引用本文： 蔡杰, 彭俊, 王文憑, 姫翔, 陳龍奇. Siewert Ⅱ型食管胃結合部腺癌淋巴結轉移規律及手術方式的選擇. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 151-155. doi: 10.7507/1007-4848.20160034 復制
食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的發病率近年來逐漸上升，淋巴結轉移是影響患者預后的重要因素，目前手術是治療AEG的主要手段[1-2]。Siewert等將AEG分為三型[3]，目前較為一致的看法是Ⅰ型推薦采用經胸手術，Ⅲ型推薦按胃癌行經腹全胃切除術。而Ⅱ型目前尚無定論，既可經腹行全胃+部分下段食管切除術，也可經胸行食管次全切及近端胃切除術[4-6]。由于淋巴結轉移是影響AEG患者術后預后的主要因素[7]，故盡可能合理并徹底清掃淋巴結是選擇手術方式的重要考慮因素。本研究通過回顧性分析2007年1月至2010年2月我院胸外科（包括經左胸及Ivor Lewis兩種術式）和胃腸外科（經上腹正中術式）收治的SiewertⅡ型AEG患者的臨床資料，探索該型患者淋巴結轉移規律及合適的手術方式。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組SiewertⅡ型AEG患者162例，所有患者術前均行胃鏡確診，并行胸部CT、腹部CT、食管造影及心電圖、肺功能等檢查，初步評估Siewert分型及術前分期，排除T4b、M1和嚴重心肺功能不全的患者。對SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌的診斷結合術中探查及術后剖開標本所見加以確認。我們回顧性分析這162例患者的臨床病理資料。將收集到的SiewertⅡ型AEG患者按手術方式分成經左胸，經上腹以及Ivor-Lewis手術3組，分析患者的一般臨床病理資料。淋巴結分組編碼按第7版AJCC食管癌TNM分期手冊定義進行，該手冊未定義的淋巴結組按日本食管疾病協會淋巴結分組進行編碼[8-9]。分析3組患者中下縱隔淋巴結（包括7組隆突下，8組食管旁，9組下肺靜脈旁，10組肺門以及15組膈上淋巴結）和腹腔淋巴結（16組賁門旁，17組胃左，18組肝總，19組脾動脈，20組腹腔淋巴結，胃癌淋巴結分組G3組胃小彎，G4組胃大彎，G5組幽門上，G6組幽門下，G10組脾門及G12組肝十二指腸韌帶淋巴結）的清掃率以及轉移率，總結其轉移規律。淋巴結轉移率=某組淋巴結轉移患者例數/切除該組淋巴結患者例數。淋巴結清掃率=切除某組淋巴結總病例數/總的病例數。
1.2 手術方法
經胸組及Ivor-Lewis組患者由胸外科醫師來施行手術。經左胸組均行后外側一切口的開胸手術，并行食管次全切及近端胃切除。淋巴結清掃區域包括胸部淋巴結及胃周圍淋巴結。Ivor-Lewis組行食管及近端胃切除術加二野淋巴結清掃（胸部和腹部）。經腹組則由胃腸外科醫師施行手術，行經腹全胃切除術加遠端食管切除術，淋巴結清掃為有限二野淋巴清掃，即腹部和下縱隔淋巴結。
2 結果
2.1 三組病例臨床病理特征比較
本研究共納入162例SiewertⅡ型AEG患者，其中男138例、女24例，年齡38～79（60.8±7.9）歲。細胞分化程度以中低分化為主，占總病例數的98.1%。腫瘤浸潤深度以T3為主，共98例，占總病例數的60.5%。病變分期以Ⅲ期最多，共111例，占總病例數的68.5%。全組120例有淋巴結轉移，轉移率為74.1%，單純胸腔淋巴結轉移2例（1.7%），單純腹腔轉移98例（81.7%），胸腹均有轉移20例（16.6%）。共清掃淋巴結2 898枚，平均清掃17.9枚/例，陽性淋巴結661枚，轉移率為22.8%。經左胸96例，Ivor-Lewis20例，經上腹46例，臨床病理分期參照最新AJCC2009第9版食管癌TNM分期標準，所有病例資料完整。三組患者具體臨床病理特征見表 1。
表1
三組患者不同手術方式治療結果及臨床資料比較[例（%）/例]
2.2 不同手術路徑淋巴結清掃情況
在本研究中，經左胸，經上腹以及Ivor-Lewis三種術式，對于下縱隔淋巴結清掃率差異均有統計學意義（P < 0.05），經胸（左胸組或Ivor-Lewis組）清掃下縱隔淋巴結（包括隆突下淋巴結、食管旁淋巴結、下肺靜脈旁淋巴結以及肺門淋巴結）要優于經上腹術式。對于膈上淋巴結的清掃經左胸組明顯低于另外兩組。而對于腹腔淋巴結，除賁門旁及脾門淋巴結外，經腹清掃（上腹組或Ivor-Lewis組）要明顯優于單純經左胸手術清楚。具體淋巴結清掃情況見表 2。
表2
三組患者不同手術方式的淋巴結清掃率比較[例（%）]
2.3 腫瘤淋巴結轉移情況
經左胸，經上腹以及Ivor Lewis三種術式，下縱隔淋巴結以及腹腔淋巴結轉移率差異均無統計學意義（P > 0.05）。總體而言，轉移率 > 10%的淋巴結有食管旁淋巴結、膈上淋巴結、賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、肝總淋巴結、脾淋巴結、腹腔淋巴結、胃小彎淋巴結、胃大彎淋巴結、幽門上淋巴結和幽門下淋巴結。具體淋巴結轉移情況見表 3。
表3
三組患者不同手術方式清掃的淋巴結轉移率比較[例（%）/例]
3 討論
淋巴結轉移是AEG重要的轉移途徑之一，也是影響預后的關鍵因素[10-11]。大多數研究認為AEG淋巴結轉移以腹腔淋巴結為主，包括賁門旁淋巴結、胃左淋巴結、胃小彎淋巴結及脾淋巴結（包括脾動脈淋巴結及脾門淋巴結），肝總淋巴結和腹腔干淋巴結等[12-14]。本研究中，僅2例患者無腹腔淋巴結轉移。無論哪種手術方式，賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結及胃大小彎淋巴結的轉移率最高，且三組差異無統計學意義（P > 0.05）。而肝總淋巴結、脾淋巴結、腹腔淋巴結、幽門上淋巴結和幽門下淋巴結轉移率均 > 10%。有研究[13]結果提示，縱隔淋巴結轉移和腫瘤浸潤深度一樣是影響AEG患者預后的獨立因素，且縱隔淋巴結復發率高達87.5%。近來，日本學者[11]提出淋巴結清掃獲益率的概念，來評估清掃每組淋巴結對于患者5年生存率的貢獻價值，即該組淋巴結轉移率×清掃該組淋巴結患者的5年生存率。獲益率最高的依然是賁門旁淋巴結（21.0%），胃小彎淋巴結（16.0%）和胃左動脈旁淋巴結（7.0%），但縱隔淋巴結的獲益率（3.9%）要高于脾淋巴結（3.4%）。有文獻[15-16]報道AEG食管旁淋巴結的轉移率為13%～23%。劉巍等[17]認為賁門癌淋巴結清掃不僅僅在腹腔，縱隔淋巴結清掃也不容忽視。本研究三種術式食管旁淋巴結的轉移率均在20%以上。經左胸術式隆突下淋巴結轉移率為10.7%，由于經上腹組對于這兩組淋巴結清掃率較小而轉移率為零，Ivor-Lewis雖然清掃程度高，但病例數較少，轉移率也為零。經腹術式膈上淋巴結清掃率高，轉移率為25%，整體轉移率也大于10%。綜上分析，本研究認為對于SiewertⅡ型AEG患者食管旁淋巴結、隔上淋巴結、賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、肝總淋巴結、脾淋巴結、腹腔淋巴結、胃小彎淋巴結、胃大彎淋巴結、幽門上淋巴結和幽門下淋巴結應重點予以清掃。
手術仍是治療SiewertⅡ型AEG最重要的手段，由于其解剖上的特殊位置，臨床上胃腸外科和胸外科都參與其診治，胸外科以經左胸切除為主，胃腸外科則擅長經上腹切除。手術方式不同，其切除的范圍以及清掃淋巴結的側重點亦不盡相同。經左胸術式可以保證最大程度上完整切除病灶，防止殘端癌殘留，預防其復發。而采用經腹術式，便于清掃腹腔淋巴結，并可降低術后并發癥發生率，兩種術式各有優勢[4, 18-21]。另外，Ivor-Lewis術式，是由Ivor Lewis在1940年提出的，先剖腹游離胃，再開胸切除部分食管，優點是胸腹手術視野寬廣，便于清掃二野淋巴結。相對于經左胸術式，最大的優勢在于可以更好地清掃由大量脂肪組織構成的小網膜覆蓋的胃小彎以及胃床后壁的脾動脈、肝總動脈淋巴結以及腹腔干附近的淋巴結。與經上腹術式相比，則可以更好地清掃縱隔淋巴結，包括食管旁淋巴結以及上腹組無法清掃到的隆突下淋巴結、肺門淋巴結和下肺靜脈旁淋巴結[22]。雖然在我們的研究中，平均清掃淋巴結個數，經上腹術式最多（27.4±12.9）個，其次是Ivor-Lewis術式（19.6±8.7）個，經左胸術式只有（12.8±7.0）個，造成這種差別原因不排除胃腸外科醫師更為熟悉腹腔解剖知識，且輔助淋巴結示蹤劑卡納琳能夠更好顯示網膜內淋巴結，便于廣泛清掃腹腔淋巴結。但就清掃程度來講，三種術式中Ivor-Lewis術式較好地兼顧了經胸術式對下縱隔淋巴結的清掃與經腹術式對腹部淋巴結的清掃，故清掃淋巴結的程度最高。 另外，曾有文獻報道[23]，確保AEG腫瘤完整切除的條件有切緣距腫瘤大于5 cm，清掃淋巴結個數大于15個。本研究中我們發現由于胸外科醫師對于腹腔淋巴結解剖不夠熟悉，經胸手術腹部淋巴結清掃率明顯低于經腹組。故本研究認為對于SiewertⅡ型AEG患者，由熟悉腹部淋巴結解剖的胸外科醫師行Ivor-Lewis手術是比較合理的選擇。
綜上所述，SiewertⅡ型AEG轉移以腹腔轉移為主，但不能忽略對胸腔淋巴結的清掃，對食管旁淋巴結、膈上淋巴結、賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、肝總淋巴結、脾淋巴結、腹腔淋巴結、胃小彎淋巴結、胃大彎淋巴結、幽門上淋巴結和幽門下淋巴結應重點予以清掃。就腫瘤切除的徹底性而言，由更加熟悉腹部淋巴結解剖的胸外科醫師行Ivor-Lewis手術比較合理的選擇，當然這需要由前瞻性的研究來證實。
食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的發病率近年來逐漸上升，淋巴結轉移是影響患者預后的重要因素，目前手術是治療AEG的主要手段[1-2]。Siewert等將AEG分為三型[3]，目前較為一致的看法是Ⅰ型推薦采用經胸手術，Ⅲ型推薦按胃癌行經腹全胃切除術。而Ⅱ型目前尚無定論，既可經腹行全胃+部分下段食管切除術，也可經胸行食管次全切及近端胃切除術[4-6]。由于淋巴結轉移是影響AEG患者術后預后的主要因素[7]，故盡可能合理并徹底清掃淋巴結是選擇手術方式的重要考慮因素。本研究通過回顧性分析2007年1月至2010年2月我院胸外科（包括經左胸及Ivor Lewis兩種術式）和胃腸外科（經上腹正中術式）收治的SiewertⅡ型AEG患者的臨床資料，探索該型患者淋巴結轉移規律及合適的手術方式。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組SiewertⅡ型AEG患者162例，所有患者術前均行胃鏡確診，并行胸部CT、腹部CT、食管造影及心電圖、肺功能等檢查，初步評估Siewert分型及術前分期，排除T4b、M1和嚴重心肺功能不全的患者。對SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌的診斷結合術中探查及術后剖開標本所見加以確認。我們回顧性分析這162例患者的臨床病理資料。將收集到的SiewertⅡ型AEG患者按手術方式分成經左胸，經上腹以及Ivor-Lewis手術3組，分析患者的一般臨床病理資料。淋巴結分組編碼按第7版AJCC食管癌TNM分期手冊定義進行，該手冊未定義的淋巴結組按日本食管疾病協會淋巴結分組進行編碼[8-9]。分析3組患者中下縱隔淋巴結（包括7組隆突下，8組食管旁，9組下肺靜脈旁，10組肺門以及15組膈上淋巴結）和腹腔淋巴結（16組賁門旁，17組胃左，18組肝總，19組脾動脈，20組腹腔淋巴結，胃癌淋巴結分組G3組胃小彎，G4組胃大彎，G5組幽門上，G6組幽門下，G10組脾門及G12組肝十二指腸韌帶淋巴結）的清掃率以及轉移率，總結其轉移規律。淋巴結轉移率=某組淋巴結轉移患者例數/切除該組淋巴結患者例數。淋巴結清掃率=切除某組淋巴結總病例數/總的病例數。
1.2 手術方法
經胸組及Ivor-Lewis組患者由胸外科醫師來施行手術。經左胸組均行后外側一切口的開胸手術，并行食管次全切及近端胃切除。淋巴結清掃區域包括胸部淋巴結及胃周圍淋巴結。Ivor-Lewis組行食管及近端胃切除術加二野淋巴結清掃（胸部和腹部）。經腹組則由胃腸外科醫師施行手術，行經腹全胃切除術加遠端食管切除術，淋巴結清掃為有限二野淋巴清掃，即腹部和下縱隔淋巴結。
2 結果
2.1 三組病例臨床病理特征比較
本研究共納入162例SiewertⅡ型AEG患者，其中男138例、女24例，年齡38～79（60.8±7.9）歲。細胞分化程度以中低分化為主，占總病例數的98.1%。腫瘤浸潤深度以T3為主，共98例，占總病例數的60.5%。病變分期以Ⅲ期最多，共111例，占總病例數的68.5%。全組120例有淋巴結轉移，轉移率為74.1%，單純胸腔淋巴結轉移2例（1.7%），單純腹腔轉移98例（81.7%），胸腹均有轉移20例（16.6%）。共清掃淋巴結2 898枚，平均清掃17.9枚/例，陽性淋巴結661枚，轉移率為22.8%。經左胸96例，Ivor-Lewis20例，經上腹46例，臨床病理分期參照最新AJCC2009第9版食管癌TNM分期標準，所有病例資料完整。三組患者具體臨床病理特征見表 1。
表1
三組患者不同手術方式治療結果及臨床資料比較[例（%）/例]
2.2 不同手術路徑淋巴結清掃情況
在本研究中，經左胸，經上腹以及Ivor-Lewis三種術式，對于下縱隔淋巴結清掃率差異均有統計學意義（P < 0.05），經胸（左胸組或Ivor-Lewis組）清掃下縱隔淋巴結（包括隆突下淋巴結、食管旁淋巴結、下肺靜脈旁淋巴結以及肺門淋巴結）要優于經上腹術式。對于膈上淋巴結的清掃經左胸組明顯低于另外兩組。而對于腹腔淋巴結，除賁門旁及脾門淋巴結外，經腹清掃（上腹組或Ivor-Lewis組）要明顯優于單純經左胸手術清楚。具體淋巴結清掃情況見表 2。
表2
三組患者不同手術方式的淋巴結清掃率比較[例（%）]
2.3 腫瘤淋巴結轉移情況
經左胸，經上腹以及Ivor Lewis三種術式，下縱隔淋巴結以及腹腔淋巴結轉移率差異均無統計學意義（P > 0.05）。總體而言，轉移率 > 10%的淋巴結有食管旁淋巴結、膈上淋巴結、賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、肝總淋巴結、脾淋巴結、腹腔淋巴結、胃小彎淋巴結、胃大彎淋巴結、幽門上淋巴結和幽門下淋巴結。具體淋巴結轉移情況見表 3。
表3
三組患者不同手術方式清掃的淋巴結轉移率比較[例（%）/例]
3 討論
淋巴結轉移是AEG重要的轉移途徑之一，也是影響預后的關鍵因素[10-11]。大多數研究認為AEG淋巴結轉移以腹腔淋巴結為主，包括賁門旁淋巴結、胃左淋巴結、胃小彎淋巴結及脾淋巴結（包括脾動脈淋巴結及脾門淋巴結），肝總淋巴結和腹腔干淋巴結等[12-14]。本研究中，僅2例患者無腹腔淋巴結轉移。無論哪種手術方式，賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結及胃大小彎淋巴結的轉移率最高，且三組差異無統計學意義（P > 0.05）。而肝總淋巴結、脾淋巴結、腹腔淋巴結、幽門上淋巴結和幽門下淋巴結轉移率均 > 10%。有研究[13]結果提示，縱隔淋巴結轉移和腫瘤浸潤深度一樣是影響AEG患者預后的獨立因素，且縱隔淋巴結復發率高達87.5%。近來，日本學者[11]提出淋巴結清掃獲益率的概念，來評估清掃每組淋巴結對于患者5年生存率的貢獻價值，即該組淋巴結轉移率×清掃該組淋巴結患者的5年生存率。獲益率最高的依然是賁門旁淋巴結（21.0%），胃小彎淋巴結（16.0%）和胃左動脈旁淋巴結（7.0%），但縱隔淋巴結的獲益率（3.9%）要高于脾淋巴結（3.4%）。有文獻[15-16]報道AEG食管旁淋巴結的轉移率為13%～23%。劉巍等[17]認為賁門癌淋巴結清掃不僅僅在腹腔，縱隔淋巴結清掃也不容忽視。本研究三種術式食管旁淋巴結的轉移率均在20%以上。經左胸術式隆突下淋巴結轉移率為10.7%，由于經上腹組對于這兩組淋巴結清掃率較小而轉移率為零，Ivor-Lewis雖然清掃程度高，但病例數較少，轉移率也為零。經腹術式膈上淋巴結清掃率高，轉移率為25%，整體轉移率也大于10%。綜上分析，本研究認為對于SiewertⅡ型AEG患者食管旁淋巴結、隔上淋巴結、賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、肝總淋巴結、脾淋巴結、腹腔淋巴結、胃小彎淋巴結、胃大彎淋巴結、幽門上淋巴結和幽門下淋巴結應重點予以清掃。
手術仍是治療SiewertⅡ型AEG最重要的手段，由于其解剖上的特殊位置，臨床上胃腸外科和胸外科都參與其診治，胸外科以經左胸切除為主，胃腸外科則擅長經上腹切除。手術方式不同，其切除的范圍以及清掃淋巴結的側重點亦不盡相同。經左胸術式可以保證最大程度上完整切除病灶，防止殘端癌殘留，預防其復發。而采用經腹術式，便于清掃腹腔淋巴結，并可降低術后并發癥發生率，兩種術式各有優勢[4, 18-21]。另外，Ivor-Lewis術式，是由Ivor Lewis在1940年提出的，先剖腹游離胃，再開胸切除部分食管，優點是胸腹手術視野寬廣，便于清掃二野淋巴結。相對于經左胸術式，最大的優勢在于可以更好地清掃由大量脂肪組織構成的小網膜覆蓋的胃小彎以及胃床后壁的脾動脈、肝總動脈淋巴結以及腹腔干附近的淋巴結。與經上腹術式相比，則可以更好地清掃縱隔淋巴結，包括食管旁淋巴結以及上腹組無法清掃到的隆突下淋巴結、肺門淋巴結和下肺靜脈旁淋巴結[22]。雖然在我們的研究中，平均清掃淋巴結個數，經上腹術式最多（27.4±12.9）個，其次是Ivor-Lewis術式（19.6±8.7）個，經左胸術式只有（12.8±7.0）個，造成這種差別原因不排除胃腸外科醫師更為熟悉腹腔解剖知識，且輔助淋巴結示蹤劑卡納琳能夠更好顯示網膜內淋巴結，便于廣泛清掃腹腔淋巴結。但就清掃程度來講，三種術式中Ivor-Lewis術式較好地兼顧了經胸術式對下縱隔淋巴結的清掃與經腹術式對腹部淋巴結的清掃，故清掃淋巴結的程度最高。 另外，曾有文獻報道[23]，確保AEG腫瘤完整切除的條件有切緣距腫瘤大于5 cm，清掃淋巴結個數大于15個。本研究中我們發現由于胸外科醫師對于腹腔淋巴結解剖不夠熟悉，經胸手術腹部淋巴結清掃率明顯低于經腹組。故本研究認為對于SiewertⅡ型AEG患者，由熟悉腹部淋巴結解剖的胸外科醫師行Ivor-Lewis手術是比較合理的選擇。
綜上所述，SiewertⅡ型AEG轉移以腹腔轉移為主，但不能忽略對胸腔淋巴結的清掃，對食管旁淋巴結、膈上淋巴結、賁門旁淋巴結、胃左動脈旁淋巴結、肝總淋巴結、脾淋巴結、腹腔淋巴結、胃小彎淋巴結、胃大彎淋巴結、幽門上淋巴結和幽門下淋巴結應重點予以清掃。就腫瘤切除的徹底性而言，由更加熟悉腹部淋巴結解剖的胸外科醫師行Ivor-Lewis手術比較合理的選擇，當然這需要由前瞻性的研究來證實。
