引用本文： 王文林. 二次漏斗胸手術39例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(10): 1026-1028. doi: 10.7507/1007-4848.20160242 復制
二次漏斗胸手術是一種較為危險的手術，采用標準的Nuss手術很難保證手術的安全實施[1-2]。2009年1月至2015年9月我們廣泛應用改良Nuss手術和“三明治”手術，獲得了較為滿意的手術效果。以下對手術的經驗進行總結。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組39例，男31例、女8例，年齡5～27 （13.39±7.61）歲，均為漏斗胸患者。診斷以目測為準，術前行CT檢查評估漏斗胸凹陷程度及與內臟的關系，測量Haller指數。其中單純凹陷畸形33例，合并前突畸形6例；心臟術后11例、Nuss手術后21例、胸骨翻轉術后5例，Ravitch術后2例。Haller指數3.3～6.5 （4.53±0.31）。
1.2 手術方法
1.2.1 改良Nuss手術
對于單純凹陷畸形的患者，采用改良Nuss手術完成治療。手術于胸膜外完成，均不使用胸腔鏡[1-2]。對于之前實施Nuss手術而鋼板尚未取出的患者，首先經原切口取出鋼板，然后經此切口實施二次手術。對于心臟術后、胸骨翻轉術后以及Ravitch術后的患者，切口選在兩側胸壁腋中線附近。除如上切口之外，常規實施劍突下切口進行輔助。經劍突下切口對胸骨后粘連進行充分游離，直至凹陷最低水平。然后將游離范圍逐漸擴大，向兩側胸壁后方擴展，同時經側胸壁切口沿肋骨深面向凹陷底部游離，最終與劍突下切口相通。先以導引器將導引管經一側胸壁切口引導至劍突下切口，再從另一側胸壁切口引出，以導引管將導引器由一側胸壁切口引導至另一側胸壁切口。將導引器置放于凹陷最底部，雙手抬起導引器將凹陷撐起，助手于對角線方向向下按壓凹陷周圍胸壁進行預塑形，待預塑形效果滿意后，以導引器引導導引管，再將U形鋼板放入胸壁，以翻轉器進行翻轉，對鋼板兩端進行固定，漲肺排氣后關閉胸壁切口。
1.2.2 “三明治”手術
對于合并前突畸形的患者，以“三明治”手術進行治療。手術采用兩條鋼板，一條置于凸起表面，一條置于凹陷底部。先于兩側胸壁做皮膚切口，盡量利用第一次手術切口實施手術。對于側胸壁無陳舊手術疤痕的患者，于腋中線附近做切口。于凸起最高點平面由兩側向中間做隧道，隧道位于胸壁肌肉與骨性結構之間。隧道貫通后，以導引器連接導引管，再將鋼板拉入隧道。凹陷底部鋼板置放方法同改良Nuss手術中鋼板置放方法。兩鋼板置放完畢后，先將凸起部位向下壓，將凸起表面鋼板兩端以鋼絲固定于兩側胸壁的肋骨，以翻轉器將凹陷底部鋼板翻轉后，使凹陷撐起，對鋼板兩端進行固定。漲肺排氣后，關閉胸壁切口。
1.3 手術效果評價
從醫生、患者和患者家屬三方對效果進行評價，并將三方評價量化評分[1]：（1）醫生對胸廓外觀的評價：外觀完全恢復正常3分，基本恢復2分，無變化1分；（2）患者本人對外觀的評價：非常滿意3分，基本滿意2分，不滿意1分；（3）家屬對外觀的評價：非常滿意3分，基本滿意2分，不滿意1分。總分8～9分為滿意，外觀基本恢復正常；5～7分為基本滿意，外觀明顯改善；3~4分為不滿意，外觀沒有變化。
2 結果
本組無死亡病例，多數患者畸形均得到改善。完成改良Nuss手術33例，“三明治”手術6例。手術時間53～133 （79.09±19.13） min，住院時間5～13 （7.09±1.90） d。術后并發癥包括皮下氣腫2例，經局部排氣加壓包扎后消失；氣胸3例，2例自行吸收，1例放置胸腔閉式引流后消失；肺不張1例，經呼吸訓練后消失；胸腔積液1例，經留置胸腔閉式引流6d消失。隨訪1～45個月，隨訪率94.87%。依據漏斗胸術后評價標準進行評價，效果非常滿意31例，外觀大致恢復了正常健康人的胸廓外觀。基本滿意7例，雖沒有完全達到正常外觀，但有明顯改善。不滿意1例，不滿意的1例患者術后早期發生了鋼板移位，家屬拒絕再次手術而出院。
3 討論
漏斗胸是一種常見的胸廓畸形，目前的標準術式為Nuss手術[1, 3-4]。首次Nuss手術實施簡單，操作安全，目前已經廣泛開展，但由于種種原因導致漏斗胸畸形在第一次手術中經常不能滿意治療，需要行二次手術[5-6]。
需要二次手術的漏斗胸包括如下幾種情況[7-11]：（1）Nuss手術失敗的漏斗胸。這是較為常見的病例，其發生主要與手術技術有關，也可能與患者術后劇烈活動導致的鋼板移位或者轉位有關。在我們的病例中，這種情況最為多見，其根本的原因是Nuss手術的廣泛開展，術者的技術參差不齊，因此手術失敗的情況難以避免。（2）心臟術后的漏斗胸。漏斗胸經常會合并先天性心臟病。對于這樣的病例，理想的手術應該是一期完成兩種畸形的治療，但有些患者在接受手術時，醫生只是做了心臟手術而未對漏斗胸實施治療，結果便形成了特殊的心臟術后的漏斗胸畸形。這種情況也比較常見，根本原因與當前醫院中心臟外科與胸外科兩專業的徹底分離有關。由于很多單位的兩個專業缺乏良好的合作，使得這樣的患者很難一期得到手術。（3）傳統的漏斗胸手術后的畸形。這主要緣于患者曾經接受的胸骨翻轉術和Ravitch手術。由于漏斗胸治療的傳統手術已經非常少見，因此這樣的情況相對較少。
從形態特點上看，二次手術的漏斗胸患者多數以胸壁凹陷為主要表現，少數患者會于術后出現合并前凸畸形的情況，這主要發生在心臟術后以及胸骨翻轉術后的患者。單從形態上看，二次手術的漏斗胸與第一次手術的漏斗胸沒有太大的差別，但其風險和技術要求卻完全不同，因此需要特殊的技巧才能完成治療[5, 9, 12]。
對于單純凹陷型患者，手術適合采用改良的Nuss手術，即不使用胸腔鏡并經過胸膜外完成的手術[1, 13]。對于合并前凸畸形的患者，如果使用改良Nuss手術完成手術，則可能使前凸部分更加凸出，最終造成類似雞胸的新畸形，因此需要對前凸的部分進行額外的處理。我們的方法是采用三明治的方法進行手術。這種手術的基本操作是采用兩條鋼板，一條對凸出的胸壁進行壓迫，另一條對凹陷的胸壁進行撐頂，其實質是以兩條鋼板對畸形的胸壁進行夾持塑形。由于類似三明治，所以我們將其稱為“三明治”手術。
對單純凹陷畸形實施手術時，手術的難點在于胸骨后間隙的游離[2, 14]。所有二次手術患者的胸骨都和縱隔結構緊密粘連，尤其對于心臟手術和胸骨翻轉術后的患者，粘連尤為嚴重。此外，由于第一次手術多經過了胸腔，導致胸腔內粘連也經常存在。對于這樣的患者，使用標準的Nuss手術很難完成操作[3, 15]。我們在胸膜外完成手術，不使用胸腔鏡，這樣不但可以使手術大大簡化，同時可以避免對肺的損傷。為了方便游離粘連建立鋼板通過的隧道，我們常規于劍突下做切口進行分離，切口長約3 cm左右。對于凹陷程度深、粘連嚴重的患者，我們使用小的胸部切口牽開器將兩肋弓盡可能前提后進行分離，以避免對縱隔結構的損傷。此切口游離充分后再向兩側胸壁深面擴展，可以較為安全方便地完成隧道的建立。
“三明治”手術是一種處理特殊胸廓畸形有效的方法。其手術的要點是妥善放置兩條用力方向完全相反的鋼板。在這種手術中，于胸壁凸起處的表面放置鋼板比較容易，而于凹陷深面放置鋼板則有很大難度。為了保證手術安全，凹陷胸壁深面放置鋼板基本參照單純凹陷畸形的手術，于劍突下做切口，這樣可以保證手術順利完成。
二次漏斗胸患者經歷了一次手術矯治的失敗，因此對第二次手術抱有很大的期望。而由于手術難度明顯增加，因此對手術的要求更高。為了使第二次手術效果滿意，一定要對手術的每一個細節進行反復設計，只有這樣才能獲得手術的成功[4, 7]。
我們認為以下細節應該格外注意：（1）鋼板的長度和形狀問題。第一次手術的失敗，很多情況與鋼板的選擇和加工有關，其中鋼板的長度和形狀是最主要的問題，因此二次手術一定要對此進行反復設計。鋼板的長度不能機械地靠測量兩側腋中線的距離進行決定，而要根據凹陷的面積、胸壁肋骨的形狀和位置等因素進行綜合判斷。對于鋼板的形狀，應該有意使其弧度稍大，以獲得稍微前凸的效果，以防止術后畸形的回縮。（2）鋼板的位置問題。鋼板置放的位置，直接關系到手術的效果。第一次手術失敗的患者很多都由此而引起，因此必須對鋼板位置進行重新設計。對于由鋼板形狀引起的第一次手術失敗的患者，可以考慮經原隧道實施手術；而對于鋼板位置放置失誤者，一定要重新設計。滿意的位置是凹陷的最底部，但對于一些凹陷深、底部面積局限的患者，直接放置鋼板并進行翻轉非常困難，為此需要特殊的技巧才能完成操作，這技巧就是預塑形技術。（3）預塑形問題。凹陷的胸廓有強大的機械張力，如果鋼板放置于凹陷最底部直接進行翻轉的話，有可能導致肋骨骨折，并使鋼板滑向旁邊，最終無法獲得快速的塑形效果。為了消除這樣的弊端，我們常規采用預塑形的方法，即使用導引器插入凹陷底部后，將凹陷向上抬起進行初步的塑形。這樣不但可以減小胸壁的張力，而且可以為鋼板的放置提供一個穩定的平面，從而保證最終的塑形效果更加滿意。（4）縱隔的粘連對胸壁的牽拉問題。二次手術與第一次手術最大的差異，就是胸骨后的粘連問題。由于粘連的存在，使得鋼板克服胸廓機械張力完成塑形的難度明顯加大。這樣的粘連甚至可能影響遠期的手術效果。為了消除這樣的影響，最好的方法是對胸骨后粘連進行大范圍的游離。當然，這樣的游離有可能造成出血等并發癥。我們的經驗是，只要將兩肋弓充分向前牽引，胸骨后一般都可以滿意得到游離。但一定不能使用暴力進行牽引，否則可能導致粘連被強行撕裂，由此引起心臟和其他結構的損傷。（5）鋼板的固定問題。二次手術時，患者的肋骨可能因第一次手術而失去固有的形狀，這為肋骨的固定提出了特別的要求。我們全部采用鋼絲進行固定，將鋼板與肋骨牢固捆綁在一起。在固定過程中，用力不可過于強烈，否則可能導致肋骨骨折而使鋼板移位。我們的1例不滿意患者就是因此而影響了手術效果。（6）并發癥的預防。手術中由于肋間肌多處切開，術后容易形成皮下氣腫和氣胸，關閉切口時可以采用膨肺、嚴密縫合胸壁肌肉的辦法進行預防。
綜上所述，二次漏斗胸手術是一個比較復雜的手術，它對醫生的考驗主要來自手術的風險把控和技術的實施兩方面。采用標準的Nuss手術很難完成這樣的手術，而如果對其進行合理的改良，并對特殊的病例加上額外的鋼板進行塑形的話，手術可以獲得滿意的效果。
二次漏斗胸手術是一種較為危險的手術，采用標準的Nuss手術很難保證手術的安全實施[1-2]。2009年1月至2015年9月我們廣泛應用改良Nuss手術和“三明治”手術，獲得了較為滿意的手術效果。以下對手術的經驗進行總結。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組39例，男31例、女8例，年齡5～27 （13.39±7.61）歲，均為漏斗胸患者。診斷以目測為準，術前行CT檢查評估漏斗胸凹陷程度及與內臟的關系，測量Haller指數。其中單純凹陷畸形33例，合并前突畸形6例；心臟術后11例、Nuss手術后21例、胸骨翻轉術后5例，Ravitch術后2例。Haller指數3.3～6.5 （4.53±0.31）。
1.2 手術方法
1.2.1 改良Nuss手術
對于單純凹陷畸形的患者，采用改良Nuss手術完成治療。手術于胸膜外完成，均不使用胸腔鏡[1-2]。對于之前實施Nuss手術而鋼板尚未取出的患者，首先經原切口取出鋼板，然后經此切口實施二次手術。對于心臟術后、胸骨翻轉術后以及Ravitch術后的患者，切口選在兩側胸壁腋中線附近。除如上切口之外，常規實施劍突下切口進行輔助。經劍突下切口對胸骨后粘連進行充分游離，直至凹陷最低水平。然后將游離范圍逐漸擴大，向兩側胸壁后方擴展，同時經側胸壁切口沿肋骨深面向凹陷底部游離，最終與劍突下切口相通。先以導引器將導引管經一側胸壁切口引導至劍突下切口，再從另一側胸壁切口引出，以導引管將導引器由一側胸壁切口引導至另一側胸壁切口。將導引器置放于凹陷最底部，雙手抬起導引器將凹陷撐起，助手于對角線方向向下按壓凹陷周圍胸壁進行預塑形，待預塑形效果滿意后，以導引器引導導引管，再將U形鋼板放入胸壁，以翻轉器進行翻轉，對鋼板兩端進行固定，漲肺排氣后關閉胸壁切口。
1.2.2 “三明治”手術
對于合并前突畸形的患者，以“三明治”手術進行治療。手術采用兩條鋼板，一條置于凸起表面，一條置于凹陷底部。先于兩側胸壁做皮膚切口，盡量利用第一次手術切口實施手術。對于側胸壁無陳舊手術疤痕的患者，于腋中線附近做切口。于凸起最高點平面由兩側向中間做隧道，隧道位于胸壁肌肉與骨性結構之間。隧道貫通后，以導引器連接導引管，再將鋼板拉入隧道。凹陷底部鋼板置放方法同改良Nuss手術中鋼板置放方法。兩鋼板置放完畢后，先將凸起部位向下壓，將凸起表面鋼板兩端以鋼絲固定于兩側胸壁的肋骨，以翻轉器將凹陷底部鋼板翻轉后，使凹陷撐起，對鋼板兩端進行固定。漲肺排氣后，關閉胸壁切口。
1.3 手術效果評價
從醫生、患者和患者家屬三方對效果進行評價，并將三方評價量化評分[1]：（1）醫生對胸廓外觀的評價：外觀完全恢復正常3分，基本恢復2分，無變化1分；（2）患者本人對外觀的評價：非常滿意3分，基本滿意2分，不滿意1分；（3）家屬對外觀的評價：非常滿意3分，基本滿意2分，不滿意1分。總分8～9分為滿意，外觀基本恢復正常；5～7分為基本滿意，外觀明顯改善；3~4分為不滿意，外觀沒有變化。
2 結果
本組無死亡病例，多數患者畸形均得到改善。完成改良Nuss手術33例，“三明治”手術6例。手術時間53～133 （79.09±19.13） min，住院時間5～13 （7.09±1.90） d。術后并發癥包括皮下氣腫2例，經局部排氣加壓包扎后消失；氣胸3例，2例自行吸收，1例放置胸腔閉式引流后消失；肺不張1例，經呼吸訓練后消失；胸腔積液1例，經留置胸腔閉式引流6d消失。隨訪1～45個月，隨訪率94.87%。依據漏斗胸術后評價標準進行評價，效果非常滿意31例，外觀大致恢復了正常健康人的胸廓外觀。基本滿意7例，雖沒有完全達到正常外觀，但有明顯改善。不滿意1例，不滿意的1例患者術后早期發生了鋼板移位，家屬拒絕再次手術而出院。
3 討論
漏斗胸是一種常見的胸廓畸形，目前的標準術式為Nuss手術[1, 3-4]。首次Nuss手術實施簡單，操作安全，目前已經廣泛開展，但由于種種原因導致漏斗胸畸形在第一次手術中經常不能滿意治療，需要行二次手術[5-6]。
需要二次手術的漏斗胸包括如下幾種情況[7-11]：（1）Nuss手術失敗的漏斗胸。這是較為常見的病例，其發生主要與手術技術有關，也可能與患者術后劇烈活動導致的鋼板移位或者轉位有關。在我們的病例中，這種情況最為多見，其根本的原因是Nuss手術的廣泛開展，術者的技術參差不齊，因此手術失敗的情況難以避免。（2）心臟術后的漏斗胸。漏斗胸經常會合并先天性心臟病。對于這樣的病例，理想的手術應該是一期完成兩種畸形的治療，但有些患者在接受手術時，醫生只是做了心臟手術而未對漏斗胸實施治療，結果便形成了特殊的心臟術后的漏斗胸畸形。這種情況也比較常見，根本原因與當前醫院中心臟外科與胸外科兩專業的徹底分離有關。由于很多單位的兩個專業缺乏良好的合作，使得這樣的患者很難一期得到手術。（3）傳統的漏斗胸手術后的畸形。這主要緣于患者曾經接受的胸骨翻轉術和Ravitch手術。由于漏斗胸治療的傳統手術已經非常少見，因此這樣的情況相對較少。
從形態特點上看，二次手術的漏斗胸患者多數以胸壁凹陷為主要表現，少數患者會于術后出現合并前凸畸形的情況，這主要發生在心臟術后以及胸骨翻轉術后的患者。單從形態上看，二次手術的漏斗胸與第一次手術的漏斗胸沒有太大的差別，但其風險和技術要求卻完全不同，因此需要特殊的技巧才能完成治療[5, 9, 12]。
對于單純凹陷型患者，手術適合采用改良的Nuss手術，即不使用胸腔鏡并經過胸膜外完成的手術[1, 13]。對于合并前凸畸形的患者，如果使用改良Nuss手術完成手術，則可能使前凸部分更加凸出，最終造成類似雞胸的新畸形，因此需要對前凸的部分進行額外的處理。我們的方法是采用三明治的方法進行手術。這種手術的基本操作是采用兩條鋼板，一條對凸出的胸壁進行壓迫，另一條對凹陷的胸壁進行撐頂，其實質是以兩條鋼板對畸形的胸壁進行夾持塑形。由于類似三明治，所以我們將其稱為“三明治”手術。
對單純凹陷畸形實施手術時，手術的難點在于胸骨后間隙的游離[2, 14]。所有二次手術患者的胸骨都和縱隔結構緊密粘連，尤其對于心臟手術和胸骨翻轉術后的患者，粘連尤為嚴重。此外，由于第一次手術多經過了胸腔，導致胸腔內粘連也經常存在。對于這樣的患者，使用標準的Nuss手術很難完成操作[3, 15]。我們在胸膜外完成手術，不使用胸腔鏡，這樣不但可以使手術大大簡化，同時可以避免對肺的損傷。為了方便游離粘連建立鋼板通過的隧道，我們常規于劍突下做切口進行分離，切口長約3 cm左右。對于凹陷程度深、粘連嚴重的患者，我們使用小的胸部切口牽開器將兩肋弓盡可能前提后進行分離，以避免對縱隔結構的損傷。此切口游離充分后再向兩側胸壁深面擴展，可以較為安全方便地完成隧道的建立。
“三明治”手術是一種處理特殊胸廓畸形有效的方法。其手術的要點是妥善放置兩條用力方向完全相反的鋼板。在這種手術中，于胸壁凸起處的表面放置鋼板比較容易，而于凹陷深面放置鋼板則有很大難度。為了保證手術安全，凹陷胸壁深面放置鋼板基本參照單純凹陷畸形的手術，于劍突下做切口，這樣可以保證手術順利完成。
二次漏斗胸患者經歷了一次手術矯治的失敗，因此對第二次手術抱有很大的期望。而由于手術難度明顯增加，因此對手術的要求更高。為了使第二次手術效果滿意，一定要對手術的每一個細節進行反復設計，只有這樣才能獲得手術的成功[4, 7]。
我們認為以下細節應該格外注意：（1）鋼板的長度和形狀問題。第一次手術的失敗，很多情況與鋼板的選擇和加工有關，其中鋼板的長度和形狀是最主要的問題，因此二次手術一定要對此進行反復設計。鋼板的長度不能機械地靠測量兩側腋中線的距離進行決定，而要根據凹陷的面積、胸壁肋骨的形狀和位置等因素進行綜合判斷。對于鋼板的形狀，應該有意使其弧度稍大，以獲得稍微前凸的效果，以防止術后畸形的回縮。（2）鋼板的位置問題。鋼板置放的位置，直接關系到手術的效果。第一次手術失敗的患者很多都由此而引起，因此必須對鋼板位置進行重新設計。對于由鋼板形狀引起的第一次手術失敗的患者，可以考慮經原隧道實施手術；而對于鋼板位置放置失誤者，一定要重新設計。滿意的位置是凹陷的最底部，但對于一些凹陷深、底部面積局限的患者，直接放置鋼板并進行翻轉非常困難，為此需要特殊的技巧才能完成操作，這技巧就是預塑形技術。（3）預塑形問題。凹陷的胸廓有強大的機械張力，如果鋼板放置于凹陷最底部直接進行翻轉的話，有可能導致肋骨骨折，并使鋼板滑向旁邊，最終無法獲得快速的塑形效果。為了消除這樣的弊端，我們常規采用預塑形的方法，即使用導引器插入凹陷底部后，將凹陷向上抬起進行初步的塑形。這樣不但可以減小胸壁的張力，而且可以為鋼板的放置提供一個穩定的平面，從而保證最終的塑形效果更加滿意。（4）縱隔的粘連對胸壁的牽拉問題。二次手術與第一次手術最大的差異，就是胸骨后的粘連問題。由于粘連的存在，使得鋼板克服胸廓機械張力完成塑形的難度明顯加大。這樣的粘連甚至可能影響遠期的手術效果。為了消除這樣的影響，最好的方法是對胸骨后粘連進行大范圍的游離。當然，這樣的游離有可能造成出血等并發癥。我們的經驗是，只要將兩肋弓充分向前牽引，胸骨后一般都可以滿意得到游離。但一定不能使用暴力進行牽引，否則可能導致粘連被強行撕裂，由此引起心臟和其他結構的損傷。（5）鋼板的固定問題。二次手術時，患者的肋骨可能因第一次手術而失去固有的形狀，這為肋骨的固定提出了特別的要求。我們全部采用鋼絲進行固定，將鋼板與肋骨牢固捆綁在一起。在固定過程中，用力不可過于強烈，否則可能導致肋骨骨折而使鋼板移位。我們的1例不滿意患者就是因此而影響了手術效果。（6）并發癥的預防。手術中由于肋間肌多處切開，術后容易形成皮下氣腫和氣胸，關閉切口時可以采用膨肺、嚴密縫合胸壁肌肉的辦法進行預防。
綜上所述，二次漏斗胸手術是一個比較復雜的手術，它對醫生的考驗主要來自手術的風險把控和技術的實施兩方面。采用標準的Nuss手術很難完成這樣的手術，而如果對其進行合理的改良，并對特殊的病例加上額外的鋼板進行塑形的話，手術可以獲得滿意的效果。