引用本文： 秦衛, 陳鑫, 黃福華. 二葉式主動脈瓣合并升主動脈擴張的外科治療：升主動脈置換還是成形？. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1016-1021. doi: 10.7507/1007-4848.20150253 復制
二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是一種常見的心臟畸形，人群中發病率為1～2%，男性發病率是女性的3～4倍[1-3]。多數患者在出現并發癥后才發現此病，二葉式主動脈瓣可終生功能正常，也可發展出現瓣膜鈣化、狹窄或關閉不全、感染。另外，升主動脈擴張、升主動脈瘤和主動脈夾層也是其常見并發癥[4-5]。目前很多研究者認為此類患者升主動脈直徑大于45 mm時需要同期對升主動脈進行手術處理[6-7]。但是究竟是選擇升主動脈成形還是置換，目前還有諸多爭論。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2007年3月至2014年4月，南京市心血管病醫院對83例二葉式主動脈瓣患者行手術治療，其中的70例同期進行了升主動脈處理。根據升主動脈的處理方式，將他們分為兩組：A組為升主動脈成形組，B組為人工血管置換組，未進行升主動脈處理的患者不在本研究之列。其中，男51例、女19例,年齡31～78歲。臨床表現：胸悶氣喘38例，胸痛18例，暈厥頭暈8例，體檢發現6例，所有患者均可以聞及心臟雜音。合并高血壓21例，合并糖尿病12例，合并心房顫動11例，合并室性早搏5例，合并冠心病6例，合并二尖瓣病變7例，合并弓部瘤6例。心功能（NYHA）分級Ⅱ級38例，Ⅲ～Ⅳ級32例。所有患者術前均要進行心臟超聲檢查以明確心臟收縮功能、主動脈根部直徑、升主動脈最大直徑、主動脈瓣環大小以及是否合并其他心內疾病，所有患者術前均進行血管CTA檢查以明確主動脈形態。其中男性大于55歲、女性大于50歲或者合并冠心病高危因素的患者術前需進行冠狀動脈造影檢查以明確冠狀動脈情況，見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料（例/ 1.2 方法
1.2.1 手術方式
70例中，擇期手術62例，亞急診手術5例，急診手術3例。胸骨正中切口，切開、懸吊心包后觀察升主動脈擴張程度和范圍，選用合適的插管位置。對于弓部血管正常、術前估計不需要處理弓部的患者，選用股動脈插管或靠近主動脈弓部插管。對于弓部擴張或者估計需要處理弓部的患者，選用右側腋動脈插管。對于年齡大于65歲、降主動脈鈣化（或者迂曲）的患者，不選用股動脈插管。上、下腔靜脈分別插管或右房下腔插管建立體外循環。采用經左、右冠狀動脈直接灌注冷血心臟停搏液保護心肌。阻斷升主動脈后在竇管交界上方行升主動脈橫切口，若考慮行升主動脈成形，則行升主動脈縱形斜向無冠竇切口。探查瓣葉結構以及瓣環，切除病變瓣膜組織，測量主動脈瓣環及左室流出道內徑，置換與體表面積相適應的人工瓣。需行冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass graft，CABG）術的患者置換瓣膜前先行靜脈橋遠端吻合，行主動脈瓣置換后在主動脈一次阻斷下完成大隱靜脈的近端吻合。經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）測量主動脈根部直徑，若直徑大于≥4.5 cm，則行主動脈根部置換術（Bentall術）。若升主動脈擴張累及右半弓部，則在深低溫停循環聯合腦灌注下，采用開放吻合技術吻合遠端。對于6例弓部明顯擴張的患者，有5例在深低溫停循環聯合腦灌注下行孫氏手術（主動脈弓置換+降主動脈支架象鼻植入術），1例在深低溫停循環聯合腦灌注下行右半弓置換。詳細術式見表 2。典型術中圖片見圖 1～4。
圖1
術中所切除的鈣化、增厚的二瓣化主動脈瓣 ? ?圖 2 升主動脈成形 ? ?圖 3 升主動脈成形同時冠脈搭橋 ? ?圖 4 升主動脈置換
表2
兩組患者手術方式（例）
1.2.2 隨訪方法
所有出院的患者均進行門診隨訪，每年至少進行一次心臟超聲檢查。隨訪終點為全因死亡或者主動脈不良事件（包括主動脈夾層、近端主動脈再次手術、猝死）。術后30 d死亡定義為手術死亡。升主動脈直徑測量均采用心臟超聲檢查法，取胸骨旁心臟長軸切面測量升主動脈直徑。
1.3 統計學分析
定量資料的比較采用Student's t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。應用Kaplan-Meier生存曲線描述生存率，應用log-rank檢驗比較兩組之間的生存率。所有的統計分析均采用SPSS 13.0 統計軟件完成。
2 結果
2.1 一般特征比較
A、B兩組的年齡、性別差異無統計學意義。所合并的高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫、室性早搏、二尖瓣病變情況差異無統計學意義；兩組的心功能分級、左室射血分數差異無統計學意義；B組中有6例患者合并弓部瘤，而A組中不存在此類病例。A組患者的術前升主動脈直徑主要分布在40～55 mm，B組主要分布在46 mm以上，但兩組術前升主動脈直徑差異無統計學意義（P=0.175）。兩組患者的左室舒張期末內徑差異無統計學意義（P=0.058），見表 3。
表3
兩組臨床資料比較（例/ 2.2 圍術期結果比較
兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、住ICU時間差異均有統計學意義，見表 4。術后死亡2例患者均為B組患者，1例死于術后感染，1例死于術后低心排血量合并多臟器衰竭。
表4
圍術期相關資料比較（例/ 2.3 隨訪結果
2.3.1 生存情況
共有68例患者順利出院。隨訪時間1～84個月，成功隨訪60例，隨訪成功率88.24%。隨訪期間死亡7例，其中A組4例，B組3例，兩組患者的總存活率差異無統計學意義（P=0.582）。無一例主動脈不良事件。由圖可見，隨著時間的延長，A、B兩組生存率逐漸下降，log-rank檢驗示兩組差異無統計學意義。生存曲線見圖 5。
圖5
兩組患者的生存曲線
2.3.2 升主動脈直徑變化
統計各組的心臟超聲隨訪資料，結果顯示：A、B兩組患者的升主動脈直徑均比他們各自術前的升主動脈直徑明顯縮小；A組患者的最后隨訪升主動脈直徑較出院前有所增，差異有統計學意義[（38.50±1.77） mm vs. （34.85±1.53） mm，P=0.007]，而B組患者的升主動脈直徑無擴張；見表 5。
表5
兩組升主動脈直徑變化（例/ 3 討論
BAV患者發生升主動脈擴張病變概率較高，其結果往往會發展成為動脈瘤、夾層，甚至累及到主動脈弓，即使在瓣膜功能正常時也可能出現升主動脈擴張[8]。因此ACC與AHA發布的2010胸主動脈疾病診療指南中強調指出：循證證據明確顯示僅有兩葉主動脈瓣者罹患升主動脈瘤的風險較三葉者高。同時，對所有兩葉主動脈患者均應當全面評估其主動脈是否存在擴張[9-10]。在本項研究BAV患者中，升主動脈直徑＜40 mm共3例，在40～45 mm共17例，在46～55mm共27例，＞55 mm共23例。對于BAV患者的升主動脈擴張到何種程度時需手術處理，目前尚無統一標準。指南[9-10]中明確指出：二瓣畸形患者由于嚴重主動脈瓣狹窄或主動脈瓣反流導致反流，如果升主動脈直徑＞45 mm，則應考慮同時置換升主動脈。而在歐洲心臟學會的相應指南[11]中，這一指標界定為直徑＞50 mm。石開虎等[12]主張更加積極地處理升主動脈，即對升主動脈直徑≥40 mm的BAV患者建議同時手術處理升主動脈。有更激進學者認為，二葉式主動脈瓣患者不論有無升主動脈擴張都應對升主動脈進行處理[13-14]。綜合各項資料數據和指南，我們總結認為：在BAV患者中，合并以下一項者應考慮同期對擴張的升主動脈進行手術干預：升主動脈最粗處直徑＞45 mm，主動脈直徑每年增大＞3 mm以上，升主動脈壁菲薄、存在病理改變，合并夾層，合并主動脈竇瘤。
對BAV伴有的升主動脈擴張的患者，目前比較常用的方法有兩種：一種為升主動脈瘤樣擴張部分切除成形術，另一種為應用人工血管置換升主動脈。
升主動脈成形術操作相對簡單，主動脈阻斷時間短，出血較少，病死率低，適用于主動脈瓣狹窄為主要病變的主動脈擴張患者，尤其多用于高危老年患者和對長時間體外循環耐受較差的患者。Niclauss 等[15]對82例升主動脈輕度擴張的患者采用了升主動脈成形術，住院死亡率僅1.2%，升主動脈再擴張（直徑超過50 mm）的比率僅僅5.5%，僅1例患者再次進行了手術，隨訪該術式可以取得滿意的效果，BAV患者采用升主動脈成形術后，升主動脈并無繼續擴張。Hwang等[16]隨訪了88例升主動脈成形的患者，其中45例BAV患者，43例三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valves，TAV）患者，早期死亡率1.1%，10年的生存率為91.1%，升主動脈擴張速度為（0.42±0.49） mm/年，兩組患者在這些方面差異均無統計學意義。有文獻[17-18]建議采用升主動脈成形的同時應用人工血管包裹（waistcoat或者external reinforcement），可以取得滿意的中遠期效果。在本研究的A組病例中，我們早期有部分患者也采用了這種方法，人工血管包裹成形后的升主動脈，可以降低主動脈張力，減少針眼滲血，但是對于需要同時進行CABG的患者不適用，而且我們發現，對于靠近主動脈弓部的位置，這種external reinforcement并不能很好地平鋪以減少張力，且有加快局部形成動脈瘤的可能。也有研究表明，不應用這種external reinforcement的升主動脈成形術，也可取得良好的長期療效[19]。近年來，我們逐漸棄用這種方法。主動脈成形術后的主動脈直徑是再擴張最重要的因素，為了避免遠期主動脈再擴張，主動脈成形需減小主動脈直徑到35 mm以下[20-21]。本組行升主動脈成形的患者，術后大多數患者的升主動脈直徑均在35 mm 以下，術后的隨訪結果顯示，升主動脈僅有輕度擴張，最后隨訪的升主動脈平均直徑為（38.50±1.77） mm，效果滿意。
在本研究中，A組（升主動脈成形）患者取得了比較滿意的近中期效果，分析原因，這與我們成形的適應證有關。而對升主動脈擴張顯著（＞55 mm）或者主動脈壁比較菲薄的患者，我們還是傾向于采用人工血管置換的方法。有學者認為，BAV患者通常合并有主動脈壁病變，當主動脈直徑超過45 mm時，選擇動脈成形手術宜慎重，應考慮升主動脈置換[22-24]。Verma等[25]對全美100例成人心臟外科主診醫生進行了調查，結果如下：當升主動脈僅僅輕度擴張、直徑超過40 mm時，接近1/3的醫生認為在處理瓣膜疾病的同時需要同期進行升主動脈置換；當升主動脈直徑超過45 mm時，61%的醫生選擇升主動脈置換；當升主動脈直徑超過50 mm時，即使不合并主動脈瓣膜疾病，55%的醫生認為也需要進行升主動脈置換。Nardi等[26]對104例BAV患者進行了升主動脈置換，手術死亡率僅僅1.3%，同時行主動脈瓣置換術的患者5年生存率為92%±3.4%，僅行升主動脈置換術的患者5年生存率達100%，且術后主動脈根部直徑無擴張趨勢。Conaglen等[27]比較了25例行升主動脈成形術和16例行升主動脈置換術的BAV患者，隨訪9年，無早期和遠期死亡患者，兩組患者均可以達到滿意的手術效果，但是置換組患者的升主動脈直徑明顯小于成形組，這與本組研究結果一致。對于BAV合并主動脈夾層、弓部瘤、或者根部瘤的患者，也常見文獻報道[28-29]。毫無疑問，對于此類情況應該選用相關的術式進行人工血管置換。雖然B組的手術時間、住ICU時間、術后死亡率均高于A組，但是詳細分析資料我們可以看出，兩組中存在的協變量并不均衡，B組中的弓部瘤、半弓置換、遠端開放吻合、孫氏手術、深低溫停循環等這些變量均會對臨床結果產生偏倚。但是也有研究認為，BAV患者合并輕至中度升主動脈擴張時，可以不對升主動脈進行置換或者修復。Girdauskas等[30]分析了153例BAV合并升主動脈擴張（40～50 mm）而單純行主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）的患者隨訪（11.5±3.2）年，5例（3%）發展為升主動脈瘤而需要手術治療，但是未發生主動脈夾層，術后15年主動脈不良事件的豁免率為93%。Mckella 等[31]回顧性分析了1 286例單純AVR而未行主動脈置換或者成形的BAV患者，隨訪12年，主動脈夾層發生率1%，升主動脈置換率0.9%，進展性主動脈擴張9.9%，15年主動脈不良事件豁免率89%。他們認為，雖然BAV患者單純AVR確有主動脈不良事件的風險，但發生率非常低。這與目前的臨床指南不一致，還需要更多的臨床資料進一步驗證。
綜合相關文獻，結合本研究的結果，我們認為：對于BAV合并升主動脈擴張的患者，建議同時對升主動脈進行處理；術者需要根據升主動脈質地、擴張程度、累及范圍以及患者年齡選擇合適的手術方式；血管成形和置換均可以達到滿意的近中期效果。
本研究還存在很多局限：（1）樣本量還不夠大，且為單中心、回顧性研究結果，并不能像隨機化那樣同時平衡所有變量的分布；（2）B組升主動脈直徑＞ 55 mm的患者比A組多；（3）成形或者置換的選擇摻雜了外科醫師的個人喜好、經驗。所以所得結果還需要更大的樣本量、更為科學的研究設計來進一步論證。
二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是一種常見的心臟畸形，人群中發病率為1～2%，男性發病率是女性的3～4倍[1-3]。多數患者在出現并發癥后才發現此病，二葉式主動脈瓣可終生功能正常，也可發展出現瓣膜鈣化、狹窄或關閉不全、感染。另外，升主動脈擴張、升主動脈瘤和主動脈夾層也是其常見并發癥[4-5]。目前很多研究者認為此類患者升主動脈直徑大于45 mm時需要同期對升主動脈進行手術處理[6-7]。但是究竟是選擇升主動脈成形還是置換，目前還有諸多爭論。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2007年3月至2014年4月，南京市心血管病醫院對83例二葉式主動脈瓣患者行手術治療，其中的70例同期進行了升主動脈處理。根據升主動脈的處理方式，將他們分為兩組：A組為升主動脈成形組，B組為人工血管置換組，未進行升主動脈處理的患者不在本研究之列。其中，男51例、女19例,年齡31～78歲。臨床表現：胸悶氣喘38例，胸痛18例，暈厥頭暈8例，體檢發現6例，所有患者均可以聞及心臟雜音。合并高血壓21例，合并糖尿病12例，合并心房顫動11例，合并室性早搏5例，合并冠心病6例，合并二尖瓣病變7例，合并弓部瘤6例。心功能（NYHA）分級Ⅱ級38例，Ⅲ～Ⅳ級32例。所有患者術前均要進行心臟超聲檢查以明確心臟收縮功能、主動脈根部直徑、升主動脈最大直徑、主動脈瓣環大小以及是否合并其他心內疾病，所有患者術前均進行血管CTA檢查以明確主動脈形態。其中男性大于55歲、女性大于50歲或者合并冠心病高危因素的患者術前需進行冠狀動脈造影檢查以明確冠狀動脈情況，見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料（例/ 1.2 方法
1.2.1 手術方式
70例中，擇期手術62例，亞急診手術5例，急診手術3例。胸骨正中切口，切開、懸吊心包后觀察升主動脈擴張程度和范圍，選用合適的插管位置。對于弓部血管正常、術前估計不需要處理弓部的患者，選用股動脈插管或靠近主動脈弓部插管。對于弓部擴張或者估計需要處理弓部的患者，選用右側腋動脈插管。對于年齡大于65歲、降主動脈鈣化（或者迂曲）的患者，不選用股動脈插管。上、下腔靜脈分別插管或右房下腔插管建立體外循環。采用經左、右冠狀動脈直接灌注冷血心臟停搏液保護心肌。阻斷升主動脈后在竇管交界上方行升主動脈橫切口，若考慮行升主動脈成形，則行升主動脈縱形斜向無冠竇切口。探查瓣葉結構以及瓣環，切除病變瓣膜組織，測量主動脈瓣環及左室流出道內徑，置換與體表面積相適應的人工瓣。需行冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass graft，CABG）術的患者置換瓣膜前先行靜脈橋遠端吻合，行主動脈瓣置換后在主動脈一次阻斷下完成大隱靜脈的近端吻合。經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）測量主動脈根部直徑，若直徑大于≥4.5 cm，則行主動脈根部置換術（Bentall術）。若升主動脈擴張累及右半弓部，則在深低溫停循環聯合腦灌注下，采用開放吻合技術吻合遠端。對于6例弓部明顯擴張的患者，有5例在深低溫停循環聯合腦灌注下行孫氏手術（主動脈弓置換+降主動脈支架象鼻植入術），1例在深低溫停循環聯合腦灌注下行右半弓置換。詳細術式見表 2。典型術中圖片見圖 1～4。
圖1
術中所切除的鈣化、增厚的二瓣化主動脈瓣 ? ?圖 2 升主動脈成形 ? ?圖 3 升主動脈成形同時冠脈搭橋 ? ?圖 4 升主動脈置換
表2
兩組患者手術方式（例）
1.2.2 隨訪方法
所有出院的患者均進行門診隨訪，每年至少進行一次心臟超聲檢查。隨訪終點為全因死亡或者主動脈不良事件（包括主動脈夾層、近端主動脈再次手術、猝死）。術后30 d死亡定義為手術死亡。升主動脈直徑測量均采用心臟超聲檢查法，取胸骨旁心臟長軸切面測量升主動脈直徑。
1.3 統計學分析
定量資料的比較采用Student's t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。應用Kaplan-Meier生存曲線描述生存率，應用log-rank檢驗比較兩組之間的生存率。所有的統計分析均采用SPSS 13.0 統計軟件完成。
2 結果
2.1 一般特征比較
A、B兩組的年齡、性別差異無統計學意義。所合并的高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫、室性早搏、二尖瓣病變情況差異無統計學意義；兩組的心功能分級、左室射血分數差異無統計學意義；B組中有6例患者合并弓部瘤，而A組中不存在此類病例。A組患者的術前升主動脈直徑主要分布在40～55 mm，B組主要分布在46 mm以上，但兩組術前升主動脈直徑差異無統計學意義（P=0.175）。兩組患者的左室舒張期末內徑差異無統計學意義（P=0.058），見表 3。
表3
兩組臨床資料比較（例/ 2.2 圍術期結果比較
兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、住ICU時間差異均有統計學意義，見表 4。術后死亡2例患者均為B組患者，1例死于術后感染，1例死于術后低心排血量合并多臟器衰竭。
表4
圍術期相關資料比較（例/ 2.3 隨訪結果
2.3.1 生存情況
共有68例患者順利出院。隨訪時間1～84個月，成功隨訪60例，隨訪成功率88.24%。隨訪期間死亡7例，其中A組4例，B組3例，兩組患者的總存活率差異無統計學意義（P=0.582）。無一例主動脈不良事件。由圖可見，隨著時間的延長，A、B兩組生存率逐漸下降，log-rank檢驗示兩組差異無統計學意義。生存曲線見圖 5。
圖5
兩組患者的生存曲線
2.3.2 升主動脈直徑變化
統計各組的心臟超聲隨訪資料，結果顯示：A、B兩組患者的升主動脈直徑均比他們各自術前的升主動脈直徑明顯縮小；A組患者的最后隨訪升主動脈直徑較出院前有所增，差異有統計學意義[（38.50±1.77） mm vs. （34.85±1.53） mm，P=0.007]，而B組患者的升主動脈直徑無擴張；見表 5。
表5
兩組升主動脈直徑變化（例/ 3 討論
BAV患者發生升主動脈擴張病變概率較高，其結果往往會發展成為動脈瘤、夾層，甚至累及到主動脈弓，即使在瓣膜功能正常時也可能出現升主動脈擴張[8]。因此ACC與AHA發布的2010胸主動脈疾病診療指南中強調指出：循證證據明確顯示僅有兩葉主動脈瓣者罹患升主動脈瘤的風險較三葉者高。同時，對所有兩葉主動脈患者均應當全面評估其主動脈是否存在擴張[9-10]。在本項研究BAV患者中，升主動脈直徑＜40 mm共3例，在40～45 mm共17例，在46～55mm共27例，＞55 mm共23例。對于BAV患者的升主動脈擴張到何種程度時需手術處理，目前尚無統一標準。指南[9-10]中明確指出：二瓣畸形患者由于嚴重主動脈瓣狹窄或主動脈瓣反流導致反流，如果升主動脈直徑＞45 mm，則應考慮同時置換升主動脈。而在歐洲心臟學會的相應指南[11]中，這一指標界定為直徑＞50 mm。石開虎等[12]主張更加積極地處理升主動脈，即對升主動脈直徑≥40 mm的BAV患者建議同時手術處理升主動脈。有更激進學者認為，二葉式主動脈瓣患者不論有無升主動脈擴張都應對升主動脈進行處理[13-14]。綜合各項資料數據和指南，我們總結認為：在BAV患者中，合并以下一項者應考慮同期對擴張的升主動脈進行手術干預：升主動脈最粗處直徑＞45 mm，主動脈直徑每年增大＞3 mm以上，升主動脈壁菲薄、存在病理改變，合并夾層，合并主動脈竇瘤。
對BAV伴有的升主動脈擴張的患者，目前比較常用的方法有兩種：一種為升主動脈瘤樣擴張部分切除成形術，另一種為應用人工血管置換升主動脈。
升主動脈成形術操作相對簡單，主動脈阻斷時間短，出血較少，病死率低，適用于主動脈瓣狹窄為主要病變的主動脈擴張患者，尤其多用于高危老年患者和對長時間體外循環耐受較差的患者。Niclauss 等[15]對82例升主動脈輕度擴張的患者采用了升主動脈成形術，住院死亡率僅1.2%，升主動脈再擴張（直徑超過50 mm）的比率僅僅5.5%，僅1例患者再次進行了手術，隨訪該術式可以取得滿意的效果，BAV患者采用升主動脈成形術后，升主動脈并無繼續擴張。Hwang等[16]隨訪了88例升主動脈成形的患者，其中45例BAV患者，43例三葉式主動脈瓣（tricuspid aortic valves，TAV）患者，早期死亡率1.1%，10年的生存率為91.1%，升主動脈擴張速度為（0.42±0.49） mm/年，兩組患者在這些方面差異均無統計學意義。有文獻[17-18]建議采用升主動脈成形的同時應用人工血管包裹（waistcoat或者external reinforcement），可以取得滿意的中遠期效果。在本研究的A組病例中，我們早期有部分患者也采用了這種方法，人工血管包裹成形后的升主動脈，可以降低主動脈張力，減少針眼滲血，但是對于需要同時進行CABG的患者不適用，而且我們發現，對于靠近主動脈弓部的位置，這種external reinforcement并不能很好地平鋪以減少張力，且有加快局部形成動脈瘤的可能。也有研究表明，不應用這種external reinforcement的升主動脈成形術，也可取得良好的長期療效[19]。近年來，我們逐漸棄用這種方法。主動脈成形術后的主動脈直徑是再擴張最重要的因素，為了避免遠期主動脈再擴張，主動脈成形需減小主動脈直徑到35 mm以下[20-21]。本組行升主動脈成形的患者，術后大多數患者的升主動脈直徑均在35 mm 以下，術后的隨訪結果顯示，升主動脈僅有輕度擴張，最后隨訪的升主動脈平均直徑為（38.50±1.77） mm，效果滿意。
在本研究中，A組（升主動脈成形）患者取得了比較滿意的近中期效果，分析原因，這與我們成形的適應證有關。而對升主動脈擴張顯著（＞55 mm）或者主動脈壁比較菲薄的患者，我們還是傾向于采用人工血管置換的方法。有學者認為，BAV患者通常合并有主動脈壁病變，當主動脈直徑超過45 mm時，選擇動脈成形手術宜慎重，應考慮升主動脈置換[22-24]。Verma等[25]對全美100例成人心臟外科主診醫生進行了調查，結果如下：當升主動脈僅僅輕度擴張、直徑超過40 mm時，接近1/3的醫生認為在處理瓣膜疾病的同時需要同期進行升主動脈置換；當升主動脈直徑超過45 mm時，61%的醫生選擇升主動脈置換；當升主動脈直徑超過50 mm時，即使不合并主動脈瓣膜疾病，55%的醫生認為也需要進行升主動脈置換。Nardi等[26]對104例BAV患者進行了升主動脈置換，手術死亡率僅僅1.3%，同時行主動脈瓣置換術的患者5年生存率為92%±3.4%，僅行升主動脈置換術的患者5年生存率達100%，且術后主動脈根部直徑無擴張趨勢。Conaglen等[27]比較了25例行升主動脈成形術和16例行升主動脈置換術的BAV患者，隨訪9年，無早期和遠期死亡患者，兩組患者均可以達到滿意的手術效果，但是置換組患者的升主動脈直徑明顯小于成形組，這與本組研究結果一致。對于BAV合并主動脈夾層、弓部瘤、或者根部瘤的患者，也常見文獻報道[28-29]。毫無疑問，對于此類情況應該選用相關的術式進行人工血管置換。雖然B組的手術時間、住ICU時間、術后死亡率均高于A組，但是詳細分析資料我們可以看出，兩組中存在的協變量并不均衡，B組中的弓部瘤、半弓置換、遠端開放吻合、孫氏手術、深低溫停循環等這些變量均會對臨床結果產生偏倚。但是也有研究認為，BAV患者合并輕至中度升主動脈擴張時，可以不對升主動脈進行置換或者修復。Girdauskas等[30]分析了153例BAV合并升主動脈擴張（40～50 mm）而單純行主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）的患者隨訪（11.5±3.2）年，5例（3%）發展為升主動脈瘤而需要手術治療，但是未發生主動脈夾層，術后15年主動脈不良事件的豁免率為93%。Mckella 等[31]回顧性分析了1 286例單純AVR而未行主動脈置換或者成形的BAV患者，隨訪12年，主動脈夾層發生率1%，升主動脈置換率0.9%，進展性主動脈擴張9.9%，15年主動脈不良事件豁免率89%。他們認為，雖然BAV患者單純AVR確有主動脈不良事件的風險，但發生率非常低。這與目前的臨床指南不一致，還需要更多的臨床資料進一步驗證。
綜合相關文獻，結合本研究的結果，我們認為：對于BAV合并升主動脈擴張的患者，建議同時對升主動脈進行處理；術者需要根據升主動脈質地、擴張程度、累及范圍以及患者年齡選擇合適的手術方式；血管成形和置換均可以達到滿意的近中期效果。
本研究還存在很多局限：（1）樣本量還不夠大，且為單中心、回顧性研究結果，并不能像隨機化那樣同時平衡所有變量的分布；（2）B組升主動脈直徑＞ 55 mm的患者比A組多；（3）成形或者置換的選擇摻雜了外科醫師的個人喜好、經驗。所以所得結果還需要更大的樣本量、更為科學的研究設計來進一步論證。
