引用本文： 劉蘭波, 劉雙魯, 齊海, 鄭實誼. 中心靜脈導管聯合負壓吸引治療自發性氣胸的系統評價和Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1044-1049. doi: 10.7507/1007-4848.20150259 復制
自發性氣胸為胸外科最常見的急癥之一，分為原發性與繼發性。原發性是指氣胸發生于不伴有肺部基礎疾病的健康人，繼發性是指患者氣胸發生時伴有肺部基礎疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺大泡等[1-2]。治療自發性氣胸最常用的方法是胸腔閉式引流[3]。傳統胸腔閉式引流采用胸壁切開置入口徑較粗的硅膠管，其優點是引流徹底，排氣效果好，缺點是創傷大，并發癥較多[4]。所以近年來國內外學者提出了氣胸的微創治療理念，即采用如中心靜脈導管等小導管聯合負壓吸引替代傳統的粗口徑硅膠管。但由于中心靜脈導管口徑較細容易發生堵塞，其臨床療效一直存在爭議。Parulekar等[5]認為引流管直徑大小不會影響引流效果。故我們針對國內外已發表的關于中心靜脈導管聯合負壓吸引治療自發性氣胸的相關文獻進行了系統評價。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
納入標準：（1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）；（2）研究對象：經胸部X線片、胸部CT檢查證實的自發性氣胸患者；（3）治療方法：試驗組在閉式引流術中應用中心靜脈導管聯合負壓吸引，對照組采用胸壁切開行傳統粗硅膠管置入的閉式引流術；（4）觀察指標：肺復張時間（肺最大程度復張時間）、住院時間、治愈率（肺完全復張至氣體消失）、并發癥發生率。
排除標準：（1）研究對象是平均年齡＞60歲的老年自發性氣胸患者；（2）治療上無論試驗組或對照組在胸腔閉式引流術前曾行胸腔穿刺治療者；（3）自發性氣胸患者同時伴有胸腔積液者（無論對側或同側）；（4）摘要上的指標符合納入標準，但是無法獲取全文者；（5）失訪率＞20%者。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、OVID、CNKI、萬方數據庫、超星數字圖書館、中國生物醫學文獻數據庫以及百度和Google搜索引擎，收集關于中心靜脈導管聯合負壓吸引治療自發性氣胸的RCT，同時追溯相關文獻的參考文獻。其中中文檢索關鍵詞為中心靜脈導管、自發性氣胸、胸腔閉式引流等，英文檢索式詞包括spontaneous pneumothorax、closed drainage of pleural、central venous catheter等。檢索日期均從建庫日至2014年9月15日。
1.3 文獻的篩選、數據提取與文獻質量評價
由兩名研究者獨立進行文獻的閱讀和篩選，對于有分歧的情況則進行討論或由第三位研究者決定。提取文獻中的相關數據并整理成表格，若文獻中未直接提供所需數據，則電話聯系作者或由文獻中相關數據間接計算所得。
依據Cochrane協助網推薦的標準（隨機方法、分配隱藏、盲法、結局數據的完整性、選擇性報告、其他）對文獻質量及偏倚風險進行評價。
1.4 統計學分析
采用RevMan5.3軟件對數據進行管理和效應量合并，異質性檢驗采用Q統計量和I2統計量。若異質性不明顯則采用固定效應模型合并效應量，若異質性明顯，分析原因后則采用隨機效應模型。敏感性分析采用逐一排除法，將18篇文獻逐一排除后再行Meta分析，并與未排除前的Meta分析結果進行比較，若結果未發現較大變化則說明敏感性低，結果比較穩定，反之則敏感性高，穩定性差。
2 結果
2.1 文獻結果
共檢索到351篇文獻，剔除病例報告后獲得287篇，經閱讀題目和摘要初篩后排除249篇，剩余38篇，閱讀全文進行復篩后排除18篇，剩余20篇，再次閱讀全文提取數據時排除2篇（其中1篇為數據重復，1篇未行負壓吸引），最終共18篇文獻納入定量分析。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻檢索流程圖
2.2 文獻質量評價
18篇納入文獻中無高質量文獻，且均為中文文獻，7篇文獻提及隨機方法，其中2篇為隨機數字表法[6-7]，5篇按住院時間順序分組[2, 8-11]，11篇文獻未提及明確隨機方法[1, 4, 12-20]，其中有高風險2篇[16-17]，所有文獻均未提及分配隱藏及盲法，但有高風險者1篇[4]，見圖 2。
圖2
納入文獻風險評估
備注：-低風險：？風險不清楚：+高風險
2.3 效應量的合并
2.3.1 肺復張時間
共有8篇文獻結果報道肺復張時間，進行效應量合并后結果顯示中心靜脈導管組與傳統胸腔閉式引流組差異無統計學意義[SMD=0.01，95%CI （-0.23，0.25），I2=55%，P=0.95]；見圖 3。
圖3
兩組患者肺復張時間比較的Meta分析
2.3.2 住院時間
共有6篇文獻[7-10, 13, 19]報道了住院時間，合并分析結果提示中心靜脈導管組與傳統胸腔閉式引流組住院時間差異無統計學意義[SMD=-0.42，95%CI（-1.81，0.97），I2=97%，P=0.55]，見圖 4。
圖4
兩組患者住院時間比較的Meta分析
2.3.3 治愈率
共有14篇文獻[1-2, 4, 6-9, 11, 13, 15, 17-19]報道了治愈率，合并分析結果提示中心靜脈導管組與傳統胸腔閉式引流組治愈率差異無統計學意義[RR=1.04，95%CI（1.00，1.08），I2=12%，P=0.07]；見圖 5。
圖5
兩組治愈率比較的Meta分析
2.3.4 并發癥發生率
共有15篇文獻[1-2, 4, 6-12, 14-18]報道了并發癥發生率，合并分析結果提示中心靜脈導管組的并發癥發生率低于傳統胸腔閉式引流組，且差異有統計學意義[RR=0.31，95%CI （0.23，0.43），I2 =16%，P＜0.000 01]；見圖 6。
圖6
兩組并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.5 發表偏倚
我們以漏斗圖的方式評價發表偏倚，結果顯示肺復張時間、住院時間、治愈率、并發癥發生率等指標的發表偏倚不明顯，見圖 7。
圖7
治愈率的漏斗圖
2.3.6 敏感性分析
將18篇文獻逐一排除后行Meta分析，結果顯示排除后與排除前相比較變化不大，提示敏感性差，結果穩定性較好。
3 討論
自發性氣胸的治療有多種方式，其中包括內科保守治療、胸腔穿刺治療、胸腔閉式引流治療和外科手術治療。內科保守治療適用于胸腔積氣量較少可自行吸收者或其他治療方法存在禁忌證時。胸腔穿刺治療：當胸腔積氣量達15%及以上時可作為首選，胸腔閉式引流適用于胸腔穿刺抽氣治療失敗者及大部分繼發性自發性氣胸者；手術治療：適用于存在肺部基礎病變且反復復發的氣胸患者[9]。
王毅等[21]認為行胸腔閉式引流治療自發性氣胸時采用中心靜脈導管聯合負壓吸引，不但具有操作簡便、創傷小、安全、經濟等優點，同時中心靜脈導管的質材多為穩定性較好的第二代聚氨酯，組織相容性極好，同時術后護理時采用棉制輔料，可明顯降低傷口感染的發生率[22]。但缺點是中心靜脈導管管徑較細，易出現堵塞。Baumann等[23]認為細導管可以用于自發性氣胸的初始階段治療，但要保證不能有漏氣及堵塞的風險。卓超群等[10]提出了幾種避免中心靜脈導管堵塞的方法：（1）導管不宜插入太深，以10 cm左右為宜。（2）置管前在導管側壁上多設些側孔。（3）負壓吸引：負壓吸引不但可以減少導管堵塞的發生，還可以縮短置管時間及漏氣時間[24]。（4）對于已經發生導管堵塞的情況，可以將導絲重新置入導管進行疏通。所以，劉菁等[12]認為中心靜脈導管理論上不適用于氣胸伴有粘稠積液的患者。
本研究的結果表明，中心靜脈導管聯合負壓吸引治療自發性氣胸與傳統方法相比較，肺復張時間、住院時間、治愈率差異無統計學意義。而且中心靜脈導管組并發癥發生率低于傳統胸腔閉式引流組，差異有統計學意義，這與Cunnington等[25]的研究結果一致。然而，本研究所納入的文獻質量不高，個別文獻樣本量較小，且均為中文文獻，在檢索過程中雖然獲得了一些英文文獻，但嚴格按照納入標準和排除標準進行初篩和復篩后均被排除，所以存在發表偏倚。尚需大樣本高質量的臨床RCT研究進一步驗證。
自發性氣胸為胸外科最常見的急癥之一，分為原發性與繼發性。原發性是指氣胸發生于不伴有肺部基礎疾病的健康人，繼發性是指患者氣胸發生時伴有肺部基礎疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺大泡等[1-2]。治療自發性氣胸最常用的方法是胸腔閉式引流[3]。傳統胸腔閉式引流采用胸壁切開置入口徑較粗的硅膠管，其優點是引流徹底，排氣效果好，缺點是創傷大，并發癥較多[4]。所以近年來國內外學者提出了氣胸的微創治療理念，即采用如中心靜脈導管等小導管聯合負壓吸引替代傳統的粗口徑硅膠管。但由于中心靜脈導管口徑較細容易發生堵塞，其臨床療效一直存在爭議。Parulekar等[5]認為引流管直徑大小不會影響引流效果。故我們針對國內外已發表的關于中心靜脈導管聯合負壓吸引治療自發性氣胸的相關文獻進行了系統評價。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
納入標準：（1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）；（2）研究對象：經胸部X線片、胸部CT檢查證實的自發性氣胸患者；（3）治療方法：試驗組在閉式引流術中應用中心靜脈導管聯合負壓吸引，對照組采用胸壁切開行傳統粗硅膠管置入的閉式引流術；（4）觀察指標：肺復張時間（肺最大程度復張時間）、住院時間、治愈率（肺完全復張至氣體消失）、并發癥發生率。
排除標準：（1）研究對象是平均年齡＞60歲的老年自發性氣胸患者；（2）治療上無論試驗組或對照組在胸腔閉式引流術前曾行胸腔穿刺治療者；（3）自發性氣胸患者同時伴有胸腔積液者（無論對側或同側）；（4）摘要上的指標符合納入標準，但是無法獲取全文者；（5）失訪率＞20%者。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、OVID、CNKI、萬方數據庫、超星數字圖書館、中國生物醫學文獻數據庫以及百度和Google搜索引擎，收集關于中心靜脈導管聯合負壓吸引治療自發性氣胸的RCT，同時追溯相關文獻的參考文獻。其中中文檢索關鍵詞為中心靜脈導管、自發性氣胸、胸腔閉式引流等，英文檢索式詞包括spontaneous pneumothorax、closed drainage of pleural、central venous catheter等。檢索日期均從建庫日至2014年9月15日。
1.3 文獻的篩選、數據提取與文獻質量評價
由兩名研究者獨立進行文獻的閱讀和篩選，對于有分歧的情況則進行討論或由第三位研究者決定。提取文獻中的相關數據并整理成表格，若文獻中未直接提供所需數據，則電話聯系作者或由文獻中相關數據間接計算所得。
依據Cochrane協助網推薦的標準（隨機方法、分配隱藏、盲法、結局數據的完整性、選擇性報告、其他）對文獻質量及偏倚風險進行評價。
1.4 統計學分析
采用RevMan5.3軟件對數據進行管理和效應量合并，異質性檢驗采用Q統計量和I2統計量。若異質性不明顯則采用固定效應模型合并效應量，若異質性明顯，分析原因后則采用隨機效應模型。敏感性分析采用逐一排除法，將18篇文獻逐一排除后再行Meta分析，并與未排除前的Meta分析結果進行比較，若結果未發現較大變化則說明敏感性低，結果比較穩定，反之則敏感性高，穩定性差。
2 結果
2.1 文獻結果
共檢索到351篇文獻，剔除病例報告后獲得287篇，經閱讀題目和摘要初篩后排除249篇，剩余38篇，閱讀全文進行復篩后排除18篇，剩余20篇，再次閱讀全文提取數據時排除2篇（其中1篇為數據重復，1篇未行負壓吸引），最終共18篇文獻納入定量分析。文獻篩選流程見圖 1。
圖1
文獻檢索流程圖
2.2 文獻質量評價
18篇納入文獻中無高質量文獻，且均為中文文獻，7篇文獻提及隨機方法，其中2篇為隨機數字表法[6-7]，5篇按住院時間順序分組[2, 8-11]，11篇文獻未提及明確隨機方法[1, 4, 12-20]，其中有高風險2篇[16-17]，所有文獻均未提及分配隱藏及盲法，但有高風險者1篇[4]，見圖 2。
圖2
納入文獻風險評估
備注：-低風險：？風險不清楚：+高風險
2.3 效應量的合并
2.3.1 肺復張時間
共有8篇文獻結果報道肺復張時間，進行效應量合并后結果顯示中心靜脈導管組與傳統胸腔閉式引流組差異無統計學意義[SMD=0.01，95%CI （-0.23，0.25），I2=55%，P=0.95]；見圖 3。
圖3
兩組患者肺復張時間比較的Meta分析
2.3.2 住院時間
共有6篇文獻[7-10, 13, 19]報道了住院時間，合并分析結果提示中心靜脈導管組與傳統胸腔閉式引流組住院時間差異無統計學意義[SMD=-0.42，95%CI（-1.81，0.97），I2=97%，P=0.55]，見圖 4。
圖4
兩組患者住院時間比較的Meta分析
2.3.3 治愈率
共有14篇文獻[1-2, 4, 6-9, 11, 13, 15, 17-19]報道了治愈率，合并分析結果提示中心靜脈導管組與傳統胸腔閉式引流組治愈率差異無統計學意義[RR=1.04，95%CI（1.00，1.08），I2=12%，P=0.07]；見圖 5。
圖5
兩組治愈率比較的Meta分析
2.3.4 并發癥發生率
共有15篇文獻[1-2, 4, 6-12, 14-18]報道了并發癥發生率，合并分析結果提示中心靜脈導管組的并發癥發生率低于傳統胸腔閉式引流組，且差異有統計學意義[RR=0.31，95%CI （0.23，0.43），I2 =16%，P＜0.000 01]；見圖 6。
圖6
兩組并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.5 發表偏倚
我們以漏斗圖的方式評價發表偏倚，結果顯示肺復張時間、住院時間、治愈率、并發癥發生率等指標的發表偏倚不明顯，見圖 7。
圖7
治愈率的漏斗圖
2.3.6 敏感性分析
將18篇文獻逐一排除后行Meta分析，結果顯示排除后與排除前相比較變化不大，提示敏感性差，結果穩定性較好。
3 討論
自發性氣胸的治療有多種方式，其中包括內科保守治療、胸腔穿刺治療、胸腔閉式引流治療和外科手術治療。內科保守治療適用于胸腔積氣量較少可自行吸收者或其他治療方法存在禁忌證時。胸腔穿刺治療：當胸腔積氣量達15%及以上時可作為首選，胸腔閉式引流適用于胸腔穿刺抽氣治療失敗者及大部分繼發性自發性氣胸者；手術治療：適用于存在肺部基礎病變且反復復發的氣胸患者[9]。
王毅等[21]認為行胸腔閉式引流治療自發性氣胸時采用中心靜脈導管聯合負壓吸引，不但具有操作簡便、創傷小、安全、經濟等優點，同時中心靜脈導管的質材多為穩定性較好的第二代聚氨酯，組織相容性極好，同時術后護理時采用棉制輔料，可明顯降低傷口感染的發生率[22]。但缺點是中心靜脈導管管徑較細，易出現堵塞。Baumann等[23]認為細導管可以用于自發性氣胸的初始階段治療，但要保證不能有漏氣及堵塞的風險。卓超群等[10]提出了幾種避免中心靜脈導管堵塞的方法：（1）導管不宜插入太深，以10 cm左右為宜。（2）置管前在導管側壁上多設些側孔。（3）負壓吸引：負壓吸引不但可以減少導管堵塞的發生，還可以縮短置管時間及漏氣時間[24]。（4）對于已經發生導管堵塞的情況，可以將導絲重新置入導管進行疏通。所以，劉菁等[12]認為中心靜脈導管理論上不適用于氣胸伴有粘稠積液的患者。
本研究的結果表明，中心靜脈導管聯合負壓吸引治療自發性氣胸與傳統方法相比較，肺復張時間、住院時間、治愈率差異無統計學意義。而且中心靜脈導管組并發癥發生率低于傳統胸腔閉式引流組，差異有統計學意義，這與Cunnington等[25]的研究結果一致。然而，本研究所納入的文獻質量不高，個別文獻樣本量較小，且均為中文文獻，在檢索過程中雖然獲得了一些英文文獻，但嚴格按照納入標準和排除標準進行初篩和復篩后均被排除，所以存在發表偏倚。尚需大樣本高質量的臨床RCT研究進一步驗證。
