引用本文： 孫忠東, 池一凡, 矯艷, 孫龍, 生偉, 任冠樺. 75歲以上冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(4): 405-407. doi: 10.7507/1007-4848.20160094 復制
老年冠心病患者接受外科治療的情況越來越多見，高齡冠心病患者往往合并多個重要臟器的衰竭或功能不全，導致圍手術期患者接受外科治療后并發癥和死亡的發生率相對較高。患者年齡仍然是影響心外科冠狀動脈旁路移植術手術（CABG）死亡率和治療效果的一個重要因素[1-3]。高齡患者對手術選擇和圍手術期處理提出了更高的要求[4]。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2005年1月至2014年1月在濰坊市人民醫院和青島市市立醫院收治109例75歲以上行CABG患者的臨床資料。其中男63例、女46例，年齡75.0～89.0 （78.1±4.2）歲。全組均經冠狀動脈造影檢查確診為冠心病，均為多支病變。術前均有穩定或不穩定性心絞痛或既往有心肌梗死病史28例，其中術前30 d內急性心肌梗死6例，且3例心肌梗死在1周內，3例中有2例因Ⅲ°房室傳導阻滯安裝心內膜臨時起博器后冠狀動脈造影后行急診手術。所有患者中合并高血壓56例，合并糖尿病47例，合并慢性支氣管炎13例，伴中度以上肺功能減退17例。術前心功能分級（NYHA）Ⅳ級23例，Ⅲ級57例，Ⅱ級29例，心臟多普勒測定：心臟射血分數（EF） 30%～40% 10例，40%～50% 38例，50%以上57例，4例急診手術患者術前未行心臟彩超檢查。
1.2 手術方法
全組手術均采用氣管插管全身麻醉，胸部正中切口，常規取左側乳內動脈為搭橋材料，如果左側乳內動脈血流欠佳其搭橋材料則均用自體大隱靜脈。依據病人術中病情變化采用以下手術方式完成血管重建：（1）體外循環心臟停跳下行CABG手術（on pump CABG）。此手術方式為冠狀動脈搭橋早期不停跳技術未成熟前采用的術式，先行升主動脈、右心房插管，建立體外循環，常規淺低溫下采用冷血間斷主動脈根部順行性結合冠狀靜脈竇逆行性灌注行心肌保護，先行大隱靜脈-遠端冠狀動脈吻合，左乳內動脈與前降支吻合，最后行大隱靜脈主動脈根部吻合。（2）非體外循環下行CABG （OPCABG）術，此術式用于患者心臟功能好或術中牽拉心臟循環不受影響或影響小的情況。胸骨正中切口，心包懸吊固定，暴露心臟，給予小劑量肝素（1 mg/kg）。使用Octopus Ⅲ型負壓吸引系統。一般先行左乳內動脈或大隱靜脈與前降支吻合，主動脈夾側壁鉗（如有升主動脈局部鈣化應用易扣吻合裝置吻合）行近端主動脈-大隱靜脈吻合，心臟組織固定器固定靶血管并分離，阻斷靶血管或切開冠狀動脈內置分流栓創造吻合部位無血術野，在心臟跳動狀態下做遠端冠狀動脈-大隱靜脈吻合或序貫吻合。（3）體外循環心臟不停跳下行CABG手術（on pump beating heart CABG）：術中按OPCABG手術準備，術中循環不穩定不能耐受OPCABG手術時，改用此手術方式。升主動脈、右心房插管，建立體外循環，在體外循環不降溫心臟跳動下，應用心臟固定器完成冠狀動脈搭橋手術。
2 結果
全組非體外循環下行CABG手術92例，體外循環心臟停跳下行CABG手術9例，體外循環輔助心臟不停跳下行CABG手術8例。全組平均移植血管（2.5±1.4）支，其中97例前降支搭橋采用左乳內動脈橋，12例完全應用大隱靜脈。ICU停留時間（3.0±1.2）d，住院時間（13.0±4.2）d。體外循環心臟停跳下行冠狀動脈旁路移植手術平均主動脈阻斷時間（45.0±12.0）min，平均體外循環時間（68.0±22.0）min。圍術期死亡4例，死亡率3.7%，其中急診手術2例，1例術前出現血壓進行性下降，急診行OPCABG，術后3 h突發心室顫動搶救無效死亡。另1例為急性心肌梗死合并室壁瘤、室間隔穿孔病人，術前頑固性低心排血量綜合征，置入主動脈內球囊反搏器（IABP）后行急診CABG。術后仍出現頑固低心排血量綜合征，行IABP輔助3 d后心力衰竭死亡。第3例患者術后5 d死于急性腎衰。第4例術后6 d因IABP并發胃腸道栓塞壞死導致全身衰竭死亡。術后出現低心排血量綜合征16例，14例置入IABP輔助；嚴重室性心律失常12例，肺部感染并發癥11例，術后腦梗塞并發左側肢體麻痹1例，切口感染1例。105例患者圍手術期恢復順利出院。105例生存患者95例獲得隨訪，隨訪6～60個月，隨訪率90.5%。心源性死亡1例，非心源性死亡4例（腦卒中3例，肺炎導致多器官衰竭1例）。患者術后隨訪心功能Ⅰ級81例，Ⅱ級18例，Ⅲ級2例，心絞痛消失。
3 討論
研究表明CABG術后并發癥和死亡率與高齡密切相關，高齡患者常伴有高血壓、糖尿病和呼吸道等多種疾病和存在器官功能不全，70歲以上患者手術死亡率為5%～20%，平均8.9%，明顯高于年輕患者。針對高齡患者依據病情行CABG選擇合理手術方式和術后處理，是保證手術療效降低手術死亡率的關鍵[5]。
手術方式的選擇：體外循環下行CABG術療效可靠，具有較好的安全性和長期預后，但對體內環境影響較大，高齡患者易出現相關并發癥。非體外循環下行CABG術目前已成為冠心病外科治療的一種新趨勢[6]，經過多年的應用技術成熟、效果可靠，尤其對于合并肝腎功能不全、慢性阻塞性肺炎、升主動脈鈣化、高齡等的患者，不用體外循環，可減少體外循環并發癥。非體外循環下行CABG術在我國已占到CABG手術總數的60%以上。本研究中92例病人采用此手術方式，術中通過改變患者體位、補充容量和應用血管活性藥物調節血壓，配合適當的冠狀動脈暴露方法順利完成手術。體外循環輔助不停跳下行CABG術是近年來又一CABG的術式，在其他研究中顯示了良好的效果。對術中不能耐受心臟體位變換的患者在體外循環的輔助下可以獲得良好的耐受性。
對于急性心肌梗死的冠心病患者在30 d內行CABG手術治療，雖存在爭議但大多獲得良好的結果[7]。對于本組老年患者有6例是處于急性心肌梗死時間內，4例恢復良好，死亡2例均為術前頑固性低心排血量患者，其中1例并發嚴重室間隔穿孔等并發癥。對于急性心肌梗死在30 d內的患者行CABG我們取得了一定的經驗，認為急性心肌梗死在30 d內冠心病患者行CABG手術治療可以獲得良好的效果[8-10]。
肺部感染是老年患者CABG術后較嚴重的并發癥之一。術后適時早拔管和術后出現低氧血癥、呼吸功能衰竭時適當延長機械通氣（或無創通氣），是預防和控制肺部感染的有效措施，對有肺部感染的患者及時進行痰培養和藥敏試驗有利于提供使用抗生素使用的依據，采用利尿、平喘和體療等措施也都能順利恢復。另外，低心排血量的糾正（包括IABP的及時應用）和采取多種措施減少腦部并發癥的發生率也是圍術期的重要關注方面。
高齡冠心病患者，合并高危因素較多，器官功能儲備和代償差，冠狀動脈病變重，充分的術前準備和評估顯得尤為重要，選擇合適的手術方式和正確連續的圍手術期處理，有利于手術成功和長期預后[11]。
老年冠心病患者接受外科治療的情況越來越多見，高齡冠心病患者往往合并多個重要臟器的衰竭或功能不全，導致圍手術期患者接受外科治療后并發癥和死亡的發生率相對較高。患者年齡仍然是影響心外科冠狀動脈旁路移植術手術（CABG）死亡率和治療效果的一個重要因素[1-3]。高齡患者對手術選擇和圍手術期處理提出了更高的要求[4]。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2005年1月至2014年1月在濰坊市人民醫院和青島市市立醫院收治109例75歲以上行CABG患者的臨床資料。其中男63例、女46例，年齡75.0～89.0 （78.1±4.2）歲。全組均經冠狀動脈造影檢查確診為冠心病，均為多支病變。術前均有穩定或不穩定性心絞痛或既往有心肌梗死病史28例，其中術前30 d內急性心肌梗死6例，且3例心肌梗死在1周內，3例中有2例因Ⅲ°房室傳導阻滯安裝心內膜臨時起博器后冠狀動脈造影后行急診手術。所有患者中合并高血壓56例，合并糖尿病47例，合并慢性支氣管炎13例，伴中度以上肺功能減退17例。術前心功能分級（NYHA）Ⅳ級23例，Ⅲ級57例，Ⅱ級29例，心臟多普勒測定：心臟射血分數（EF） 30%～40% 10例，40%～50% 38例，50%以上57例，4例急診手術患者術前未行心臟彩超檢查。
1.2 手術方法
全組手術均采用氣管插管全身麻醉，胸部正中切口，常規取左側乳內動脈為搭橋材料，如果左側乳內動脈血流欠佳其搭橋材料則均用自體大隱靜脈。依據病人術中病情變化采用以下手術方式完成血管重建：（1）體外循環心臟停跳下行CABG手術（on pump CABG）。此手術方式為冠狀動脈搭橋早期不停跳技術未成熟前采用的術式，先行升主動脈、右心房插管，建立體外循環，常規淺低溫下采用冷血間斷主動脈根部順行性結合冠狀靜脈竇逆行性灌注行心肌保護，先行大隱靜脈-遠端冠狀動脈吻合，左乳內動脈與前降支吻合，最后行大隱靜脈主動脈根部吻合。（2）非體外循環下行CABG （OPCABG）術，此術式用于患者心臟功能好或術中牽拉心臟循環不受影響或影響小的情況。胸骨正中切口，心包懸吊固定，暴露心臟，給予小劑量肝素（1 mg/kg）。使用Octopus Ⅲ型負壓吸引系統。一般先行左乳內動脈或大隱靜脈與前降支吻合，主動脈夾側壁鉗（如有升主動脈局部鈣化應用易扣吻合裝置吻合）行近端主動脈-大隱靜脈吻合，心臟組織固定器固定靶血管并分離，阻斷靶血管或切開冠狀動脈內置分流栓創造吻合部位無血術野，在心臟跳動狀態下做遠端冠狀動脈-大隱靜脈吻合或序貫吻合。（3）體外循環心臟不停跳下行CABG手術（on pump beating heart CABG）：術中按OPCABG手術準備，術中循環不穩定不能耐受OPCABG手術時，改用此手術方式。升主動脈、右心房插管，建立體外循環，在體外循環不降溫心臟跳動下，應用心臟固定器完成冠狀動脈搭橋手術。
2 結果
全組非體外循環下行CABG手術92例，體外循環心臟停跳下行CABG手術9例，體外循環輔助心臟不停跳下行CABG手術8例。全組平均移植血管（2.5±1.4）支，其中97例前降支搭橋采用左乳內動脈橋，12例完全應用大隱靜脈。ICU停留時間（3.0±1.2）d，住院時間（13.0±4.2）d。體外循環心臟停跳下行冠狀動脈旁路移植手術平均主動脈阻斷時間（45.0±12.0）min，平均體外循環時間（68.0±22.0）min。圍術期死亡4例，死亡率3.7%，其中急診手術2例，1例術前出現血壓進行性下降，急診行OPCABG，術后3 h突發心室顫動搶救無效死亡。另1例為急性心肌梗死合并室壁瘤、室間隔穿孔病人，術前頑固性低心排血量綜合征，置入主動脈內球囊反搏器（IABP）后行急診CABG。術后仍出現頑固低心排血量綜合征，行IABP輔助3 d后心力衰竭死亡。第3例患者術后5 d死于急性腎衰。第4例術后6 d因IABP并發胃腸道栓塞壞死導致全身衰竭死亡。術后出現低心排血量綜合征16例，14例置入IABP輔助；嚴重室性心律失常12例，肺部感染并發癥11例，術后腦梗塞并發左側肢體麻痹1例，切口感染1例。105例患者圍手術期恢復順利出院。105例生存患者95例獲得隨訪，隨訪6～60個月，隨訪率90.5%。心源性死亡1例，非心源性死亡4例（腦卒中3例，肺炎導致多器官衰竭1例）。患者術后隨訪心功能Ⅰ級81例，Ⅱ級18例，Ⅲ級2例，心絞痛消失。
3 討論
研究表明CABG術后并發癥和死亡率與高齡密切相關，高齡患者常伴有高血壓、糖尿病和呼吸道等多種疾病和存在器官功能不全，70歲以上患者手術死亡率為5%～20%，平均8.9%，明顯高于年輕患者。針對高齡患者依據病情行CABG選擇合理手術方式和術后處理，是保證手術療效降低手術死亡率的關鍵[5]。
手術方式的選擇：體外循環下行CABG術療效可靠，具有較好的安全性和長期預后，但對體內環境影響較大，高齡患者易出現相關并發癥。非體外循環下行CABG術目前已成為冠心病外科治療的一種新趨勢[6]，經過多年的應用技術成熟、效果可靠，尤其對于合并肝腎功能不全、慢性阻塞性肺炎、升主動脈鈣化、高齡等的患者，不用體外循環，可減少體外循環并發癥。非體外循環下行CABG術在我國已占到CABG手術總數的60%以上。本研究中92例病人采用此手術方式，術中通過改變患者體位、補充容量和應用血管活性藥物調節血壓，配合適當的冠狀動脈暴露方法順利完成手術。體外循環輔助不停跳下行CABG術是近年來又一CABG的術式，在其他研究中顯示了良好的效果。對術中不能耐受心臟體位變換的患者在體外循環的輔助下可以獲得良好的耐受性。
對于急性心肌梗死的冠心病患者在30 d內行CABG手術治療，雖存在爭議但大多獲得良好的結果[7]。對于本組老年患者有6例是處于急性心肌梗死時間內，4例恢復良好，死亡2例均為術前頑固性低心排血量患者，其中1例并發嚴重室間隔穿孔等并發癥。對于急性心肌梗死在30 d內的患者行CABG我們取得了一定的經驗，認為急性心肌梗死在30 d內冠心病患者行CABG手術治療可以獲得良好的效果[8-10]。
肺部感染是老年患者CABG術后較嚴重的并發癥之一。術后適時早拔管和術后出現低氧血癥、呼吸功能衰竭時適當延長機械通氣（或無創通氣），是預防和控制肺部感染的有效措施，對有肺部感染的患者及時進行痰培養和藥敏試驗有利于提供使用抗生素使用的依據，采用利尿、平喘和體療等措施也都能順利恢復。另外，低心排血量的糾正（包括IABP的及時應用）和采取多種措施減少腦部并發癥的發生率也是圍術期的重要關注方面。
高齡冠心病患者，合并高危因素較多，器官功能儲備和代償差，冠狀動脈病變重，充分的術前準備和評估顯得尤為重要，選擇合適的手術方式和正確連續的圍手術期處理，有利于手術成功和長期預后[11]。