引用本文： 付明浦, 薛松, 黃日太. 心內直視手術同期行單極或雙極射頻消融治療心房顫動的效果比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(9): 851-854. doi: 10.7507/1007-4848.20150212 復制
Cox迷宮手術是治療孤立性或合并其他心臟手術的外科治療方法，由于其復雜性及較多的并發癥，目前已很少應用[1-4]。應用射頻等能量進行的心房顫動（房顫）消融手術，由于其操作簡單方便以及較好的臨床治療效果，已經得到較為廣泛應用[5-8]。本研究收集我院及上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心血管外科2004年12月至2013年12月間所有在心臟手術同期行房顫射頻消融患者的臨床資料，對其手術以及中長期的隨訪效果進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組共305例器質性心臟病合并房顫患者，其中男188例、女117例，年齡38～81 （54.5±9.9）歲。280例為風濕性瓣膜病，13例為冠心病，12例為先天性心臟病。持續性房顫297例，陣發性房顫8例。持續性房顫中，房顫病史6～72 （33.8±12.4） 個月。術前心電圖（UCG）檢查示左心房內徑38～66 （49.5±10.8） mm，射血分數（EF）值52.8%±9.3%，合并左心房血栓18例。心胸比率為56.2%±8.5%。4例患者既往有1～2次腦梗死病史，心功能分級 （NYHA）Ⅱ級108例，Ⅲ級166例，Ⅳ級31例。瓣膜疾病中單純二尖瓣病變205例，二尖瓣+主動脈病變75例，其中125例合并三尖瓣關閉不全。按所用射頻消融類型將患者分為3組：單極組、雙極組和聯合組。單極組和雙極組的臨床資料見表 1。聯合組12例患者應用單極加雙極筆聯合消融。
表1
單極組和雙極組患者臨床資料比較[例/1.2 方法
1.2.1 手術方法
建立體外循環后，雙極組應用Atricure射頻發生器和Atricure雙極射頻隔離鉗（型號OLL2）進行消融，應用能量為22.8～28.5 W。在體外轉流并行循環下，首先行右側肺靜脈環狀消融，游離出右肺靜脈，行右肺靜脈及右心房前庭處鉗夾消融3～5次。消融結束后降溫，阻斷升主動脈，灌注心臟停搏液，游離左肺靜脈，行左肺靜脈鉗夾消融2～3次。以電凝切斷Marshell韌帶，切除左心耳，以雙極筆行左心耳切緣到左肺靜脈環線的連線消融。然后自右心房頂平行界嵴切開右心房和房間隔進行右心房面的消融。然后經右上肺靜脈左心引流處切口插入雙極消融筆，行兩側肺靜脈環線連接線的消融以及到二尖瓣環的消融線。單極組采用美敦力公司的手術射頻消融系統（Medtronic Cardioblate）及單極消融筆，射頻消融的功率為25～28 W，冷生理鹽水沖洗速度為60滴/min，消融線路同雙極組，在心臟停跳下切開右心房和房間隔后進行。聯合組先應用雙極消融筆行左右肺靜脈環線的消融、左心耳切緣到左肺靜脈環連線消融以及右心房面的消融后，再應用單極筆行左右肺靜脈環連線消融以及到二尖瓣環連線的消融。完成消融后心臟停跳下進行瓣膜置換術或其他心臟手術。
1.2.2 射頻消融線路
（1）右心房面：沿房間隔切口向上至上腔靜脈開口，向下至下腔靜脈根部，轉向外側至右心房切口，向內連至冠狀靜脈竇后下緣處再轉至三尖瓣隔、后瓣交界處；右心耳至三尖瓣前隔瓣交界處。（2）左心房面：左側肺靜脈環狀消融，左心耳根部至左肺靜脈開口消融環；左心房后壁左右肺靜脈消融環連成一直線，二尖瓣后瓣環中點到左右肺靜脈開口消融環線之間連線。
1.2.3 合并手術類型
行單純二尖瓣置換術211例，單純主動脈瓣置換術18例，主動脈瓣+二尖瓣置換術50例，二尖瓣+主動脈瓣置換+三尖瓣置換術1例，95例同期行三尖瓣成形術。冠狀動脈旁路移植術13例，先天性心臟病糾治手術12例。
2 結果
2.1 手術時間
單極組平均消融時間長于雙極組，且差異有統計學意義 [（26.4±4.9） min vs. （20.4±5.4） min，P＜0.05]。單極組體外循環時間 [（78.7±11.4）min vs. （73.8±10.6） min，P＞0.05]及主動脈阻斷時間 [（43.6±9.1） min vs. （40.1±8.8） min，P＞0.05]長于雙級組，但差異無統計學意義。
2.2 術后死亡和嚴重并發癥
術后死亡2例，單極組和雙極組各死亡1例，死亡原因均為術后嚴重低心排血量。術后發生二次開胸止血4例，低心排血量13例，急性腎功能損傷12例，呼吸功能不全16例，卒中1例。2例術后出現Ⅲ度傳導阻滯，兩周后安置心內膜起搏器，但1例術后半年隨訪時發現為竇性心律。
2.3 竇性心律轉復情況及隨訪結果
術后有249例患者轉為竇性心律，總轉復率為81.6%。其中單極組轉復率為78.9%，雙極組轉復率為83.6%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合組12例患者10例轉為竇性心律，轉復率為83.3%。全組發生2例Ⅲ度房室傳導阻滯，1例發生于雙極組，1例在聯合組。術后隨訪3～85 （38.2±15.4）個月。單極組和雙極組術后半年 （80.5% vs. 83.9%，P＞0.05）、1年 （78.4% vs. 83.3%，P＞0.05）、2年 （76.5% vs. 81.1%，P＞0.05）、5年 （73.8% vs. 77.1%，P＞0.05） 竇性心律維持率差異均無統計學意義。聯合組12例患者隨訪期間10例始終維持竇性心律。
3 討論
房顫是發生率很高的一種心律失常，對于合并其它心臟器質性病變的患者，房顫發生率更高。有報道對于嚴重二尖瓣關閉不全的患者，合并發生房顫的比例可以高達75%，而對于二尖瓣狹窄的患者，這一比例也可以高達30%～40%[8-9]。Cox Maze Ⅲ手術是目前房顫治療的金標準[10-14]，但由于其復雜、費時及并發癥問題，人們一直在努力尋找一種比“切割+縫合”過程更安全和快速的能量方式來消除房顫。目前在世界范圍應用冷凍消融和射頻消融最為廣泛[15-17]。冷凍消融價格低廉，在許多單位被認為是一個安全有效的手術消融方法，但缺點是冷凍消融治療時間較長，穿透力不穩定，且冷凍深度受組織溫度影響，因此在跳動、常溫灌注的心臟上難以形成透壁損傷。
不管是應用單極（monopolar）還是雙極（bi-polar）消融筆進行消融手術，其原理是一致的。射頻消融術主要是基于射頻電流良好的穿透性和穩定的物理性能，利用其高熱效應使局部組織凝固性壞死，阻斷導致和維持房顫的折返環，消除房顫[18]，與傳統切割法相比具有便捷、簡單、安全可靠等優點。Muller 等[19]認為瓣膜置換術同期沖洗式單極射頻消融術會使主動脈阻斷時間延長6～14 min，但不會明顯延長手術時間。而應用Atricure或Medtronic雙極射頻消融系統由于消融在心內外膜同時進行，5～10 s 即可完成一條消融線，且不受心肌內血流及心腔內血液影響，可以在常溫心臟不停跳下進行，同時系統提供有組織透壁報警提示，因此在保證形成透壁損傷的前提下，可以縮短主動脈阻斷時間和消融時間。
理論上，雙極消融筆具有更加可靠的透壁性及連續性，但本組資料顯示，應用單極筆及雙極筆消融手術后，不論其短期效果還是中長期隨訪結果均無明顯差異。這表明只要保證消融組織的透壁性和連續性，單極筆和雙極筆消融效果相當。單極筆的優點是操作簡單，缺點是費時，而且對于有些地方消融效果相對較差，特別是對于右心房肌小梁較多的部位。雙極筆的優點主要是能縮短消融時間，縮短主動脈阻斷時間以及體外循環時間，其缺點是對部分消融線路的暴露稍微困難，特別是對左心耳到二尖瓣環及左右肺靜脈環連線以及到二尖瓣后瓣環的連線。因此在后期，我們嘗試聯合應用單極筆和雙極筆對部分患者行消融手術，手術效果還是比較滿意的，但由于病例數較少，未做統計學分析。
根據我們的經驗，在使用過程中需注意以下幾點：（1）對于雙極消融筆消融過程中應注意避免鉗閉組織重疊造成局部“架空”導致消融線的斷裂；（2）應用單極消融筆消融有肌小梁的心房肌組織時，一定要確保所有消融線路的透壁性，任何一點的缺失都會導致消融手術失敗；（3）由于肺靜脈鄰近心房前庭部位心外膜脂肪內的神經節也是引起和維持房顫的一個重要機制，因此在消融肺靜脈時應盡量靠近心房前庭。
Bum等[20]最近的研究已經表明，瓣膜手術同期應用微波或冷凍等能量進行的房顫迷宮手術，其長期隨訪結果滿意，可以明顯減少血栓栓塞性并發癥的發生并能明顯提高患者心功能。我們的隨訪結果僅證明了大部分消融患者仍維持著竇性心律，其對患者生存以及生活質量的影響將是我們進一步研究的重點。
Cox迷宮手術是治療孤立性或合并其他心臟手術的外科治療方法，由于其復雜性及較多的并發癥，目前已很少應用[1-4]。應用射頻等能量進行的心房顫動（房顫）消融手術，由于其操作簡單方便以及較好的臨床治療效果，已經得到較為廣泛應用[5-8]。本研究收集我院及上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心血管外科2004年12月至2013年12月間所有在心臟手術同期行房顫射頻消融患者的臨床資料，對其手術以及中長期的隨訪效果進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組共305例器質性心臟病合并房顫患者，其中男188例、女117例，年齡38～81 （54.5±9.9）歲。280例為風濕性瓣膜病，13例為冠心病，12例為先天性心臟病。持續性房顫297例，陣發性房顫8例。持續性房顫中，房顫病史6～72 （33.8±12.4） 個月。術前心電圖（UCG）檢查示左心房內徑38～66 （49.5±10.8） mm，射血分數（EF）值52.8%±9.3%，合并左心房血栓18例。心胸比率為56.2%±8.5%。4例患者既往有1～2次腦梗死病史，心功能分級 （NYHA）Ⅱ級108例，Ⅲ級166例，Ⅳ級31例。瓣膜疾病中單純二尖瓣病變205例，二尖瓣+主動脈病變75例，其中125例合并三尖瓣關閉不全。按所用射頻消融類型將患者分為3組：單極組、雙極組和聯合組。單極組和雙極組的臨床資料見表 1。聯合組12例患者應用單極加雙極筆聯合消融。
表1
單極組和雙極組患者臨床資料比較[例/1.2 方法
1.2.1 手術方法
建立體外循環后，雙極組應用Atricure射頻發生器和Atricure雙極射頻隔離鉗（型號OLL2）進行消融，應用能量為22.8～28.5 W。在體外轉流并行循環下，首先行右側肺靜脈環狀消融，游離出右肺靜脈，行右肺靜脈及右心房前庭處鉗夾消融3～5次。消融結束后降溫，阻斷升主動脈，灌注心臟停搏液，游離左肺靜脈，行左肺靜脈鉗夾消融2～3次。以電凝切斷Marshell韌帶，切除左心耳，以雙極筆行左心耳切緣到左肺靜脈環線的連線消融。然后自右心房頂平行界嵴切開右心房和房間隔進行右心房面的消融。然后經右上肺靜脈左心引流處切口插入雙極消融筆，行兩側肺靜脈環線連接線的消融以及到二尖瓣環的消融線。單極組采用美敦力公司的手術射頻消融系統（Medtronic Cardioblate）及單極消融筆，射頻消融的功率為25～28 W，冷生理鹽水沖洗速度為60滴/min，消融線路同雙極組，在心臟停跳下切開右心房和房間隔后進行。聯合組先應用雙極消融筆行左右肺靜脈環線的消融、左心耳切緣到左肺靜脈環連線消融以及右心房面的消融后，再應用單極筆行左右肺靜脈環連線消融以及到二尖瓣環連線的消融。完成消融后心臟停跳下進行瓣膜置換術或其他心臟手術。
1.2.2 射頻消融線路
（1）右心房面：沿房間隔切口向上至上腔靜脈開口，向下至下腔靜脈根部，轉向外側至右心房切口，向內連至冠狀靜脈竇后下緣處再轉至三尖瓣隔、后瓣交界處；右心耳至三尖瓣前隔瓣交界處。（2）左心房面：左側肺靜脈環狀消融，左心耳根部至左肺靜脈開口消融環；左心房后壁左右肺靜脈消融環連成一直線，二尖瓣后瓣環中點到左右肺靜脈開口消融環線之間連線。
1.2.3 合并手術類型
行單純二尖瓣置換術211例，單純主動脈瓣置換術18例，主動脈瓣+二尖瓣置換術50例，二尖瓣+主動脈瓣置換+三尖瓣置換術1例，95例同期行三尖瓣成形術。冠狀動脈旁路移植術13例，先天性心臟病糾治手術12例。
2 結果
2.1 手術時間
單極組平均消融時間長于雙極組，且差異有統計學意義 [（26.4±4.9） min vs. （20.4±5.4） min，P＜0.05]。單極組體外循環時間 [（78.7±11.4）min vs. （73.8±10.6） min，P＞0.05]及主動脈阻斷時間 [（43.6±9.1） min vs. （40.1±8.8） min，P＞0.05]長于雙級組，但差異無統計學意義。
2.2 術后死亡和嚴重并發癥
術后死亡2例，單極組和雙極組各死亡1例，死亡原因均為術后嚴重低心排血量。術后發生二次開胸止血4例，低心排血量13例，急性腎功能損傷12例，呼吸功能不全16例，卒中1例。2例術后出現Ⅲ度傳導阻滯，兩周后安置心內膜起搏器，但1例術后半年隨訪時發現為竇性心律。
2.3 竇性心律轉復情況及隨訪結果
術后有249例患者轉為竇性心律，總轉復率為81.6%。其中單極組轉復率為78.9%，雙極組轉復率為83.6%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合組12例患者10例轉為竇性心律，轉復率為83.3%。全組發生2例Ⅲ度房室傳導阻滯，1例發生于雙極組，1例在聯合組。術后隨訪3～85 （38.2±15.4）個月。單極組和雙極組術后半年 （80.5% vs. 83.9%，P＞0.05）、1年 （78.4% vs. 83.3%，P＞0.05）、2年 （76.5% vs. 81.1%，P＞0.05）、5年 （73.8% vs. 77.1%，P＞0.05） 竇性心律維持率差異均無統計學意義。聯合組12例患者隨訪期間10例始終維持竇性心律。
3 討論
房顫是發生率很高的一種心律失常，對于合并其它心臟器質性病變的患者，房顫發生率更高。有報道對于嚴重二尖瓣關閉不全的患者，合并發生房顫的比例可以高達75%，而對于二尖瓣狹窄的患者，這一比例也可以高達30%～40%[8-9]。Cox Maze Ⅲ手術是目前房顫治療的金標準[10-14]，但由于其復雜、費時及并發癥問題，人們一直在努力尋找一種比“切割+縫合”過程更安全和快速的能量方式來消除房顫。目前在世界范圍應用冷凍消融和射頻消融最為廣泛[15-17]。冷凍消融價格低廉，在許多單位被認為是一個安全有效的手術消融方法，但缺點是冷凍消融治療時間較長，穿透力不穩定，且冷凍深度受組織溫度影響，因此在跳動、常溫灌注的心臟上難以形成透壁損傷。
不管是應用單極（monopolar）還是雙極（bi-polar）消融筆進行消融手術，其原理是一致的。射頻消融術主要是基于射頻電流良好的穿透性和穩定的物理性能，利用其高熱效應使局部組織凝固性壞死，阻斷導致和維持房顫的折返環，消除房顫[18]，與傳統切割法相比具有便捷、簡單、安全可靠等優點。Muller 等[19]認為瓣膜置換術同期沖洗式單極射頻消融術會使主動脈阻斷時間延長6～14 min，但不會明顯延長手術時間。而應用Atricure或Medtronic雙極射頻消融系統由于消融在心內外膜同時進行，5～10 s 即可完成一條消融線，且不受心肌內血流及心腔內血液影響，可以在常溫心臟不停跳下進行，同時系統提供有組織透壁報警提示，因此在保證形成透壁損傷的前提下，可以縮短主動脈阻斷時間和消融時間。
理論上，雙極消融筆具有更加可靠的透壁性及連續性，但本組資料顯示，應用單極筆及雙極筆消融手術后，不論其短期效果還是中長期隨訪結果均無明顯差異。這表明只要保證消融組織的透壁性和連續性，單極筆和雙極筆消融效果相當。單極筆的優點是操作簡單，缺點是費時，而且對于有些地方消融效果相對較差，特別是對于右心房肌小梁較多的部位。雙極筆的優點主要是能縮短消融時間，縮短主動脈阻斷時間以及體外循環時間，其缺點是對部分消融線路的暴露稍微困難，特別是對左心耳到二尖瓣環及左右肺靜脈環連線以及到二尖瓣后瓣環的連線。因此在后期，我們嘗試聯合應用單極筆和雙極筆對部分患者行消融手術，手術效果還是比較滿意的，但由于病例數較少，未做統計學分析。
根據我們的經驗，在使用過程中需注意以下幾點：（1）對于雙極消融筆消融過程中應注意避免鉗閉組織重疊造成局部“架空”導致消融線的斷裂；（2）應用單極消融筆消融有肌小梁的心房肌組織時，一定要確保所有消融線路的透壁性，任何一點的缺失都會導致消融手術失敗；（3）由于肺靜脈鄰近心房前庭部位心外膜脂肪內的神經節也是引起和維持房顫的一個重要機制，因此在消融肺靜脈時應盡量靠近心房前庭。
Bum等[20]最近的研究已經表明，瓣膜手術同期應用微波或冷凍等能量進行的房顫迷宮手術，其長期隨訪結果滿意，可以明顯減少血栓栓塞性并發癥的發生并能明顯提高患者心功能。我們的隨訪結果僅證明了大部分消融患者仍維持著竇性心律，其對患者生存以及生活質量的影響將是我們進一步研究的重點。
