引用本文： 陳雋鵬, 蘇寶義, 杜好信, 彭阿靜, 林娜. 兩種氣道管理在胸腔鏡胸交感神經切斷術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(1): 83-85. doi: 10.7507/1007-4848.20160018 復制
胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術已成為手汗癥治療的標準術式[1]，在國內外廣泛開展。麻醉通氣方式以單腔或雙腔氣管導管插管常見。近年來，喉罩在臨床中的應用逐步展開。我們在胸腔鏡下行胸交感神經切斷術中采用喉罩氣道并人工氣胸的通氣模式，總結其臨床資料。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組80例原發性手汗癥胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷患者，男41例、女39例，年齡21～39歲，體重35～76 kg，按美國麻醉師協會（The American association of the anesthesiologist，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。采用SPSS 18.0軟件計算機生成隨機序列，分為A組（喉罩組）和B組（單腔導管組），每組40例，其中A組男20例，女20例，平均年齡24歲；B組男21例，女19例，平均年齡23歲。兩組一般情況差異無統計學意義。
1.2 方法
完成麻醉誘導后，A組徒手置入喉罩，B組借助喉鏡行單腔導管內插管。成功后接麻醉機行機械通氣。插喉罩/單腔導管后取上半身45°半坐臥位,手術時手術臺可向患者對側稍傾斜15°，利于術中操作及交感神經鏈的暴露。兩組胸腔鏡操作期間，采用小潮氣量較快頻率正壓通氣，潮氣量3～5 ml/kg，吸呼比1 : 2，呼吸頻率根據呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）的監測值保持在正常高限進行調整，范圍為20～24次/min。外科穿刺器接CO2氣腹機低速充氣（2～3 L/min），維持胸內壓4～6 mm Hg，使術側肺塌陷暴露胸交感神經后停止充氣，開始手術操作。常規于第4肋間腋中線作胸腔鏡觀察孔，置入外科穿刺器，初步探查無廣泛粘連后，于第3肋間腋前線做操作孔。暴露T4交感神經節后，置入電凝鉤。緊貼肋骨表面選擇性切斷T4水平神經鏈。常規將切斷范圍沿該肋骨表面向外側延伸約2 cm，以切斷旁路神經纖維。在切斷交感神經鏈前后監測手掌皮溫變化。以術側交感神經切斷術后同側手掌皮膚溫度較切斷術前升高1 ℃為手術有效指征。留置橡皮引流管接水封杯，充分膨肺排出胸腔積氣后拔除，縫合切口，先右側后左側。
1.3 監測指標
麻醉誘導前至麻醉蘇醒后監測心率（HR）、無創動脈壓（MAP）、PetCO2、動脈血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。于麻醉誘導完成時（T1）、喉罩/單腔管置入后（T2）、切斷右胸交感神經時（T3）、右側操作孔縫合完成（T4）、切斷左胸交感神經時（T5）、左側操作孔縫合完成（T6）、蘇醒后撥喉罩/單腔管（T7）等各時點記錄上述指標變化。記錄置喉罩/單腔管所用的時間、CO2吹入人工氣胸時間和手術時間，并觀察喉罩/單腔管置入后和手術后的不良反應。
1.4 統計學分析
采用SPSS11.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者均順利完成麻醉及手術，術中均無大出血，心律失常等嚴重并發癥。其中A組有3例術中發現有雙側肺胸膜帶狀粘連，經電鉤分離后肺塌陷，手術視野暴露良好。兩組均未發生嘔吐、反流、誤吸，術后無聲音嘶啞。A組喉罩置入時間短于B組插管時間（P<0.05），A組拔喉罩/單腔管嗆咳、術后咽喉疼痛發生率低于B組，差異有統計學意義（P< 0.05）。兩組CO2人工氣胸時間，手術時間差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
兩組患者喉罩/插管置入時間、CO2充氣時間、手術時間及麻醉不良反應比較（x±s /例）
B組MAP、HR水平在T2和T7時明顯高于T1，差異有統計學意義（P<0.05）。A組MAP、HR水平在T2和T7時亦明顯低于B組，差異有統計學意義 （P<0.05）。所有患者術中ECG、SpO2和PetCO2無明顯變化（表 2）。
表2
兩組患者不同時點血流動力學的變化（x±s）
3 討論
胸腔鏡下雙側胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥效果確切[1]，手術創傷小，手術時間短[2-5]。在減少麻醉風險的探索也有報道[6-8]常用氣管內插管全身麻醉，要求技術高。單腔氣管內插管在胸交感神經切斷術中逐漸被采用[9-11]。可采用暫停呼吸的方法，但呼吸暫停時間受限制，或向術側胸內持續注CO2的方法，但持續的CO2注入，可能造成高碳酸血癥 [12-13]。喉罩小潮氣量較快頻率間歇正壓通氣彌補了上述通氣模式的不足[14]，但是存在手術視野暴露不滿意，遇上胸膜粘連需要分離時操作困難。本研究采用喉罩或單腔氣管內插管技術，在小潮氣量較快頻率間歇正壓通氣同時采用間歇的CO2胸腔注入，既避免了過多的CO2被吸收入血的可能，并能夠獲得良好的視野暴露。兩組患者SpO2，PetCO2水平維持穩定。手術切斷的平面是第4肋骨表面的胸交感神經。該平面位置相對較低，周圍肋間血管分支較多，需要有更充分手術視野顯露。A、B組兩種氣道管理方式結合人工氣胸能夠滿足手術需要。A組有3例合并肺胸膜帶狀粘連，游離粘連帶后即可輕松顯露視野。在手術結束正壓膨肺時，氣道壓增高，喉罩有可能出現接觸面漏氣，這時用50 ml注射器通過引流管吸盡胸膜腔氣體，可以縮短膨肺時間，減少術后胸腔積氣的可能。
本研究中，B組在T2和T7時，患者的HR及MAP有顯著升高，A組在上述時間點的HR及MAP的波動則不明顯。而且在喉罩/插管置入時間，拔罩/管嗆咳，術后咽喉疼痛、胸痛等方面比較，明顯優于單腔氣管內插管。喉罩置入可以避免對會厭、舌根和咽部肌肉深部感受器的機械性刺激，與常規插管相比，具有更高的安全性[15]。總之，兩種氣道管理方法結合間歇的人工氣胸都能滿足胸交感神經切斷術的操作需要，但喉罩具有更穩定的血流動力學狀態和更高的安全性，適合臨床推廣。
胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術已成為手汗癥治療的標準術式[1]，在國內外廣泛開展。麻醉通氣方式以單腔或雙腔氣管導管插管常見。近年來，喉罩在臨床中的應用逐步展開。我們在胸腔鏡下行胸交感神經切斷術中采用喉罩氣道并人工氣胸的通氣模式，總結其臨床資料。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組80例原發性手汗癥胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷患者，男41例、女39例，年齡21～39歲，體重35～76 kg，按美國麻醉師協會（The American association of the anesthesiologist，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。采用SPSS 18.0軟件計算機生成隨機序列，分為A組（喉罩組）和B組（單腔導管組），每組40例，其中A組男20例，女20例，平均年齡24歲；B組男21例，女19例，平均年齡23歲。兩組一般情況差異無統計學意義。
1.2 方法
完成麻醉誘導后，A組徒手置入喉罩，B組借助喉鏡行單腔導管內插管。成功后接麻醉機行機械通氣。插喉罩/單腔導管后取上半身45°半坐臥位,手術時手術臺可向患者對側稍傾斜15°，利于術中操作及交感神經鏈的暴露。兩組胸腔鏡操作期間，采用小潮氣量較快頻率正壓通氣，潮氣量3～5 ml/kg，吸呼比1 : 2，呼吸頻率根據呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）的監測值保持在正常高限進行調整，范圍為20～24次/min。外科穿刺器接CO2氣腹機低速充氣（2～3 L/min），維持胸內壓4～6 mm Hg，使術側肺塌陷暴露胸交感神經后停止充氣，開始手術操作。常規于第4肋間腋中線作胸腔鏡觀察孔，置入外科穿刺器，初步探查無廣泛粘連后，于第3肋間腋前線做操作孔。暴露T4交感神經節后，置入電凝鉤。緊貼肋骨表面選擇性切斷T4水平神經鏈。常規將切斷范圍沿該肋骨表面向外側延伸約2 cm，以切斷旁路神經纖維。在切斷交感神經鏈前后監測手掌皮溫變化。以術側交感神經切斷術后同側手掌皮膚溫度較切斷術前升高1 ℃為手術有效指征。留置橡皮引流管接水封杯，充分膨肺排出胸腔積氣后拔除，縫合切口，先右側后左側。
1.3 監測指標
麻醉誘導前至麻醉蘇醒后監測心率（HR）、無創動脈壓（MAP）、PetCO2、動脈血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）。于麻醉誘導完成時（T1）、喉罩/單腔管置入后（T2）、切斷右胸交感神經時（T3）、右側操作孔縫合完成（T4）、切斷左胸交感神經時（T5）、左側操作孔縫合完成（T6）、蘇醒后撥喉罩/單腔管（T7）等各時點記錄上述指標變化。記錄置喉罩/單腔管所用的時間、CO2吹入人工氣胸時間和手術時間，并觀察喉罩/單腔管置入后和手術后的不良反應。
1.4 統計學分析
采用SPSS11.0統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者均順利完成麻醉及手術，術中均無大出血，心律失常等嚴重并發癥。其中A組有3例術中發現有雙側肺胸膜帶狀粘連，經電鉤分離后肺塌陷，手術視野暴露良好。兩組均未發生嘔吐、反流、誤吸，術后無聲音嘶啞。A組喉罩置入時間短于B組插管時間（P<0.05），A組拔喉罩/單腔管嗆咳、術后咽喉疼痛發生率低于B組，差異有統計學意義（P< 0.05）。兩組CO2人工氣胸時間，手術時間差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
兩組患者喉罩/插管置入時間、CO2充氣時間、手術時間及麻醉不良反應比較（x±s /例）
B組MAP、HR水平在T2和T7時明顯高于T1，差異有統計學意義（P<0.05）。A組MAP、HR水平在T2和T7時亦明顯低于B組，差異有統計學意義 （P<0.05）。所有患者術中ECG、SpO2和PetCO2無明顯變化（表 2）。
表2
兩組患者不同時點血流動力學的變化（x±s）
3 討論
胸腔鏡下雙側胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥效果確切[1]，手術創傷小，手術時間短[2-5]。在減少麻醉風險的探索也有報道[6-8]常用氣管內插管全身麻醉，要求技術高。單腔氣管內插管在胸交感神經切斷術中逐漸被采用[9-11]。可采用暫停呼吸的方法，但呼吸暫停時間受限制，或向術側胸內持續注CO2的方法，但持續的CO2注入，可能造成高碳酸血癥 [12-13]。喉罩小潮氣量較快頻率間歇正壓通氣彌補了上述通氣模式的不足[14]，但是存在手術視野暴露不滿意，遇上胸膜粘連需要分離時操作困難。本研究采用喉罩或單腔氣管內插管技術，在小潮氣量較快頻率間歇正壓通氣同時采用間歇的CO2胸腔注入，既避免了過多的CO2被吸收入血的可能，并能夠獲得良好的視野暴露。兩組患者SpO2，PetCO2水平維持穩定。手術切斷的平面是第4肋骨表面的胸交感神經。該平面位置相對較低，周圍肋間血管分支較多，需要有更充分手術視野顯露。A、B組兩種氣道管理方式結合人工氣胸能夠滿足手術需要。A組有3例合并肺胸膜帶狀粘連，游離粘連帶后即可輕松顯露視野。在手術結束正壓膨肺時，氣道壓增高，喉罩有可能出現接觸面漏氣，這時用50 ml注射器通過引流管吸盡胸膜腔氣體，可以縮短膨肺時間，減少術后胸腔積氣的可能。
本研究中，B組在T2和T7時，患者的HR及MAP有顯著升高，A組在上述時間點的HR及MAP的波動則不明顯。而且在喉罩/插管置入時間，拔罩/管嗆咳，術后咽喉疼痛、胸痛等方面比較，明顯優于單腔氣管內插管。喉罩置入可以避免對會厭、舌根和咽部肌肉深部感受器的機械性刺激，與常規插管相比，具有更高的安全性[15]。總之，兩種氣道管理方法結合間歇的人工氣胸都能滿足胸交感神經切斷術的操作需要，但喉罩具有更穩定的血流動力學狀態和更高的安全性，適合臨床推廣。
