引用本文： 林海平, 李萍, 池嘉昌, 梁而慷, 葉清, 趙曉菁, 曹子昂. 食管癌術后胸內吻合口瘺的精確引流. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(6): 577-580. doi: 10.7507/1007-4848.20160138 復制
食管癌術后胸內吻合口瘺/胸胃瘺仍是處理較為棘手的術后并發癥[1]，胸內瘺導致含細菌的消化液持續滲入胸腔或縱隔，可造成嚴重的感染甚至膿毒癥休克。這也是此種并發癥死亡率較高的最主要原因[2-3]。目前對胸內瘺的治療原則已達成共識：有效引流，營養支持，抗感染治療，其核心問題在于有效引流[4-5]。目前較多采用的是常規胸腔閉式引流，但我們發現很多胸內瘺患者易在瘺口附近形成包裹性積液，通常位于脊柱旁。傳統的胸腔閉式引流時常難以放置到位導致無法有效引流。根據文獻報道，此時可采取在胃鏡下經瘺口放置引流管，或在瘺口放置支架封閉[6-7]，亦有建議再次手術清創并酌情修補瘺口等治療方法[8]。較為一致的意見是應當首先引流吻合口瘺導致的包裹性積液，減少瘺口周圍的污染，才能使其有愈合的機會，而上述方法都存在一定的局限性，我科近來針對這一問題采用經超聲或CT引導下在瘺口旁的積液腔內準確放置引流管，取得了較好的治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者14例，男10例、女4例，年齡48～70歲，均為2012年1月至2014年12月在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胸外科行食管癌根治術后發生胸內吻合口瘺或胸胃瘺的患者。其中經左胸胃食管弓上吻合者5例，胃食管右胸頂吻合者6例，經右胸三切口頸部吻合者3例（其中2例為胸胃瘺，1例為術后吻合口位于胸腔內）。胸內瘺發生于術后的5～10 d，均經過口服造影劑后胸部CT檢查證實有造影劑經瘺口滲入胸腔（圖 1）。
圖1
胸部CT顯示胸內吻合口瘺（可及造影劑滲入胸腔）
1.2 方法
本組患者均在明確診斷胸內瘺后24 h內采用胸腔引流管引流。采用Skater J形引流管，管徑12～14 F，帶有針芯，置入胸腔后抽出針芯，管道頭端即呈卷曲狀（圖 2）。 患者在超聲引導下置管方法：患者坐位，患側背部消毒鋪巾，以無菌手套包裹超聲探頭，經超聲確認積液同之前CT所見的積液腔位置一致后，在超聲實時引導下置入引流管，觀察到管道頭端已進入積液腔后抽出針芯，抽吸出積液后引流管接水封瓶或引流袋，皮膚貼膜固定引流管。其他治療還包括胃腸減壓，經鼻-空腸營養管或空腸造瘺（食管癌根治術中留置）行腸內營養支持，應用抗生素至體溫正常后3 d。置管后根據引流情況每隔2～4周口服造影劑后胸部CT檢查，評估瘺口愈合情況。如證實瘺口已愈合，逐步開放飲食，3～5 d后復查CT造影，如無特殊情況則為治愈。
圖2
可彎曲J形引流管
2 結果
14例患者引流管置入順利，引流過程中未出現引流管堵塞。其中1例患者膿腔位于右胸頂，呈包裹狀，超聲引導下置入引流管后3 d再次出現粘連分隔而引流不暢，再次行超聲定位，效果不佳，改為在CT引導下置管成功，此后引流通暢。全部患者操作過程中未出現醫源性肺損傷，未出現大血管或胸胃損傷等并發癥，無引流管意外脫出。胸腔引流管引流時間為17～89 d，每日引流量5～260 ml，總住院時間27～94 d。全部患者均治愈出院。患者置胸腔引流管引流后胸部CT示J形引流管頭端設計成可彎曲狀，在積液腔中位置固定（圖 3）。
圖3
置管引流后的CT圖像（與圖 1為同一患者）
3 討論
近年來，對于食管癌術后胸內吻合口瘺/胸胃瘺的治療有較多研究[9-11]，對于瘺口的直接封堵以隔絕消化液的外滲固然重要[12-13]，但對瘺口周圍積液的引流仍然是減輕全身炎癥反應和促進瘺口愈合的關鍵[14-15]。胸腔引流管+胃管+營養管的“三管法”被普遍接受[16-17]。在具體操作方法上，對于胸內瘺引起的包裹性積液如何有效引流，很多同道不斷在改進方法。有學者提出在胃鏡下經瘺口將引流管置入積液腔[18-19]。我們也曾借鑒，體會是積液腔較小時引流管易滑出，而且經瘺口直接置管對瘺口的愈合也有一定影響。傳統的置管方式是經腋中線或腋后線第6～8肋間置入28～32 F粗胸腔引流管，對于沒有分隔包裹的胸腔積液或液氣胸，此種方法療效尚可。但很多患者因炎性刺激使胸膜產生炎癥粘連而形成位于瘺口附近的包裹性積液（或稱膿腔），其位置通常位于脊柱旁（圖 2），可能在右胸頂部鄰近鎖骨下血管（Ivor-Lewis術式），或左胸鄰 近主動脈弓的位置（Sweet術式）。針對這些特殊部位的積液，常規的胸腔閉式引流管常難以準確置入膿腔內。因此我們采用了上述方法。
我們所采用的精確引流，從操作方法和引流管的選擇兩方面保證了胸內瘺的有效引流。如上所述，胸頂部、主動脈旁等位置包裹性積液在置管引流時須避開肩胛骨，肺組織，大血管等重要臟器，置管路徑的安全范圍比較狹小。常規的胸腔閉式引流經側胸壁或前胸壁置管是在非直視下操作，繞過這些正常組織準確置入胸管有困難。而采用超聲實時引導，則能夠達到精準引流。但本組有1例患者存在特殊情況，早期表現為大量液氣胸，經傳統的胸腔引流管引流后肺復張良好，但在胸頂部近鎖骨下血管區域形成有分隔包裹的膿腔，雖經超聲引導置入了引流管，但3 d后引流量明顯減少且引流液性狀改變，口服造影劑后行CT掃描發現引流管周圍再次出現粘連分隔導致引流不暢。予準確測量瘺口周圍膿腔大小、距體表距離，設定好置管路徑，再次經CT引導下置入引流管成功。我們的體會是胸內瘺患者早期常伴有高熱、氣促，甚至呼吸循環不穩定等全身癥狀。超聲引導下操作，因其可在病房或ICU進行，并不影響患者的心電監護、吸氧、補液等治療，操作簡便，應為首選。而CT引導下的置管需在放射科機房進行，需重復進行CT掃描，操作時間相對較長，對全身感染癥狀較重的患者不太適用。但對于超聲引導置管后引流不暢者可補救性的采取CT引導下置管。
引流管的選擇是另一個值得注意的問題，廣泛應用的20～32 F胸腔引流管對于食管癌術后胸內瘺患者，尤其是已形成包裹性積液患者不適宜。原因如下：（1）在背部放置粗胸腔引流管疼痛感較重且易被壓閉或打折。（2）較粗的硬質胸腔引流管放置在瘺口旁，將影響周圍組織的粘連封閉瘺口，拔管后也易形成竇道。（3）本組采用的J形引流管頭端設計成可彎曲狀，即使在胸壁固定處打折90度也不影響引流。放置到位后頭端即呈卷曲狀，盤在積液腔中位置固定，不易滑出（圖 3）。而且較細的管徑（12～14 F）使得患者疼痛感較輕、耐受性較好，在留置引流管后即口服美蘭溶液，確認引流通暢后可囑患者口服生理鹽水40 ml，3～4次/日，并將胸腔引流管接負壓吸引（水封瓶調至12 cm H2O負壓即可），目的是沖洗瘺口周圍的壞死物和膿液，以免其堵塞管腔，同時促進新鮮肉芽的生長。本組并未出現引流管堵塞，這與此種引流管的管壁較薄、側孔較多，有效引流面積大有關。當引流液變清時停止沖洗，水封瓶更換為引流袋，目的是方便患者下床活動、利于肺膨脹以促進周圍組織的粘連。通常，置管3～4周后引流量會逐漸變少，口服美蘭陰性后再行口服造影劑CT檢查，確認瘺口愈合后即可逐步開放流質飲食，進食5 d無異常即可直接拔除引流管。因瘺口周圍已產生粘連，且引流管較細，故不會留有竇道。
通過近3年的實踐，針對食管癌術后胸內吻合口瘺產生的包裹性積液，尤其是位于常規閉式引流難以奏效的特殊部位者，采用超聲/CT引導下置入J形引流管的方法有著良好的引流效果，同時具有操作時副損傷小，患者不適感輕的優點，符合精準外科治療和微創外科治療的原則。當然，此種方法并非取代傳統的胸腔閉式引流，它的適應證是特殊部位的胸內瘺并伴有包裹性積液，傳統胸腔引流可能存在困難。本組患者例數尚少，隨著病例的積累我們還將有更大樣本的報道。不可否認，此種方法也有一定局限性，比如積液位于縱隔腔內的胸內瘺則難以引流，此時在胃鏡下經瘺口引流確為良策。也有同行建議在術中即在吻合口旁留置縱隔負壓球，以備漏時引流，亦為可取[20]。吻合口瘺/胸胃瘺是食管外科難以避免的并發癥，我們主張患者術后開始進食前應常規進行口服造影（或CT）檢查，不僅是檢查有無吻合口瘺，還能夠觀察胸腔胃的排空情況。如患者術后出現難以解釋的發熱，胸痛等癥狀應及早進行口服造影劑后CT檢查，首先明確有無吻合口瘺等外科因素，同時亦能診斷有無肺部感染。早期診斷，及早處理，有效引流對食管癌術后胸內瘺的治療至關重要。
食管癌術后胸內吻合口瘺/胸胃瘺仍是處理較為棘手的術后并發癥[1]，胸內瘺導致含細菌的消化液持續滲入胸腔或縱隔，可造成嚴重的感染甚至膿毒癥休克。這也是此種并發癥死亡率較高的最主要原因[2-3]。目前對胸內瘺的治療原則已達成共識：有效引流，營養支持，抗感染治療，其核心問題在于有效引流[4-5]。目前較多采用的是常規胸腔閉式引流，但我們發現很多胸內瘺患者易在瘺口附近形成包裹性積液，通常位于脊柱旁。傳統的胸腔閉式引流時常難以放置到位導致無法有效引流。根據文獻報道，此時可采取在胃鏡下經瘺口放置引流管，或在瘺口放置支架封閉[6-7]，亦有建議再次手術清創并酌情修補瘺口等治療方法[8]。較為一致的意見是應當首先引流吻合口瘺導致的包裹性積液，減少瘺口周圍的污染，才能使其有愈合的機會，而上述方法都存在一定的局限性，我科近來針對這一問題采用經超聲或CT引導下在瘺口旁的積液腔內準確放置引流管，取得了較好的治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者14例，男10例、女4例，年齡48～70歲，均為2012年1月至2014年12月在上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胸外科行食管癌根治術后發生胸內吻合口瘺或胸胃瘺的患者。其中經左胸胃食管弓上吻合者5例，胃食管右胸頂吻合者6例，經右胸三切口頸部吻合者3例（其中2例為胸胃瘺，1例為術后吻合口位于胸腔內）。胸內瘺發生于術后的5～10 d，均經過口服造影劑后胸部CT檢查證實有造影劑經瘺口滲入胸腔（圖 1）。
圖1
胸部CT顯示胸內吻合口瘺（可及造影劑滲入胸腔）
1.2 方法
本組患者均在明確診斷胸內瘺后24 h內采用胸腔引流管引流。采用Skater J形引流管，管徑12～14 F，帶有針芯，置入胸腔后抽出針芯，管道頭端即呈卷曲狀（圖 2）。 患者在超聲引導下置管方法：患者坐位，患側背部消毒鋪巾，以無菌手套包裹超聲探頭，經超聲確認積液同之前CT所見的積液腔位置一致后，在超聲實時引導下置入引流管，觀察到管道頭端已進入積液腔后抽出針芯，抽吸出積液后引流管接水封瓶或引流袋，皮膚貼膜固定引流管。其他治療還包括胃腸減壓，經鼻-空腸營養管或空腸造瘺（食管癌根治術中留置）行腸內營養支持，應用抗生素至體溫正常后3 d。置管后根據引流情況每隔2～4周口服造影劑后胸部CT檢查，評估瘺口愈合情況。如證實瘺口已愈合，逐步開放飲食，3～5 d后復查CT造影，如無特殊情況則為治愈。
圖2
可彎曲J形引流管
2 結果
14例患者引流管置入順利，引流過程中未出現引流管堵塞。其中1例患者膿腔位于右胸頂，呈包裹狀，超聲引導下置入引流管后3 d再次出現粘連分隔而引流不暢，再次行超聲定位，效果不佳，改為在CT引導下置管成功，此后引流通暢。全部患者操作過程中未出現醫源性肺損傷，未出現大血管或胸胃損傷等并發癥，無引流管意外脫出。胸腔引流管引流時間為17～89 d，每日引流量5～260 ml，總住院時間27～94 d。全部患者均治愈出院。患者置胸腔引流管引流后胸部CT示J形引流管頭端設計成可彎曲狀，在積液腔中位置固定（圖 3）。
圖3
置管引流后的CT圖像（與圖 1為同一患者）
3 討論
近年來，對于食管癌術后胸內吻合口瘺/胸胃瘺的治療有較多研究[9-11]，對于瘺口的直接封堵以隔絕消化液的外滲固然重要[12-13]，但對瘺口周圍積液的引流仍然是減輕全身炎癥反應和促進瘺口愈合的關鍵[14-15]。胸腔引流管+胃管+營養管的“三管法”被普遍接受[16-17]。在具體操作方法上，對于胸內瘺引起的包裹性積液如何有效引流，很多同道不斷在改進方法。有學者提出在胃鏡下經瘺口將引流管置入積液腔[18-19]。我們也曾借鑒，體會是積液腔較小時引流管易滑出，而且經瘺口直接置管對瘺口的愈合也有一定影響。傳統的置管方式是經腋中線或腋后線第6～8肋間置入28～32 F粗胸腔引流管，對于沒有分隔包裹的胸腔積液或液氣胸，此種方法療效尚可。但很多患者因炎性刺激使胸膜產生炎癥粘連而形成位于瘺口附近的包裹性積液（或稱膿腔），其位置通常位于脊柱旁（圖 2），可能在右胸頂部鄰近鎖骨下血管（Ivor-Lewis術式），或左胸鄰 近主動脈弓的位置（Sweet術式）。針對這些特殊部位的積液，常規的胸腔閉式引流管常難以準確置入膿腔內。因此我們采用了上述方法。
我們所采用的精確引流，從操作方法和引流管的選擇兩方面保證了胸內瘺的有效引流。如上所述，胸頂部、主動脈旁等位置包裹性積液在置管引流時須避開肩胛骨，肺組織，大血管等重要臟器，置管路徑的安全范圍比較狹小。常規的胸腔閉式引流經側胸壁或前胸壁置管是在非直視下操作，繞過這些正常組織準確置入胸管有困難。而采用超聲實時引導，則能夠達到精準引流。但本組有1例患者存在特殊情況，早期表現為大量液氣胸，經傳統的胸腔引流管引流后肺復張良好，但在胸頂部近鎖骨下血管區域形成有分隔包裹的膿腔，雖經超聲引導置入了引流管，但3 d后引流量明顯減少且引流液性狀改變，口服造影劑后行CT掃描發現引流管周圍再次出現粘連分隔導致引流不暢。予準確測量瘺口周圍膿腔大小、距體表距離，設定好置管路徑，再次經CT引導下置入引流管成功。我們的體會是胸內瘺患者早期常伴有高熱、氣促，甚至呼吸循環不穩定等全身癥狀。超聲引導下操作，因其可在病房或ICU進行，并不影響患者的心電監護、吸氧、補液等治療，操作簡便，應為首選。而CT引導下的置管需在放射科機房進行，需重復進行CT掃描，操作時間相對較長，對全身感染癥狀較重的患者不太適用。但對于超聲引導置管后引流不暢者可補救性的采取CT引導下置管。
引流管的選擇是另一個值得注意的問題，廣泛應用的20～32 F胸腔引流管對于食管癌術后胸內瘺患者，尤其是已形成包裹性積液患者不適宜。原因如下：（1）在背部放置粗胸腔引流管疼痛感較重且易被壓閉或打折。（2）較粗的硬質胸腔引流管放置在瘺口旁，將影響周圍組織的粘連封閉瘺口，拔管后也易形成竇道。（3）本組采用的J形引流管頭端設計成可彎曲狀，即使在胸壁固定處打折90度也不影響引流。放置到位后頭端即呈卷曲狀，盤在積液腔中位置固定，不易滑出（圖 3）。而且較細的管徑（12～14 F）使得患者疼痛感較輕、耐受性較好，在留置引流管后即口服美蘭溶液，確認引流通暢后可囑患者口服生理鹽水40 ml，3～4次/日，并將胸腔引流管接負壓吸引（水封瓶調至12 cm H2O負壓即可），目的是沖洗瘺口周圍的壞死物和膿液，以免其堵塞管腔，同時促進新鮮肉芽的生長。本組并未出現引流管堵塞，這與此種引流管的管壁較薄、側孔較多，有效引流面積大有關。當引流液變清時停止沖洗，水封瓶更換為引流袋，目的是方便患者下床活動、利于肺膨脹以促進周圍組織的粘連。通常，置管3～4周后引流量會逐漸變少，口服美蘭陰性后再行口服造影劑CT檢查，確認瘺口愈合后即可逐步開放流質飲食，進食5 d無異常即可直接拔除引流管。因瘺口周圍已產生粘連，且引流管較細，故不會留有竇道。
通過近3年的實踐，針對食管癌術后胸內吻合口瘺產生的包裹性積液，尤其是位于常規閉式引流難以奏效的特殊部位者，采用超聲/CT引導下置入J形引流管的方法有著良好的引流效果，同時具有操作時副損傷小，患者不適感輕的優點，符合精準外科治療和微創外科治療的原則。當然，此種方法并非取代傳統的胸腔閉式引流，它的適應證是特殊部位的胸內瘺并伴有包裹性積液，傳統胸腔引流可能存在困難。本組患者例數尚少，隨著病例的積累我們還將有更大樣本的報道。不可否認，此種方法也有一定局限性，比如積液位于縱隔腔內的胸內瘺則難以引流，此時在胃鏡下經瘺口引流確為良策。也有同行建議在術中即在吻合口旁留置縱隔負壓球，以備漏時引流，亦為可取[20]。吻合口瘺/胸胃瘺是食管外科難以避免的并發癥，我們主張患者術后開始進食前應常規進行口服造影（或CT）檢查，不僅是檢查有無吻合口瘺，還能夠觀察胸腔胃的排空情況。如患者術后出現難以解釋的發熱，胸痛等癥狀應及早進行口服造影劑后CT檢查，首先明確有無吻合口瘺等外科因素，同時亦能診斷有無肺部感染。早期診斷，及早處理，有效引流對食管癌術后胸內瘺的治療至關重要。
