引用本文： 王毅, 謝曉陽. 單孔胸腔鏡治療單側氣胸合并對側肺大泡療效分析Effect of uniportal thoracoscopic surgery for unilateral pneumothorax with contralateral pulmonary bullae. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(2): 159-161. doi: 10.7507/1007-4848.201507039 復制
自發性氣胸好發于中青年，尤其瘦長體型多發，臨床中男多于女，大部分表現為單側氣胸發作，而通過高分辨薄層 CT（HRCT）檢查發現大部分患者同時患有對側肺大泡[1]，若不處理，氣胸發生率為 16.8%～25.0%[2-4]。隨著胸腔鏡技術迅速發展、手術操作器械改進、手術思維方式創新，手術切口逐漸由三孔過渡到單操作孔、單孔，目前單孔胸腔鏡技術廣泛應用于自發性氣胸、肺癌等疾病治療[5-6]。內江市第一人民醫院 2012 年 1 月至 2015 年 7 月單孔胸腔鏡手術治療單側氣胸合并對側肺大泡 46 例并取得滿意的效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者共 46 例，其中男 29 例、女 17 例，年齡 15～34 歲。突發胸痛、胸悶、氣緊為主要癥狀。首次氣胸發作 11 例，大于 2 次發作 35 例，其中合并液氣胸 14 例，術前經 HRCT 檢查均證實為單側氣胸合并對側肺大泡，肺組織壓縮約 20%～100%，肺組織壓縮大于 50% 患者術前安置胸腔閉式引流管。所有患者無嚴重心肺等基礎疾病，均能耐受同期雙側胸部手術，同時簽署雙側手術知情同意書。
納入標準：（1）因一側自發性氣胸入院；（2）HRCT 檢查發現對側肺患有肺大泡，肺大泡直徑大于 1.0 cm，且位于肺尖部；（3）行單孔胸腔鏡雙側肺大泡切除術。排除標準：（1）HRCT 未發現對側肺大泡；（2）雙側交替出現過氣胸；（3）對側曾發現過氣胸；（4）對側曾行肺大泡切除術；（5）雙側廣泛肺大泡。
1.2 手術方法
全組患者采用雙腔氣管插管全身麻醉，側臥位，先行氣胸側肺大泡切除術。重新擺側臥位體位消毒，再行對側肺大泡切除術。具體手術操作過程：選擇腋中線第 4 肋間 2.0 cm 皮膚切口，切開皮下、肌肉組織進胸，上切口保護套，置入 30 度 10 mm 胸腔鏡探頭，借助吸引器、腔內雙關節卵圓鉗探查胸腔及肺大泡情況，成簇的肺大泡或基地寬的多發性肺大泡采用強生 EC60A（藍釘）切割縫合，對于單發、基底部不寬、直徑較小的肺大泡采用縫扎、結扎、電凝處理。處理肺大泡滿意后試水，麻醉師膨肺，確定無遺漏肺大泡，無漏氣后，摩擦胸壁，胸腔內注入 100 ml 50% 葡萄糖、凝血酶凍干粉劑 1 000 U 促進胸膜肺粘連。經手術切口安置胸腔引流管（胃管）1 根至胸頂，胃管剪 3～5 個側孔，胸腔內放置長度約 20～30 cm，固定引流管于手術切口，逐層縫合切口。
1.3 隨訪
術后通過電話隨訪 1～36 個月，統計雙側氣胸復發情況。
2 結果
全組患者均順利完成手術，平均手術時間（73.2±12.3）min，平均住院時間（4.2±1.2）d。無嚴重并發癥及死亡病例。共有 3 例患者復發，其中氣胸側 2 例（4.35%），肺大泡側 1 例（2.17%）。
3 討論
自發性氣胸大多由肺大泡破裂所致[7-8]，在臨床工作中非常常見，胸腔鏡肺大泡切除是治療自發性氣胸首選治療方式[9]，隨著胸腔鏡技術發展，逐漸由四孔、三孔過渡到單操作孔、單孔，吳正國等[6]證實了單孔胸腔鏡治療氣胸是安全、可行的，不增加氣胸復發等并發癥，單孔肺大泡切除成為大多數醫院首先治療術式[10]。對于雙側肺大泡同期切除，先后有劉鋒等[11-12]報道雙側肺大泡經胸腔鏡同期手術治療，效果好，能顯著降低對側氣胸發生率。2010 年張瑛等[13]報道了雙側同期單孔胸腔鏡肺大泡切除安全可行，減少手術創傷，更符合美容要求。同時也有文獻[14-15]報道平臥位雙側肺大泡切除和單側胸腔跨縱隔胸腔鏡雙側肺大泡切除。
自發性氣胸肺大泡大部分位于上葉尖段，且大部分患者呈對稱性分布，甚至部分患者對側肺大泡較氣胸側更明顯，合并對側肺大泡約 43.2%～50.0%[4,16]，HRCT 判定對側是否合并肺大泡，有效率約 88.0%～91.8%[17]，氣胸發生率為 16.8%～25.0%[2-4]。雙側同期手術稍增加手術創傷及手術時間，但能減少對側氣胸發生率及再次手術風險，總體手術費用降低[18]。本組患者肺大泡側氣胸發生率為 2.17%，較未手術氣胸發病率 16.8%～25% 明顯降低。
本組患者采用單孔胸腔鏡治療氣胸不但未增加術后復發率，反而較文獻報道的 13.6%[19]偏低。可能有以下兩點原因：（1）胸膜肺固定術（胸膜摩擦+胸腔內注入高滲糖、凝血酶凍干粉劑）。高滲糖、凝血酶在胸腔內通過變化體位和麻醉師膨肺，分布到整個肺及壁層胸膜表面，高滲糖能使細胞高滲性脫水、消腫，刺激細胞及表現產生炎性反應，促進纖維化及胸膜腔閉鎖，而凝血酶能促進創口愈合，兩者結合，能促進胸膜肺固定，減少術后復發[20]。術中是否采取胸膜肺固定術，并無統一意見，Hatz 等[21]不主張此術式，認為胸膜肺固定術會增加術后并發癥，胸腔粘連導致二次胸內手術困難。而結合本組病例，氣胸側復發 2 例，復發率 4.35%，較報道氣胸復發率低，是否與胸膜肺固定術有關、是否需常規行胸膜肺固定術，需進一步臨床研究觀察。（2）術中采用器械與手工結合。成簇的肺大泡或基地寬的多發性肺大泡采用強生 EC60A（藍釘）切割縫合，對于單發、基底部不寬、直徑較小的肺大泡采用縫扎、結扎、電凝處理，不僅能降低手術費用，還能減少術后并發癥發生[22]。
同期單孔胸腔鏡雙側肺大泡切除術對麻醉要求較高，延長了手術和術后恢復時間，術后疼痛較單側手術增加，但術后對側氣胸發生率和再次手術風險明顯降低，總體費用減少，具有一定臨床推廣價值，但如何選擇病人及把握手術指征，需大樣本、多中心合作研究。
自發性氣胸好發于中青年，尤其瘦長體型多發，臨床中男多于女，大部分表現為單側氣胸發作，而通過高分辨薄層 CT（HRCT）檢查發現大部分患者同時患有對側肺大泡[1]，若不處理，氣胸發生率為 16.8%～25.0%[2-4]。隨著胸腔鏡技術迅速發展、手術操作器械改進、手術思維方式創新，手術切口逐漸由三孔過渡到單操作孔、單孔，目前單孔胸腔鏡技術廣泛應用于自發性氣胸、肺癌等疾病治療[5-6]。內江市第一人民醫院 2012 年 1 月至 2015 年 7 月單孔胸腔鏡手術治療單側氣胸合并對側肺大泡 46 例并取得滿意的效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者共 46 例，其中男 29 例、女 17 例，年齡 15～34 歲。突發胸痛、胸悶、氣緊為主要癥狀。首次氣胸發作 11 例，大于 2 次發作 35 例，其中合并液氣胸 14 例，術前經 HRCT 檢查均證實為單側氣胸合并對側肺大泡，肺組織壓縮約 20%～100%，肺組織壓縮大于 50% 患者術前安置胸腔閉式引流管。所有患者無嚴重心肺等基礎疾病，均能耐受同期雙側胸部手術，同時簽署雙側手術知情同意書。
納入標準：（1）因一側自發性氣胸入院；（2）HRCT 檢查發現對側肺患有肺大泡，肺大泡直徑大于 1.0 cm，且位于肺尖部；（3）行單孔胸腔鏡雙側肺大泡切除術。排除標準：（1）HRCT 未發現對側肺大泡；（2）雙側交替出現過氣胸；（3）對側曾發現過氣胸；（4）對側曾行肺大泡切除術；（5）雙側廣泛肺大泡。
1.2 手術方法
全組患者采用雙腔氣管插管全身麻醉，側臥位，先行氣胸側肺大泡切除術。重新擺側臥位體位消毒，再行對側肺大泡切除術。具體手術操作過程：選擇腋中線第 4 肋間 2.0 cm 皮膚切口，切開皮下、肌肉組織進胸，上切口保護套，置入 30 度 10 mm 胸腔鏡探頭，借助吸引器、腔內雙關節卵圓鉗探查胸腔及肺大泡情況，成簇的肺大泡或基地寬的多發性肺大泡采用強生 EC60A（藍釘）切割縫合，對于單發、基底部不寬、直徑較小的肺大泡采用縫扎、結扎、電凝處理。處理肺大泡滿意后試水，麻醉師膨肺，確定無遺漏肺大泡，無漏氣后，摩擦胸壁，胸腔內注入 100 ml 50% 葡萄糖、凝血酶凍干粉劑 1 000 U 促進胸膜肺粘連。經手術切口安置胸腔引流管（胃管）1 根至胸頂，胃管剪 3～5 個側孔，胸腔內放置長度約 20～30 cm，固定引流管于手術切口，逐層縫合切口。
1.3 隨訪
術后通過電話隨訪 1～36 個月，統計雙側氣胸復發情況。
2 結果
全組患者均順利完成手術，平均手術時間（73.2±12.3）min，平均住院時間（4.2±1.2）d。無嚴重并發癥及死亡病例。共有 3 例患者復發，其中氣胸側 2 例（4.35%），肺大泡側 1 例（2.17%）。
3 討論
自發性氣胸大多由肺大泡破裂所致[7-8]，在臨床工作中非常常見，胸腔鏡肺大泡切除是治療自發性氣胸首選治療方式[9]，隨著胸腔鏡技術發展，逐漸由四孔、三孔過渡到單操作孔、單孔，吳正國等[6]證實了單孔胸腔鏡治療氣胸是安全、可行的，不增加氣胸復發等并發癥，單孔肺大泡切除成為大多數醫院首先治療術式[10]。對于雙側肺大泡同期切除，先后有劉鋒等[11-12]報道雙側肺大泡經胸腔鏡同期手術治療，效果好，能顯著降低對側氣胸發生率。2010 年張瑛等[13]報道了雙側同期單孔胸腔鏡肺大泡切除安全可行，減少手術創傷，更符合美容要求。同時也有文獻[14-15]報道平臥位雙側肺大泡切除和單側胸腔跨縱隔胸腔鏡雙側肺大泡切除。
自發性氣胸肺大泡大部分位于上葉尖段，且大部分患者呈對稱性分布，甚至部分患者對側肺大泡較氣胸側更明顯，合并對側肺大泡約 43.2%～50.0%[4,16]，HRCT 判定對側是否合并肺大泡，有效率約 88.0%～91.8%[17]，氣胸發生率為 16.8%～25.0%[2-4]。雙側同期手術稍增加手術創傷及手術時間，但能減少對側氣胸發生率及再次手術風險，總體手術費用降低[18]。本組患者肺大泡側氣胸發生率為 2.17%，較未手術氣胸發病率 16.8%～25% 明顯降低。
本組患者采用單孔胸腔鏡治療氣胸不但未增加術后復發率，反而較文獻報道的 13.6%[19]偏低。可能有以下兩點原因：（1）胸膜肺固定術（胸膜摩擦+胸腔內注入高滲糖、凝血酶凍干粉劑）。高滲糖、凝血酶在胸腔內通過變化體位和麻醉師膨肺，分布到整個肺及壁層胸膜表面，高滲糖能使細胞高滲性脫水、消腫，刺激細胞及表現產生炎性反應，促進纖維化及胸膜腔閉鎖，而凝血酶能促進創口愈合，兩者結合，能促進胸膜肺固定，減少術后復發[20]。術中是否采取胸膜肺固定術，并無統一意見，Hatz 等[21]不主張此術式，認為胸膜肺固定術會增加術后并發癥，胸腔粘連導致二次胸內手術困難。而結合本組病例，氣胸側復發 2 例，復發率 4.35%，較報道氣胸復發率低，是否與胸膜肺固定術有關、是否需常規行胸膜肺固定術，需進一步臨床研究觀察。（2）術中采用器械與手工結合。成簇的肺大泡或基地寬的多發性肺大泡采用強生 EC60A（藍釘）切割縫合，對于單發、基底部不寬、直徑較小的肺大泡采用縫扎、結扎、電凝處理，不僅能降低手術費用，還能減少術后并發癥發生[22]。
同期單孔胸腔鏡雙側肺大泡切除術對麻醉要求較高，延長了手術和術后恢復時間，術后疼痛較單側手術增加，但術后對側氣胸發生率和再次手術風險明顯降低，總體費用減少，具有一定臨床推廣價值，但如何選擇病人及把握手術指征，需大樣本、多中心合作研究。