引用本文： 陳波, 郭惠明, 雷遷, 曾慶詩, 臧鑫, 劉健, 謝斌. 3D 胸腔鏡下切除成人右心房憩室一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(1): 85-86. doi: 10.7507/1007-4848.201510018 復制
臨床資料 患者，男，20 歲，體質量 60 kg，因“反復活動后氣促、胸悶 3 年，加重 3 個月”入院。入院查體：血壓 127/58 mm Hg，唇甲無紫紺，頸靜脈無充盈無怒張，心率 57次/min，心律不齊，心界向右側擴大，各瓣膜聽診區未聞及雜音。胸部 X 線片示：心影增大，右房、右室大。經胸心臟彩超示：右心房擴大，形態變異，其前側壁、右心耳向外明顯膨出，大小約 8.4 cm×4.6 cm，與靜脈竇心房交通，交通口徑 26 mm，血流未見異常，上下腔回流入靜脈竇，界嵴粗大。經食管超聲心動圖診斷同經胸心臟彩超（圖 1a），并發現房間隔原發隔與繼發隔分離 1.7 mm，少量左向右分流。心電圖示：竇性心動過緩伴不齊，交界性逸搏，心電軸右偏（圖 1b）。術前診斷：右心房憩室，卵圓孔未閉。
圖1
經食管超聲心動圖和心電圖 a. 經食管超聲心動圖示右心耳擴大，向右前方膨出，大小約 8.4 cm×4.6 cm，未見血栓，與靜脈竇心房血流自由交通；界嵴粗大，上下腔靜脈回流入靜脈竇，心房未見異常。LA：左心房，RA：右心房，RAD：右心房憩室；b. 心電圖示：竇性心動過緩伴不齊，交界性逸搏，心電軸右偏
完善術前檢查后在全身麻醉下行 3D 胸腔鏡下右心房憩室切除+卵圓孔縫閉術。麻醉誘導后行雙腔氣管插管，經右頸內靜脈（16 Fr 導管）、右股靜脈（24 Fr 導管）及右股動脈（18 Fr 導管）插管建立外周體外循環。于右前外第 4 肋間行 4 cm 切口建立主操作孔，在腋中線水平經第 4 肋間切開，置入保護套，插入 3D 胸腔鏡鏡頭和左室引流管，持續低流量吹入二氧化碳。進入右胸腔，胸腔鏡下未見心臟外畸形。予切開心包，見右心房增大，憩室外徑約 8 cm，球狀，壁薄，外表呈紫紅色（圖 2a）。體外循環下過上下腔靜脈帶并阻斷，降溫至 33 ℃，體外循環心臟不停跳下手術。切開右心房，未見血栓，切除憩室。探查房間隔，見卵圓孔約 2 mm，排氣后予 4-0 Prolene 連續縫合修補。縫合右心房及部分憩室殘端（圖 2b）。復溫，撤離外周體外循環，止血關胸。體外循環時間 42 min，手術時間 71 min，術中無輸血。
圖2
術中手術與術后病理 a. 右心房增大，憩室外徑約 8 cm，球狀擴張，壁薄，外表呈紫紅色；b. 切除憩室，部分憩室結構與右心房相同；c. 術后病理：鏡下見囊壁被覆單層扁平上皮，囊壁由膠原纖維構成，附著少許橫紋肌（HE ×100）
術后病理：鏡下見囊壁被覆單層扁平上皮，囊壁由膠原纖維構成，附著少許橫紋肌，符合心內膜面憩室形成（圖 2c鴐。
術后機械通氣時間 4 h，ICU 停留時間 9 h，胸腔引流管于術后第 2 d拔除，總胸腔引流液 75 ml。術后復查心臟彩超未見第 3 憩室，心電圖示竇性心律，術前自覺癥狀消失，術后第 4 d 康復出院。
討論 成人右心房憩室（right atrial diverticulum，RAD）在臨床上較為少見，1955 年由 Bailey[1]首次報道。根據文獻資料[2-4]，其特征為：右心房局部被動性擴張，且其膨出起始部有狹窄，形成憩室頸，囊壁組織學為正常心肌組織。可以單發或多發，但以單發憩室為主，大小差異較大。一般為囊性結構，多起源于右心房游離壁，偶發于右心耳。病人一般無癥狀，可伴有不同程度的心悸、胸痛、氣促、勞累后胸痛等。心律一般正常，以竇性心律者多見，但也可有室上速、預激綜合征、心房顫動、心房撲動等異常心律；本病例中心電圖為竇性心動過緩合并不齊，交界性逸搏，或與憩室有關，術后復查心電圖正常可以佑證。
右心房憩室應與右心房瘤、Ebstein 畸形，右位三房心及冠狀竇憩室等引起右心房增大的疾病相鑒別[5-6]。心房憩室因結構異常，單一進出口，容易引起血流動力學的改變，局部血流較緩慢因而容易形成心房血栓。其外，隨著囊壁的增大，囊壁愈來愈薄，有可能發生破裂。因此，早期手術切除可以減少右房憩室對右心室的機械性壓迫、消除心律失常及潛在肺栓塞或憩室破裂風險[7]。
對于大心房憩室的治療方法是直接外科切除后縫合心房。傳統方法為正中切口，直接縱劈胸骨，建立體外循環后直視下完成心內操作。雖然該方法可行有效，但其創傷大、滲血多、恢復時間較長、留下永久鋼絲異物及影響美容效果等[8-9]。采用胸腔鏡技術，不僅具有創傷小、出血少、切口美觀、恢復快等優點，并且 3D 胸腔鏡使術者視野更清晰和真實，更容易辨別重要神經、血管、臟器結構，便于操作，術中止血更具體等優勢[10]，因此，右心房憩室切除采用 3D 胸腔鏡更為安全、有效。在臨床上，可優先考慮作為右心房憩室切除的方法。
臨床資料 患者，男，20 歲，體質量 60 kg，因“反復活動后氣促、胸悶 3 年，加重 3 個月”入院。入院查體：血壓 127/58 mm Hg，唇甲無紫紺，頸靜脈無充盈無怒張，心率 57次/min，心律不齊，心界向右側擴大，各瓣膜聽診區未聞及雜音。胸部 X 線片示：心影增大，右房、右室大。經胸心臟彩超示：右心房擴大，形態變異，其前側壁、右心耳向外明顯膨出，大小約 8.4 cm×4.6 cm，與靜脈竇心房交通，交通口徑 26 mm，血流未見異常，上下腔回流入靜脈竇，界嵴粗大。經食管超聲心動圖診斷同經胸心臟彩超（圖 1a），并發現房間隔原發隔與繼發隔分離 1.7 mm，少量左向右分流。心電圖示：竇性心動過緩伴不齊，交界性逸搏，心電軸右偏（圖 1b）。術前診斷：右心房憩室，卵圓孔未閉。
圖1
經食管超聲心動圖和心電圖 a. 經食管超聲心動圖示右心耳擴大，向右前方膨出，大小約 8.4 cm×4.6 cm，未見血栓，與靜脈竇心房血流自由交通；界嵴粗大，上下腔靜脈回流入靜脈竇，心房未見異常。LA：左心房，RA：右心房，RAD：右心房憩室；b. 心電圖示：竇性心動過緩伴不齊，交界性逸搏，心電軸右偏
完善術前檢查后在全身麻醉下行 3D 胸腔鏡下右心房憩室切除+卵圓孔縫閉術。麻醉誘導后行雙腔氣管插管，經右頸內靜脈（16 Fr 導管）、右股靜脈（24 Fr 導管）及右股動脈（18 Fr 導管）插管建立外周體外循環。于右前外第 4 肋間行 4 cm 切口建立主操作孔，在腋中線水平經第 4 肋間切開，置入保護套，插入 3D 胸腔鏡鏡頭和左室引流管，持續低流量吹入二氧化碳。進入右胸腔，胸腔鏡下未見心臟外畸形。予切開心包，見右心房增大，憩室外徑約 8 cm，球狀，壁薄，外表呈紫紅色（圖 2a）。體外循環下過上下腔靜脈帶并阻斷，降溫至 33 ℃，體外循環心臟不停跳下手術。切開右心房，未見血栓，切除憩室。探查房間隔，見卵圓孔約 2 mm，排氣后予 4-0 Prolene 連續縫合修補。縫合右心房及部分憩室殘端（圖 2b）。復溫，撤離外周體外循環，止血關胸。體外循環時間 42 min，手術時間 71 min，術中無輸血。
圖2
術中手術與術后病理 a. 右心房增大，憩室外徑約 8 cm，球狀擴張，壁薄，外表呈紫紅色；b. 切除憩室，部分憩室結構與右心房相同；c. 術后病理：鏡下見囊壁被覆單層扁平上皮，囊壁由膠原纖維構成，附著少許橫紋肌（HE ×100）
術后病理：鏡下見囊壁被覆單層扁平上皮，囊壁由膠原纖維構成，附著少許橫紋肌，符合心內膜面憩室形成（圖 2c鴐。
術后機械通氣時間 4 h，ICU 停留時間 9 h，胸腔引流管于術后第 2 d拔除，總胸腔引流液 75 ml。術后復查心臟彩超未見第 3 憩室，心電圖示竇性心律，術前自覺癥狀消失，術后第 4 d 康復出院。
討論 成人右心房憩室（right atrial diverticulum，RAD）在臨床上較為少見，1955 年由 Bailey[1]首次報道。根據文獻資料[2-4]，其特征為：右心房局部被動性擴張，且其膨出起始部有狹窄，形成憩室頸，囊壁組織學為正常心肌組織。可以單發或多發，但以單發憩室為主，大小差異較大。一般為囊性結構，多起源于右心房游離壁，偶發于右心耳。病人一般無癥狀，可伴有不同程度的心悸、胸痛、氣促、勞累后胸痛等。心律一般正常，以竇性心律者多見，但也可有室上速、預激綜合征、心房顫動、心房撲動等異常心律；本病例中心電圖為竇性心動過緩合并不齊，交界性逸搏，或與憩室有關，術后復查心電圖正常可以佑證。
右心房憩室應與右心房瘤、Ebstein 畸形，右位三房心及冠狀竇憩室等引起右心房增大的疾病相鑒別[5-6]。心房憩室因結構異常，單一進出口，容易引起血流動力學的改變，局部血流較緩慢因而容易形成心房血栓。其外，隨著囊壁的增大，囊壁愈來愈薄，有可能發生破裂。因此，早期手術切除可以減少右房憩室對右心室的機械性壓迫、消除心律失常及潛在肺栓塞或憩室破裂風險[7]。
對于大心房憩室的治療方法是直接外科切除后縫合心房。傳統方法為正中切口，直接縱劈胸骨，建立體外循環后直視下完成心內操作。雖然該方法可行有效，但其創傷大、滲血多、恢復時間較長、留下永久鋼絲異物及影響美容效果等[8-9]。采用胸腔鏡技術，不僅具有創傷小、出血少、切口美觀、恢復快等優點，并且 3D 胸腔鏡使術者視野更清晰和真實，更容易辨別重要神經、血管、臟器結構，便于操作，術中止血更具體等優勢[10]，因此，右心房憩室切除采用 3D 胸腔鏡更為安全、有效。在臨床上，可優先考慮作為右心房憩室切除的方法。
