引用本文： 康凱, 蔡俊, 賈智博, 張宇南, 張春風, 朱智濤, 謝寶棟, 蔣樹林, 田海. 肥厚型梗阻性心肌病患者二尖瓣病變的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 765-768. doi: 10.7507/1007-4848.20160184 復制
肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）又稱特發性肥厚型主動脈瓣下狹窄（idiopathic hypertrophic subaortic stenosis，IHSS），是一種以室間隔非對稱型肥厚伴左室流出道梗阻為主要特征的常染色體顯性遺傳病[1]。由于其特殊的病理解剖改變導致二尖瓣器結構異常，相當一部分此類患者同時合并不同程度的二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）。鑒于目前外科手術對于改善左室流出道梗阻的卓越療效[2-3]，該如何處理同時合并的MR越來越成為業界關注的熱點。本研究中，作者總結近10余年在本院實施HOCM外科治療的案例，并對同時合并的二尖瓣病變的處理策略進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2003年11月至2015年5月間，在本院采用外科手術治療的HOCM患者17例的臨床資料，男10例、女7例，年齡7～62（42.2±15.5）歲。其中，15例患者表現為不同程度的活動后呼吸困難，7例有發作性暈厥或黑矇，5例患者術前存在心絞痛癥狀，1例患者以急性左心衰竭入院，2例患者伴反復發熱，1例患者為經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）過程中冠狀動脈穿孔致心臟壓塞行急診手術，所有患者均可聞及胸骨左緣的粗糙收縮期雜音。術前X線片檢查均示心臟擴大，平均心胸比率0.39～0.66（0.52±0.07）。心電圖檢查示2例患者為心房顫動，1例為陣發性室上性心動過速，8例合并左前分支傳導阻滯。其他合并癥情況如下：術前合并冠心病、多支病變1例，合并先天性氣管食管瘺1例，合并感染性心內膜炎、二尖瓣贅生物1例，二尖瓣合并主動脈瓣贅生物1例。術前均常規行經胸超聲心動圖檢查，所有患者均示室間隔非對稱型肥厚、收縮期前向運動（SAM）征陽性，左心室腔與左心室流出道壓差均 > 50 mm Hg。大部分患者術前均服用倍他樂克，但控制癥狀的效果不佳。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉體外循環輔助下進行，全身麻醉后安置經食管超聲探頭。除1例兒童患者因主動脈過細采用右室流出道切口切除肥厚的室間隔心肌外（改良Konno術），其余患者均經主動脈低位切口行擴大的室間隔肥厚肌肉切除術（改良Morrow術）。我們依據心臟停跳前食管超聲心動圖檢查結果決定左心室室間隔“槽狀”切除的范圍。此外，常規探查二尖瓣發育情況以及是否存在二尖瓣反流情況。術中，9例患者證實無二尖瓣器質性病變，二尖瓣無或僅存在輕度反流的患者僅行左心室流出道疏通術（包括1例行改良Konno術患者）。其余8例患者在實施左心室流出道疏通術的同時，還針對其合并病變分別進行了如下處置：對2例感染性心內膜炎患者分別施行了二尖瓣機械瓣置換術及主動脈瓣-二尖瓣機械瓣置換術；對1例合并二尖瓣前葉腱索斷裂+二尖瓣大量反流的老年男性患者實施了二尖瓣生物瓣置換術；另1例合并冠心病+二尖瓣中度反流+PCI中冠狀動脈穿孔的患者行二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術。此外，1例合并先天性氣管食管瘺的患者還接受了同期的氣管食管瘺切除術。此外，根據術中二尖瓣病變情況，作者還分別采用“緣對緣”技術和“切除-環縮-松解”術（resection-plication-release）對4例合并中重度二尖瓣反流的患者實施了同期的二尖瓣成形術。
2 結果
全組患者無院內死亡，無室間隔穿孔及完全性房室傳導阻滯等嚴重并發癥發生。1例患者術后因低心排血量綜合征安置主動脈內球囊反搏（IABP）輔助5 d，1例先天性氣管食管瘺合并嚴重肺感染患者術后5 d后脫離呼吸機，術后陣發性Ⅲ度房室傳導阻滯需安置臨時起搏器1例，2例患者術中經食管超聲心動圖（TEE）檢測結果示狹窄解除不滿意，二次轉機后切除更多肥厚肌肉，效果良好。
手術前后經胸超聲對比示術后患者室間隔厚度顯著變薄，差異有統計學意義（P < 0.0001）；左心室流出道壓差（P < 0.0001）及峰流速（P < 0.0001）顯著降低，差異有統計學意義；左室射血分數較術前略有降低，仍在正常范圍，差異無統計學意義（P=0.083，表 1）。SAM征及二尖瓣關閉不全程度明顯改善或消失。
表1
術前與術后早期心臟超聲指標對比（術后平均隨訪3～137個月，無患者遠期死亡，患者心功能分級（NYHA）均恢復至Ⅰ級或Ⅱ級，恢復正常的生活、工作狀態。
3 討論
3.1 HOCM易合并二尖瓣反流的原因
迄今，大量的循證醫學證據顯示外科手術仍然被視為HOCM治療的金標準[4-6]。早期的手術由于更側重于左室流出道肥厚肌束的清除，而忽略了二尖瓣結構對其的影響，故造成了許多術后殘余梗阻的情況[7]。近年，隨著超聲影像技術的發展，人們發現SAM征現象及二尖瓣-室間隔碰撞是HOCM患者收縮期左心室流出道狹窄的重要機制[8-9]。在HOCM的病變中，由于室間隔的非對稱型肥厚、二尖瓣乳頭肌前移并經常融合導致了二尖瓣瓣葉對合平面前移，同時，室間隔肌塊的異常突出又引導收縮期血流加大，加重二尖瓣瓣葉負荷，導致腱索松弛，使得二尖瓣向室間隔方向前移的角度進一步增大，造成所謂的“梗阻加重梗阻”的現象[10-11]。此外，目前的分子生物學進展已發現，在導致肥厚型心肌病（HMC）的8個基因中發現了1 400多個基因突變位點，導致了不同的病理表型[12]，這在一定程度上也解釋了臨床上二尖瓣及瓣下結構異常的多樣性。Teo等就曾經總結HOCM中二尖瓣器的異常包括帆狀瓣葉、前瓣葉乳頭肌融合、二尖瓣腱索脫垂或斷裂等病理類型[13]。在本組行二尖瓣手術的患者中，作者也觀察到了4種不同的病理改變（表 2）。由此可見，HOCM中MR的成因既可能是因其先天發育異常，也可能是其自身病變進展所導致。因此，重視并學會識別HOCM患者中二尖瓣病變的多樣性具有極為重要的臨床意義。
表2
二尖瓣病變情況及處置措施（例）
3.2 手術方式的選擇
由于二尖瓣前葉收縮期的SAM運動是造成HOCM患者左室流出道梗阻的原因之一，故臨床上曾一度以二尖瓣置換術來作為緩解左心室流出道梗阻的治療措施[14]。不過近期的國內外研究均顯示，對于輕度二尖瓣反流而無明確器質性病變的患者，單純的室間隔肌肉切除術，無論是改良Morrow術還是改良Konno術，都可以通過降低左心室流出道壓差，消除SAM現象，從而減少或消除二尖瓣反流[3, 15-16]。
當然，對同時合并中重度二尖瓣反流的患者則要積極的進行二尖瓣處理。二尖瓣成形術是目前學界比較流行的治療方式[17-18]，有研究證實HOCM患者二尖瓣成形術后5年再次手術免除率高達98%[3]。國內外多家中心都在積極探索合適的成形技術。其中哥倫比亞大學St. Luck’s醫院[19]提出的R-P-R技術受到了廣泛推崇。該技術建議充分切除增厚的室間隔心肌和異常乳頭肌，同時對二尖瓣前葉行水平或垂直的折疊，充分松解左心室壁至乳頭肌的異常附著組織[20]。在近期實施的2例二尖瓣成形術中，筆者均采用上述技術，取得了較好的治療效果。在本研究中，筆者還對4例患者實施了二尖瓣置換術（26.6%），其中1位是合并二尖瓣前葉腱索斷裂的62歲男性患者，考慮到二尖瓣前葉成形的復雜性以及生物瓣使用壽命，筆者對該患者實施了簡化的二尖瓣處理；1例為合并HOCM的冠心病患者，PCI過程中冠狀動脈穿孔至急性心臟壓塞，考慮到手術的緊急性及患者的一般狀態，也對其合并的二尖瓣病變采取了簡化處理；另外2例為合并二尖瓣感染性心內膜炎患者。本組二尖瓣置換率明顯高于國際通行的1%的標準[21]，考慮這主要是由于本組樣本量過小所致。
總結臨床經驗，筆者有幾點體會：（1）手術應先行左心室流出道疏通，后行二尖瓣處理。因為在行二尖瓣處理時可同時探查左心室流出道疏通是否充分，流出道疏通時是否造成了二尖瓣及瓣下結構的損傷，是否造成了室間隔的穿孔等；（2）無論是行二尖瓣環成形還是二尖瓣置換時，近左纖維三角附近均應注意進針細密、勻齊，避免主動脈瓣環變形，影響左室流出道疏通效果，建議結節縫合；（3）盡量選用低瓣架瓣膜，生物瓣置換時應注意調整角度，避免瓣腳阻礙左心室流出道，可能的話可選用無支架生物瓣；（4）手術應在食管超聲監測下進行。
總之，在HOCM的治療過程中，術者應充分認識到，二尖瓣關閉不全既可能是由于先天性二尖瓣器發育異常，也可能是室間隔非對稱性增厚的繼發改變；應高度重視同期二尖瓣病變的解決，這既是改善并維持患者術后心臟功能的必然要求，也是解決其左室流出道梗阻的有效手段。
肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）又稱特發性肥厚型主動脈瓣下狹窄（idiopathic hypertrophic subaortic stenosis，IHSS），是一種以室間隔非對稱型肥厚伴左室流出道梗阻為主要特征的常染色體顯性遺傳病[1]。由于其特殊的病理解剖改變導致二尖瓣器結構異常，相當一部分此類患者同時合并不同程度的二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）。鑒于目前外科手術對于改善左室流出道梗阻的卓越療效[2-3]，該如何處理同時合并的MR越來越成為業界關注的熱點。本研究中，作者總結近10余年在本院實施HOCM外科治療的案例，并對同時合并的二尖瓣病變的處理策略進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2003年11月至2015年5月間，在本院采用外科手術治療的HOCM患者17例的臨床資料，男10例、女7例，年齡7～62（42.2±15.5）歲。其中，15例患者表現為不同程度的活動后呼吸困難，7例有發作性暈厥或黑矇，5例患者術前存在心絞痛癥狀，1例患者以急性左心衰竭入院，2例患者伴反復發熱，1例患者為經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）過程中冠狀動脈穿孔致心臟壓塞行急診手術，所有患者均可聞及胸骨左緣的粗糙收縮期雜音。術前X線片檢查均示心臟擴大，平均心胸比率0.39～0.66（0.52±0.07）。心電圖檢查示2例患者為心房顫動，1例為陣發性室上性心動過速，8例合并左前分支傳導阻滯。其他合并癥情況如下：術前合并冠心病、多支病變1例，合并先天性氣管食管瘺1例，合并感染性心內膜炎、二尖瓣贅生物1例，二尖瓣合并主動脈瓣贅生物1例。術前均常規行經胸超聲心動圖檢查，所有患者均示室間隔非對稱型肥厚、收縮期前向運動（SAM）征陽性，左心室腔與左心室流出道壓差均 > 50 mm Hg。大部分患者術前均服用倍他樂克，但控制癥狀的效果不佳。
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉體外循環輔助下進行，全身麻醉后安置經食管超聲探頭。除1例兒童患者因主動脈過細采用右室流出道切口切除肥厚的室間隔心肌外（改良Konno術），其余患者均經主動脈低位切口行擴大的室間隔肥厚肌肉切除術（改良Morrow術）。我們依據心臟停跳前食管超聲心動圖檢查結果決定左心室室間隔“槽狀”切除的范圍。此外，常規探查二尖瓣發育情況以及是否存在二尖瓣反流情況。術中，9例患者證實無二尖瓣器質性病變，二尖瓣無或僅存在輕度反流的患者僅行左心室流出道疏通術（包括1例行改良Konno術患者）。其余8例患者在實施左心室流出道疏通術的同時，還針對其合并病變分別進行了如下處置：對2例感染性心內膜炎患者分別施行了二尖瓣機械瓣置換術及主動脈瓣-二尖瓣機械瓣置換術；對1例合并二尖瓣前葉腱索斷裂+二尖瓣大量反流的老年男性患者實施了二尖瓣生物瓣置換術；另1例合并冠心病+二尖瓣中度反流+PCI中冠狀動脈穿孔的患者行二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術。此外，1例合并先天性氣管食管瘺的患者還接受了同期的氣管食管瘺切除術。此外，根據術中二尖瓣病變情況，作者還分別采用“緣對緣”技術和“切除-環縮-松解”術（resection-plication-release）對4例合并中重度二尖瓣反流的患者實施了同期的二尖瓣成形術。
2 結果
全組患者無院內死亡，無室間隔穿孔及完全性房室傳導阻滯等嚴重并發癥發生。1例患者術后因低心排血量綜合征安置主動脈內球囊反搏（IABP）輔助5 d，1例先天性氣管食管瘺合并嚴重肺感染患者術后5 d后脫離呼吸機，術后陣發性Ⅲ度房室傳導阻滯需安置臨時起搏器1例，2例患者術中經食管超聲心動圖（TEE）檢測結果示狹窄解除不滿意，二次轉機后切除更多肥厚肌肉，效果良好。
手術前后經胸超聲對比示術后患者室間隔厚度顯著變薄，差異有統計學意義（P < 0.0001）；左心室流出道壓差（P < 0.0001）及峰流速（P < 0.0001）顯著降低，差異有統計學意義；左室射血分數較術前略有降低，仍在正常范圍，差異無統計學意義（P=0.083，表 1）。SAM征及二尖瓣關閉不全程度明顯改善或消失。
表1
術前與術后早期心臟超聲指標對比（術后平均隨訪3～137個月，無患者遠期死亡，患者心功能分級（NYHA）均恢復至Ⅰ級或Ⅱ級，恢復正常的生活、工作狀態。
3 討論
3.1 HOCM易合并二尖瓣反流的原因
迄今，大量的循證醫學證據顯示外科手術仍然被視為HOCM治療的金標準[4-6]。早期的手術由于更側重于左室流出道肥厚肌束的清除，而忽略了二尖瓣結構對其的影響，故造成了許多術后殘余梗阻的情況[7]。近年，隨著超聲影像技術的發展，人們發現SAM征現象及二尖瓣-室間隔碰撞是HOCM患者收縮期左心室流出道狹窄的重要機制[8-9]。在HOCM的病變中，由于室間隔的非對稱型肥厚、二尖瓣乳頭肌前移并經常融合導致了二尖瓣瓣葉對合平面前移，同時，室間隔肌塊的異常突出又引導收縮期血流加大，加重二尖瓣瓣葉負荷，導致腱索松弛，使得二尖瓣向室間隔方向前移的角度進一步增大，造成所謂的“梗阻加重梗阻”的現象[10-11]。此外，目前的分子生物學進展已發現，在導致肥厚型心肌病（HMC）的8個基因中發現了1 400多個基因突變位點，導致了不同的病理表型[12]，這在一定程度上也解釋了臨床上二尖瓣及瓣下結構異常的多樣性。Teo等就曾經總結HOCM中二尖瓣器的異常包括帆狀瓣葉、前瓣葉乳頭肌融合、二尖瓣腱索脫垂或斷裂等病理類型[13]。在本組行二尖瓣手術的患者中，作者也觀察到了4種不同的病理改變（表 2）。由此可見，HOCM中MR的成因既可能是因其先天發育異常，也可能是其自身病變進展所導致。因此，重視并學會識別HOCM患者中二尖瓣病變的多樣性具有極為重要的臨床意義。
表2
二尖瓣病變情況及處置措施（例）
3.2 手術方式的選擇
由于二尖瓣前葉收縮期的SAM運動是造成HOCM患者左室流出道梗阻的原因之一，故臨床上曾一度以二尖瓣置換術來作為緩解左心室流出道梗阻的治療措施[14]。不過近期的國內外研究均顯示，對于輕度二尖瓣反流而無明確器質性病變的患者，單純的室間隔肌肉切除術，無論是改良Morrow術還是改良Konno術，都可以通過降低左心室流出道壓差，消除SAM現象，從而減少或消除二尖瓣反流[3, 15-16]。
當然，對同時合并中重度二尖瓣反流的患者則要積極的進行二尖瓣處理。二尖瓣成形術是目前學界比較流行的治療方式[17-18]，有研究證實HOCM患者二尖瓣成形術后5年再次手術免除率高達98%[3]。國內外多家中心都在積極探索合適的成形技術。其中哥倫比亞大學St. Luck’s醫院[19]提出的R-P-R技術受到了廣泛推崇。該技術建議充分切除增厚的室間隔心肌和異常乳頭肌，同時對二尖瓣前葉行水平或垂直的折疊，充分松解左心室壁至乳頭肌的異常附著組織[20]。在近期實施的2例二尖瓣成形術中，筆者均采用上述技術，取得了較好的治療效果。在本研究中，筆者還對4例患者實施了二尖瓣置換術（26.6%），其中1位是合并二尖瓣前葉腱索斷裂的62歲男性患者，考慮到二尖瓣前葉成形的復雜性以及生物瓣使用壽命，筆者對該患者實施了簡化的二尖瓣處理；1例為合并HOCM的冠心病患者，PCI過程中冠狀動脈穿孔至急性心臟壓塞，考慮到手術的緊急性及患者的一般狀態，也對其合并的二尖瓣病變采取了簡化處理；另外2例為合并二尖瓣感染性心內膜炎患者。本組二尖瓣置換率明顯高于國際通行的1%的標準[21]，考慮這主要是由于本組樣本量過小所致。
總結臨床經驗，筆者有幾點體會：（1）手術應先行左心室流出道疏通，后行二尖瓣處理。因為在行二尖瓣處理時可同時探查左心室流出道疏通是否充分，流出道疏通時是否造成了二尖瓣及瓣下結構的損傷，是否造成了室間隔的穿孔等；（2）無論是行二尖瓣環成形還是二尖瓣置換時，近左纖維三角附近均應注意進針細密、勻齊，避免主動脈瓣環變形，影響左室流出道疏通效果，建議結節縫合；（3）盡量選用低瓣架瓣膜，生物瓣置換時應注意調整角度，避免瓣腳阻礙左心室流出道，可能的話可選用無支架生物瓣；（4）手術應在食管超聲監測下進行。
總之，在HOCM的治療過程中，術者應充分認識到，二尖瓣關閉不全既可能是由于先天性二尖瓣器發育異常，也可能是室間隔非對稱性增厚的繼發改變；應高度重視同期二尖瓣病變的解決，這既是改善并維持患者術后心臟功能的必然要求，也是解決其左室流出道梗阻的有效手段。
