引用本文： 楊仕海, 溫林林, 宋海龍, 陶曙光, 朱曉麗, 王建明. 經胸微創室間隔缺損封堵術的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1011-1015. doi: 10.7507/1007-4848.20150252 復制
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一。目前主要的治療方法有傳統體外循環下手術修補及介入封堵術，近年來非體外循環下經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導經胸微創VSD封堵術也在逐漸開展[1]。這種新的治療方法不僅避免了外科手術修補缺損需體外循環、創傷大、術后患者恢復慢、遺留手術瘢痕等缺點[2]，也避免了經皮介入由于外周血管和放射線輻射等因素從而不適用于嬰兒的局限性[3-4]，突破了介入治療對患者年齡及體重的限制，有其較大的自身優勢。2013年3月至2014年9月我院共施行131例經胸微創VSD封堵術，現總結其臨床經驗，以提高治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共131例VSD患兒，男63例、女68例，年齡9個月～14歲，平均（35.28±29.22）個月；體重8～52（14.56±7.47） kg。其中膜周型83例，膜部瘤24例，嵴內型24例。術前經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)提示：VSD直徑2～8 （4.10±1.37） mm。所有患兒術前各項實驗室檢查均基本正常。心臟X線片示：雙肺血增多，心影增大；心電圖示：竇性心律。患者術前臨床資料見表 1。
表1
131 例室間隔缺損患者臨床資料（1.2 材料
GE Vivid i彩色超聲多普勒診斷儀，9T-RS經食管多平面探頭頻率6 mHz，上海形狀記憶合金公司生產的鎳鈦合金VSD封堵器。等邊封堵器（邊長2 mm）、偏心封堵器（0 mm），均有各種型號供選用。
1.3 手術方法
所有患者全身麻醉，氣管內插管后動靜脈穿刺置管，持續動態血壓及中心靜脈壓監測。探頭表面涂以耦合劑，將TEE探頭緩慢插入食管20～30 cm，同時觀察有無壓迫氣管的癥狀。手術開始前，應用探頭作0°～180°切面檢查，確定VSD位置、形態、大小及其與周邊的解剖結構及VSD邊緣與三尖瓣、主動脈瓣的距離，注意主動脈瓣脫垂及反流情況。選取相應的封堵器及輸送系統，肝素化鹽水反復沖洗輸送鞘管及內芯，封堵器完全浸泡在0.9%的生理鹽水內，將內芯插入輸送鞘管中，輸送鋼纜順時針旋轉安裝封堵器，于右室盤尾側縫置3/0滑線作為“保險絲”，回拉輸送鋼纜及“保險絲”將封堵器拉入裝載器內備用。靜脈給予肝素1 mg/kg。于胸骨下段劍突上縱行切開皮膚，長約2 cm，剪開部分胸骨，撐開器撐開胸骨，切開部分心包并懸吊，顯露右心室。如嵴內型缺損位置較高，則應將切口上移1～2 cm，之后需充分下拉方可剪開胸骨。用止血鉗及食指在TEE配合下于VSD分流明顯處及右心室面震顫最明顯處的無血管區，用5-0滑線帶墊片縫置荷包。取18 G套管針在荷包正中穿刺右室壁，回血后退出針芯，引導鋼絲經套管進入右心室，在TEE多切面引導下自右心室通過VSD送入左室腔或主動脈內，退出套管（圖 1），然后沿導引鋼絲將輸送系統通過VSD送入左室腔或主動脈，同時退出鋼絲及內芯。將輸送鞘管前段拉至左室流出道（圖 2），將裝載器前段與輸送鞘管末端緊密對接旋緊，緩慢推送輸送鋼纜，封堵器經裝載器至輸送鞘管內，先釋放封堵器左室盤，同時回拉輸送鞘管及輸送鋼纜使左室盤緊貼室間隔左室面（如為偏心封堵器，將左室盤的金屬標志朝向心尖處），固定輸送鋼纜，回撤輸送鞘管退入右室腔內，釋出封堵器腰部和右室盤。輕輕推拉輸送鋼纜使傘盤塑形滿意，左右盤分別夾住缺損邊緣，而腰部卡于缺損處，同時檢查封堵器穩固度。即時超聲觀測封堵器位置、形態、殘余分流、周圍組織結構及功能，同時觀察心電圖及生命體征。如存在殘余分流、瓣膜損傷、Ⅲ°房室傳導阻滯等，可收回封堵器，調整角度后重新放置或考慮更換封堵器型號，必要時延長切口行體外循環下心內直視修補術。如效果滿意，在超聲監測下逆時針旋轉輸送鋼纜釋放封堵器，超聲再次全方位檢查封堵效果，無異常后剪除保險絲并拉出，退出輸送鞘管，收緊荷包后打結（圖 3、4）。給予魚精蛋白1 : 1中和肝素，放置心包引流管，雙10號絲線固定胸骨，逐層關胸。返回監護室，給予呼吸機輔助呼吸。
圖1
導引鋼絲經右心室穿過VSD到達左心室 ? ?圖 2 輸送鞘管穿過VSD到達左心室
圖3
釋放等邊封堵器形態滿意 ? ?圖 4 釋放偏心封堵器形態滿意
1.4 統計學分析
所有資料采用 SPSS13.0 統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
全部患者無死亡，129例患者封堵成功，2例術中改為全身麻醉低溫體外循環下行心臟直視手術。其中1例開胸手術證實為假性左室右房通道，經驗不足，穿刺點選擇錯誤，無法成功建立軌道；術中延長切口改為心內直視手術，成功矯治心臟畸形。另1例為術中封堵器脫載，該例選擇偏心封堵器，釋放左室盤后，在調整金屬標志位置時，可能存在逆時針旋轉輸送鋼纜的錯誤操作，以致脫載；經心內直視手術成功取出封堵器并修補缺損。封堵成功者中，選擇等邊封堵器52例（直徑4～9 mm），偏心封堵器77例（直徑4～1 2mm）；安置封堵器時間均≤20 min，全程手術時間均≤50 min。所有患者均在術后4 h內拔除氣管內插管，6 h內進食，住院時間5～7 d，出院前均行經胸超聲心動圖檢查，提示心功能正常，封堵器位置固定，對周邊毗鄰結構無影響。全部患者隨訪1～12個月，3例術后發生并發癥；其中1例為術后3個月出現大量心包積液，經心包穿刺后心包積液消失，給予口服吲哚美辛，術后6個月復查未見積液；1例術后第2 d封堵器移位，行開胸手術取出封堵器并矯治心臟畸形；1例術后3個月出現1 mm殘余分流，聽診無雜音，未給予特殊處理，術后6個月及12個月再次復查，分流無改變，心功能正常。5例發生并發癥患者結果分析見表 2。其余患者預后良好，隨訪均未出現并發癥。
表2
5 例發生并發癥患者的臨床轉歸
3 討論
室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形，多單獨存在，亦可與其他畸形合并發生。本病發生率占成活新生兒的0.3%，先天性心血管疾病的25%～30%[5]。微創封堵術治療VSD療效確切[6]，越來越得到了國內外學者肯定[7]。1998年，Amin等[8]報道了在非體外循環下經心外膜超聲引導、心室穿刺封堵肌部VSD的基本原理和可行性。2003年，Bacha等[9]對6例患兒行經胸封堵肌部VSD手術成功，其后又有通過Amplatzer傘片經胸封堵肌部VSD成功的報道。2006年，Amin等又在機器人輔助下，對動物成功實施經胸小切口VSD封堵術[10]。2007年，國內應用自行設計的輸送系統，首次成功封堵11例患者的膜周部VSD[11]。隨著技術的不斷深入，微創封堵術治療VSD在國內迅速發展[12]。與傳統體外循環下開胸手術及導管介入封堵治療比較，經胸微創VSD封堵術有其明顯的自身優勢：（1）創傷小，切口明顯短于常規手術，愈合后不影響美觀；（2）無需體外循環，無需心臟停跳，無需輸血[13]，手術時間相對傳統手術大大縮短，避免相應風險發生，術后恢復較快；（3）全程 TEE監測，可以準確定位缺損位置，實時評估手術效果，能夠最大限度地規避術中殘余分流、心律失常或傳導阻滯、瓣膜反流等并發癥；（4）避免了介入治療中醫護人員及患者的長時間放射性暴露損傷；不必經股動靜脈置管傳送封堵器，避免了損傷血管內膜的風險[14]；（5）經皮介入封堵要求年齡≥3歲、體重＞10 kg，主要是因小兒血管口徑小介入導管鞘不能置入而不可行[15]；而經胸微創VSD封堵術擴寬了手術適應證，突破了患者年齡及體重的限制，為＜3歲、≤10 kg 的患兒提供了新的治療方式。本組病例中年齡＜3歲者84例，體重≤10 kg者37例，除3例于術后第2 d至3個月發生并發癥外，其余均取得了良好的效果。（6）一旦封堵失敗，可立即延長切口轉體外循環手術，避免了二次手術的風險，保障了患者的安全。本組2例（發生率1.53%）于術中轉為體外循環手術，均成功矯治心臟畸形，術后恢復良好。
術前正確選擇手術適應證是手術成功的前提條件。復習以往文獻并結合實際工作經驗，我們認為對手術適應證的選擇應相對嚴格，主要包括以下幾點：（1）年齡＜6個月，體重＜5 kg者不建議行經胸封堵；因為過小的嬰兒心肌發育不完善，心內操作過程容易導致嚴重的損傷。（2）對于年齡越小的患兒，越應選擇VSD直徑較小者。（3）對位不良的嵴內型VSD，不建議經胸封堵；如行封堵，造成殘余分流或封堵器脫落的風險增加。（4）我們的經驗是當患兒年齡≥10月，體重≥8 kg，VSD直徑≤10 mm，擬選封堵器≤12 mm時，經胸封堵手術成功率高，并發癥明顯減少。對于單一開口的成熟性膜部瘤VSD，即使其基底較大，只要開口直徑不大，也可取得滿意療效。
正確選擇封堵器及輸送系統是手術成功的關鍵。根據患者情況進行個體化選擇。應參考VSD的位置、大小、形態、相應部分室間隔的厚度以及缺損與周邊重要結構的關系[16]。（1）膜周型室間隔缺損與主動脈瓣距離≥2 mm者，應選擇等邊封堵器，直徑應大于VSD 2～3 mm。（2）嵴內型或膜周型缺損與主動脈瓣距離＜2 mm，甚至為0 mm邊緣者，選擇偏心封堵器，且應比VSD直徑大2～4 mm。（3）膜部瘤VSD，瘤壁厚、結實，且單一開口，則應選擇比膜部瘤開口直徑大1～2 mm的等邊封堵器。如膜部瘤為多個開口，與主動脈瓣距離≥2 mm者，應選擇比VSD基底直徑大1～2 mm的等邊封堵器；與主動脈瓣距離＜2 mm，甚至為0 mm邊緣者，應選擇比VSD直徑大1～2 mm的偏心封堵器。（4）對于較小患兒，所選封堵器直徑應比缺損大1 mm即可；如果選擇過大，由于封堵器的自膨性，遠期會導致瓣膜反流，或增加心律失常的發生率。（5）總結實際工作經驗，我們認為對于輸送系統的使用，應選擇比擬置入封堵器所應匹配的輸送系統大1號的，則在術中需要更換大號封堵器時，無需更換輸送系統。
在實際操作中，我們認為除正確選擇封堵器外，荷包的縫置及穿刺點的正確選擇也很重要。嵴內型缺損的縫置荷包時應盡量靠上靠主動脈側；膜周及膜部瘤VSD的荷包縫合時應盡量對應血流方向，而非左心室面開口方向。因手術切口長度僅為2 cm，胸骨不易撐開，右心室僅可暴露小部分，如術前超聲顯示缺損位置高，常規切口可能導致最佳穿刺點無法充分暴露。針對該問題我們的解決方法是，在不延長切口的前提下，將切口上移1～2 cm，之后充分下拉切口，直至暴露胸骨劍突，方可剪開胸骨。這樣能夠暴露較高位置的右心室，容易選擇最佳穿刺點。如遇到超聲顯示膜周型VSD，實際是假性左室右房通道的情況，穿刺點應選擇在偏低處，當三尖瓣開放時，導絲經過三尖瓣后方可建立軌道；如果穿刺點位置選擇偏高，則在三尖瓣開放時，導絲頂在前瓣瓣根處，三尖瓣關閉時，導絲頂在隔瓣瓣根處，均無法建立軌道。另外在實際工作中，我們發現將荷包盡量縫大具有一定的優勢，如遇到需要更換大號輸送器的情況，較大的荷包不易受損，能夠更好地避免右室穿刺處出血。
其次，在引導鋼絲建立軌道時，動作應輕柔，如遇到阻力，需回撤導絲，不能暴力操作。如進入通暢，而超聲無法顯示導絲位置，不應盲目撤出，而應多切面尋找，導絲可能已經正確通過VSD，尤其是膜部瘤類型。因TEE的切面性，在左室長軸切面時，超聲顯示導絲位于VSD處，但不能進入，這時應將導絲上下緩慢移動，尋找缺損；當大動脈短軸切面時，導絲應左右移動。
再次，規范的心內操作也是手術成功的必要保障。在經胸外科微創手術中需要注意封堵器的牢固程度，術中通過推拉牽引封堵器，并通過經食管超聲心動圖觀察，封堵器可以做到牢固平整貼合，形態非常規整，術后不易脫落[17]。在實際工作中，我們認為：建立軌道時導絲進入左心系統的長度應適中。若導絲進入過長，當其通過二尖瓣進入左心房再繼續進入左心耳后，因心耳壁薄，易導致穿孔；當其通過主動脈瓣進入升主動脈過長時，會增加主動脈內膜損傷的可能。若導絲進入過短，由于輸送系統內芯長于輸送鞘管，且頂端尖細，即使鞘管未超過導絲，內芯也可能已經損傷到左心組織；或者內芯已通過VSD，但鞘管仍位于右心室內。在撤離導絲和內芯后，封堵器進入輸送鞘管時，金屬的封堵器比輸送鞘管超聲顯影清晰，如果發現輸送鞘管進入左心系統較長，則應邊推送封堵器，邊回撤鞘管，使左心室盤在左室流出道打開，避免損傷主動脈瓣及二尖瓣的瓣膜和腱索。選擇偏心封堵器時，要順時針緩慢旋轉輸送鋼纜，讓左室盤上的金屬標志朝向心尖，禁忌逆時針旋轉，否則會造成封堵器脫載。由于TEE的切面性，在釋放封堵器時，應選擇能夠完整觀察其形態的切面再行操作。如果在釋放時封堵器隨著輸送鋼纜同時旋轉，可能是兩者鏈接過緊，則應收回封堵器重新裝載后再行釋放。另外對于保險絲的撤離需輕柔緩慢操作，避免將封堵器拉出。
經胸室間隔缺損封堵術是在非體外循環、超聲心動圖引導下經右室壁表面穿刺入心腔而封堵VSD，近幾年該術式已逐步應用于臨床[18-19]，其作為一種微創而有效的治療措施，自身優勢逐步顯現。隨著臨床經驗的不斷積累、操作技術的不斷完善及封堵器材的不斷發展，采用經胸微創封堵術治療VSD操作簡單、肝素用量小、手術出血量少[20]，該方法將成為除傳統開胸手術及介入治療之外的又一種值得推廣的治療方式。但由于缺乏長期隨訪資料，其遠期療效仍有待于大宗病例進一步觀察及總結。
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病之一。目前主要的治療方法有傳統體外循環下手術修補及介入封堵術，近年來非體外循環下經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導經胸微創VSD封堵術也在逐漸開展[1]。這種新的治療方法不僅避免了外科手術修補缺損需體外循環、創傷大、術后患者恢復慢、遺留手術瘢痕等缺點[2]，也避免了經皮介入由于外周血管和放射線輻射等因素從而不適用于嬰兒的局限性[3-4]，突破了介入治療對患者年齡及體重的限制，有其較大的自身優勢。2013年3月至2014年9月我院共施行131例經胸微創VSD封堵術，現總結其臨床經驗，以提高治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共131例VSD患兒，男63例、女68例，年齡9個月～14歲，平均（35.28±29.22）個月；體重8～52（14.56±7.47） kg。其中膜周型83例，膜部瘤24例，嵴內型24例。術前經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)提示：VSD直徑2～8 （4.10±1.37） mm。所有患兒術前各項實驗室檢查均基本正常。心臟X線片示：雙肺血增多，心影增大；心電圖示：竇性心律。患者術前臨床資料見表 1。
表1
131 例室間隔缺損患者臨床資料（1.2 材料
GE Vivid i彩色超聲多普勒診斷儀，9T-RS經食管多平面探頭頻率6 mHz，上海形狀記憶合金公司生產的鎳鈦合金VSD封堵器。等邊封堵器（邊長2 mm）、偏心封堵器（0 mm），均有各種型號供選用。
1.3 手術方法
所有患者全身麻醉，氣管內插管后動靜脈穿刺置管，持續動態血壓及中心靜脈壓監測。探頭表面涂以耦合劑，將TEE探頭緩慢插入食管20～30 cm，同時觀察有無壓迫氣管的癥狀。手術開始前，應用探頭作0°～180°切面檢查，確定VSD位置、形態、大小及其與周邊的解剖結構及VSD邊緣與三尖瓣、主動脈瓣的距離，注意主動脈瓣脫垂及反流情況。選取相應的封堵器及輸送系統，肝素化鹽水反復沖洗輸送鞘管及內芯，封堵器完全浸泡在0.9%的生理鹽水內，將內芯插入輸送鞘管中，輸送鋼纜順時針旋轉安裝封堵器，于右室盤尾側縫置3/0滑線作為“保險絲”，回拉輸送鋼纜及“保險絲”將封堵器拉入裝載器內備用。靜脈給予肝素1 mg/kg。于胸骨下段劍突上縱行切開皮膚，長約2 cm，剪開部分胸骨，撐開器撐開胸骨，切開部分心包并懸吊，顯露右心室。如嵴內型缺損位置較高，則應將切口上移1～2 cm，之后需充分下拉方可剪開胸骨。用止血鉗及食指在TEE配合下于VSD分流明顯處及右心室面震顫最明顯處的無血管區，用5-0滑線帶墊片縫置荷包。取18 G套管針在荷包正中穿刺右室壁，回血后退出針芯，引導鋼絲經套管進入右心室，在TEE多切面引導下自右心室通過VSD送入左室腔或主動脈內，退出套管（圖 1），然后沿導引鋼絲將輸送系統通過VSD送入左室腔或主動脈，同時退出鋼絲及內芯。將輸送鞘管前段拉至左室流出道（圖 2），將裝載器前段與輸送鞘管末端緊密對接旋緊，緩慢推送輸送鋼纜，封堵器經裝載器至輸送鞘管內，先釋放封堵器左室盤，同時回拉輸送鞘管及輸送鋼纜使左室盤緊貼室間隔左室面（如為偏心封堵器，將左室盤的金屬標志朝向心尖處），固定輸送鋼纜，回撤輸送鞘管退入右室腔內，釋出封堵器腰部和右室盤。輕輕推拉輸送鋼纜使傘盤塑形滿意，左右盤分別夾住缺損邊緣，而腰部卡于缺損處，同時檢查封堵器穩固度。即時超聲觀測封堵器位置、形態、殘余分流、周圍組織結構及功能，同時觀察心電圖及生命體征。如存在殘余分流、瓣膜損傷、Ⅲ°房室傳導阻滯等，可收回封堵器，調整角度后重新放置或考慮更換封堵器型號，必要時延長切口行體外循環下心內直視修補術。如效果滿意，在超聲監測下逆時針旋轉輸送鋼纜釋放封堵器，超聲再次全方位檢查封堵效果，無異常后剪除保險絲并拉出，退出輸送鞘管，收緊荷包后打結（圖 3、4）。給予魚精蛋白1 : 1中和肝素，放置心包引流管，雙10號絲線固定胸骨，逐層關胸。返回監護室，給予呼吸機輔助呼吸。
圖1
導引鋼絲經右心室穿過VSD到達左心室 ? ?圖 2 輸送鞘管穿過VSD到達左心室
圖3
釋放等邊封堵器形態滿意 ? ?圖 4 釋放偏心封堵器形態滿意
1.4 統計學分析
所有資料采用 SPSS13.0 統計軟件進行數據處理，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
全部患者無死亡，129例患者封堵成功，2例術中改為全身麻醉低溫體外循環下行心臟直視手術。其中1例開胸手術證實為假性左室右房通道，經驗不足，穿刺點選擇錯誤，無法成功建立軌道；術中延長切口改為心內直視手術，成功矯治心臟畸形。另1例為術中封堵器脫載，該例選擇偏心封堵器，釋放左室盤后，在調整金屬標志位置時，可能存在逆時針旋轉輸送鋼纜的錯誤操作，以致脫載；經心內直視手術成功取出封堵器并修補缺損。封堵成功者中，選擇等邊封堵器52例（直徑4～9 mm），偏心封堵器77例（直徑4～1 2mm）；安置封堵器時間均≤20 min，全程手術時間均≤50 min。所有患者均在術后4 h內拔除氣管內插管，6 h內進食，住院時間5～7 d，出院前均行經胸超聲心動圖檢查，提示心功能正常，封堵器位置固定，對周邊毗鄰結構無影響。全部患者隨訪1～12個月，3例術后發生并發癥；其中1例為術后3個月出現大量心包積液，經心包穿刺后心包積液消失，給予口服吲哚美辛，術后6個月復查未見積液；1例術后第2 d封堵器移位，行開胸手術取出封堵器并矯治心臟畸形；1例術后3個月出現1 mm殘余分流，聽診無雜音，未給予特殊處理，術后6個月及12個月再次復查，分流無改變，心功能正常。5例發生并發癥患者結果分析見表 2。其余患者預后良好，隨訪均未出現并發癥。
表2
5 例發生并發癥患者的臨床轉歸
3 討論
室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形，多單獨存在，亦可與其他畸形合并發生。本病發生率占成活新生兒的0.3%，先天性心血管疾病的25%～30%[5]。微創封堵術治療VSD療效確切[6]，越來越得到了國內外學者肯定[7]。1998年，Amin等[8]報道了在非體外循環下經心外膜超聲引導、心室穿刺封堵肌部VSD的基本原理和可行性。2003年，Bacha等[9]對6例患兒行經胸封堵肌部VSD手術成功，其后又有通過Amplatzer傘片經胸封堵肌部VSD成功的報道。2006年，Amin等又在機器人輔助下，對動物成功實施經胸小切口VSD封堵術[10]。2007年，國內應用自行設計的輸送系統，首次成功封堵11例患者的膜周部VSD[11]。隨著技術的不斷深入，微創封堵術治療VSD在國內迅速發展[12]。與傳統體外循環下開胸手術及導管介入封堵治療比較，經胸微創VSD封堵術有其明顯的自身優勢：（1）創傷小，切口明顯短于常規手術，愈合后不影響美觀；（2）無需體外循環，無需心臟停跳，無需輸血[13]，手術時間相對傳統手術大大縮短，避免相應風險發生，術后恢復較快；（3）全程 TEE監測，可以準確定位缺損位置，實時評估手術效果，能夠最大限度地規避術中殘余分流、心律失常或傳導阻滯、瓣膜反流等并發癥；（4）避免了介入治療中醫護人員及患者的長時間放射性暴露損傷；不必經股動靜脈置管傳送封堵器，避免了損傷血管內膜的風險[14]；（5）經皮介入封堵要求年齡≥3歲、體重＞10 kg，主要是因小兒血管口徑小介入導管鞘不能置入而不可行[15]；而經胸微創VSD封堵術擴寬了手術適應證，突破了患者年齡及體重的限制，為＜3歲、≤10 kg 的患兒提供了新的治療方式。本組病例中年齡＜3歲者84例，體重≤10 kg者37例，除3例于術后第2 d至3個月發生并發癥外，其余均取得了良好的效果。（6）一旦封堵失敗，可立即延長切口轉體外循環手術，避免了二次手術的風險，保障了患者的安全。本組2例（發生率1.53%）于術中轉為體外循環手術，均成功矯治心臟畸形，術后恢復良好。
術前正確選擇手術適應證是手術成功的前提條件。復習以往文獻并結合實際工作經驗，我們認為對手術適應證的選擇應相對嚴格，主要包括以下幾點：（1）年齡＜6個月，體重＜5 kg者不建議行經胸封堵；因為過小的嬰兒心肌發育不完善，心內操作過程容易導致嚴重的損傷。（2）對于年齡越小的患兒，越應選擇VSD直徑較小者。（3）對位不良的嵴內型VSD，不建議經胸封堵；如行封堵，造成殘余分流或封堵器脫落的風險增加。（4）我們的經驗是當患兒年齡≥10月，體重≥8 kg，VSD直徑≤10 mm，擬選封堵器≤12 mm時，經胸封堵手術成功率高，并發癥明顯減少。對于單一開口的成熟性膜部瘤VSD，即使其基底較大，只要開口直徑不大，也可取得滿意療效。
正確選擇封堵器及輸送系統是手術成功的關鍵。根據患者情況進行個體化選擇。應參考VSD的位置、大小、形態、相應部分室間隔的厚度以及缺損與周邊重要結構的關系[16]。（1）膜周型室間隔缺損與主動脈瓣距離≥2 mm者，應選擇等邊封堵器，直徑應大于VSD 2～3 mm。（2）嵴內型或膜周型缺損與主動脈瓣距離＜2 mm，甚至為0 mm邊緣者，選擇偏心封堵器，且應比VSD直徑大2～4 mm。（3）膜部瘤VSD，瘤壁厚、結實，且單一開口，則應選擇比膜部瘤開口直徑大1～2 mm的等邊封堵器。如膜部瘤為多個開口，與主動脈瓣距離≥2 mm者，應選擇比VSD基底直徑大1～2 mm的等邊封堵器；與主動脈瓣距離＜2 mm，甚至為0 mm邊緣者，應選擇比VSD直徑大1～2 mm的偏心封堵器。（4）對于較小患兒，所選封堵器直徑應比缺損大1 mm即可；如果選擇過大，由于封堵器的自膨性，遠期會導致瓣膜反流，或增加心律失常的發生率。（5）總結實際工作經驗，我們認為對于輸送系統的使用，應選擇比擬置入封堵器所應匹配的輸送系統大1號的，則在術中需要更換大號封堵器時，無需更換輸送系統。
在實際操作中，我們認為除正確選擇封堵器外，荷包的縫置及穿刺點的正確選擇也很重要。嵴內型缺損的縫置荷包時應盡量靠上靠主動脈側；膜周及膜部瘤VSD的荷包縫合時應盡量對應血流方向，而非左心室面開口方向。因手術切口長度僅為2 cm，胸骨不易撐開，右心室僅可暴露小部分，如術前超聲顯示缺損位置高，常規切口可能導致最佳穿刺點無法充分暴露。針對該問題我們的解決方法是，在不延長切口的前提下，將切口上移1～2 cm，之后充分下拉切口，直至暴露胸骨劍突，方可剪開胸骨。這樣能夠暴露較高位置的右心室，容易選擇最佳穿刺點。如遇到超聲顯示膜周型VSD，實際是假性左室右房通道的情況，穿刺點應選擇在偏低處，當三尖瓣開放時，導絲經過三尖瓣后方可建立軌道；如果穿刺點位置選擇偏高，則在三尖瓣開放時，導絲頂在前瓣瓣根處，三尖瓣關閉時，導絲頂在隔瓣瓣根處，均無法建立軌道。另外在實際工作中，我們發現將荷包盡量縫大具有一定的優勢，如遇到需要更換大號輸送器的情況，較大的荷包不易受損，能夠更好地避免右室穿刺處出血。
其次，在引導鋼絲建立軌道時，動作應輕柔，如遇到阻力，需回撤導絲，不能暴力操作。如進入通暢，而超聲無法顯示導絲位置，不應盲目撤出，而應多切面尋找，導絲可能已經正確通過VSD，尤其是膜部瘤類型。因TEE的切面性，在左室長軸切面時，超聲顯示導絲位于VSD處，但不能進入，這時應將導絲上下緩慢移動，尋找缺損；當大動脈短軸切面時，導絲應左右移動。
再次，規范的心內操作也是手術成功的必要保障。在經胸外科微創手術中需要注意封堵器的牢固程度，術中通過推拉牽引封堵器，并通過經食管超聲心動圖觀察，封堵器可以做到牢固平整貼合，形態非常規整，術后不易脫落[17]。在實際工作中，我們認為：建立軌道時導絲進入左心系統的長度應適中。若導絲進入過長，當其通過二尖瓣進入左心房再繼續進入左心耳后，因心耳壁薄，易導致穿孔；當其通過主動脈瓣進入升主動脈過長時，會增加主動脈內膜損傷的可能。若導絲進入過短，由于輸送系統內芯長于輸送鞘管，且頂端尖細，即使鞘管未超過導絲，內芯也可能已經損傷到左心組織；或者內芯已通過VSD，但鞘管仍位于右心室內。在撤離導絲和內芯后，封堵器進入輸送鞘管時，金屬的封堵器比輸送鞘管超聲顯影清晰，如果發現輸送鞘管進入左心系統較長，則應邊推送封堵器，邊回撤鞘管，使左心室盤在左室流出道打開，避免損傷主動脈瓣及二尖瓣的瓣膜和腱索。選擇偏心封堵器時，要順時針緩慢旋轉輸送鋼纜，讓左室盤上的金屬標志朝向心尖，禁忌逆時針旋轉，否則會造成封堵器脫載。由于TEE的切面性，在釋放封堵器時，應選擇能夠完整觀察其形態的切面再行操作。如果在釋放時封堵器隨著輸送鋼纜同時旋轉，可能是兩者鏈接過緊，則應收回封堵器重新裝載后再行釋放。另外對于保險絲的撤離需輕柔緩慢操作，避免將封堵器拉出。
經胸室間隔缺損封堵術是在非體外循環、超聲心動圖引導下經右室壁表面穿刺入心腔而封堵VSD，近幾年該術式已逐步應用于臨床[18-19]，其作為一種微創而有效的治療措施，自身優勢逐步顯現。隨著臨床經驗的不斷積累、操作技術的不斷完善及封堵器材的不斷發展，采用經胸微創封堵術治療VSD操作簡單、肝素用量小、手術出血量少[20]，該方法將成為除傳統開胸手術及介入治療之外的又一種值得推廣的治療方式。但由于缺乏長期隨訪資料，其遠期療效仍有待于大宗病例進一步觀察及總結。
