引用本文： 吳偉敏, 王強, 孫廣新, 朱小波, 蔣鋒, 張劍平. 新型三排釘傾碟頭吻合器應用于260例食管癌患者的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 311-312. doi: 10.7507/1007-4848.20160072 復制
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。而食管胃吻合術是治療食管癌的常用手術方式，但吻合術后出現吻合口狹窄、吻合口瘺、吻合口出血有一定的發生率，一直是困擾國內胸外科醫生的一個難題[1-2]。從2012年10月至2014年5月，我們應用新型三排釘傾碟頭吻合器（專利號201210040688.7）行食管胃吻合術260例，并對患者吻合口狹窄、瘺、出血進行統計研究分析，現報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組行食管胃吻合術的食管癌、賁門癌患者260例（食管胃胸腔吻合59例、經腹食管胃吻合82例、食管胃頸部吻合119例）。男185例、女75例，年齡48～75（63±8）歲。所有患者均經病理檢查證實為原發性食管癌，無合并中度以上系統性疾病者，并排除有腫瘤及重大手術、外傷史的患者。本組患者術后獲隨訪者248例，隨訪率95.4% （248/260），隨訪時3～22個月，平均15.5個月。
1.2 食管胃吻合的手術方法
在胸腹腔鏡輔助下，經胸游離食管后，經腹部游離胃并做成管狀胃；再經頸部切口游離食管并于鎖骨上方3 cm處切斷，遠端連接導絲，經腹部切口取出，輕微擴張近端食管管腔后，傾斜地置入合適型號的傾碟蘑菇頭并予荷包結扎備用。將管狀胃經食管床送至頸部切口處，切除管狀胃頂部并將新型吻合器身送入，將吻合器尖從管狀胃內側胃壁穿出，插入傾碟蘑菇頭的相應插孔中；吻合時，逐漸擰緊手柄，這時傾碟狀蘑菇頭會自動恢復形狀，逐步與釘倉對合。當三排釘吻合器的手柄末端紅線達到觀察窗的綠區中線時，傾碟狀蘑菇頭與釘倉完全對合后擊發吻合器，完成食管胃吻合。退出吻合器及蘑菇頭，觀察吻合口內外兩面，如無明顯出血、釘倉內切除的食管黏膜完整則不需要外層加固縫合。
1.3 三排釘傾碟頭吻合器的操作要點
首先，根據患者情況選取合適型號的吻合器。由于傾碟頭吻合器的傾碟蘑菇頭可以傾斜后置入食管管腔，故可以選擇稍大直徑的吻合器而不用擔心撕裂食管管壁。查看吻合器的外包裝是否完整，有無破損，然后打開吻合器外包裝，取出新型吻合器身、傾碟蘑菇頭（抵釘座）各一個，檢查有無破損。輕壓蘑菇頭使之成為傾碟狀，備用。
2 結果
在兩所醫院施行的260例食管胃吻合術，平均手術時間230 （190～285）min，平均住院天數15.2 （12～34）d，術后并發吻合口瘺8例，吻合口狹窄3例，肺部感染17例，切口感染4例。最早一批手術的30例患者對吻合口外層采用了加固縫合，其中術后獲隨訪者28例，隨訪率93%，每半年隨訪一次，隨訪18～22個月，共發現吻合口狹窄者3例，發生率10%。而后期未加固縫合的230例患者均未發生吻合口狹窄。全組吻合口瘺發生8例，均為頸部吻合，與患者術后發生嚴重肺部感染、吻合區組織缺氧有關，經保守治療后痊愈出院。
3 討論
傳統的兩排釘吻合器已經被廣泛應用于消化道吻合術，但該吻合器還存在一些不足[3-4]：（1）外層不加固容易引起出血[5-6]。（2）過度加固縫合容易引起局部疤痕增生而導致吻合口狹窄的發生[7-8]。（3）傳統的吻合器B形釘抗拉強度比雙環形釘差[9]，吻合口抗拉強度較小，容易出現術后吻合口瘺[10]。三排釘傾碟頭吻合器有如下優點：（1）三排釘在釘倉內呈臺階式分布，內圈高、外圈低[內圈釘高（1.80±0.05）mm，外圈釘高（2.00±0.05）mm] （圖 1）。該釘高度適合東方人食管胃吻合區的組織厚度。新型吻合器內兩圈釘倉平面較高，保證了吻合口的止血作用，外圈釘倉平面稍低以保證吻合口的血液供應。新型吻合器的三排“U”形釘閉合后呈雙環形，其抗拉強度明顯高于傳統兩排“B”形釘的抗拉強度。經過體外測試，吻合口在0.5 kg拉力下，三排釘吻合器最外圈釘外露數明顯少于兩排釘[6]，這可能是本組吻合口瘺發生率較低的原因之一。本組8例頸部吻合口瘺的發生均與患者術后肺部嚴重感染、吻合區組織缺氧因素有關。（2）傾碟蘑菇頭可傾斜呈45度角（圖 2）。實踐證明，傾碟蘑菇頭更容易從較狹小的消化道管腔傾斜地置入或取出，從而減輕了蘑菇頭置入與取出時對食管黏膜和肌組織的損傷。當擰緊吻合器手柄旋鈕時，傾碟蘑菇頭會自動調正位置，與釘倉良好對位。擊發后松開吻合器手柄旋鈕，蘑菇頭即可再次傾斜，以便于取出。本研究中前期30例吻合口加固縫合病例的狹窄發生率為10%，而后期230例未加固患者中未見吻合口狹窄的發生。其原因可能為三排釘吻合口成形后形成了一個致密的擬金屬環，起到了良好的支撐作用，術后吻合口不易因疤痕攣縮而發生狹窄。（3）臺階式、交錯分布的三排雙環釘成形后，內兩圈對吻合口有較為確切的止血作用，術后24 h胃管內幾乎無血性液體引出，更沒有因吻合口出血而需要輸血以及大量出血需要二次手術止血的情況發生。
圖1
新型三排釘傾碟頭吻合器的縱截面結構示意圖
注：三排吻合釘中，內兩圈的吻合釘位置高，閉合緊密，可減少組織出血；最外圈的吻合釘位置稍低，對局部組織血供影響小
圖2
新型三排釘傾碟頭吻合器的傾碟蘑菇頭示意圖
綜上所述，新型三排釘傾碟頭吻合器克服了傳統兩排釘吻合器的不足，吻合后不需外層加固，尤其適用于難以暴露的吻合部位。
食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。而食管胃吻合術是治療食管癌的常用手術方式，但吻合術后出現吻合口狹窄、吻合口瘺、吻合口出血有一定的發生率，一直是困擾國內胸外科醫生的一個難題[1-2]。從2012年10月至2014年5月，我們應用新型三排釘傾碟頭吻合器（專利號201210040688.7）行食管胃吻合術260例，并對患者吻合口狹窄、瘺、出血進行統計研究分析，現報告如下。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組行食管胃吻合術的食管癌、賁門癌患者260例（食管胃胸腔吻合59例、經腹食管胃吻合82例、食管胃頸部吻合119例）。男185例、女75例，年齡48～75（63±8）歲。所有患者均經病理檢查證實為原發性食管癌，無合并中度以上系統性疾病者，并排除有腫瘤及重大手術、外傷史的患者。本組患者術后獲隨訪者248例，隨訪率95.4% （248/260），隨訪時3～22個月，平均15.5個月。
1.2 食管胃吻合的手術方法
在胸腹腔鏡輔助下，經胸游離食管后，經腹部游離胃并做成管狀胃；再經頸部切口游離食管并于鎖骨上方3 cm處切斷，遠端連接導絲，經腹部切口取出，輕微擴張近端食管管腔后，傾斜地置入合適型號的傾碟蘑菇頭并予荷包結扎備用。將管狀胃經食管床送至頸部切口處，切除管狀胃頂部并將新型吻合器身送入，將吻合器尖從管狀胃內側胃壁穿出，插入傾碟蘑菇頭的相應插孔中；吻合時，逐漸擰緊手柄，這時傾碟狀蘑菇頭會自動恢復形狀，逐步與釘倉對合。當三排釘吻合器的手柄末端紅線達到觀察窗的綠區中線時，傾碟狀蘑菇頭與釘倉完全對合后擊發吻合器，完成食管胃吻合。退出吻合器及蘑菇頭，觀察吻合口內外兩面，如無明顯出血、釘倉內切除的食管黏膜完整則不需要外層加固縫合。
1.3 三排釘傾碟頭吻合器的操作要點
首先，根據患者情況選取合適型號的吻合器。由于傾碟頭吻合器的傾碟蘑菇頭可以傾斜后置入食管管腔，故可以選擇稍大直徑的吻合器而不用擔心撕裂食管管壁。查看吻合器的外包裝是否完整，有無破損，然后打開吻合器外包裝，取出新型吻合器身、傾碟蘑菇頭（抵釘座）各一個，檢查有無破損。輕壓蘑菇頭使之成為傾碟狀，備用。
2 結果
在兩所醫院施行的260例食管胃吻合術，平均手術時間230 （190～285）min，平均住院天數15.2 （12～34）d，術后并發吻合口瘺8例，吻合口狹窄3例，肺部感染17例，切口感染4例。最早一批手術的30例患者對吻合口外層采用了加固縫合，其中術后獲隨訪者28例，隨訪率93%，每半年隨訪一次，隨訪18～22個月，共發現吻合口狹窄者3例，發生率10%。而后期未加固縫合的230例患者均未發生吻合口狹窄。全組吻合口瘺發生8例，均為頸部吻合，與患者術后發生嚴重肺部感染、吻合區組織缺氧有關，經保守治療后痊愈出院。
3 討論
傳統的兩排釘吻合器已經被廣泛應用于消化道吻合術，但該吻合器還存在一些不足[3-4]：（1）外層不加固容易引起出血[5-6]。（2）過度加固縫合容易引起局部疤痕增生而導致吻合口狹窄的發生[7-8]。（3）傳統的吻合器B形釘抗拉強度比雙環形釘差[9]，吻合口抗拉強度較小，容易出現術后吻合口瘺[10]。三排釘傾碟頭吻合器有如下優點：（1）三排釘在釘倉內呈臺階式分布，內圈高、外圈低[內圈釘高（1.80±0.05）mm，外圈釘高（2.00±0.05）mm] （圖 1）。該釘高度適合東方人食管胃吻合區的組織厚度。新型吻合器內兩圈釘倉平面較高，保證了吻合口的止血作用，外圈釘倉平面稍低以保證吻合口的血液供應。新型吻合器的三排“U”形釘閉合后呈雙環形，其抗拉強度明顯高于傳統兩排“B”形釘的抗拉強度。經過體外測試，吻合口在0.5 kg拉力下，三排釘吻合器最外圈釘外露數明顯少于兩排釘[6]，這可能是本組吻合口瘺發生率較低的原因之一。本組8例頸部吻合口瘺的發生均與患者術后肺部嚴重感染、吻合區組織缺氧因素有關。（2）傾碟蘑菇頭可傾斜呈45度角（圖 2）。實踐證明，傾碟蘑菇頭更容易從較狹小的消化道管腔傾斜地置入或取出，從而減輕了蘑菇頭置入與取出時對食管黏膜和肌組織的損傷。當擰緊吻合器手柄旋鈕時，傾碟蘑菇頭會自動調正位置，與釘倉良好對位。擊發后松開吻合器手柄旋鈕，蘑菇頭即可再次傾斜，以便于取出。本研究中前期30例吻合口加固縫合病例的狹窄發生率為10%，而后期230例未加固患者中未見吻合口狹窄的發生。其原因可能為三排釘吻合口成形后形成了一個致密的擬金屬環，起到了良好的支撐作用，術后吻合口不易因疤痕攣縮而發生狹窄。（3）臺階式、交錯分布的三排雙環釘成形后，內兩圈對吻合口有較為確切的止血作用，術后24 h胃管內幾乎無血性液體引出，更沒有因吻合口出血而需要輸血以及大量出血需要二次手術止血的情況發生。
圖1
新型三排釘傾碟頭吻合器的縱截面結構示意圖
注：三排吻合釘中，內兩圈的吻合釘位置高，閉合緊密，可減少組織出血；最外圈的吻合釘位置稍低，對局部組織血供影響小
圖2
新型三排釘傾碟頭吻合器的傾碟蘑菇頭示意圖
綜上所述，新型三排釘傾碟頭吻合器克服了傳統兩排釘吻合器的不足，吻合后不需外層加固，尤其適用于難以暴露的吻合部位。
