引用本文： 馬建強, 李旭, 楊紹軍, 楊立民, 王曦, 凌鋒, 趙之婧. 無肺大泡原發性自發性氣胸不同手術方式的臨床效果比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(9): 859-861. doi: 10.7507/1007-4848.20150214 復制
電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是自發性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）最主要的手術治療手段之一[1]。但對于術中探查無肺大泡的自發性氣胸的手術方式卻無統一、確切的規定，更多依靠術者的臨床經驗、手術技巧、技術條件和患者經濟情況決定。為了進一步探討無肺大泡自發性氣胸的手術方式，我們回顧性分析了我院2008年1月至2013年1月采用3種不同手術方式治療的52例無肺大泡原發性自發性氣胸患者的臨床資料，并對術后持續漏氣時間、胸腔引流時間、術后住院時間和復發率加以比較，總結經驗，以期為無肺大泡自發性氣胸的規范治療提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入擇期胸腔鏡無肺大泡自發性氣胸手術患者52例，男46例、女6例，年齡16～34 （23.2±4.3） 歲。患者均為原發性自發性氣胸單側首次發作，術前均未行胸腔閉式引流術。根據手術方式的不同將患者分為3組：電視胸腔鏡（VATS）選擇性肺尖部低能量電凝處理20例（Ⅰ組），VATS肺尖部分肺組織切除21例（Ⅱ組），VATS部分胸膜切除術11例（Ⅲ組）。三組患者性別比例、年齡、病變部位等差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
患者一般臨床資料（1.2 方法
1.2.1 手術方式
手術在全身麻醉雙腔氣管內插管健側單肺通氣下進行，健側臥位，腋中線第7肋間作胸腔鏡觀察孔，腋前線第3肋間、腋后線第7肋間作操作孔，術中仔細探查肺組織表面，并請麻醉醫師低壓膨肺以便進一步探查明確，均未發現肺大泡。Ⅰ組：電凝治療采用美國威利電刀，能量控制在20～40 kJ，以電刀平面燒灼肺尖部可疑肺組織表面，以臟層胸膜和肺組織凝固變白、皺縮、試水無漏氣為治療標準[2]；Ⅱ組：肺尖部分肺組織切除，采用腔內切割縫合器切除肺尖部可疑部分肺組織，包括部分正常肺組織；Ⅲ組：行胸膜頂部分胸膜切除術。三組患者均行胸膜摩擦固定術（以生理鹽水稀釋1倍之碘伏紗布涂擦壁層胸膜）[3]。術后均予以抗感染、祛痰等對癥處理。
1.2.2 觀察指標
觀察記錄術后持續漏氣時間、術后胸腔引流時間、術后住院時間。對患者進行電話調查術后是否有術側氣胸再次復發的情況。以經外科手術治療后肺完全復張≥30 d后氣胸再次發作，并經影像學診斷為氣胸為復發的診斷標準。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0軟件進行數據處理。計量資料用均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析（ANOVA）；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術后早期臨床結果
三組患者均順利完成手術，并康復出院，均無并發癥發生。VATS肺尖部分肺組織切除患者（Ⅱ組）不論持續漏氣時間、胸腔閉式引流管引流時間還是術后住院時間均顯著短于其他兩種手術治療方案，差異有統計學意義（P＜0.05），而選擇性肺尖部低能量電凝患者（Ⅰ組）和部分胸膜切除術患者（Ⅲ組）各項指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
三組患者術后早期臨床結果比較（2.2 隨訪結果
共失訪14例（Ⅰ組7例、Ⅱ組4例、Ⅲ組3例），隨訪38例（Ⅰ組13例、Ⅱ組17例、Ⅲ組8例），隨訪時間3～52個月。Ⅰ組自發性氣胸復發3例（23.1%），Ⅱ組復發0例，Ⅲ組復發1例（12.5%）。VATS肺尖部分肺組織切除患者（Ⅰ組）自發性氣胸復發率明顯低于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
3 討論
自發性氣胸可分為原發性自發性氣胸和繼發性自發性氣胸兩種類型，前者無非常明顯的肺部疾病，表現為肺實質部分結構正常，病變表現多為肺尖部胸膜下部分的肺小泡/肺大泡破裂所引起[4-5]。在臨床上，目前對于自發性氣胸疾病唯一有效的治療方法是采取外科手術治療[6-7]。VATS目前已經成為治療自發性氣胸的金標準[8-10]。雖然大量文獻顯示自發性氣胸的微創治療日新月異，但更多的是圍繞可見大泡的自發性氣胸手術方式的改進與更新[11-13]，對于無肺大泡自發性氣胸的治療標準尚未形成統一共識。本研究重在總結經驗，能為無肺大泡自發性氣胸的治療規范化和科學化提供臨床依據。
我們發現無肺大泡自發性氣胸術中肺尖部分組織切除術不論是在持續漏氣時間、胸腔引流時間，還是遠期復發率均短于單純選擇性電凝肺尖和胸膜部分切除術。排除手術技巧和個體差異，可能存在以下原因：（1）電凝燒灼進一步損傷了正常肺組織和臟層胸膜，造成了原肺大泡破口愈合緩慢[14]；（2）肺大泡下肺組織存在潛在病變[15]，無法通過電凝燒灼處理；（3）電凝燒灼后疤痕愈合將從四周向中心收緊臟層胸膜，束縛肺組織，限制了余肺復張，延長了術后殘腔閉合的時間，肺組織不能及時與壁層胸膜粘連，增加了復發的可能，而使用切縫器時，縫釘只從一個方向收緊肺組織，手術切緣方向的肺組織是舒展的，術后肺復張更完全一些，能更快地與胸壁粘連，閉合殘腔[16]；（4）胸膜切除術后患者疼痛感明顯，胸腔引流量增加，引流管留置時間延長，影響患者肺功能恢復，延緩粘連發生，增加了復發幾率。
文獻報道肺大泡有0%~11.7%的復發率，復發與多種因素有關，涉及患者的年齡、身高、性別、體重指數、術前氣胸發作的次數、肺大泡部位和分型，以及手術方式、是否行胸膜固定術、引流時間長短等[17]。因肺大泡常發生于肺尖部，因此有作者提出即使肺尖部未發現肺大泡，也應將肺尖部楔形切除，其目的是切除潛在的病變組織，降低復發的風險[18]。我們在部分無肺大泡自發性氣胸患者術中行肺尖組織部分切除術，實踐證明確實縮短了持續漏氣時間，平均為（2.61±1.89）d，遠遠低于電凝燒灼治療的（4.90±3.20）d；還降低了術后復發率，手術21例，隨訪17例，無1例復發。但手術切除范圍如何界定，對復發有多大影響，因樣本數量有限，隨訪時間短，尚無法證實其科學性，有待進一步研究總結。
綜上所述，無肺大泡自發性氣胸手術治療目前尚缺乏足夠的循證醫學依據，但無肺大泡自發性氣胸行VATS肺尖部分肺組織切除不論遠期療效還是近期療效均優于VATS選擇性肺尖部低能量電凝處理和胸膜部分切除術，可作為首要選擇。
電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是自發性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）最主要的手術治療手段之一[1]。但對于術中探查無肺大泡的自發性氣胸的手術方式卻無統一、確切的規定，更多依靠術者的臨床經驗、手術技巧、技術條件和患者經濟情況決定。為了進一步探討無肺大泡自發性氣胸的手術方式，我們回顧性分析了我院2008年1月至2013年1月采用3種不同手術方式治療的52例無肺大泡原發性自發性氣胸患者的臨床資料，并對術后持續漏氣時間、胸腔引流時間、術后住院時間和復發率加以比較，總結經驗，以期為無肺大泡自發性氣胸的規范治療提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入擇期胸腔鏡無肺大泡自發性氣胸手術患者52例，男46例、女6例，年齡16～34 （23.2±4.3） 歲。患者均為原發性自發性氣胸單側首次發作，術前均未行胸腔閉式引流術。根據手術方式的不同將患者分為3組：電視胸腔鏡（VATS）選擇性肺尖部低能量電凝處理20例（Ⅰ組），VATS肺尖部分肺組織切除21例（Ⅱ組），VATS部分胸膜切除術11例（Ⅲ組）。三組患者性別比例、年齡、病變部位等差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
患者一般臨床資料（1.2 方法
1.2.1 手術方式
手術在全身麻醉雙腔氣管內插管健側單肺通氣下進行，健側臥位，腋中線第7肋間作胸腔鏡觀察孔，腋前線第3肋間、腋后線第7肋間作操作孔，術中仔細探查肺組織表面，并請麻醉醫師低壓膨肺以便進一步探查明確，均未發現肺大泡。Ⅰ組：電凝治療采用美國威利電刀，能量控制在20～40 kJ，以電刀平面燒灼肺尖部可疑肺組織表面，以臟層胸膜和肺組織凝固變白、皺縮、試水無漏氣為治療標準[2]；Ⅱ組：肺尖部分肺組織切除，采用腔內切割縫合器切除肺尖部可疑部分肺組織，包括部分正常肺組織；Ⅲ組：行胸膜頂部分胸膜切除術。三組患者均行胸膜摩擦固定術（以生理鹽水稀釋1倍之碘伏紗布涂擦壁層胸膜）[3]。術后均予以抗感染、祛痰等對癥處理。
1.2.2 觀察指標
觀察記錄術后持續漏氣時間、術后胸腔引流時間、術后住院時間。對患者進行電話調查術后是否有術側氣胸再次復發的情況。以經外科手術治療后肺完全復張≥30 d后氣胸再次發作，并經影像學診斷為氣胸為復發的診斷標準。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0軟件進行數據處理。計量資料用均數±標準差（X±s）表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析（ANOVA）；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術后早期臨床結果
三組患者均順利完成手術，并康復出院，均無并發癥發生。VATS肺尖部分肺組織切除患者（Ⅱ組）不論持續漏氣時間、胸腔閉式引流管引流時間還是術后住院時間均顯著短于其他兩種手術治療方案，差異有統計學意義（P＜0.05），而選擇性肺尖部低能量電凝患者（Ⅰ組）和部分胸膜切除術患者（Ⅲ組）各項指標差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
三組患者術后早期臨床結果比較（2.2 隨訪結果
共失訪14例（Ⅰ組7例、Ⅱ組4例、Ⅲ組3例），隨訪38例（Ⅰ組13例、Ⅱ組17例、Ⅲ組8例），隨訪時間3～52個月。Ⅰ組自發性氣胸復發3例（23.1%），Ⅱ組復發0例，Ⅲ組復發1例（12.5%）。VATS肺尖部分肺組織切除患者（Ⅰ組）自發性氣胸復發率明顯低于其他兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
3 討論
自發性氣胸可分為原發性自發性氣胸和繼發性自發性氣胸兩種類型，前者無非常明顯的肺部疾病，表現為肺實質部分結構正常，病變表現多為肺尖部胸膜下部分的肺小泡/肺大泡破裂所引起[4-5]。在臨床上，目前對于自發性氣胸疾病唯一有效的治療方法是采取外科手術治療[6-7]。VATS目前已經成為治療自發性氣胸的金標準[8-10]。雖然大量文獻顯示自發性氣胸的微創治療日新月異，但更多的是圍繞可見大泡的自發性氣胸手術方式的改進與更新[11-13]，對于無肺大泡自發性氣胸的治療標準尚未形成統一共識。本研究重在總結經驗，能為無肺大泡自發性氣胸的治療規范化和科學化提供臨床依據。
我們發現無肺大泡自發性氣胸術中肺尖部分組織切除術不論是在持續漏氣時間、胸腔引流時間，還是遠期復發率均短于單純選擇性電凝肺尖和胸膜部分切除術。排除手術技巧和個體差異，可能存在以下原因：（1）電凝燒灼進一步損傷了正常肺組織和臟層胸膜，造成了原肺大泡破口愈合緩慢[14]；（2）肺大泡下肺組織存在潛在病變[15]，無法通過電凝燒灼處理；（3）電凝燒灼后疤痕愈合將從四周向中心收緊臟層胸膜，束縛肺組織，限制了余肺復張，延長了術后殘腔閉合的時間，肺組織不能及時與壁層胸膜粘連，增加了復發的可能，而使用切縫器時，縫釘只從一個方向收緊肺組織，手術切緣方向的肺組織是舒展的，術后肺復張更完全一些，能更快地與胸壁粘連，閉合殘腔[16]；（4）胸膜切除術后患者疼痛感明顯，胸腔引流量增加，引流管留置時間延長，影響患者肺功能恢復，延緩粘連發生，增加了復發幾率。
文獻報道肺大泡有0%~11.7%的復發率，復發與多種因素有關，涉及患者的年齡、身高、性別、體重指數、術前氣胸發作的次數、肺大泡部位和分型，以及手術方式、是否行胸膜固定術、引流時間長短等[17]。因肺大泡常發生于肺尖部，因此有作者提出即使肺尖部未發現肺大泡，也應將肺尖部楔形切除，其目的是切除潛在的病變組織，降低復發的風險[18]。我們在部分無肺大泡自發性氣胸患者術中行肺尖組織部分切除術，實踐證明確實縮短了持續漏氣時間，平均為（2.61±1.89）d，遠遠低于電凝燒灼治療的（4.90±3.20）d；還降低了術后復發率，手術21例，隨訪17例，無1例復發。但手術切除范圍如何界定，對復發有多大影響，因樣本數量有限，隨訪時間短，尚無法證實其科學性，有待進一步研究總結。
綜上所述，無肺大泡自發性氣胸手術治療目前尚缺乏足夠的循證醫學依據，但無肺大泡自發性氣胸行VATS肺尖部分肺組織切除不論遠期療效還是近期療效均優于VATS選擇性肺尖部低能量電凝處理和胸膜部分切除術，可作為首要選擇。
