引用本文： 趙曉琴, 王玲. 縮窄性心包炎心包剝脫術的術中管理與預后. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(1): 36-42. doi: 10.7507/1007-4848.201512013 復制
縮窄性心包炎患者，由于心包慢性纖維化增厚和鈣化[1]，心腔受到心包壓迫束縛，導致循環功能損害。心包剝脫術是改善循環功能的治療方案，術中隨著心包剝脫，解除心臟受壓后，突然大量靜脈血回流，容易導致心功能損害，嚴重時導致圍術期心衰。為了尋找減少心包剝脫術圍術期心功能損害的方法，我們對 45 例心包剝脫術患者的臨床資料進行回顧性分析，評估圍術期處理方法與轉歸。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
對 2012 年 1 月至 2014 年 11 月我院 45 例縮窄性心包炎行擇期心包剝脫術患者術中用藥、血流動力學情況以及術后轉歸進行回顧性分析。將患者分為速尿組（F 組）和新活素（凍干重組人腦利鈉肽，成都諾迪康生物制藥有限公司生產）組（B 組），兩組患者的臨床資料見表 1。全組 45 例患者中，特發性縮窄性心包炎 39 例（86.7%），結核性縮窄性心包炎 3 例（6.7%），手術后縮窄性心包炎 2 例（4.4%），惡性間皮細胞瘤 1 例（2.2%）。男 33 例、女 12 例，平均年齡（40.24±15.34）歲，平均體重（64.37±8.76）kg。30 例患者術前胸部 X 線片顯示肺淤血，29 例患者術前超聲心動圖完成了左室射血分數（LVEF）的測定，平均 LVEF 為60.83%±8.30%，3 例患者LVEF＜50%。術前一般情況見表 1。
表1
45例患者術前臨床資料[例（%）/
]
1.2 方法
監測與麻醉：橈動脈穿刺置管測定動脈壓，麻醉誘導用咪唑安定 0.02～0.04 mg/kg，依托咪酯 1～2 mg/kg，羅庫溴銨 0.8～1.2 mg/kg，芬太尼 10～15 μg/kg或舒芬太尼 1 μg/kg，氣管插管后行中心靜脈穿刺置管。靜脈泵丙泊酚 2～4 mg/kg，間斷給予芬太尼或舒芬太尼維持麻醉，肌松維持用羅庫溴銨或順苯磺酸阿曲庫銨。
分析術中血管活性藥和利尿藥的使用情況、術中液體入量和尿量。根據麻醉記錄的術中血流動力學動態改變資料，分別計算心包剝脫前階段和心包剝脫后階段的收縮壓和舒張壓的波動峰值（最低壓力值與最高壓力值之差），收縮壓最高值與最低值之差為收縮壓波動峰值，而舒張壓最高值與最低值之差為舒張壓波動峰值，分別對心包剝脫前和心包剝脫后的收縮壓波動峰值和舒張壓波動峰值進行比較。記錄患者術后并發癥和轉歸。
1.3 統計學分析
采用 SPSS15.0 進行統計分析。計量資料以均值±標準差 表示，計量資料組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。計數資料組間比較采用校正χ2 分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
43 例在非體外循環下完成心包剝脫術，2 例體外循環下完成心包剝脫術，收縮壓波動峰值在心包剝脫前與心包剝脫后差異無統計學意義，舒張壓波動峰值在心包剝脫術后明顯小于心包剝脫前（P＜0.01）。非體外循環下完成心包剝脫術的 43 例患者中，1 例合并冠狀動脈旁路移植術，2 例合并二尖瓣手術，1 例合并房間隔修補和二尖瓣手術，見表 2。
表2
45例患者手術方式、術中情況(例/
)
本組 93.3% 患者康復出院。術后主要并發癥為低心排血量、低血壓、腎功能不全、肝功能損害和呼吸功能衰竭。術后低心排血量 5 例，其中 1 例需體外膜式氧合（ECMO）維持循環功能。術后早期（術后前 2 d），42.2%（19 例）患者腎功能異常，3 例需要血液透析治療，15.6%（7 例）患者肝功能異常合并腎功能異常，1 例同時需要血液透析和人工肝治療。9 例（20%）患者術后機械呼吸＞24 h，其中 3 例因呼吸衰竭需長期機械通氣而行氣管切開。3 例患者死亡。圍術期死亡率為 6.7%，其中 2 例因術后低心排血量、低灌注導致多臟器衰竭死亡（肝、腎和呼吸衰竭），另 1 例死于惡性間皮細胞瘤伴乳糜胸，術后轉歸見表 3。3 例死亡患者及 1 例術后ECMO患者的詳細情況見表 4。
表3
45例患者術后轉歸 [例（%）/
]
表4
死亡和ECMO患者經過
術中使用的改善心功能藥物包括多巴胺 43 例，其中多巴胺聯合西地蘭 6 例，多巴胺聯合米力農 8 例，多巴胺聯合腎上腺素 2 例，多巴胺聯合腎上腺素和西地蘭 1 例，多巴胺聯合左西孟旦 1 例。單純用腎上腺素 1 例，未使用改善心功能藥 1 例。使用擴張血管藥包括硝酸甘油 17 例，愛倍 3 例。利尿藥物包括速尿和新活素兩種，用速尿 38 例，用新活素 7 例。
速尿組手術時間（230.45±61.25）min，術中入液量（514.30±297.20）ml，尿量（1 127.70±575.80）ml，新活素組手術時間（219.29±55.11）min，術中入液量（464.30±267.30）ml，尿量（1 342.90±706.20）ml。兩組間的手術時間、術中入液量、尿量差異均無統計學意義（P＞0.05）。速尿組和新活素組心包剝脫前階段和心包剝脫后階段的收縮壓波動峰值和舒張壓波動峰值差異也無統計學意義，但新活素組心包剝脫后收縮壓波動峰值和舒張壓波動峰值均明顯小于心包剝脫前（P=0.01）。速尿組心包剝脫后舒張壓波動峰值明顯小于心包剝脫前（P＜0.05），見表 5。
表5
速尿組與新活素組術前、術后收縮壓最大波動值和舒張壓最大波動值（mm Hg）
速尿組和新活素組的血管活性藥和轉歸比較，速尿組 20 例（52.6%）需要聯合使用硝酸甘油或愛倍，新活素組不需要合用擴血管藥，兩組在擴血管藥物使用患者比例差異有統計學意義（P＜0.05）。心包剝脫后，速尿組 5 例（11.1%）患者出現心功能損害加重，新活素組無心功能損害加重，除新活素組 1 例患者術后氣管插管帶管時間延長（超過 24 h）外，術后主要并發癥和死亡患者均發生在速尿組，但兩組差異無統計學意義。兩組術后肌酐、尿素氮和轉氨酶增高的患者發生比例差異也無統計學意義，見表 6。
表6
速尿組與新活素組血管活性藥和轉歸比較[例（%）]
3 討論
縮窄性心包炎患者，心腔受到心包的壓迫束縛。右心房和右心室受壓導致靜脈回血血量減少，組織淤血水腫，可能伴有腹水；左心房和左心室受壓導致肺淤血，可能伴有胸腔積液。由于左、右心室前負荷減少，心輸出量下降，組織器官灌注不足。心包剝脫術的目的是解除心臟受壓，增加心排血量，改善患者的癥狀和生活質量[2]。但心包剝脫術是圍術期死亡率較高的手術[3-6]。體外循環下進行手術會增加術后死亡率和并發癥的發生[6-8]，腫瘤引起的縮窄性心包炎行心包剝脫術后預后較差[9]。本組兩例體外循環下手術患者，1 例術后死于低心排血量，病因為腫瘤的唯一 1 例患者術后因嚴重并發癥死亡。
從長期效果看，心臟受壓的解除越徹底越好[10]，但解除心臟受壓后，長期受壓的心臟不能承受突然大量增加的回心血流，導致心功能損害。為緩解前負荷過度增加對心功能的損害，外科手術采取先剝脫左心外的心包，之后剝脫右心外的心包，可以減少右心功能的損害[11]。但僅僅靠外科手術程序并不能完全避免術后低心排血量綜合征的發生，本組患者中，5 例患者術后心功能損害加重，3 例出現嚴重低心排血量，其中 1 例需 ECMO 支持循環，2 例因低血壓和低灌注導致多臟器衰竭、死亡。低心排血量一直是縮窄性心包炎行心包剝脫術后的常見問題和引起圍術期死亡的主要原因[7,12-13]，本組術后低心排血量導致死亡共 2 例（4.4%），提示術后低心排血量、低血壓引起的肝、腎功能損害和呼吸衰竭導致患者死亡。
手術期間如何避免心功能的進一步損害，直接關系到能否避免術后低心排血量的發生和患者預后。由于術前心臟長期受縮窄心包的壓迫限制，前負荷減少，心功能處于半廢用狀態。心包剝脫后，回心血量突然增加，長期處于半廢用的心功能不能立即承擔過重的前負荷，導致心功能進一步損害，出現低心排血量和低血壓。為了心臟做功能適應增加的前負荷，往往需要給予增加心肌收縮功能的藥物[14]。本組患者選用的藥物有多巴胺、腎上腺素、米力農、西地蘭、左西孟旦，根據心功能情況采用單一用藥或聯合用藥。除增強心功能外，還需減緩心包剝脫后靜脈血快速、大量回流到心臟，避免心臟前負荷突然大量增加，使心臟贏得保護性適應時間。具體方法包括用擴血管藥物將一部分前負荷暫時儲存在血管內，硝酸甘油效果好，同時需用利尿藥逐漸將淤積在組織內的異常儲留液體排除體外，通常用速尿進行利尿，這類患者對速尿比較耐受，術中往往單次給藥難達到希望的效果。新活素是一種凍干重組人腦利鈉肽，因具有利尿、擴血管和抑制拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）作用，常用于急性失代償性心衰（ADHF）的治療，常規用量雖然不能增加 ADHF 患者的尿量，但當容量過負荷時，可通過拮抗 RAAS 改善 ADHF 患者癥狀[15-16]。本組回顧性研究中，用新活素患者心包剝脫后的收縮壓和舒張壓的波動峰值較心包剝脫前明顯減小，循環更加穩定；用速尿患者心包剝脫后，只有舒張壓波動峰值較心包剝脫前明顯減小。速尿組 52.5% 患者同時用硝酸甘油或米力農擴血管，聯合用增加心肌收縮力藥物的患者比例較新活素組多，術后仍有 13.2% 的患者出現了心功能損害加重，并引發其他并發癥包括低心排血量、呼吸衰竭、腎功能衰竭、肝功能損害。過多使用增加心功能的藥物，并不能給患者預后帶來益處。治療 ADHF 患者的研究報道，與多巴酚丁胺治療比較，奈西利肽（重組人腦利鈉肽）治療 ADHF，能改善 ADHF 患者預后，減少患者死亡率[17-18]，明顯降低肺毛細血管嵌壓，改善患者的血流動力學參數[19-20]。新活素組在心包剝脫術后對循環功能的穩定作用，與治療 ADHF 患者的觀察結果相似，在縮窄性心包炎行心包剝脫術患者，由于新活素的利尿和擴血管作用對心功能有明顯的保護和改善作用，對圍術期循環功能的穩定、改善預后起了決定性作用，新活素組無 1 例嚴重并發癥和死亡。心包剝脫術中，新活素采用 100～200 μg/h 沖擊劑量，靜脈泵入 100～200 mg 后維持泵速 100 mg/h（大于常規用量）時，效果更好。
縮窄性心包炎心包剝脫術后，心功能損害出現的術后低心排血量、低灌注是導致嚴重并發癥和死亡的主要原因。術中用增強心肌收縮力藥的同時，給予擴血管藥和利尿藥將有助于緩解心功能的進一步損害。新活素具有利尿和擴血管雙重作用，對手術后循環功能的穩定作用可能優于速尿合并其他擴血管藥。由于本組使用新活素的患者較少，收縮壓波動峰值和舒張壓波動峰值與速尿組比較未能顯示出明顯差異，但初步臨床結果分析提示，新活素為減少心包剝脫手術后的心功能損害和低心排血量提供了較好的新途徑。
縮窄性心包炎患者，由于心包慢性纖維化增厚和鈣化[1]，心腔受到心包壓迫束縛，導致循環功能損害。心包剝脫術是改善循環功能的治療方案，術中隨著心包剝脫，解除心臟受壓后，突然大量靜脈血回流，容易導致心功能損害，嚴重時導致圍術期心衰。為了尋找減少心包剝脫術圍術期心功能損害的方法，我們對 45 例心包剝脫術患者的臨床資料進行回顧性分析，評估圍術期處理方法與轉歸。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
對 2012 年 1 月至 2014 年 11 月我院 45 例縮窄性心包炎行擇期心包剝脫術患者術中用藥、血流動力學情況以及術后轉歸進行回顧性分析。將患者分為速尿組（F 組）和新活素（凍干重組人腦利鈉肽，成都諾迪康生物制藥有限公司生產）組（B 組），兩組患者的臨床資料見表 1。全組 45 例患者中，特發性縮窄性心包炎 39 例（86.7%），結核性縮窄性心包炎 3 例（6.7%），手術后縮窄性心包炎 2 例（4.4%），惡性間皮細胞瘤 1 例（2.2%）。男 33 例、女 12 例，平均年齡（40.24±15.34）歲，平均體重（64.37±8.76）kg。30 例患者術前胸部 X 線片顯示肺淤血，29 例患者術前超聲心動圖完成了左室射血分數（LVEF）的測定，平均 LVEF 為60.83%±8.30%，3 例患者LVEF＜50%。術前一般情況見表 1。
表1
45例患者術前臨床資料[例（%）/
]
1.2 方法
監測與麻醉：橈動脈穿刺置管測定動脈壓，麻醉誘導用咪唑安定 0.02～0.04 mg/kg，依托咪酯 1～2 mg/kg，羅庫溴銨 0.8～1.2 mg/kg，芬太尼 10～15 μg/kg或舒芬太尼 1 μg/kg，氣管插管后行中心靜脈穿刺置管。靜脈泵丙泊酚 2～4 mg/kg，間斷給予芬太尼或舒芬太尼維持麻醉，肌松維持用羅庫溴銨或順苯磺酸阿曲庫銨。
分析術中血管活性藥和利尿藥的使用情況、術中液體入量和尿量。根據麻醉記錄的術中血流動力學動態改變資料，分別計算心包剝脫前階段和心包剝脫后階段的收縮壓和舒張壓的波動峰值（最低壓力值與最高壓力值之差），收縮壓最高值與最低值之差為收縮壓波動峰值，而舒張壓最高值與最低值之差為舒張壓波動峰值，分別對心包剝脫前和心包剝脫后的收縮壓波動峰值和舒張壓波動峰值進行比較。記錄患者術后并發癥和轉歸。
1.3 統計學分析
采用 SPSS15.0 進行統計分析。計量資料以均值±標準差 表示，計量資料組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。計數資料組間比較采用校正χ2 分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
43 例在非體外循環下完成心包剝脫術，2 例體外循環下完成心包剝脫術，收縮壓波動峰值在心包剝脫前與心包剝脫后差異無統計學意義，舒張壓波動峰值在心包剝脫術后明顯小于心包剝脫前（P＜0.01）。非體外循環下完成心包剝脫術的 43 例患者中，1 例合并冠狀動脈旁路移植術，2 例合并二尖瓣手術，1 例合并房間隔修補和二尖瓣手術，見表 2。
表2
45例患者手術方式、術中情況(例/
)
本組 93.3% 患者康復出院。術后主要并發癥為低心排血量、低血壓、腎功能不全、肝功能損害和呼吸功能衰竭。術后低心排血量 5 例，其中 1 例需體外膜式氧合（ECMO）維持循環功能。術后早期（術后前 2 d），42.2%（19 例）患者腎功能異常，3 例需要血液透析治療，15.6%（7 例）患者肝功能異常合并腎功能異常，1 例同時需要血液透析和人工肝治療。9 例（20%）患者術后機械呼吸＞24 h，其中 3 例因呼吸衰竭需長期機械通氣而行氣管切開。3 例患者死亡。圍術期死亡率為 6.7%，其中 2 例因術后低心排血量、低灌注導致多臟器衰竭死亡（肝、腎和呼吸衰竭），另 1 例死于惡性間皮細胞瘤伴乳糜胸，術后轉歸見表 3。3 例死亡患者及 1 例術后ECMO患者的詳細情況見表 4。
表3
45例患者術后轉歸 [例（%）/
]
表4
死亡和ECMO患者經過
術中使用的改善心功能藥物包括多巴胺 43 例，其中多巴胺聯合西地蘭 6 例，多巴胺聯合米力農 8 例，多巴胺聯合腎上腺素 2 例，多巴胺聯合腎上腺素和西地蘭 1 例，多巴胺聯合左西孟旦 1 例。單純用腎上腺素 1 例，未使用改善心功能藥 1 例。使用擴張血管藥包括硝酸甘油 17 例，愛倍 3 例。利尿藥物包括速尿和新活素兩種，用速尿 38 例，用新活素 7 例。
速尿組手術時間（230.45±61.25）min，術中入液量（514.30±297.20）ml，尿量（1 127.70±575.80）ml，新活素組手術時間（219.29±55.11）min，術中入液量（464.30±267.30）ml，尿量（1 342.90±706.20）ml。兩組間的手術時間、術中入液量、尿量差異均無統計學意義（P＞0.05）。速尿組和新活素組心包剝脫前階段和心包剝脫后階段的收縮壓波動峰值和舒張壓波動峰值差異也無統計學意義，但新活素組心包剝脫后收縮壓波動峰值和舒張壓波動峰值均明顯小于心包剝脫前（P=0.01）。速尿組心包剝脫后舒張壓波動峰值明顯小于心包剝脫前（P＜0.05），見表 5。
表5
速尿組與新活素組術前、術后收縮壓最大波動值和舒張壓最大波動值（mm Hg）
速尿組和新活素組的血管活性藥和轉歸比較，速尿組 20 例（52.6%）需要聯合使用硝酸甘油或愛倍，新活素組不需要合用擴血管藥，兩組在擴血管藥物使用患者比例差異有統計學意義（P＜0.05）。心包剝脫后，速尿組 5 例（11.1%）患者出現心功能損害加重，新活素組無心功能損害加重，除新活素組 1 例患者術后氣管插管帶管時間延長（超過 24 h）外，術后主要并發癥和死亡患者均發生在速尿組，但兩組差異無統計學意義。兩組術后肌酐、尿素氮和轉氨酶增高的患者發生比例差異也無統計學意義，見表 6。
表6
速尿組與新活素組血管活性藥和轉歸比較[例（%）]
3 討論
縮窄性心包炎患者，心腔受到心包的壓迫束縛。右心房和右心室受壓導致靜脈回血血量減少，組織淤血水腫，可能伴有腹水；左心房和左心室受壓導致肺淤血，可能伴有胸腔積液。由于左、右心室前負荷減少，心輸出量下降，組織器官灌注不足。心包剝脫術的目的是解除心臟受壓，增加心排血量，改善患者的癥狀和生活質量[2]。但心包剝脫術是圍術期死亡率較高的手術[3-6]。體外循環下進行手術會增加術后死亡率和并發癥的發生[6-8]，腫瘤引起的縮窄性心包炎行心包剝脫術后預后較差[9]。本組兩例體外循環下手術患者，1 例術后死于低心排血量，病因為腫瘤的唯一 1 例患者術后因嚴重并發癥死亡。
從長期效果看，心臟受壓的解除越徹底越好[10]，但解除心臟受壓后，長期受壓的心臟不能承受突然大量增加的回心血流，導致心功能損害。為緩解前負荷過度增加對心功能的損害，外科手術采取先剝脫左心外的心包，之后剝脫右心外的心包，可以減少右心功能的損害[11]。但僅僅靠外科手術程序并不能完全避免術后低心排血量綜合征的發生，本組患者中，5 例患者術后心功能損害加重，3 例出現嚴重低心排血量，其中 1 例需 ECMO 支持循環，2 例因低血壓和低灌注導致多臟器衰竭、死亡。低心排血量一直是縮窄性心包炎行心包剝脫術后的常見問題和引起圍術期死亡的主要原因[7,12-13]，本組術后低心排血量導致死亡共 2 例（4.4%），提示術后低心排血量、低血壓引起的肝、腎功能損害和呼吸衰竭導致患者死亡。
手術期間如何避免心功能的進一步損害，直接關系到能否避免術后低心排血量的發生和患者預后。由于術前心臟長期受縮窄心包的壓迫限制，前負荷減少，心功能處于半廢用狀態。心包剝脫后，回心血量突然增加，長期處于半廢用的心功能不能立即承擔過重的前負荷，導致心功能進一步損害，出現低心排血量和低血壓。為了心臟做功能適應增加的前負荷，往往需要給予增加心肌收縮功能的藥物[14]。本組患者選用的藥物有多巴胺、腎上腺素、米力農、西地蘭、左西孟旦，根據心功能情況采用單一用藥或聯合用藥。除增強心功能外，還需減緩心包剝脫后靜脈血快速、大量回流到心臟，避免心臟前負荷突然大量增加，使心臟贏得保護性適應時間。具體方法包括用擴血管藥物將一部分前負荷暫時儲存在血管內，硝酸甘油效果好，同時需用利尿藥逐漸將淤積在組織內的異常儲留液體排除體外，通常用速尿進行利尿，這類患者對速尿比較耐受，術中往往單次給藥難達到希望的效果。新活素是一種凍干重組人腦利鈉肽，因具有利尿、擴血管和抑制拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）作用，常用于急性失代償性心衰（ADHF）的治療，常規用量雖然不能增加 ADHF 患者的尿量，但當容量過負荷時，可通過拮抗 RAAS 改善 ADHF 患者癥狀[15-16]。本組回顧性研究中，用新活素患者心包剝脫后的收縮壓和舒張壓的波動峰值較心包剝脫前明顯減小，循環更加穩定；用速尿患者心包剝脫后，只有舒張壓波動峰值較心包剝脫前明顯減小。速尿組 52.5% 患者同時用硝酸甘油或米力農擴血管，聯合用增加心肌收縮力藥物的患者比例較新活素組多，術后仍有 13.2% 的患者出現了心功能損害加重，并引發其他并發癥包括低心排血量、呼吸衰竭、腎功能衰竭、肝功能損害。過多使用增加心功能的藥物，并不能給患者預后帶來益處。治療 ADHF 患者的研究報道，與多巴酚丁胺治療比較，奈西利肽（重組人腦利鈉肽）治療 ADHF，能改善 ADHF 患者預后，減少患者死亡率[17-18]，明顯降低肺毛細血管嵌壓，改善患者的血流動力學參數[19-20]。新活素組在心包剝脫術后對循環功能的穩定作用，與治療 ADHF 患者的觀察結果相似，在縮窄性心包炎行心包剝脫術患者，由于新活素的利尿和擴血管作用對心功能有明顯的保護和改善作用，對圍術期循環功能的穩定、改善預后起了決定性作用，新活素組無 1 例嚴重并發癥和死亡。心包剝脫術中，新活素采用 100～200 μg/h 沖擊劑量，靜脈泵入 100～200 mg 后維持泵速 100 mg/h（大于常規用量）時，效果更好。
縮窄性心包炎心包剝脫術后，心功能損害出現的術后低心排血量、低灌注是導致嚴重并發癥和死亡的主要原因。術中用增強心肌收縮力藥的同時，給予擴血管藥和利尿藥將有助于緩解心功能的進一步損害。新活素具有利尿和擴血管雙重作用，對手術后循環功能的穩定作用可能優于速尿合并其他擴血管藥。由于本組使用新活素的患者較少，收縮壓波動峰值和舒張壓波動峰值與速尿組比較未能顯示出明顯差異，但初步臨床結果分析提示，新活素為減少心包剝脫手術后的心功能損害和低心排血量提供了較好的新途徑。
