引用本文： 羅越魁, 王成, 孟于琪, 郭權威, 張建華. 體重指數與食管鱗狀細胞癌切除術后轉歸及總生存率關系的研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(5): 467-471. doi: 10.7507/1007-4848.20160110 復制
近年來食管癌在全球的發病率逐漸增加，在我國食管癌是第四大腫瘤相關致死因素[1-2]，其5年生存率為15%～39% [3]。關于術前及為圍手術期患者體重指數對患者預后影響，有學者進行了大量的研究，但結論差異很大。手術仍然是目前治療食管癌的主要方式[4-5]，但食管癌切除術后常伴有并發癥[5-6]。吻合口瘺是食管癌切除術后嚴重并發癥之一，有文獻報道吻合口瘺與體重指數（body mass index，BMI）降低有關[7-8]，也有文獻報道超重是食管癌患者總生存期（overall survival，OS）縮短的獨立因素[9-10]。另有一些研究未能證實體重指數與總生存期的關系[7, 11-12]，但也有研究報道超重有益于患者預后[13-15]。然而這些研究結論多基于西方國家的食管腺癌患者。在中國超過90%食管癌患者是食管鱗狀細胞癌（esophageal squamous cell cancer，ESCC)。基于以上原因，本研究探討術前體重指數對ESCC患者圍手術期及預后的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析蘭州大學第二醫院從2001年1月至2009年12月行傳統開放性食管癌切除術合并2～3組淋巴結清掃503例患者的臨床資料，所有患者病理證實為鱗癌。樣本排除標準：（1）術前或術后接受化療、放療等輔助治療；（2）伴有其他原發惡性腫瘤或既往有其他惡性疾病；（3）二次手術的病例。患者術前評估包括：病史、體格檢查、血常規、血清生化、胸部正側位X線片、上消化道鋇餐造影、胸部及上腹部CT、超聲胃鏡和必要的心肺功能檢查。
患者首次隨訪即測量其身高、體重等數據，體重指數采用世界衛生組織計算和分類方法分為三組，消瘦組（體重指數≤18.5 kg/m2）、正常組（18.5 kg/m2 < 體重指數≤25.0 kg/m2）和超重組（體重指數 > 25.0 kg/m2）。
為方便研究，我們將超重組合和正常組合并為非消瘦組，即消瘦組（BMI≤18.5 kg/m2）和非消瘦組（BMI > 18.5 kg/m2）。pTNM分期依據美國腫瘤協會2010年標準[16]。
1.2 術后隨訪及復查
隨訪包括現場記錄和電話隨訪。術后第一年，每3個月復查一次CT，術后第2～3年每半年復查一次CT，以后每年復查CT，復查項目包含肝臟及腎上腺的頸、胸部及上腹部增強CT。
1.3 統計學分析
應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，BMI及病理學結果的分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率算法，生存分析采用Kaplan-Meier曲線并進行log-rank檢驗，多因素分析包括：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重減輕程度、腫瘤位置、pTNM分期及術后并發癥，雙側區間P < 0.05認為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 樣本特征
共納入符合條件患者503例，其中，男268例（53.3%）、女235例（46.7%），中位年齡57歲，年齡范圍32～88歲。患者資料特征見表 1。
表1
患者的臨床特征(例/%)
2.2 總生存期和體重指數
總體患者生存期中位數及平均數分別為46.21月和65.49個月。術后1年、3年、5年及10年生存率分別為64.0%、49.0%、43.0%、41.0% (圖 1)。
圖1
術后1年、3年、5年及10年生存率曲線圖
圖 2a表示各分組生存率曲線（P=0.001）。我們將超重組和正常組合并為非消瘦組，再次繪各組生存率曲線（P=0.001，圖 2b）。
圖2
分組生存率曲線圖
注：a為消瘦組、正常組及肥胖組生存率曲線；b為消瘦組與非消瘦組生存率曲線
亞組分析表明雖然在消瘦組和非消瘦組生存率曲線無統計學差異（P=0.455，圖 3a），但Ⅰ期消瘦組生存曲線有降低的趨勢。消瘦是病理分期Ⅱ期ESCC患者預后差的影響因素之一（P < 0.001，圖 3b）。Ⅲ期患者各亞組生存率無差異（P=0.565，圖 3c）。
圖3
生存率曲線圖
注：食管鱗癌術后各亞組總生存率曲線；a、b、c分別為Ⅰ 期、Ⅱ期、Ⅲ期食管癌總生存率曲線
2.3 各因素的組間比較
有68例（13.5%）術前BMI≤18.5 kg/m2，435例（86.5%）術前BMI > 18.5 kg/m2。表 1所示，兩組在年齡、性別、吸煙史、飲酒史等差異無統計學意義，但體重下降、淋巴結轉移、腫瘤低分化方面在消瘦組明顯高于非消瘦組，差異有統計學意義（P=0.026，P=0.006，P=0.048）。
2.4 并發癥發生率
術后患者并發癥總發生率為9.9%，兩組間并發癥、吻合口瘺及呼吸系統并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.162，P=0.590，P=0.376）。
2.5 單變量和多變量分析
單變量或多變量分析一些臨床及病理學因素與ESCC患者預后（表 2）。表明飲酒史（HR=1.526，P=0.003）、pTNM分期（HR=2.525，P < 0.001）和術前BMI（≤18.5 kg/m2 vs. > 18.5 kg/m2，HR=0.594，P=0.001）是影響腫瘤預后的獨立因素。
表2
ESCC患者總生存期的單變量和多變量Cox回歸分析結果
3 討論
食管癌是常見的惡性腫瘤之一，甘肅省更是我國西部食管癌高發的地區之一。手術治療是目前治療食管癌的首選方法[17]。食管癌手術切除有一定的指征，術前醫師需對手術的風險進行評估，患者的營養狀況是重要的評價因素之一。本研究通過大樣本的對照研究，按體重指數將患者分為消瘦組、非消瘦組，探討各組預后及生存率的差異。本研究基于東亞鱗癌患者的體重指數對食管鱗狀細胞癌患者術后轉歸況及預后影響。
本研究發現BMI≤18.5 kg/m2患者比BMI > 18.5 kg/m2患者總生存期明顯縮短。多因素分析表明，包括飲酒史、pTNM分期和消瘦是預測預后的獨立因素。對于以上結果原因有下三面考慮：① 體重指數大的患者確診時間相對較早；② 研究證實54.4%的消瘦食管癌患者確診前體重減輕，而正常或超重患者體重減輕發生率為37.5%，消瘦和體重減輕預示腫瘤進展和預后較差[18-19]；③ 營養不良，維生素、礦物質和微量元素缺乏會損害適應性免疫應答和腫瘤免疫監視[20-21]，而術前體重指數一定程度上反映營養狀況。亞組分析表明消瘦組和非消瘦組總生存期只在Ⅱ期食管癌存在差別。Scarpa等[14]研究表明不同病理類型的總生存期在不同臨床分期中無差別。這可能與樣本量過少有關。術后并發癥方面，一般認為患者消瘦、營養不良致使機體免疫力下降增加感染風險，導致患者術后恢復慢、切口及吻合口預后所需營養物質缺乏。而肥胖患者在術中的損傷較消瘦者大，組織在電刀、縫線的刺激下易發生脂肪液化及組織壞死[22]。本研究中，不同BMI分組并發癥總發生率、吻合口瘺、呼吸系統并發癥發生率差異無統計學意義。Grotenhuis等[7]和Oh等[8]研究表明超重人群吻合口瘺發生率高，而Hayashi等[13]研究表明吻合口瘺與BMI無關，與本研究結論一致。
本研究還存在一定的缺陷：① 本研究為回顧性調查研究；② 納入樣本數量相對較少；③ 研究對象為單一數據；④ 部分結論與文獻報道不一致。本研究的亮點：① 同質性研究（病理類型、治療方式及無輔助治療）；② 病例為基于亞洲人群的ESCC患者；③ 大多數結論與文獻報道一致，同時有新的研究結論。
綜上所述，BMI與食管癌術后并發癥無關，消瘦病人一般確診是即為晚期，因而術后轉歸及遠期預后較正常人群和超重人群差，但體重指數對患者術后預后的影響作用有限，不能作為患者是否行食管癌切除術的依據。
近年來食管癌在全球的發病率逐漸增加，在我國食管癌是第四大腫瘤相關致死因素[1-2]，其5年生存率為15%～39% [3]。關于術前及為圍手術期患者體重指數對患者預后影響，有學者進行了大量的研究，但結論差異很大。手術仍然是目前治療食管癌的主要方式[4-5]，但食管癌切除術后常伴有并發癥[5-6]。吻合口瘺是食管癌切除術后嚴重并發癥之一，有文獻報道吻合口瘺與體重指數（body mass index，BMI）降低有關[7-8]，也有文獻報道超重是食管癌患者總生存期（overall survival，OS）縮短的獨立因素[9-10]。另有一些研究未能證實體重指數與總生存期的關系[7, 11-12]，但也有研究報道超重有益于患者預后[13-15]。然而這些研究結論多基于西方國家的食管腺癌患者。在中國超過90%食管癌患者是食管鱗狀細胞癌（esophageal squamous cell cancer，ESCC)。基于以上原因，本研究探討術前體重指數對ESCC患者圍手術期及預后的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析蘭州大學第二醫院從2001年1月至2009年12月行傳統開放性食管癌切除術合并2～3組淋巴結清掃503例患者的臨床資料，所有患者病理證實為鱗癌。樣本排除標準：（1）術前或術后接受化療、放療等輔助治療；（2）伴有其他原發惡性腫瘤或既往有其他惡性疾病；（3）二次手術的病例。患者術前評估包括：病史、體格檢查、血常規、血清生化、胸部正側位X線片、上消化道鋇餐造影、胸部及上腹部CT、超聲胃鏡和必要的心肺功能檢查。
患者首次隨訪即測量其身高、體重等數據，體重指數采用世界衛生組織計算和分類方法分為三組，消瘦組（體重指數≤18.5 kg/m2）、正常組（18.5 kg/m2 < 體重指數≤25.0 kg/m2）和超重組（體重指數 > 25.0 kg/m2）。
為方便研究，我們將超重組合和正常組合并為非消瘦組，即消瘦組（BMI≤18.5 kg/m2）和非消瘦組（BMI > 18.5 kg/m2）。pTNM分期依據美國腫瘤協會2010年標準[16]。
1.2 術后隨訪及復查
隨訪包括現場記錄和電話隨訪。術后第一年，每3個月復查一次CT，術后第2～3年每半年復查一次CT，以后每年復查CT，復查項目包含肝臟及腎上腺的頸、胸部及上腹部增強CT。
1.3 統計學分析
應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，BMI及病理學結果的分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率算法，生存分析采用Kaplan-Meier曲線并進行log-rank檢驗，多因素分析包括：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重減輕程度、腫瘤位置、pTNM分期及術后并發癥，雙側區間P < 0.05認為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 樣本特征
共納入符合條件患者503例，其中，男268例（53.3%）、女235例（46.7%），中位年齡57歲，年齡范圍32～88歲。患者資料特征見表 1。
表1
患者的臨床特征(例/%)
2.2 總生存期和體重指數
總體患者生存期中位數及平均數分別為46.21月和65.49個月。術后1年、3年、5年及10年生存率分別為64.0%、49.0%、43.0%、41.0% (圖 1)。
圖1
術后1年、3年、5年及10年生存率曲線圖
圖 2a表示各分組生存率曲線（P=0.001）。我們將超重組和正常組合并為非消瘦組，再次繪各組生存率曲線（P=0.001，圖 2b）。
圖2
分組生存率曲線圖
注：a為消瘦組、正常組及肥胖組生存率曲線；b為消瘦組與非消瘦組生存率曲線
亞組分析表明雖然在消瘦組和非消瘦組生存率曲線無統計學差異（P=0.455，圖 3a），但Ⅰ期消瘦組生存曲線有降低的趨勢。消瘦是病理分期Ⅱ期ESCC患者預后差的影響因素之一（P < 0.001，圖 3b）。Ⅲ期患者各亞組生存率無差異（P=0.565，圖 3c）。
圖3
生存率曲線圖
注：食管鱗癌術后各亞組總生存率曲線；a、b、c分別為Ⅰ 期、Ⅱ期、Ⅲ期食管癌總生存率曲線
2.3 各因素的組間比較
有68例（13.5%）術前BMI≤18.5 kg/m2，435例（86.5%）術前BMI > 18.5 kg/m2。表 1所示，兩組在年齡、性別、吸煙史、飲酒史等差異無統計學意義，但體重下降、淋巴結轉移、腫瘤低分化方面在消瘦組明顯高于非消瘦組，差異有統計學意義（P=0.026，P=0.006，P=0.048）。
2.4 并發癥發生率
術后患者并發癥總發生率為9.9%，兩組間并發癥、吻合口瘺及呼吸系統并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.162，P=0.590，P=0.376）。
2.5 單變量和多變量分析
單變量或多變量分析一些臨床及病理學因素與ESCC患者預后（表 2）。表明飲酒史（HR=1.526，P=0.003）、pTNM分期（HR=2.525，P < 0.001）和術前BMI（≤18.5 kg/m2 vs. > 18.5 kg/m2，HR=0.594，P=0.001）是影響腫瘤預后的獨立因素。
表2
ESCC患者總生存期的單變量和多變量Cox回歸分析結果
3 討論
食管癌是常見的惡性腫瘤之一，甘肅省更是我國西部食管癌高發的地區之一。手術治療是目前治療食管癌的首選方法[17]。食管癌手術切除有一定的指征，術前醫師需對手術的風險進行評估，患者的營養狀況是重要的評價因素之一。本研究通過大樣本的對照研究，按體重指數將患者分為消瘦組、非消瘦組，探討各組預后及生存率的差異。本研究基于東亞鱗癌患者的體重指數對食管鱗狀細胞癌患者術后轉歸況及預后影響。
本研究發現BMI≤18.5 kg/m2患者比BMI > 18.5 kg/m2患者總生存期明顯縮短。多因素分析表明，包括飲酒史、pTNM分期和消瘦是預測預后的獨立因素。對于以上結果原因有下三面考慮：① 體重指數大的患者確診時間相對較早；② 研究證實54.4%的消瘦食管癌患者確診前體重減輕，而正常或超重患者體重減輕發生率為37.5%，消瘦和體重減輕預示腫瘤進展和預后較差[18-19]；③ 營養不良，維生素、礦物質和微量元素缺乏會損害適應性免疫應答和腫瘤免疫監視[20-21]，而術前體重指數一定程度上反映營養狀況。亞組分析表明消瘦組和非消瘦組總生存期只在Ⅱ期食管癌存在差別。Scarpa等[14]研究表明不同病理類型的總生存期在不同臨床分期中無差別。這可能與樣本量過少有關。術后并發癥方面，一般認為患者消瘦、營養不良致使機體免疫力下降增加感染風險，導致患者術后恢復慢、切口及吻合口預后所需營養物質缺乏。而肥胖患者在術中的損傷較消瘦者大，組織在電刀、縫線的刺激下易發生脂肪液化及組織壞死[22]。本研究中，不同BMI分組并發癥總發生率、吻合口瘺、呼吸系統并發癥發生率差異無統計學意義。Grotenhuis等[7]和Oh等[8]研究表明超重人群吻合口瘺發生率高，而Hayashi等[13]研究表明吻合口瘺與BMI無關，與本研究結論一致。
本研究還存在一定的缺陷：① 本研究為回顧性調查研究；② 納入樣本數量相對較少；③ 研究對象為單一數據；④ 部分結論與文獻報道不一致。本研究的亮點：① 同質性研究（病理類型、治療方式及無輔助治療）；② 病例為基于亞洲人群的ESCC患者；③ 大多數結論與文獻報道一致，同時有新的研究結論。
綜上所述，BMI與食管癌術后并發癥無關，消瘦病人一般確診是即為晚期，因而術后轉歸及遠期預后較正常人群和超重人群差，但體重指數對患者術后預后的影響作用有限，不能作為患者是否行食管癌切除術的依據。
