引用本文： 宋凱, 沈金強, 魏來, 夏利民, 丁文軍, 孫勇新, 賴顥, 王春生. 微創技術在心臟腫瘤外科治療中的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(8): 626-629. doi: 10.7507/1007-4848.201509065 復制
心臟腫瘤臨床較為少見，外科手術切除是最有效的治療方法。目前，胸骨正中切口是心臟腫瘤切除手術的標準徑路。近年，隨著微創技術在心臟外科領域的廣泛應用，越來越多的心臟手術經由各類微創切口得以完成[1]，但對于心臟腫瘤的微創手術，目前國內尚無相關文獻報道，國外亦僅有小樣本零星報道[2-6]。復旦大學附屬中山醫院 2011 年 1 月至 2014 年 9 月完成 50 例微創心臟腫瘤切除手術，手術近中期效果滿意，現將其手術適應證、手術技術、手術方法和手術效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我們采用右胸前外側微創切口為 50 例心臟腫瘤患者施行微創心臟腫瘤切除術，其中男 18 例、女 32 例，年齡 47（32～65）歲。首發的臨床癥狀分別為：體檢發現 21 例，腦栓塞或肢體栓塞 6 例，胸悶氣促、心悸不適 20 例，充血性心力衰竭 3 例，所有患者均行經胸超聲心動圖明確心腔內占位，必要時進一步行經食管超聲心動圖、胸部增強 CT 和心臟磁共振成像（MRI）檢查明確診斷，其中 1 例患者合并有中度二尖瓣反流。術前合并有高血壓病 10 例，慢性阻塞性肺病（COPD）1 例，腦血管疾病史 9 例，術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級 5 例，Ⅱ級 23 例，Ⅲ級 19 例，Ⅳ級 3 例，1 例患者既往有兩次左心房腫瘤切除手術史，病理提示未分化肉瘤。
1.2 手術方法
全組患者采用全身麻醉、雙腔氣管插管，取仰臥位，右胸抬高 15～30 度，經食管心臟超聲心動圖（TEE）監測，術前貼體表除顫電極片。
取右胸前外側切口（5～8 cm），經第 4 肋間進胸（女性患者將乳房推向內上方，作乳房后下緣弧形皮膚切口）。進胸后以微創撐開器適度撐開肋間隙暴露心包。經第 3、第 6 肋間腋前線各戳 0.5 cm 微孔，前者置入心包牽引線和 Chitwood 阻斷鉗，后者置入心包牽引線、左心房引流管和 CO2 灌注管，術后放置引流管。經股動靜脈插管建立外周心肺轉流，部分患者根據腫瘤部位及擬采用心臟切口加用頸內靜脈或上腔靜脈引流，為改善靜脈引流可加用負壓吸引裝置。于右膈神經前 2 cm 縱形切開并牽引心包，暴露主動脈根部、右心房和房間溝。Chitwood 阻斷鉗經第 3 肋間戳孔進胸，直視下阻斷升主動脈，特制停搏液灌注針經主動脈根部順灌 4∶1 冷血停搏液（部分右心房腫瘤采用體外循環下不阻斷不停跳手術），冰屑降溫。經房間溝或右心房-房間隔切口暴露腫瘤，仔細探查腫瘤附著部位，徹底清除腫瘤及附著蒂部心內膜或心肌組織，電灼蒂部周圍正常心肌組織，視缺損心內膜或心肌組織范圍予 4-0 Prolene 帶墊片直接縫合或取自體心包補片修補；術中同時探查二尖瓣反流情況，根據病變情況行二尖瓣成形術。主動脈開放前，主動脈根部灌注管持續吸引，膨肺，調整患者體位至頭低腳高位，TEE 監測下心臟排氣，開放主動脈，逐步撤離心肺轉流。嚴密止血后，右側胸腔置入 28 F 引流管經第 6 肋間戳孔引出接負壓引流瓶，關胸前切口及引流管口注射布比卡因以阻滯肋間神經。
術后患者被送至 ICU，待其完全清醒，自主呼吸有力，動脈血氣指標正常后拔除氣管插管。術后第 1 d 回普通病房，一般引流量<150 ml/d 即可拔除引流管，鼓勵患者早期下床活動，恢復順利者術后 3～6 d 出院。術后 12 個月復查經胸超聲心動圖。
2 結果
心臟腫瘤位于左心房 44 例，均為粘液瘤，右心房 6 例，其中粘液瘤 4 例，轉移性惡性腫瘤 1 例，未分化肉瘤 1 例。腫瘤位于左心房的 44 例患者中 26 例采用房間溝切口暴露腫瘤，余 18 例采用右心房-房間隔切口，術中發現腫瘤蒂部附著于房間隔 42 例，另各有 1 例附著于左心房頂和二尖瓣后內交界瓣環附近，腫瘤及蒂部切除后直接予 4-0 Prolene 帶墊片縫合 34 例，自體心包補片修補 10 例。腫瘤位于右心房 6 例患者中 4 例為粘液瘤，附著于房間隔 1 例，右心房游離壁 3 例，腫瘤及蒂部切除予 4-0 Prolene 帶墊片縫合；轉移性惡性腫瘤 1 例，為婦科惡性腫瘤轉移至右心房，完整切除腫瘤及蒂部，切緣陰性；未分化肉瘤 1 例，該患者近 2 年已行兩次心臟手術切除左心房內腫瘤，近期發現右心房上腔靜脈交界及三尖瓣環附近兩處復發轉移灶，予完整切除腫瘤及蒂部，切緣陰性。同期行二尖瓣成形術 2 例。
術后無院內死亡，無延長胸部切口、再次開胸止血、腦血管意外、腎功能衰竭等嚴重并發癥，1 例 COPD 患者術后機械通氣時間超過 24 h，并出現氣胸和大面積皮下氣腫，對癥治療后好轉，余患者無任何術后并發癥。全組平均手術時間、心肺轉流時間、主動脈阻斷時間分別為（148±45）min、（56±23）min、（26±16）min。術后平均機械通氣時間為（5±3）h，其中 92%（46/50）的患者 6 h 內拔除氣管插管。術后平均住 ICU 時間和住院時間分別為（9±6）h 和（5±3）d，其中 90% 的（45/50）患者 5 d 內出院。術后 24 h 平均胸腔引流量為（153±83）ml，84% 的（42/50）患者住院期間未接受任何血制品的輸注。
術后通過電話及門診隨訪，隨訪 1～44 個月，隨訪率 100.0%，1 例右心房未分化肉瘤患者術后 2 個月發現右心房腫瘤復發，目前繼續隨訪觀察中；1 例轉移性腫瘤患者目前針對原發灶進一步治療中，超聲心動圖未見心內轉移復發征象，余患者隨訪超聲心動圖未見腫瘤復發，恢復情況好。
3 討論
國外文獻報道心臟腫瘤尸檢發生率約為 0.001%～0.030%，良性腫瘤占心臟腫瘤的 75%，良性腫瘤中粘液瘤占 50%，另外 25% 為惡性腫瘤，其中 95% 為肉瘤[7]；國內阜外心血管病醫院總結近 30 年 494 例心臟腫瘤，其中 92.2% 為良性腫瘤，惡性腫瘤不到 10%，其中粘液瘤占良性腫瘤約 94.1%，且單發的粘液瘤 92.8%（388/418）位于左心房[8]。本組 50 例患者除 2 例右心房惡性腫瘤以外均為粘液瘤，且 88%（44/50）位于左心房，與阜外心血管病醫院結果類似。
20 世紀 90 年代起微創技術在心臟外科領域迅速發展，目前已有多種微創手術徑路應用于二尖瓣和三尖瓣手術，如右胸前外側切口[9-12]、右腋下直小切口[13]、胸骨上段或下段切口[14]等，其中右胸前外側切口保留了胸骨完整性，在胸腔鏡或機器人輔助下心內結構暴露滿意，切口較隱蔽、美容效果好，因此應用最為廣泛[15]。我們采用右胸前外側切口經第 4 肋間入胸可充分暴露主動脈瓣根部、上下腔靜脈、左右心房等。根據術前檢查及術中 TEE 檢查明確腫瘤性質及蒂部附著部位決定手術入路[16]，一般左心房內腫瘤較小或蒂部未附著于房間隔，可經由房間溝入路暴露腫瘤；若腫瘤較大，附著于房間隔，且蒂部較寬，預計需行心包補片修補缺損房間隔，可經由右心房-房間隔入路暴露腫瘤。
微創心臟瓣膜手術雖然在國內外已廣泛開展，但心臟腫瘤的微創手術治療目前國內外均較少開展，手術適應證尚無統一標準[17]。根據我們的經驗，我們認為若腫瘤直徑過大，不推薦行微創手術，一般建議腫瘤直徑不超過 5 cm，所有右心房腫瘤及部分經胸超聲心動圖粘液瘤診斷不典型患者術前均行胸部增強 CT 或心臟 MRI 明確腫瘤性質[18]，臨床高度懷疑轉移性腫瘤或惡性腫瘤一般不建議行微創手術，除非腫瘤直徑小于 3 cm，且預計能完整切除。
麻醉和心肺轉流技術的進步是微創心臟手術迅速發展的重要原因，微創腫瘤手術麻醉和心肺轉流技術基本同微創瓣膜手術[19]，但靜脈引流管的建立應根據腫瘤部位和手術徑路調整，我們建議：（1）腫瘤位于右心房：采用股靜脈+經切口直視下上腔靜脈插管，TEE 引導下股靜脈插管頭端位于下腔靜脈以下肝靜脈以上水平；（2）腫瘤位于左心房，擬行房間溝切口：采用單純股靜脈插管，TEE 引導下頭端置入上腔靜脈；（3）腫瘤位于左心房，擬行右心房-房間隔切口：采用股靜脈+頸內靜脈插管，頸內靜脈可由麻醉科采用 Seldinger 方法穿刺后插管以減少術后血腫發生率[20]。
心臟腫瘤部位是否與二尖瓣有關系需術中仔細探查，本組 1 例患者腫瘤位于二尖瓣后瓣葉根部，同期合并有二尖瓣中度反流，經房間溝切口暴露腫瘤及二尖瓣瓣葉及瓣下結構后行腫瘤切除并二尖瓣成形術；若腫瘤蒂部位于房間隔，且蒂部較寬，切除房間隔范圍較大，建議取自體心包補片行房間隔缺損修補，若直接采用 4-0 Prolene 帶墊片直接縫合缺損房間隔，可能造成二尖瓣瓣環形態改變，造成二尖瓣反流加重，本組有 1 例患者腫瘤切除心臟復跳后 TEE 發現二尖瓣中重度反流，遂再次心臟停跳后行二尖瓣成形術。
我們認為，右胸前外側切口經由房間溝或右心房-房間隔切口可同時充分暴露左、右心房內腫瘤，并可同期行二尖瓣、三尖瓣手術，手術安全有效，效果良好，美容效果佳，可選擇性應用于心臟良性腫瘤切除手術。
心臟腫瘤臨床較為少見，外科手術切除是最有效的治療方法。目前，胸骨正中切口是心臟腫瘤切除手術的標準徑路。近年，隨著微創技術在心臟外科領域的廣泛應用，越來越多的心臟手術經由各類微創切口得以完成[1]，但對于心臟腫瘤的微創手術，目前國內尚無相關文獻報道，國外亦僅有小樣本零星報道[2-6]。復旦大學附屬中山醫院 2011 年 1 月至 2014 年 9 月完成 50 例微創心臟腫瘤切除手術，手術近中期效果滿意，現將其手術適應證、手術技術、手術方法和手術效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我們采用右胸前外側微創切口為 50 例心臟腫瘤患者施行微創心臟腫瘤切除術，其中男 18 例、女 32 例，年齡 47（32～65）歲。首發的臨床癥狀分別為：體檢發現 21 例，腦栓塞或肢體栓塞 6 例，胸悶氣促、心悸不適 20 例，充血性心力衰竭 3 例，所有患者均行經胸超聲心動圖明確心腔內占位，必要時進一步行經食管超聲心動圖、胸部增強 CT 和心臟磁共振成像（MRI）檢查明確診斷，其中 1 例患者合并有中度二尖瓣反流。術前合并有高血壓病 10 例，慢性阻塞性肺病（COPD）1 例，腦血管疾病史 9 例，術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級 5 例，Ⅱ級 23 例，Ⅲ級 19 例，Ⅳ級 3 例，1 例患者既往有兩次左心房腫瘤切除手術史，病理提示未分化肉瘤。
1.2 手術方法
全組患者采用全身麻醉、雙腔氣管插管，取仰臥位，右胸抬高 15～30 度，經食管心臟超聲心動圖（TEE）監測，術前貼體表除顫電極片。
取右胸前外側切口（5～8 cm），經第 4 肋間進胸（女性患者將乳房推向內上方，作乳房后下緣弧形皮膚切口）。進胸后以微創撐開器適度撐開肋間隙暴露心包。經第 3、第 6 肋間腋前線各戳 0.5 cm 微孔，前者置入心包牽引線和 Chitwood 阻斷鉗，后者置入心包牽引線、左心房引流管和 CO2 灌注管，術后放置引流管。經股動靜脈插管建立外周心肺轉流，部分患者根據腫瘤部位及擬采用心臟切口加用頸內靜脈或上腔靜脈引流，為改善靜脈引流可加用負壓吸引裝置。于右膈神經前 2 cm 縱形切開并牽引心包，暴露主動脈根部、右心房和房間溝。Chitwood 阻斷鉗經第 3 肋間戳孔進胸，直視下阻斷升主動脈，特制停搏液灌注針經主動脈根部順灌 4∶1 冷血停搏液（部分右心房腫瘤采用體外循環下不阻斷不停跳手術），冰屑降溫。經房間溝或右心房-房間隔切口暴露腫瘤，仔細探查腫瘤附著部位，徹底清除腫瘤及附著蒂部心內膜或心肌組織，電灼蒂部周圍正常心肌組織，視缺損心內膜或心肌組織范圍予 4-0 Prolene 帶墊片直接縫合或取自體心包補片修補；術中同時探查二尖瓣反流情況，根據病變情況行二尖瓣成形術。主動脈開放前，主動脈根部灌注管持續吸引，膨肺，調整患者體位至頭低腳高位，TEE 監測下心臟排氣，開放主動脈，逐步撤離心肺轉流。嚴密止血后，右側胸腔置入 28 F 引流管經第 6 肋間戳孔引出接負壓引流瓶，關胸前切口及引流管口注射布比卡因以阻滯肋間神經。
術后患者被送至 ICU，待其完全清醒，自主呼吸有力，動脈血氣指標正常后拔除氣管插管。術后第 1 d 回普通病房，一般引流量<150 ml/d 即可拔除引流管，鼓勵患者早期下床活動，恢復順利者術后 3～6 d 出院。術后 12 個月復查經胸超聲心動圖。
2 結果
心臟腫瘤位于左心房 44 例，均為粘液瘤，右心房 6 例，其中粘液瘤 4 例，轉移性惡性腫瘤 1 例，未分化肉瘤 1 例。腫瘤位于左心房的 44 例患者中 26 例采用房間溝切口暴露腫瘤，余 18 例采用右心房-房間隔切口，術中發現腫瘤蒂部附著于房間隔 42 例，另各有 1 例附著于左心房頂和二尖瓣后內交界瓣環附近，腫瘤及蒂部切除后直接予 4-0 Prolene 帶墊片縫合 34 例，自體心包補片修補 10 例。腫瘤位于右心房 6 例患者中 4 例為粘液瘤，附著于房間隔 1 例，右心房游離壁 3 例，腫瘤及蒂部切除予 4-0 Prolene 帶墊片縫合；轉移性惡性腫瘤 1 例，為婦科惡性腫瘤轉移至右心房，完整切除腫瘤及蒂部，切緣陰性；未分化肉瘤 1 例，該患者近 2 年已行兩次心臟手術切除左心房內腫瘤，近期發現右心房上腔靜脈交界及三尖瓣環附近兩處復發轉移灶，予完整切除腫瘤及蒂部，切緣陰性。同期行二尖瓣成形術 2 例。
術后無院內死亡，無延長胸部切口、再次開胸止血、腦血管意外、腎功能衰竭等嚴重并發癥，1 例 COPD 患者術后機械通氣時間超過 24 h，并出現氣胸和大面積皮下氣腫，對癥治療后好轉，余患者無任何術后并發癥。全組平均手術時間、心肺轉流時間、主動脈阻斷時間分別為（148±45）min、（56±23）min、（26±16）min。術后平均機械通氣時間為（5±3）h，其中 92%（46/50）的患者 6 h 內拔除氣管插管。術后平均住 ICU 時間和住院時間分別為（9±6）h 和（5±3）d，其中 90% 的（45/50）患者 5 d 內出院。術后 24 h 平均胸腔引流量為（153±83）ml，84% 的（42/50）患者住院期間未接受任何血制品的輸注。
術后通過電話及門診隨訪，隨訪 1～44 個月，隨訪率 100.0%，1 例右心房未分化肉瘤患者術后 2 個月發現右心房腫瘤復發，目前繼續隨訪觀察中；1 例轉移性腫瘤患者目前針對原發灶進一步治療中，超聲心動圖未見心內轉移復發征象，余患者隨訪超聲心動圖未見腫瘤復發，恢復情況好。
3 討論
國外文獻報道心臟腫瘤尸檢發生率約為 0.001%～0.030%，良性腫瘤占心臟腫瘤的 75%，良性腫瘤中粘液瘤占 50%，另外 25% 為惡性腫瘤，其中 95% 為肉瘤[7]；國內阜外心血管病醫院總結近 30 年 494 例心臟腫瘤，其中 92.2% 為良性腫瘤，惡性腫瘤不到 10%，其中粘液瘤占良性腫瘤約 94.1%，且單發的粘液瘤 92.8%（388/418）位于左心房[8]。本組 50 例患者除 2 例右心房惡性腫瘤以外均為粘液瘤，且 88%（44/50）位于左心房，與阜外心血管病醫院結果類似。
20 世紀 90 年代起微創技術在心臟外科領域迅速發展，目前已有多種微創手術徑路應用于二尖瓣和三尖瓣手術，如右胸前外側切口[9-12]、右腋下直小切口[13]、胸骨上段或下段切口[14]等，其中右胸前外側切口保留了胸骨完整性，在胸腔鏡或機器人輔助下心內結構暴露滿意，切口較隱蔽、美容效果好，因此應用最為廣泛[15]。我們采用右胸前外側切口經第 4 肋間入胸可充分暴露主動脈瓣根部、上下腔靜脈、左右心房等。根據術前檢查及術中 TEE 檢查明確腫瘤性質及蒂部附著部位決定手術入路[16]，一般左心房內腫瘤較小或蒂部未附著于房間隔，可經由房間溝入路暴露腫瘤；若腫瘤較大，附著于房間隔，且蒂部較寬，預計需行心包補片修補缺損房間隔，可經由右心房-房間隔入路暴露腫瘤。
微創心臟瓣膜手術雖然在國內外已廣泛開展，但心臟腫瘤的微創手術治療目前國內外均較少開展，手術適應證尚無統一標準[17]。根據我們的經驗，我們認為若腫瘤直徑過大，不推薦行微創手術，一般建議腫瘤直徑不超過 5 cm，所有右心房腫瘤及部分經胸超聲心動圖粘液瘤診斷不典型患者術前均行胸部增強 CT 或心臟 MRI 明確腫瘤性質[18]，臨床高度懷疑轉移性腫瘤或惡性腫瘤一般不建議行微創手術，除非腫瘤直徑小于 3 cm，且預計能完整切除。
麻醉和心肺轉流技術的進步是微創心臟手術迅速發展的重要原因，微創腫瘤手術麻醉和心肺轉流技術基本同微創瓣膜手術[19]，但靜脈引流管的建立應根據腫瘤部位和手術徑路調整，我們建議：（1）腫瘤位于右心房：采用股靜脈+經切口直視下上腔靜脈插管，TEE 引導下股靜脈插管頭端位于下腔靜脈以下肝靜脈以上水平；（2）腫瘤位于左心房，擬行房間溝切口：采用單純股靜脈插管，TEE 引導下頭端置入上腔靜脈；（3）腫瘤位于左心房，擬行右心房-房間隔切口：采用股靜脈+頸內靜脈插管，頸內靜脈可由麻醉科采用 Seldinger 方法穿刺后插管以減少術后血腫發生率[20]。
心臟腫瘤部位是否與二尖瓣有關系需術中仔細探查，本組 1 例患者腫瘤位于二尖瓣后瓣葉根部，同期合并有二尖瓣中度反流，經房間溝切口暴露腫瘤及二尖瓣瓣葉及瓣下結構后行腫瘤切除并二尖瓣成形術；若腫瘤蒂部位于房間隔，且蒂部較寬，切除房間隔范圍較大，建議取自體心包補片行房間隔缺損修補，若直接采用 4-0 Prolene 帶墊片直接縫合缺損房間隔，可能造成二尖瓣瓣環形態改變，造成二尖瓣反流加重，本組有 1 例患者腫瘤切除心臟復跳后 TEE 發現二尖瓣中重度反流，遂再次心臟停跳后行二尖瓣成形術。
我們認為，右胸前外側切口經由房間溝或右心房-房間隔切口可同時充分暴露左、右心房內腫瘤，并可同期行二尖瓣、三尖瓣手術，手術安全有效，效果良好，美容效果佳，可選擇性應用于心臟良性腫瘤切除手術。