引用本文： 何建冰, 段紅兵, 康健樂, 柯孫葵, 吳朝輝, 何澤鋒, 李敏杰. 改良肋間神經冷凍術在胸部術后鎮痛中應用的隨機對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(1): 34-37. doi: 10.7507/1007-4848.20160009 復制
疼痛已成為繼呼吸、脈搏、血壓和體溫四大生命體征之后的第五大生命體征，日益受到重視[1]。開胸術是各種外科手術中切口最為疼痛的手術之一，通常由于切口創傷、肋間神經、肌肉和韌帶的拉傷以及胸腔引流管刺激胸膜所致[2]。術后患者切口處疼痛劇烈，限制了患者術后有效咳嗽、咳痰及深呼吸，而造成肺不張、肺炎等肺部并發癥，給患者帶來了較大的心理負擔，也影響到手術后病情的恢復。消除胸部手術后的疼痛可以使患者術后盡快康復，減少術后并發癥的發生。常規術后鎮痛處理包括肌內注射或者口服鎮痛藥物、自控靜脈泵鎮痛、肋間神經局部封閉治療等，其中自控靜脈泵鎮痛方法已被較普遍接受，但每一種方法都由于各種各樣的原因而無法達到理想的術后鎮痛效果。肋間神經冷凍止痛法雖在國內外早有應用，但因操作麻煩、冷凍溫度、部位不易控制而未能得以推廣[3]。肋間神經冷凍必須要達到一定低溫度和持續的時間，才會達到鎮痛目的。為此, 很多學者進行了探索。他們大多對肋間神經冷凍后的形態學進行了觀察研究[4-6]，而對肋間神經冷凍后在術后鎮痛中的作用及對全身其它系統應激反應的影響的研究報道甚少。缺乏系統臨床應用研究報告。目前相關文獻報道多以常規冷凍切口所在肋間及上下各一肋間甚至多個肋間所在肋間神經來進行止痛治療。我院胸外科采用開胸手術中冷凍肋間神經的方法預防開胸術后疼痛，僅對切口所在肋間及其下一肋間的肋間神經進行冷凍治療，即能有效達到止痛效果，又能縮短手術中操作時間，盡可能避免神經損傷。我們系統地觀察了采用肋間神經冷凍患者的止痛效果以及并發癥的發生，并應用此法作臨床對照研究，探討肋間神經冷凍的止痛效果及臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2013年6月至2014年6月在我院胸外科行開胸術患者80例。其中男58例、女22例，包括肺部惡性腫瘤35例，食管惡性腫瘤42例，縱隔腫瘤3例。根據住院次序編號，采用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組，40例，年齡（59.90±10.62）歲；對照組，40例，年齡（59.85±10.52）歲。所有患者均行常規術前檢查，包括心肺功能檢查、肝腎功能、血糖等，表明患者全身各臟器功能基本能耐受開胸手術，并且排除有嚴重影響術后恢復的合并癥（如嚴重的冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓等）的患者。所有患者術前均戒煙、無鎮痛藥使用病史。此研究經廈門大學附屬中山醫院倫理委員會批準，兩組患者性別、年齡、手術時間、手術部位等指標差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（x±s /例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
試驗組在術中于關閉切口前行肋間神經冷凍治療，具體操作是在手術結束關胸之前將肋間神經根部從脊柱旁游離出來，包括切口所在肋間、切口下一肋間的2根肋間神經，予北京市庫藍醫療設備有限公司生產的K320型冷凍手術治療機的冷凍探頭在上述肋間神經根部上進行冷凍，時間持續90 s，溫度控制在-60℃。對照組術后采用自控靜脈泵鎮痛，應用國產電子鎮痛泵常規配置芬太尼等藥物。
1.2.2 觀察指標
比較兩組術后第1 d、第3 d、第7 d切口疼痛情況以及咳嗽、咳痰反射評分、肺部并發癥發生情況。（1）切口疼痛評分：采用行改良后的視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分[7]：讓患者進行評分。（2）患者咳嗽、咳痰反射評分[8]：以能自主咳嗽、咳痰為優，需刺激才能咳嗽、咳痰為良，需纖維支氣管鏡吸痰為差。（3）肺部并發癥情況：觀察手術后1周內患者肺炎及肺不張發生情況。
1.3 統計學分析
采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計數資料組間比較采用卡方檢驗。計量資料用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用student t檢驗或秩和檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者疼痛評分
試驗組手術當日疼痛評分為（1.95±1.06）分，第3 d疼痛評分為（1.15±1.27）分，第7 d疼痛評分為（1.28±0.64）分，明顯高于對照組（t=-6.45，-4.95，-3.14，P < 0.05）；見表 2。
表2
兩組患者疼痛評分比較（x±s）
2.2 并發癥發生情況
試驗組發生肺炎4例，無肺不張，對照組發生肺炎8例，發生肺不張1例。兩組患者咳嗽咳痰反射評分比較結果顯示，試驗組咳嗽咳痰評分反射評分高于對照組，且差異有統計學意義（t=3.023，P < 0.05），見表 3。
表3
兩組患者咳嗽咳痰反射評分比較（例）
3 討論
有研究顯示，開胸術后的止痛效果對患者康復有較大的影響[9]，因此要予以重視。開胸術后疼痛的原因有很多方面，常見的原因有肋間肌肉和韌帶的拉傷、切口創傷及胸腔引流管對胸膜刺激，但肋間神經及其分支的損傷和擠壓可能是引起手術后疼痛以致遠期疼痛的最主要原因[10]。以此相應設計的鎮痛方法有多種，如神經溶解術，射頻熱療破壞神經，神經切斷術，肋間神經阻滯麻醉等，但效果均不甚理想，且有一定的副反應[11-12]。肋間神經冷凍止痛術是近年來出現的鎮痛術，其機制為冷凍造成神經組織損傷，神經傳導功能消失而達到止痛效果，但神經束膜和外膜得以保留，故神經軸突能再生修復，神經功能恢復正常，多在1～3個月內恢復[13]。1986年英國的Maiwand等[14]通過術中冷凍肋間神經治療開胸手術后傷口疼痛，效果滿意。Tovar [15]在小切口全肺切除術中應用肋間神經冷凍，患者恢復快，住院時間可縮短至1 d。肋間神經冷凍止痛術是近年來引入我國，但是對于肋間神經止痛機制研究仍處于理論階段，缺乏系統臨床應用研究報告。目前國內外神經冷凍治療法多以常規冷凍切口所在肋間及上下各一肋間甚至多個肋間所在肋間神經來進行止痛治療[10-15]，本研究僅對切口所在肋間及其下一肋間的肋間神經進行冷凍治療，即能有效達到止痛效果，又能減少手術中操作時間，盡可能避免神經損傷。
本研究對開胸手術的患者進行肋間神經冷凍止痛，僅對切口所在肋間及其下一肋間的肋間神經進行冷凍治療，取得了顯著效果，從表 2可以看出：試驗組術后第1 d、第3 d、第7 d疼痛評分顯著低于對照組，其差異有統計學意義（P < 0.01）。肋間神經的變性壞死會在冷凍后第3 d達到一個高峰，但是在冷凍后的1周后還能看見神經壞死，但肋間神經的軸索髓鞘再生會在手術當天開始發生，再生會在1個月內基本結束，并完成肋間神經的修復[16]。由此可見，應用肋間神經冷凍治療預防開胸術后劇烈疼痛所引起的神經病理改變是一個可逆的過程，對肋間神經及其功能不會產生永久性損害及改變[17]。胸外科手術后早期患者生活質量與疼痛有直接關系，對開胸手術患者進行肋間神經冷凍止痛，緩解了患者的疼痛，降低了手術后肺部并發癥發生率，提高了患者的生活質量。
大量臨床研究表明術后肺部并發癥與疼痛有關。術后疼痛不僅引起感覺不適而且還會影響機體的自主性和免疫系統，從而導致一系列的術后紊亂[18]。有文獻報道除手術和患者病情等因素外，術后疼痛及其應激反應是發生術后并發癥的關鍵因素[19]。胸外科手術創傷大，手術切口長，胸壁肌肉和肋間神經損傷重，疼痛劇烈導致患者呼吸動度減弱，不能咳嗽、咳痰，常引起肺部感染、肺不張、缺氧等術后并發癥[20]。早期解決疼痛問題，對減少患者的術后肺部并發癥有很大的幫助，消除胸部手術后的疼痛能幫助患者術后盡快地康復，減少術后并發癥的發生。從本研究可以看出，試驗組發生肺炎4例，無肺不張；對照組發生肺炎8例，發生肺不張1例。兩組患者咳嗽咳痰反射評分比較結果顯示，試驗組咳嗽咳痰評分反射評分遠遠高于對照組，且差異有統計學意義（t=3.023，P < 0.05）。我們的研究顯示，胸外科術中肋間神經鎮痛可以較好地防治早期肺部并發癥。
綜上所述，本研究使用肋間神經冷凍治療在手術中操作十分簡便，僅對切口所在肋間及其下一肋間的肋間神經進行冷凍治療，即能有效達到止痛效果，又能減少手術中操作時間，盡可能避免神經損傷。不會增加手術難度及時間，而且能有效地預防及緩解患者開胸術后傷口劇烈疼痛，減少肺部并發癥，提高患者的生活質量，值得在臨床工作中大力推廣。
疼痛已成為繼呼吸、脈搏、血壓和體溫四大生命體征之后的第五大生命體征，日益受到重視[1]。開胸術是各種外科手術中切口最為疼痛的手術之一，通常由于切口創傷、肋間神經、肌肉和韌帶的拉傷以及胸腔引流管刺激胸膜所致[2]。術后患者切口處疼痛劇烈，限制了患者術后有效咳嗽、咳痰及深呼吸，而造成肺不張、肺炎等肺部并發癥，給患者帶來了較大的心理負擔，也影響到手術后病情的恢復。消除胸部手術后的疼痛可以使患者術后盡快康復，減少術后并發癥的發生。常規術后鎮痛處理包括肌內注射或者口服鎮痛藥物、自控靜脈泵鎮痛、肋間神經局部封閉治療等，其中自控靜脈泵鎮痛方法已被較普遍接受，但每一種方法都由于各種各樣的原因而無法達到理想的術后鎮痛效果。肋間神經冷凍止痛法雖在國內外早有應用，但因操作麻煩、冷凍溫度、部位不易控制而未能得以推廣[3]。肋間神經冷凍必須要達到一定低溫度和持續的時間，才會達到鎮痛目的。為此, 很多學者進行了探索。他們大多對肋間神經冷凍后的形態學進行了觀察研究[4-6]，而對肋間神經冷凍后在術后鎮痛中的作用及對全身其它系統應激反應的影響的研究報道甚少。缺乏系統臨床應用研究報告。目前相關文獻報道多以常規冷凍切口所在肋間及上下各一肋間甚至多個肋間所在肋間神經來進行止痛治療。我院胸外科采用開胸手術中冷凍肋間神經的方法預防開胸術后疼痛，僅對切口所在肋間及其下一肋間的肋間神經進行冷凍治療，即能有效達到止痛效果，又能縮短手術中操作時間，盡可能避免神經損傷。我們系統地觀察了采用肋間神經冷凍患者的止痛效果以及并發癥的發生，并應用此法作臨床對照研究，探討肋間神經冷凍的止痛效果及臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2013年6月至2014年6月在我院胸外科行開胸術患者80例。其中男58例、女22例，包括肺部惡性腫瘤35例，食管惡性腫瘤42例，縱隔腫瘤3例。根據住院次序編號，采用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組，40例，年齡（59.90±10.62）歲；對照組，40例，年齡（59.85±10.52）歲。所有患者均行常規術前檢查，包括心肺功能檢查、肝腎功能、血糖等，表明患者全身各臟器功能基本能耐受開胸手術，并且排除有嚴重影響術后恢復的合并癥（如嚴重的冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓等）的患者。所有患者術前均戒煙、無鎮痛藥使用病史。此研究經廈門大學附屬中山醫院倫理委員會批準，兩組患者性別、年齡、手術時間、手術部位等指標差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（x±s /例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
試驗組在術中于關閉切口前行肋間神經冷凍治療，具體操作是在手術結束關胸之前將肋間神經根部從脊柱旁游離出來，包括切口所在肋間、切口下一肋間的2根肋間神經，予北京市庫藍醫療設備有限公司生產的K320型冷凍手術治療機的冷凍探頭在上述肋間神經根部上進行冷凍，時間持續90 s，溫度控制在-60℃。對照組術后采用自控靜脈泵鎮痛，應用國產電子鎮痛泵常規配置芬太尼等藥物。
1.2.2 觀察指標
比較兩組術后第1 d、第3 d、第7 d切口疼痛情況以及咳嗽、咳痰反射評分、肺部并發癥發生情況。（1）切口疼痛評分：采用行改良后的視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分[7]：讓患者進行評分。（2）患者咳嗽、咳痰反射評分[8]：以能自主咳嗽、咳痰為優，需刺激才能咳嗽、咳痰為良，需纖維支氣管鏡吸痰為差。（3）肺部并發癥情況：觀察手術后1周內患者肺炎及肺不張發生情況。
1.3 統計學分析
采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計數資料組間比較采用卡方檢驗。計量資料用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用student t檢驗或秩和檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者疼痛評分
試驗組手術當日疼痛評分為（1.95±1.06）分，第3 d疼痛評分為（1.15±1.27）分，第7 d疼痛評分為（1.28±0.64）分，明顯高于對照組（t=-6.45，-4.95，-3.14，P < 0.05）；見表 2。
表2
兩組患者疼痛評分比較（x±s）
2.2 并發癥發生情況
試驗組發生肺炎4例，無肺不張，對照組發生肺炎8例，發生肺不張1例。兩組患者咳嗽咳痰反射評分比較結果顯示，試驗組咳嗽咳痰評分反射評分高于對照組，且差異有統計學意義（t=3.023，P < 0.05），見表 3。
表3
兩組患者咳嗽咳痰反射評分比較（例）
3 討論
有研究顯示，開胸術后的止痛效果對患者康復有較大的影響[9]，因此要予以重視。開胸術后疼痛的原因有很多方面，常見的原因有肋間肌肉和韌帶的拉傷、切口創傷及胸腔引流管對胸膜刺激，但肋間神經及其分支的損傷和擠壓可能是引起手術后疼痛以致遠期疼痛的最主要原因[10]。以此相應設計的鎮痛方法有多種，如神經溶解術，射頻熱療破壞神經，神經切斷術，肋間神經阻滯麻醉等，但效果均不甚理想，且有一定的副反應[11-12]。肋間神經冷凍止痛術是近年來出現的鎮痛術，其機制為冷凍造成神經組織損傷，神經傳導功能消失而達到止痛效果，但神經束膜和外膜得以保留，故神經軸突能再生修復，神經功能恢復正常，多在1～3個月內恢復[13]。1986年英國的Maiwand等[14]通過術中冷凍肋間神經治療開胸手術后傷口疼痛，效果滿意。Tovar [15]在小切口全肺切除術中應用肋間神經冷凍，患者恢復快，住院時間可縮短至1 d。肋間神經冷凍止痛術是近年來引入我國，但是對于肋間神經止痛機制研究仍處于理論階段，缺乏系統臨床應用研究報告。目前國內外神經冷凍治療法多以常規冷凍切口所在肋間及上下各一肋間甚至多個肋間所在肋間神經來進行止痛治療[10-15]，本研究僅對切口所在肋間及其下一肋間的肋間神經進行冷凍治療，即能有效達到止痛效果，又能減少手術中操作時間，盡可能避免神經損傷。
本研究對開胸手術的患者進行肋間神經冷凍止痛，僅對切口所在肋間及其下一肋間的肋間神經進行冷凍治療，取得了顯著效果，從表 2可以看出：試驗組術后第1 d、第3 d、第7 d疼痛評分顯著低于對照組，其差異有統計學意義（P < 0.01）。肋間神經的變性壞死會在冷凍后第3 d達到一個高峰，但是在冷凍后的1周后還能看見神經壞死，但肋間神經的軸索髓鞘再生會在手術當天開始發生，再生會在1個月內基本結束，并完成肋間神經的修復[16]。由此可見，應用肋間神經冷凍治療預防開胸術后劇烈疼痛所引起的神經病理改變是一個可逆的過程，對肋間神經及其功能不會產生永久性損害及改變[17]。胸外科手術后早期患者生活質量與疼痛有直接關系，對開胸手術患者進行肋間神經冷凍止痛，緩解了患者的疼痛，降低了手術后肺部并發癥發生率，提高了患者的生活質量。
大量臨床研究表明術后肺部并發癥與疼痛有關。術后疼痛不僅引起感覺不適而且還會影響機體的自主性和免疫系統，從而導致一系列的術后紊亂[18]。有文獻報道除手術和患者病情等因素外，術后疼痛及其應激反應是發生術后并發癥的關鍵因素[19]。胸外科手術創傷大，手術切口長，胸壁肌肉和肋間神經損傷重，疼痛劇烈導致患者呼吸動度減弱，不能咳嗽、咳痰，常引起肺部感染、肺不張、缺氧等術后并發癥[20]。早期解決疼痛問題，對減少患者的術后肺部并發癥有很大的幫助，消除胸部手術后的疼痛能幫助患者術后盡快地康復，減少術后并發癥的發生。從本研究可以看出，試驗組發生肺炎4例，無肺不張；對照組發生肺炎8例，發生肺不張1例。兩組患者咳嗽咳痰反射評分比較結果顯示，試驗組咳嗽咳痰評分反射評分遠遠高于對照組，且差異有統計學意義（t=3.023，P < 0.05）。我們的研究顯示，胸外科術中肋間神經鎮痛可以較好地防治早期肺部并發癥。
綜上所述，本研究使用肋間神經冷凍治療在手術中操作十分簡便，僅對切口所在肋間及其下一肋間的肋間神經進行冷凍治療，即能有效達到止痛效果，又能減少手術中操作時間，盡可能避免神經損傷。不會增加手術難度及時間，而且能有效地預防及緩解患者開胸術后傷口劇烈疼痛，減少肺部并發癥，提高患者的生活質量，值得在臨床工作中大力推廣。
