臨床資料?例1，男，62歲，因咳嗽2個月在某二甲醫院診斷為左肺下葉腫瘤，行左肺下葉切除+淋巴結清掃術，手術順利，術后病理診斷：左肺下葉低分化鱗癌，支氣管切緣未查見癌，第5組淋巴結（1/5）查見癌轉移，第10組淋巴結（1/12）未見癌轉移。TNM分期：T_2bN₂M₀，未行放化療。術后患者仍持續咳嗽，痰少，經抗炎、祛痰等綜合治療后好轉出院。回家后繼續口服頭孢類消炎藥，咳嗽癥狀時輕時重， 1個月后來我院就診。查體：神志清，左胸見20 cm長手術瘢痕，心肺聽診正常。肺CT檢查：左肺下葉切除術后改變，未見明顯陽性病變。肝功、腎功、血脂、血糖、腫瘤標志物等相關檢查：鱗狀上皮細胞癌相關抗原（SCC） 2.39 ng/ml，其余結果均正常。給予吉西他濱、卡鉑方案輔助化療3個周期，患者咳嗽癥狀一直未能緩解并伴有痰中帶血，6個月后再次入院，查體：左肺呼吸音較前明顯降低，其它無明顯變化。復查肺CT：左主支氣管內可見結節性病變，肺癌左肺下葉切除術后改變。支氣管鏡檢查：左主支氣管前壁可見菜花樣不規則新生物，輕觸即出血，左主支氣管遠端閉塞，氣管鏡不能進入。支氣管鏡病理：低分化鱗癌。患者放棄治療出院，6個月后死亡。

例2，女，55歲，因痰中帶血半個月入院，查體：無明顯陽性體征。肺CT：右肺下葉見一4.2 cm×3.8 cm腫塊樣病變，邊緣呈分葉及毛刺樣改變，縱隔內未見明顯腫大淋巴結，肝內多發低密度病變，符合肝囊腫CT表現。在全身麻醉下行右肺下葉切除術，術中快速病理：中分化腺癌。行系統性淋巴結清掃。術后病理：右肺下葉周圍型結節狀腺泡為主型腺癌，支氣管切緣未見癌累及，單送第7組淋巴結（1/1）查見癌轉移，第4組淋巴結（0/4），第10組淋巴（0/3），第11組淋巴結（0/1）未見癌轉移。TNM分期：T_2aN₂M₀。術后咳黃痰行肺CT檢查：右肺中葉呈肺不張改變，右側胸腔見弧形液體密度影。支氣管鏡檢查：右肺中葉外側段一亞段開口內見息肉樣新生物堵塞管腔，于此取活檢及刷檢。支氣管鏡病理：炎性病變。經綜合治療好轉出院。給予吉西他濱、卡鉑方案輔助化療4個療程。復查肺CT：未見明顯異常，患者拒絕再次支氣管鏡檢查。

例3，男，55歲，因雙下肢水腫20 d入院，查體：心肺聽診正常，雙下肢輕度水腫。肺CT：左肺上葉腫塊樣病變并周圍改變，符合肺癌并阻塞性肺炎及癌性淋巴管炎表現。癌胚抗原（CEA） 16.08 ng/ml，血沉71 mm/h，其它常規檢查：未見異常。因患者懼怕支氣管鏡檢查的痛苦未行支氣管鏡檢查。1個月后在全身麻醉下行左肺上葉切除術，術中快速病理：低分化腺癌，行系統性淋巴結清掃，手術順利。術后病理：左肺上葉結節狀腺泡為主型腺癌，支氣管切緣未見癌累及，單送第5組淋巴結（0/1）、第10組淋巴結（0/3）、第11組淋巴結（0/1）未查見癌累及。TNM分期：T₃N₀M₀。術后左肺下葉膨脹不全行支氣管鏡檢查：左肺下葉支氣管管腔狹窄，腔內較多粘稠痰液，吸痰后見局部隆起新生物，取活檢病理檢查，病理報告：炎性病變。經消炎、祛痰等綜合治療好轉出院。給予吉西他濱、卡鉑方案輔助化療4個療程。復查肺CT：未見明顯異常，患者拒絕再次支氣管鏡檢查。

討論?肺癌常用確診手段有3種：纖維支氣管鏡病理、肺穿刺活檢病理和術中快速病理檢查。（1）纖維支氣管鏡病理：中心型肺癌確診率高達80%～90% ^[1]，周圍型肺癌確診率相對較低57.7% ^[2]，約17.7%的患者可發生出血、氣胸、支氣管痙攣等相關并發癥^[3]，部分患者懼怕支氣管鏡檢查的痛苦，不能配合檢查，故術前尚不能做到100%的支氣管鏡檢查，是漏診肺CT不能顯示的支氣管腔內病變的主要原因。本組3例即屬此種情況，第1例患者如術前支氣管鏡檢查明確病變范圍，改行左全肺切除術，其結果可能就完全不一樣。后2例患者術后因肺不張行支氣管鏡檢查分別發現右肺中葉，左肺下葉息肉樣病變，病理檢查均為炎性病變，這種息肉樣病變能否完全消退或惡變，因患者拒絕再次支氣管鏡檢查而不知結果，假如病理報告為惡性病變，將使醫生處于進退兩難的地步。（2）肺穿刺活檢病理：適用于周圍型肺癌，但有30%的患者可能發生針道種植轉移^[4]，此法多用于不能手術而需要病理診斷的患者。（3）術中快速病理診斷：診斷準確性最高，但同樣可漏診支氣管腔內病變，為避免這種漏診應盡可能完成術前支氣管鏡檢查，如確實不能耐受支氣管鏡檢查，可在麻醉后手術開始前經氣管內插管行支氣管鏡檢查，排除支氣管腔內病變，如發現病變可快速病理檢查，根據結果調整手術方案，此法是對術前未做支氣管鏡檢查預防漏診支氣管腔內病變的有效補充措施。

臨床資料?例1，男，62歲，因咳嗽2個月在某二甲醫院診斷為左肺下葉腫瘤，行左肺下葉切除+淋巴結清掃術，手術順利，術后病理診斷：左肺下葉低分化鱗癌，支氣管切緣未查見癌，第5組淋巴結（1/5）查見癌轉移，第10組淋巴結（1/12）未見癌轉移。TNM分期：T_2bN₂M₀，未行放化療。術后患者仍持續咳嗽，痰少，經抗炎、祛痰等綜合治療后好轉出院。回家后繼續口服頭孢類消炎藥，咳嗽癥狀時輕時重， 1個月后來我院就診。查體：神志清，左胸見20 cm長手術瘢痕，心肺聽診正常。肺CT檢查：左肺下葉切除術后改變，未見明顯陽性病變。肝功、腎功、血脂、血糖、腫瘤標志物等相關檢查：鱗狀上皮細胞癌相關抗原（SCC） 2.39 ng/ml，其余結果均正常。給予吉西他濱、卡鉑方案輔助化療3個周期，患者咳嗽癥狀一直未能緩解并伴有痰中帶血，6個月后再次入院，查體：左肺呼吸音較前明顯降低，其它無明顯變化。復查肺CT：左主支氣管內可見結節性病變，肺癌左肺下葉切除術后改變。支氣管鏡檢查：左主支氣管前壁可見菜花樣不規則新生物，輕觸即出血，左主支氣管遠端閉塞，氣管鏡不能進入。支氣管鏡病理：低分化鱗癌。患者放棄治療出院，6個月后死亡。

例2，女，55歲，因痰中帶血半個月入院，查體：無明顯陽性體征。肺CT：右肺下葉見一4.2 cm×3.8 cm腫塊樣病變，邊緣呈分葉及毛刺樣改變，縱隔內未見明顯腫大淋巴結，肝內多發低密度病變，符合肝囊腫CT表現。在全身麻醉下行右肺下葉切除術，術中快速病理：中分化腺癌。行系統性淋巴結清掃。術后病理：右肺下葉周圍型結節狀腺泡為主型腺癌，支氣管切緣未見癌累及，單送第7組淋巴結（1/1）查見癌轉移，第4組淋巴結（0/4），第10組淋巴（0/3），第11組淋巴結（0/1）未見癌轉移。TNM分期：T_2aN₂M₀。術后咳黃痰行肺CT檢查：右肺中葉呈肺不張改變，右側胸腔見弧形液體密度影。支氣管鏡檢查：右肺中葉外側段一亞段開口內見息肉樣新生物堵塞管腔，于此取活檢及刷檢。支氣管鏡病理：炎性病變。經綜合治療好轉出院。給予吉西他濱、卡鉑方案輔助化療4個療程。復查肺CT：未見明顯異常，患者拒絕再次支氣管鏡檢查。

例3，男，55歲，因雙下肢水腫20 d入院，查體：心肺聽診正常，雙下肢輕度水腫。肺CT：左肺上葉腫塊樣病變并周圍改變，符合肺癌并阻塞性肺炎及癌性淋巴管炎表現。癌胚抗原（CEA） 16.08 ng/ml，血沉71 mm/h，其它常規檢查：未見異常。因患者懼怕支氣管鏡檢查的痛苦未行支氣管鏡檢查。1個月后在全身麻醉下行左肺上葉切除術，術中快速病理：低分化腺癌，行系統性淋巴結清掃，手術順利。術后病理：左肺上葉結節狀腺泡為主型腺癌，支氣管切緣未見癌累及，單送第5組淋巴結（0/1）、第10組淋巴結（0/3）、第11組淋巴結（0/1）未查見癌累及。TNM分期：T₃N₀M₀。術后左肺下葉膨脹不全行支氣管鏡檢查：左肺下葉支氣管管腔狹窄，腔內較多粘稠痰液，吸痰后見局部隆起新生物，取活檢病理檢查，病理報告：炎性病變。經消炎、祛痰等綜合治療好轉出院。給予吉西他濱、卡鉑方案輔助化療4個療程。復查肺CT：未見明顯異常，患者拒絕再次支氣管鏡檢查。

討論?肺癌常用確診手段有3種：纖維支氣管鏡病理、肺穿刺活檢病理和術中快速病理檢查。（1）纖維支氣管鏡病理：中心型肺癌確診率高達80%～90% ^[1]，周圍型肺癌確診率相對較低57.7% ^[2]，約17.7%的患者可發生出血、氣胸、支氣管痙攣等相關并發癥^[3]，部分患者懼怕支氣管鏡檢查的痛苦，不能配合檢查，故術前尚不能做到100%的支氣管鏡檢查，是漏診肺CT不能顯示的支氣管腔內病變的主要原因。本組3例即屬此種情況，第1例患者如術前支氣管鏡檢查明確病變范圍，改行左全肺切除術，其結果可能就完全不一樣。后2例患者術后因肺不張行支氣管鏡檢查分別發現右肺中葉，左肺下葉息肉樣病變，病理檢查均為炎性病變，這種息肉樣病變能否完全消退或惡變，因患者拒絕再次支氣管鏡檢查而不知結果，假如病理報告為惡性病變，將使醫生處于進退兩難的地步。（2）肺穿刺活檢病理：適用于周圍型肺癌，但有30%的患者可能發生針道種植轉移^[4]，此法多用于不能手術而需要病理診斷的患者。（3）術中快速病理診斷：診斷準確性最高，但同樣可漏診支氣管腔內病變，為避免這種漏診應盡可能完成術前支氣管鏡檢查，如確實不能耐受支氣管鏡檢查，可在麻醉后手術開始前經氣管內插管行支氣管鏡檢查，排除支氣管腔內病變，如發現病變可快速病理檢查，根據結果調整手術方案，此法是對術前未做支氣管鏡檢查預防漏診支氣管腔內病變的有效補充措施。