引用本文： 曹勇, 胡楝, 劉超, 程華森, 韋國雄. 食管超聲引導下經胸封堵治療嬰兒室間隔缺損. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 797-798. doi: 10.7507/1007-4848.20150200 復制
隨著先天性心臟病介入封堵的快速發展，越來越多的先天性心臟病均可行經皮微創介入封堵，但由于部分患者年齡小、體重輕，外周血管小，不適宜行經皮介入封堵，近年來中國的心臟外科醫生在全世界率先使用經食管超聲心動圖（TEE）引導下經胸封堵嬰幼兒簡單先天性心臟病的技術，為不適合經皮微創介入封堵嬰幼兒提供了一種全新的治療方法。TEE引導下經胸封堵治療先天性心臟病無需體外循環，心臟無缺血再灌注損傷，并發癥少，住院時間短，已逐漸成為一種常規的治療先天性心臟病的方法[1]。我們總結了對嬰兒先天性室間隔缺損的患兒采用經胸封堵治療技術的臨床經驗，以提高其臨床療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2013年7月至2014年7月，我院23例先天心臟病患者行經胸封堵術，其中男9例、女14例，體重4～8 （6.0±2.0） kg，月齡4～12 （8±4） 個月。本組患嬰均有不同程度的體質差、易氣促和易感冒等臨床表現，患兒胸骨左緣第2～3肋間或3～4肋間聞及2/6～3/6級收縮期雜音。超聲心動圖提示左心室和右心室擴大，有肺動脈高壓；其中膜周部室間隔缺損（VSD） 20例，VSD直徑4～8 mm；肌部VSD 2例，直徑分別為5 mm和7 mm；膜周VSD+動脈導管未閉（PDA） 1例。術前檢查并發輕度三尖瓣關閉不全5例，卵圓孔未閉3例。胸部X線片均提示心影增大，雙肺有充血改變，心胸比率0.52±0.10。
1.2 手術方法
患兒全身麻醉氣管內插管后，置入TEE探頭，使用食管超聲機復查，明確VSD位置及其與瓣膜的關系、距離，室間隔厚度，進一步確定準備使用的封堵器類型，大小。患兒取平臥位，消毒鋪巾，胸骨正中下段劍突處小切口2～3 cm，剪開胸骨下段，撐開胸骨，剪開并懸吊心包，充分暴露右心室面，用鑷子輕壓右心室面，用TEE確認右心室面穿刺點，準備輸送系統和封堵器，封堵器在螺母端用5/0 滑線縫合一針以備釋放封堵器后脫落回收。全身肝素化1 mg/kg，在右心室的穿刺點以5/0滑線帶墊片縫一褥式荷包，18 G動脈穿刺針行穿刺，收緊荷包防止出血，進入右心室腔后退出針芯送入導引鋼絲，在TEE引導下，鋼絲經過VSD進入左心室，退出18 G穿刺管，沿鋼絲送入相應大小的輸送短鞘至左心室腔內，退出鋼絲及鞘芯，連接輸送系統送入VSD封堵器（深圳先健公司），先釋放封堵器的左心室面傘盤，再輕輕回拉鞘管，再釋放右心室面傘盤。TEE證實無主動脈瓣反流，封堵器位置滿意，無殘余分流，未引起二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣功能障礙后，釋放封堵器，退出鞘管，打結荷包縫合，中和肝素，縫合心包，留置心包引流管，絲線縫合胸骨。合并有PDA患者胸骨正中小切口游離并結扎PDA后再行VSD封堵。患嬰術畢返ICU繼續呼吸機輔助呼吸，心電監護。恢復自主呼吸后拔除氣管內插管，手術后應用抗生素l～3 d，予阿司匹林抗凝6個月治療，根據患兒情況如有無發熱，酌情使用激素。手術后3 d復查心電圖、胸部X線片和超聲心動圖，術后5～11 d出院，出院后1個月、3個月、6個月和1年復查超聲心動圖、胸部X線片和心電圖。
2 結果
23例全部成功封堵，患兒均痊愈出院，無手術死亡。共使用23只6～10 mm封堵傘（深圳先健公司），無中斷行常規體外循環下修補手術。全組無殘余分流、瓣膜反流和房室傳導阻滯。術后患兒氣管內插管留置時間2～6 （4.0±2.0） h，胸腔積液量為23～36 （28.0±5.0） ml，住院時間5～11 （8.0±3.0） d，早期有2例患兒因出血較多需要少量輸血。
3 討論
先天心臟病的傳統手術方法是在體外循環下心臟停跳下行缺損修補術，手術時間長，創傷大，住院時間較長，術后并發癥相對較多，而且手術傷口大，影響美觀。近年來，隨著介入治療器械和技術的不斷發展和完善，經皮介入封堵先天心臟病越來越多地應用于臨床。但經皮介入封堵由于體重輕、外周血管小和有放射線輻射等因素不適宜用于嬰兒[2]。因此近幾年來，出現了外科醫生在手術室應用內科介入封堵器修補缺損的技術并迅速得到了廣泛應用[3]。它通過輸送裝置直接將封堵器放在VSD或房間隔缺損部位，避免了外科手術劈開胸骨、體外循環等缺點，手術過程短，切口小美容，同時縮短了住院時間，降低了醫療費用。相對于內科經皮導管介入封堵，食管超聲引導下經胸微創VSD封堵術相對不受患者年齡和體重的限制[4]。本組最小患者4個月，最低體重4 kg。
該手術中TEE相當重要，施術者要與超聲醫生密切配合，全程在TEE引導下進行，避免并發癥發生。由于嬰兒體重輕，心腔小，操作空間小，手術過程要非常輕柔。穿刺時必須把握好進針幅度，過深可能直接穿透室間隔而誤認為經缺損進入左心導致嚴重并發癥。經胸封堵關鍵是建立輸送軌道。首先要定好穿刺點，VSD患者應在震顫明顯處，TEE監測下用鑷子輕壓右心室面，找到右心室面與缺損最近并相對垂直的部位。穿刺后要用導引鋼絲緩慢進入，導引鋼絲過VSD時鋼絲遇阻力不可強行進入，要在TEE引導下通過缺損，然后進入輸送鞘管過缺損，引導鋼絲進入左心室后動作應輕柔以避免損傷二尖瓣及主動脈瓣。輕退鋼絲，TEE看到有雙腔征后再全部退出鋼絲。選擇封堵器也很重要，VSD一般選比缺損大1～2 mm的封堵器。
本組13例封堵成功的患兒無手術死亡，并發癥少，療效較確切。我們體會，病例選擇非常重要，本組患兒VSD直徑4～8 mm。VSD孔徑小于3 mm者，因分流量小，通常無需在嬰兒期手術。缺損在4 mm以上的患兒，肺充血明顯，患兒體質較弱，容易出現感冒或者肺炎，應盡早治療，手術后有利于患嬰生長發育。對于大缺損（缺損直徑8 mm以上）的患嬰更應盡早手術，而是否使用封堵手術需要慎重。因為此類患兒缺損較大，需使用大封堵器，而大封堵器容易造成房室傳導阻滯，并影響鄰近瓣膜的功能；同時缺損大，封堵器釋放后固定不牢固，容易產生封堵傘移位甚至脫落。因此缺損直徑大于8 mm患兒的封堵手術安全性仍需要進一步探討。本組VSD缺損的類型以膜周部為主，肌部VSD也取得良好效果。有報道干下型VSD也可行經胸封堵，我們暫時沒有對干下型VSD行封堵術，而且我們認為缺損大于5 mm的干下型VSD患兒以體外循外下修補較安全。
本組2例患兒需要輸血，都是由于在開展手術的早期，患兒年齡小，配合不夠熟練，導引鋼絲與穿刺針的不配引起的出血，鞘管退得過快出血。后來操作和配合熟練后出血明顯減少。目前我們使用18G穿刺管配導引鋼絲。我們還發現縫兩個荷包可以減少出血，兩個荷包垂直縫合，術后打結沒有再出血。我們發現心包積液較少，在考慮是否可以不用放心包引流管。本組無完全性房室傳導阻滯，提示封堵手術后的房室傳導阻滯與年齡無直接關系，我們的體會是選擇封堵器寧小勿大。本組最長隨訪1年，結果良好。
我們認為，只要嚴格掌握適應證，在嬰兒期行經胸封堵VSD手術安全、可行，成功率高，早期療效滿意，中期隨訪良好，遠期結果尚待觀察。
隨著先天性心臟病介入封堵的快速發展，越來越多的先天性心臟病均可行經皮微創介入封堵，但由于部分患者年齡小、體重輕，外周血管小，不適宜行經皮介入封堵，近年來中國的心臟外科醫生在全世界率先使用經食管超聲心動圖（TEE）引導下經胸封堵嬰幼兒簡單先天性心臟病的技術，為不適合經皮微創介入封堵嬰幼兒提供了一種全新的治療方法。TEE引導下經胸封堵治療先天性心臟病無需體外循環，心臟無缺血再灌注損傷，并發癥少，住院時間短，已逐漸成為一種常規的治療先天性心臟病的方法[1]。我們總結了對嬰兒先天性室間隔缺損的患兒采用經胸封堵治療技術的臨床經驗，以提高其臨床療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2013年7月至2014年7月，我院23例先天心臟病患者行經胸封堵術，其中男9例、女14例，體重4～8 （6.0±2.0） kg，月齡4～12 （8±4） 個月。本組患嬰均有不同程度的體質差、易氣促和易感冒等臨床表現，患兒胸骨左緣第2～3肋間或3～4肋間聞及2/6～3/6級收縮期雜音。超聲心動圖提示左心室和右心室擴大，有肺動脈高壓；其中膜周部室間隔缺損（VSD） 20例，VSD直徑4～8 mm；肌部VSD 2例，直徑分別為5 mm和7 mm；膜周VSD+動脈導管未閉（PDA） 1例。術前檢查并發輕度三尖瓣關閉不全5例，卵圓孔未閉3例。胸部X線片均提示心影增大，雙肺有充血改變，心胸比率0.52±0.10。
1.2 手術方法
患兒全身麻醉氣管內插管后，置入TEE探頭，使用食管超聲機復查，明確VSD位置及其與瓣膜的關系、距離，室間隔厚度，進一步確定準備使用的封堵器類型，大小。患兒取平臥位，消毒鋪巾，胸骨正中下段劍突處小切口2～3 cm，剪開胸骨下段，撐開胸骨，剪開并懸吊心包，充分暴露右心室面，用鑷子輕壓右心室面，用TEE確認右心室面穿刺點，準備輸送系統和封堵器，封堵器在螺母端用5/0 滑線縫合一針以備釋放封堵器后脫落回收。全身肝素化1 mg/kg，在右心室的穿刺點以5/0滑線帶墊片縫一褥式荷包，18 G動脈穿刺針行穿刺，收緊荷包防止出血，進入右心室腔后退出針芯送入導引鋼絲，在TEE引導下，鋼絲經過VSD進入左心室，退出18 G穿刺管，沿鋼絲送入相應大小的輸送短鞘至左心室腔內，退出鋼絲及鞘芯，連接輸送系統送入VSD封堵器（深圳先健公司），先釋放封堵器的左心室面傘盤，再輕輕回拉鞘管，再釋放右心室面傘盤。TEE證實無主動脈瓣反流，封堵器位置滿意，無殘余分流，未引起二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣功能障礙后，釋放封堵器，退出鞘管，打結荷包縫合，中和肝素，縫合心包，留置心包引流管，絲線縫合胸骨。合并有PDA患者胸骨正中小切口游離并結扎PDA后再行VSD封堵。患嬰術畢返ICU繼續呼吸機輔助呼吸，心電監護。恢復自主呼吸后拔除氣管內插管，手術后應用抗生素l～3 d，予阿司匹林抗凝6個月治療，根據患兒情況如有無發熱，酌情使用激素。手術后3 d復查心電圖、胸部X線片和超聲心動圖，術后5～11 d出院，出院后1個月、3個月、6個月和1年復查超聲心動圖、胸部X線片和心電圖。
2 結果
23例全部成功封堵，患兒均痊愈出院，無手術死亡。共使用23只6～10 mm封堵傘（深圳先健公司），無中斷行常規體外循環下修補手術。全組無殘余分流、瓣膜反流和房室傳導阻滯。術后患兒氣管內插管留置時間2～6 （4.0±2.0） h，胸腔積液量為23～36 （28.0±5.0） ml，住院時間5～11 （8.0±3.0） d，早期有2例患兒因出血較多需要少量輸血。
3 討論
先天心臟病的傳統手術方法是在體外循環下心臟停跳下行缺損修補術，手術時間長，創傷大，住院時間較長，術后并發癥相對較多，而且手術傷口大，影響美觀。近年來，隨著介入治療器械和技術的不斷發展和完善，經皮介入封堵先天心臟病越來越多地應用于臨床。但經皮介入封堵由于體重輕、外周血管小和有放射線輻射等因素不適宜用于嬰兒[2]。因此近幾年來，出現了外科醫生在手術室應用內科介入封堵器修補缺損的技術并迅速得到了廣泛應用[3]。它通過輸送裝置直接將封堵器放在VSD或房間隔缺損部位，避免了外科手術劈開胸骨、體外循環等缺點，手術過程短，切口小美容，同時縮短了住院時間，降低了醫療費用。相對于內科經皮導管介入封堵，食管超聲引導下經胸微創VSD封堵術相對不受患者年齡和體重的限制[4]。本組最小患者4個月，最低體重4 kg。
該手術中TEE相當重要，施術者要與超聲醫生密切配合，全程在TEE引導下進行，避免并發癥發生。由于嬰兒體重輕，心腔小，操作空間小，手術過程要非常輕柔。穿刺時必須把握好進針幅度，過深可能直接穿透室間隔而誤認為經缺損進入左心導致嚴重并發癥。經胸封堵關鍵是建立輸送軌道。首先要定好穿刺點，VSD患者應在震顫明顯處，TEE監測下用鑷子輕壓右心室面，找到右心室面與缺損最近并相對垂直的部位。穿刺后要用導引鋼絲緩慢進入，導引鋼絲過VSD時鋼絲遇阻力不可強行進入，要在TEE引導下通過缺損，然后進入輸送鞘管過缺損，引導鋼絲進入左心室后動作應輕柔以避免損傷二尖瓣及主動脈瓣。輕退鋼絲，TEE看到有雙腔征后再全部退出鋼絲。選擇封堵器也很重要，VSD一般選比缺損大1～2 mm的封堵器。
本組13例封堵成功的患兒無手術死亡，并發癥少，療效較確切。我們體會，病例選擇非常重要，本組患兒VSD直徑4～8 mm。VSD孔徑小于3 mm者，因分流量小，通常無需在嬰兒期手術。缺損在4 mm以上的患兒，肺充血明顯，患兒體質較弱，容易出現感冒或者肺炎，應盡早治療，手術后有利于患嬰生長發育。對于大缺損（缺損直徑8 mm以上）的患嬰更應盡早手術，而是否使用封堵手術需要慎重。因為此類患兒缺損較大，需使用大封堵器，而大封堵器容易造成房室傳導阻滯，并影響鄰近瓣膜的功能；同時缺損大，封堵器釋放后固定不牢固，容易產生封堵傘移位甚至脫落。因此缺損直徑大于8 mm患兒的封堵手術安全性仍需要進一步探討。本組VSD缺損的類型以膜周部為主，肌部VSD也取得良好效果。有報道干下型VSD也可行經胸封堵，我們暫時沒有對干下型VSD行封堵術，而且我們認為缺損大于5 mm的干下型VSD患兒以體外循外下修補較安全。
本組2例患兒需要輸血，都是由于在開展手術的早期，患兒年齡小，配合不夠熟練，導引鋼絲與穿刺針的不配引起的出血，鞘管退得過快出血。后來操作和配合熟練后出血明顯減少。目前我們使用18G穿刺管配導引鋼絲。我們還發現縫兩個荷包可以減少出血，兩個荷包垂直縫合，術后打結沒有再出血。我們發現心包積液較少，在考慮是否可以不用放心包引流管。本組無完全性房室傳導阻滯，提示封堵手術后的房室傳導阻滯與年齡無直接關系，我們的體會是選擇封堵器寧小勿大。本組最長隨訪1年，結果良好。
我們認為，只要嚴格掌握適應證，在嬰兒期行經胸封堵VSD手術安全、可行，成功率高，早期療效滿意，中期隨訪良好，遠期結果尚待觀察。