引用本文： 張海, 潘雁, 楊敏, 申屠陽. 心臟術后行連續性腎臟替代治療患者的死亡危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(9): 846-850. doi: 10.7507/1007-4848.20150211 復制
根據不同的基線特征和手術類型，心臟術后急性腎損傷（AKI）的發病率為8.9%～39%[1]。高達30%的心臟體外循環手術發生嚴重AKI，其中約3%的患者需腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）。對于那些發生嚴重AKI需RRT的患者，死亡的風險特別高，粗死亡率可高達50%[2]。國內外研究心臟術后AKI患者的診治與預后的文獻非常多，而對進一步行連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者預后相關危險因素的研究文獻較少，往往樣本量也較小。本研究擬回顧性調查評估心臟術后AKI行CRRT患者發生死亡的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2007年7月至2014年6月上海市胸科醫院心臟外科術后接受CRRT治療的患者66例，約占同期心臟手術患者的1%，男38例、女28例，平均年齡（59.11±12.62）歲。入選標準：心臟術后發生AKI且接受CRRT治療。排除標準：術前有慢性腎衰竭病史行血液透析者；CRRT時間小于12 h者。AKI被定義為滿足以下任意一條：血肌酐增加≥0.3 mg/dl （≥26.5 μmol/L）在48 h之內；血肌酐增加≥1.5倍基線值，這個基線值已知或假定為發生在之前7 d之內；尿量＜0.5 ml/ （kg ? h）達6 h。按照出院時治療結果分為存活組和死亡組。
1.2 方法
1.2.1 圍術期資料收集
（1）術前資料：包括年齡、性別、糖尿病、高血壓病、術前造影史、心臟手術史、左心室射血分數、紐約心臟病學會心功能分級（NYHA分級）、平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）、血常規、肝腎功能。（2）術中資料：手術方法（包括急診手術、手術類型等）、體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環和術中低灌注壓、乳酸峰值、血糖峰值大于11.1 mmol/L、輸血量、出血量。（3）術后資料：包括術后第1 d總膽紅素、腎功能、血常規、血鉀等血液檢查指標，低血壓（術后收縮壓＜90 mm Hg和/或平均壓＜60 mm Hg，且持續1 h以上）；低氧血癥、氣道出血、消化道出血、肺部感染、敗血癥、低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）；術后再次開胸探查、再次氣管內插管、機械通氣時間、CRRT時間、少尿到血濾間隔時間、ICU住院時間。
1.2.2 CRRT治療
采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式。CRRT治療指征：在常規治療后仍然存在高鉀血癥、酸中毒、氮質血癥、明顯的組織水腫、少尿、無尿等。CRRT的終止時機：尿量超過1 kg/h、代謝紊亂糾正、容量負荷改善、尿素或血肌酐水平下降以及血流動力學穩定等。使用美國Baxter BM25型床旁血液濾過機、聚砜膜空心纖維血濾器，置換液采用改良Port配方。血流量150～180 ml/min，置換液流量25～40 ml/ （kg ? h），超濾率100～400 ml/h。給予肝素5～15 U/ （kg ? h）抗凝，維持激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）在140～160 s。有出血傾向者改用低分子肝素或無肝素化血濾。
1.3 統計學分析
使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 病例情況
存活組18例，死亡組48例，死亡率72.7%。術后30 d死亡32例，死亡率48.5%；術后90 d死亡42例，死亡率63.6%。死亡原因為多臟器衰竭（20例）、LCOS （17例）、感染性休克（7例）、消化道出血（3例）和氣道出血（1例）。手術類型包括瓣膜手術46例，單純冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG） 5例，CABG聯合瓣膜手術2例，主動脈手術8例，其他5例。
2.2 單因素分析結果
兩組年齡、性別、糖尿病、高血壓、術前造影史、心臟手術史、左心室射血分數、心功能分級、mPAP、血常規、肝腎功能等術前臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，表 1）。術中變量，死亡組較存活組血糖峰值大于11.1 mmol/L發生率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；死亡組在出血量與輸血量上更多，乳酸峰值更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他如手術方法（包括急診手術、手術類型等）、體外循環和主動脈阻斷、深低溫停循環、低灌注等兩組差異無統計學意義（P＞0.05，表 2）。兩組患者術后第1 d 檢驗指標，結果為死亡組總膽紅素水平高于存活組，而血小板顯著低于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 3）。與存活組比較，死亡組MODS發生率、術后第1 d低血壓、肺部感染的發生率在死亡組顯著增高，少尿到血濾間隔時間死亡組更長，差異有統計學意義（P＜0.05，表 4）。
表1
兩組患者術前臨床資料的比較[例（%）/
表2
兩組患者術中資料[例（%）/
表3
兩組術后第1 d血液檢查數據比較（
表4
兩組術后臨床資料比較[例（%）/ 2.3 多因素分析結果
將單因素分析結果差異有統計學意義的變量納入logistic回歸分析，結果顯示影響心臟術后CRRT患者死亡的危險因素有術后第1 d低血壓和少尿到血濾間隔時間，而術后第1 d血小板值（B=-0.026，OR=0.974）是影響疾病預后的保護性因素（表 5）。
表5
多因素分析中有意義的結果
3 討論
我院心臟術后接受CRRT治療的患者約占同期心臟手術患者的1%，患者出院時死亡率72.7%，術后30 d死亡率48.5%，術后90 d死亡率63.6%。死亡原因主要為多臟器衰竭和LCOS。王旭冬等[3]報道心臟術后AKI患者的院內死亡率為4.07%，死亡的主要原因為心力衰竭與多臟器衰竭。Cosentino等[4]研究表明，單純的AKI死亡率在10%，伴有多器官衰竭的AKI死亡率高達80%。
Lecomte等[5]研究指出，在非糖尿病患者，嚴格的圍術期血糖控制與心臟術后腎損傷和衰竭的顯著減少相關，也與術后透析需求下降、30 d死亡率下降相關。本研究中患者術中血糖峰值的范圍在6.4～25.2 mmol/L，死亡組中大于11.1 mmol/L的頻數為26 （54.2%），顯著多于存活組的4 （22.2%），顯示血糖與心臟術后CRRT死亡率相關。
我們還發現死亡組患者術中出血量、輸血量更多，術中動脈血乳酸峰值和術后第1 d總膽紅素更高。Hauer等[6]對1 574例心臟手術患者的研究也提示存活組與死亡組之間的乳酸、膽紅素峰值及輸血量的差異有統計學意義。有報告指出總膽紅素的濃度反映了心力衰竭的程度[7]，因此術后高膽紅素血癥可能是心臟衰竭的一種表現，最終與患者預后相關，這與本研究的結果一致。
Bapat等[8]對心臟手術后AKI接受CVVH患者的研究還顯示，死亡組的敗血癥發生率高于存活組，但不是獨立危險因素。腎功能衰竭以外的其他器官衰竭顯著增加死亡率。本研究中兩組患者敗血癥發生率無顯著性差異，但死亡組肺部感染和MODS的發生率顯著高于存活組。
Kumar等[9]對心臟手術后AKI患者的多中心回顧性研究表明，當心臟術后患者發生AKI與利尿劑抵抗時，腎臟替代治療應盡快啟動，CVVH的早期啟動能夠改善患者的預后。本研究中死亡組的少尿到血濾間隔時間約為存活組的兩倍多[（9.92±8.82） h vs. （4.81±4.11） h，P＜0.01]，是患者死亡的危險因素，這與丁文軍、季強等[10-11]研究結果基本一致。
我們的結果中存活組的術后第1 d血小板均數為121×109/L，在正常范圍（100～300）×109/L，而死亡組的均數71.92×109/L，大幅低于正常范圍，兩組差異有統計學意義，并且在多因素分析的危險因素結果中血小板與死亡負相關。血小板水平是人體凝血功能的一個反映，體外循環時血液和非生理性表面之間的接觸會影響血小板和凝血功能[12]。在出血、膿毒癥、MODS患者中，血小板均可以明顯下降。Ng等[13]對冠狀動脈旁路移植術患者術后AKI的研究提示血小板降低能增加AKI的風險。王常田等[14]研究結論為心血管術后血小板減少的患者感染率和死亡率均明顯增高，術后血小板減少是死亡的危險因素。張麗琴等[15]對采用CRRT治療的284例重癥AKI研究結果顯示，CRRT治療24 h前的平均動脈壓和血小板計數在腎功能恢復組顯著高于腎功能未恢復組。
術后第1 d低血壓是本研究中心臟術后CRRT患者死亡的另一個危險因素。引起低血壓的因素包括失血、容量不足、LCOS、麻醉反應和血管麻痹等。患者圍術期的容量狀態非常重要，當循環血量減少時，交感神經系統興奮，激活相應的腎素-血管緊張素-醛固酮系統，從而增加腎血管收縮[16]。低血壓時腎臟血流量減少，持續時間過長，機體血流重分布，心、腦優先灌注，其余器官、組織必然低灌注，引起缺血性腎損傷甚至MODS。術后低血壓是心臟手術的嚴重的后果之一，它會導致拔管延遲和ICU住院時間延長[17]。血管麻痹性低血壓，尤其常見于心臟手術后，是心臟手術的一種嚴重并發癥，發生率在5%～25%，而死亡率更可達25%[18]。Suen等[19]研究中逐步多元回歸分析的結果為術前腎功能不全和術后低血壓是心臟術后患者發生急性腎功能衰竭的最重要獨立危險因素。徐靜等[20]作logistic回歸分析，得出影響CRRT患者預后的危險因素依次為機械通氣、高膽紅素血癥和低血壓。
綜上所述，加強術中管理，減少出血和輸血，控制血糖，積極處理低血壓、肺部感染、MODS等并發癥，及早啟動腎臟替代治療，有利于降低死亡率。監測術后第1 d的血壓和血小板對于預后判斷具有指導意義。
根據不同的基線特征和手術類型，心臟術后急性腎損傷（AKI）的發病率為8.9%～39%[1]。高達30%的心臟體外循環手術發生嚴重AKI，其中約3%的患者需腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）。對于那些發生嚴重AKI需RRT的患者，死亡的風險特別高，粗死亡率可高達50%[2]。國內外研究心臟術后AKI患者的診治與預后的文獻非常多，而對進一步行連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者預后相關危險因素的研究文獻較少，往往樣本量也較小。本研究擬回顧性調查評估心臟術后AKI行CRRT患者發生死亡的危險因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2007年7月至2014年6月上海市胸科醫院心臟外科術后接受CRRT治療的患者66例，約占同期心臟手術患者的1%，男38例、女28例，平均年齡（59.11±12.62）歲。入選標準：心臟術后發生AKI且接受CRRT治療。排除標準：術前有慢性腎衰竭病史行血液透析者；CRRT時間小于12 h者。AKI被定義為滿足以下任意一條：血肌酐增加≥0.3 mg/dl （≥26.5 μmol/L）在48 h之內；血肌酐增加≥1.5倍基線值，這個基線值已知或假定為發生在之前7 d之內；尿量＜0.5 ml/ （kg ? h）達6 h。按照出院時治療結果分為存活組和死亡組。
1.2 方法
1.2.1 圍術期資料收集
（1）術前資料：包括年齡、性別、糖尿病、高血壓病、術前造影史、心臟手術史、左心室射血分數、紐約心臟病學會心功能分級（NYHA分級）、平均肺動脈壓（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）、血常規、肝腎功能。（2）術中資料：手術方法（包括急診手術、手術類型等）、體外循環時間、主動脈阻斷時間、深低溫停循環和術中低灌注壓、乳酸峰值、血糖峰值大于11.1 mmol/L、輸血量、出血量。（3）術后資料：包括術后第1 d總膽紅素、腎功能、血常規、血鉀等血液檢查指標，低血壓（術后收縮壓＜90 mm Hg和/或平均壓＜60 mm Hg，且持續1 h以上）；低氧血癥、氣道出血、消化道出血、肺部感染、敗血癥、低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome，LCOS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）；術后再次開胸探查、再次氣管內插管、機械通氣時間、CRRT時間、少尿到血濾間隔時間、ICU住院時間。
1.2.2 CRRT治療
采用連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式。CRRT治療指征：在常規治療后仍然存在高鉀血癥、酸中毒、氮質血癥、明顯的組織水腫、少尿、無尿等。CRRT的終止時機：尿量超過1 kg/h、代謝紊亂糾正、容量負荷改善、尿素或血肌酐水平下降以及血流動力學穩定等。使用美國Baxter BM25型床旁血液濾過機、聚砜膜空心纖維血濾器，置換液采用改良Port配方。血流量150～180 ml/min，置換液流量25～40 ml/ （kg ? h），超濾率100～400 ml/h。給予肝素5～15 U/ （kg ? h）抗凝，維持激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）在140～160 s。有出血傾向者改用低分子肝素或無肝素化血濾。
1.3 統計學分析
使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 病例情況
存活組18例，死亡組48例，死亡率72.7%。術后30 d死亡32例，死亡率48.5%；術后90 d死亡42例，死亡率63.6%。死亡原因為多臟器衰竭（20例）、LCOS （17例）、感染性休克（7例）、消化道出血（3例）和氣道出血（1例）。手術類型包括瓣膜手術46例，單純冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG） 5例，CABG聯合瓣膜手術2例，主動脈手術8例，其他5例。
2.2 單因素分析結果
兩組年齡、性別、糖尿病、高血壓、術前造影史、心臟手術史、左心室射血分數、心功能分級、mPAP、血常規、肝腎功能等術前臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，表 1）。術中變量，死亡組較存活組血糖峰值大于11.1 mmol/L發生率更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；死亡組在出血量與輸血量上更多，乳酸峰值更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；其他如手術方法（包括急診手術、手術類型等）、體外循環和主動脈阻斷、深低溫停循環、低灌注等兩組差異無統計學意義（P＞0.05，表 2）。兩組患者術后第1 d 檢驗指標，結果為死亡組總膽紅素水平高于存活組，而血小板顯著低于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05，表 3）。與存活組比較，死亡組MODS發生率、術后第1 d低血壓、肺部感染的發生率在死亡組顯著增高，少尿到血濾間隔時間死亡組更長，差異有統計學意義（P＜0.05，表 4）。
表1
兩組患者術前臨床資料的比較[例（%）/
表2
兩組患者術中資料[例（%）/
表3
兩組術后第1 d血液檢查數據比較（
表4
兩組術后臨床資料比較[例（%）/ 2.3 多因素分析結果
將單因素分析結果差異有統計學意義的變量納入logistic回歸分析，結果顯示影響心臟術后CRRT患者死亡的危險因素有術后第1 d低血壓和少尿到血濾間隔時間，而術后第1 d血小板值（B=-0.026，OR=0.974）是影響疾病預后的保護性因素（表 5）。
表5
多因素分析中有意義的結果
3 討論
我院心臟術后接受CRRT治療的患者約占同期心臟手術患者的1%，患者出院時死亡率72.7%，術后30 d死亡率48.5%，術后90 d死亡率63.6%。死亡原因主要為多臟器衰竭和LCOS。王旭冬等[3]報道心臟術后AKI患者的院內死亡率為4.07%，死亡的主要原因為心力衰竭與多臟器衰竭。Cosentino等[4]研究表明，單純的AKI死亡率在10%，伴有多器官衰竭的AKI死亡率高達80%。
Lecomte等[5]研究指出，在非糖尿病患者，嚴格的圍術期血糖控制與心臟術后腎損傷和衰竭的顯著減少相關，也與術后透析需求下降、30 d死亡率下降相關。本研究中患者術中血糖峰值的范圍在6.4～25.2 mmol/L，死亡組中大于11.1 mmol/L的頻數為26 （54.2%），顯著多于存活組的4 （22.2%），顯示血糖與心臟術后CRRT死亡率相關。
我們還發現死亡組患者術中出血量、輸血量更多，術中動脈血乳酸峰值和術后第1 d總膽紅素更高。Hauer等[6]對1 574例心臟手術患者的研究也提示存活組與死亡組之間的乳酸、膽紅素峰值及輸血量的差異有統計學意義。有報告指出總膽紅素的濃度反映了心力衰竭的程度[7]，因此術后高膽紅素血癥可能是心臟衰竭的一種表現，最終與患者預后相關，這與本研究的結果一致。
Bapat等[8]對心臟手術后AKI接受CVVH患者的研究還顯示，死亡組的敗血癥發生率高于存活組，但不是獨立危險因素。腎功能衰竭以外的其他器官衰竭顯著增加死亡率。本研究中兩組患者敗血癥發生率無顯著性差異，但死亡組肺部感染和MODS的發生率顯著高于存活組。
Kumar等[9]對心臟手術后AKI患者的多中心回顧性研究表明，當心臟術后患者發生AKI與利尿劑抵抗時，腎臟替代治療應盡快啟動，CVVH的早期啟動能夠改善患者的預后。本研究中死亡組的少尿到血濾間隔時間約為存活組的兩倍多[（9.92±8.82） h vs. （4.81±4.11） h，P＜0.01]，是患者死亡的危險因素，這與丁文軍、季強等[10-11]研究結果基本一致。
我們的結果中存活組的術后第1 d血小板均數為121×109/L，在正常范圍（100～300）×109/L，而死亡組的均數71.92×109/L，大幅低于正常范圍，兩組差異有統計學意義，并且在多因素分析的危險因素結果中血小板與死亡負相關。血小板水平是人體凝血功能的一個反映，體外循環時血液和非生理性表面之間的接觸會影響血小板和凝血功能[12]。在出血、膿毒癥、MODS患者中，血小板均可以明顯下降。Ng等[13]對冠狀動脈旁路移植術患者術后AKI的研究提示血小板降低能增加AKI的風險。王常田等[14]研究結論為心血管術后血小板減少的患者感染率和死亡率均明顯增高，術后血小板減少是死亡的危險因素。張麗琴等[15]對采用CRRT治療的284例重癥AKI研究結果顯示，CRRT治療24 h前的平均動脈壓和血小板計數在腎功能恢復組顯著高于腎功能未恢復組。
術后第1 d低血壓是本研究中心臟術后CRRT患者死亡的另一個危險因素。引起低血壓的因素包括失血、容量不足、LCOS、麻醉反應和血管麻痹等。患者圍術期的容量狀態非常重要，當循環血量減少時，交感神經系統興奮，激活相應的腎素-血管緊張素-醛固酮系統，從而增加腎血管收縮[16]。低血壓時腎臟血流量減少，持續時間過長，機體血流重分布，心、腦優先灌注，其余器官、組織必然低灌注，引起缺血性腎損傷甚至MODS。術后低血壓是心臟手術的嚴重的后果之一，它會導致拔管延遲和ICU住院時間延長[17]。血管麻痹性低血壓，尤其常見于心臟手術后，是心臟手術的一種嚴重并發癥，發生率在5%～25%，而死亡率更可達25%[18]。Suen等[19]研究中逐步多元回歸分析的結果為術前腎功能不全和術后低血壓是心臟術后患者發生急性腎功能衰竭的最重要獨立危險因素。徐靜等[20]作logistic回歸分析，得出影響CRRT患者預后的危險因素依次為機械通氣、高膽紅素血癥和低血壓。
綜上所述，加強術中管理，減少出血和輸血，控制血糖，積極處理低血壓、肺部感染、MODS等并發癥，及早啟動腎臟替代治療，有利于降低死亡率。監測術后第1 d的血壓和血小板對于預后判斷具有指導意義。
