果不佳被棄用，直到上世紀90年代重新被應用。目前橈動脈橋作為常用的動脈移植物之一，雖然已被證明具有優于大隱靜脈橋的遠期通暢率，但其應用率仍不高。目前臨床研究表明使用全動脈化具有良好的中期臨床效果，也顯示出動脈橋的通暢率遠高于靜脈橋[6]。基礎研究發現橈動脈在基礎條件下一氧化氮釋放量雖然低于乳內動脈卻遠高于大隱靜脈，為其遠期通暢率高于靜脈橋提供了基礎實驗依據[7-10]。隨著時間的推移全動脈化的冠狀動脈旁路移植術占全部冠狀動脈旁路移植術的比例逐漸增加[11]。所以逐步應用動脈橋代替靜脈橋，實現全動脈化的冠狀動脈旁路移植術是未來發展的趨勢。但Tranbaugh等及Hortmann等的臨床研究發現橈動脈橋移植于右側冠狀動脈時其中、遠期通暢率比大隱靜脈無明顯優勢[12-13]，Ivana等發現橈動脈橋移植于左側冠狀動脈時其中、遠期通暢率遠好于其移植于右側冠狀動脈[14]。
目前多數臨床研究左乳內動脈的中、遠期通暢率是基于左乳內動脈吻合到前降支[15]，其實左乳內動脈與左側冠狀動脈系統的吻合如回旋支、對角支均有良好的臨床效果[16-17]。William等[18]已證實乳內動脈序貫有良好的遠期效果。本研究發現術后左乳內動脈主干血流量與左乳內動脈原位狀態主干血流量相比，兩者差異有統計學意義。說明左乳內動脈有足夠的血流量儲備，血流量可根據心肌供血面積而改變，并根據術后24 h患者肌鈣蛋白I濃度的變化，可知術后心肌無缺血癥狀。
很多心臟中心發現具有主動脈近端吻合口的游離動脈橋的遠期通暢率類似于靜脈橋，影響橋血管通暢率因素常為減少對橋血管的血管內膜損傷、避免橋血管打折、避免橋血管痙攣、確定手術吻合口通暢、目標血管的狹窄程度及血管條件及側側吻合時松解血管蒂組織等。Calafior等[19]認為造成這一結果的另一種原因是主動脈壁與橈動脈橋壁不匹配，出現血流特性的差異。本研究應用左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左側冠狀動脈全動脈化，有效保護左乳內動脈血管內膜的完整性和有效避免橈動脈近端于升主動脈吻合，可減少對升主動脈壁的操作，減少神經系統相關并發癥的產生；左乳內動脈內徑與橈動脈內徑相似，并且移植前后兩血管腔內壓力變化不大，避免了由于管壁承受壓力的變化而引起的繼發性改變，對于提高橈動脈橋的遠期通暢率有一定幫助。
我們的研究發現可減少對橈動脈獲取長度的需要，常規橈動脈獲取，為獲取足夠長度，常自肱骨內、外上髁連線，止于腕橫紋水平，即橈動脈起始處到橈動脈掌淺分支處，常可極易損傷肱動脈遠段、尺動脈及正中神經等，且切口位置常在腕關節及肘關節處，術后常可引起切口不易愈合、切口感染及患者感覺疼痛不適明顯等并發癥。本研究橈動脈獲取起自肱骨內、外上髁連線臂內側下2橫指，止于腕橫紋水平上2橫指處，既能滿足手術需要，又可減少術后并發癥的發生。
研究發現組合式全動脈化有良好的血流動力學表現，采用何種組合方式并不影響移植血管的通暢率，更多依賴動脈橋的質量[20]。本研究門診隨訪25例患者術后1年時隨訪行冠狀動脈CTA檢查橋血管通暢率高，證明該手術方式早期有較理想的血管通暢率。
綜上所述，行體外循環下左乳內動脈、橈動脈“T型”吻合行左心全動脈化的冠狀動脈旁路移植術可以為心肌提供足夠的血供且安全有效。其在臨床上有進一步應用的價值，但遠期效果尚需長期的臨床隨訪。