引用本文： 周文雄, 陳彤宇, 池浩, 吳瑤瑤, 葛文, 徐建俊, 周嘉. 經腔內封堵治療食管癌術后吻合口瘺. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 795-796. doi: 10.7507/1007-4848.20150199 復制
食管癌術后吻合口瘺是一種嚴重的并發癥，發生率約為2%～6%[1]，胸內吻合口瘺死亡率可達30%以上[2]。臨床大多數患者為晚期瘺，往往以保守治療為主，瘺口愈合時間較長，多在1～2個月[3-5]。甚至有些瘺口遷延難愈，患者長期不能進食，營養狀況不佳，形成惡性循環，給患者及其家屬造成精神及經濟負擔。2006年8月至2011年12月，我們對15例患者采用內鏡腔內封堵治療法，明顯縮短了病程，效果理想。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
15例患者中，食管胸中段癌經左胸吻合于主動脈弓上6例，食管胸中段癌經右胸吻合于胸頂3例，食管胸下段經左胸吻合于弓下3例，賁門癌胸腹聯合切口吻合于弓下3例。本院患者6例，外院轉入9例。男12例、女3例，年齡47～73 （58.3±9.8） 歲。吻合口瘺發生時間為術后6～8 d，吻合口瘺直徑0.3 cm 3個，0.3～0.5 cm 10個，0.5～0.8 cm 2個。吻合口瘺均經胃鏡診斷明確，并行竇道造影明確瘺口類型、直徑。
1.2 方法
1.2.1 膠囊制備
選擇與瘺口大小相當的醫用藥物膠囊，棄去原藥，往膠囊內放入強生止血紗布及針劑紅霉素粉，用可吸收縫線縫于膠囊兩端并預留小圓線圈以便胃鏡抓取。
1.2.2 治療方法
通過碘劑造影確診吻合口瘺存在，積極予常規“三管法”治療，控制感染和加強營養。置胸腔引流管于膿腔底部，負壓吸引，促進肺復張；置胃管行胃腸減壓，阻斷膿胸的感染源；腸內、腸外營養支持。在胸腔感染控制的情況下，于胃腸造影室內，行胃鏡檢查，找到瘺口后，先用生理鹽水沖洗瘺口，接著用5 F導管深入瘺口內，用碘劑在透視下進行造影，觀察竇道形狀、大小、長度，再用慶大霉素、甲硝唑加地塞米松混合液沖洗竇道，在胃鏡直視下將事先制成的膠囊對準瘺口送入竇道內，緊接著用導管對準瘺口注入醫用生物蛋白膠，同時緩慢退出導管直至瘺口周圍被乳白色的膠狀物質完全填充封閉。回病房后觀察胸腔引流情況，1周后口服碘劑造影觀察瘺口愈合情況。若瘺口仍未愈合，則再次進行堵漏操作。
2 結果
竇道造影證實于瘺口附近有竇道形成者，瘺口大小0.5 cm以下者，共10例，一次堵漏成功，1周后再次上消化道造影證實。胸腔閉式引流時間為18～23 d。確診吻合口瘺到治愈時間為18～27 d。患者瘺口附近有竇道形成者，瘺口大于0.5 cm者1例，堵漏一次后瘺口縮小為0.3 cm左右，1周后再次堵漏后成功。確診吻合口瘺到治愈時間為29 d。瘺口附近竇道形成不明顯者共4例，堵漏均失敗。
3 討論
對食管癌術后吻合口瘺進行封堵治療要選擇合適的時機和條件，在確診吻合口瘺后，即要重視對胸腔引流的處理，引流管要放到膿腔的底部，充分引流，同時胃管進行有效的低負壓引流，減少對胸腔的污染[6-7]，積極控制全身感染及營養支持，盡快促進瘺口周圍竇道形成，為封堵治療創造條件。凡瘺口附近有竇道形成時，進行膠囊蛋白膠封堵治療效果滿意，而相反則封堵效果較差，因而早期有效處理比較重要。
膠囊聯合生物蛋白膠封堵吻合口瘺的方法中，首先膠囊大小要選擇與瘺口大小相近，以對瘺口充分進行封堵。膠囊的作用除了充填竇道外，最主要是將止血紗布和紅霉素粉于干燥狀態下放到瘺口及竇道內，膠囊遇到液體后很快溶解，其內的強生止血紗布與蛋白膠混合后能增加其封堵強度，膠囊內紅霉素粉能促進竇道內炎癥反應[8-9]，加快肉芽組織增生。否則止血紗布首先遇到消化液則膨脹變軟，無法進行瘺口封閉；而紅霉素粉遇到液體變得稠厚，很難放到竇道內。膠囊作為一個載體，能使止血紗布和紅霉素粉進入竇道內，與蛋白膠共同作用。
醫用生物蛋白膠是生物組織中提取得到各種纖維蛋白原、凝血酶、第Ⅷ因子、鈣離子等物質，臨床上用于創面止血、封閉缺損組織。有報道單獨應用生物蛋白膠對胸內吻合口瘺進行封堵，有一定療效，但發現其也可能脫落導致瘺道再通的缺點[10-12]。所以有人聯合使用生物蛋白膠與網塞或明膠海棉來封堵[10, 13]。我們設計了止血紗布聯合醫用生物蛋白膠封堵的方法，利用止血紗布具有粗糙表面的物理學特性，將止血紗布置于竇道下部作為基礎，在內鏡下將生物蛋白膠與止血紗布結合，使填于上面的醫用生物蛋白膠在竇道內不容易滑脫，形成穩定的封堵效果；并能阻止消化液進入胸腔。瘺口表面形成的纖維蛋白網能促進纖維母細胞長入，進一步形成肉芽組織[14-15]。紅霉素粉進一步促進竇道炎癥反應，加速竇道纖維化，兩者相互作用促進瘺口愈合。
操作過程中合理的順序及方法需加以重視，首先是堵漏時機選擇應為全身癥狀控制，胸腔引流效果好，局部瘺口周已有竇道形成之時。其次為封堵之前用生理鹽水及慶大霉素、甲硝唑加地塞米松混合液沖洗竇道。選擇膠囊大小要與瘺口相近，放入時要準確到位，生物蛋白膠經導管快速準確均勻注入瘺口及其周圍。一般封堵后要觀察胸腔引流液性狀及量變化，1周后可行碘劑造影證實愈合情況。有愈合趨勢瘺口縮小者可重復操作。
該方法簡便易行，治療效果較為滿意，臨床上對合適的病患可進一步推廣應用。
食管癌術后吻合口瘺是一種嚴重的并發癥，發生率約為2%～6%[1]，胸內吻合口瘺死亡率可達30%以上[2]。臨床大多數患者為晚期瘺，往往以保守治療為主，瘺口愈合時間較長，多在1～2個月[3-5]。甚至有些瘺口遷延難愈，患者長期不能進食，營養狀況不佳，形成惡性循環，給患者及其家屬造成精神及經濟負擔。2006年8月至2011年12月，我們對15例患者采用內鏡腔內封堵治療法，明顯縮短了病程，效果理想。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
15例患者中，食管胸中段癌經左胸吻合于主動脈弓上6例，食管胸中段癌經右胸吻合于胸頂3例，食管胸下段經左胸吻合于弓下3例，賁門癌胸腹聯合切口吻合于弓下3例。本院患者6例，外院轉入9例。男12例、女3例，年齡47～73 （58.3±9.8） 歲。吻合口瘺發生時間為術后6～8 d，吻合口瘺直徑0.3 cm 3個，0.3～0.5 cm 10個，0.5～0.8 cm 2個。吻合口瘺均經胃鏡診斷明確，并行竇道造影明確瘺口類型、直徑。
1.2 方法
1.2.1 膠囊制備
選擇與瘺口大小相當的醫用藥物膠囊，棄去原藥，往膠囊內放入強生止血紗布及針劑紅霉素粉，用可吸收縫線縫于膠囊兩端并預留小圓線圈以便胃鏡抓取。
1.2.2 治療方法
通過碘劑造影確診吻合口瘺存在，積極予常規“三管法”治療，控制感染和加強營養。置胸腔引流管于膿腔底部，負壓吸引，促進肺復張；置胃管行胃腸減壓，阻斷膿胸的感染源；腸內、腸外營養支持。在胸腔感染控制的情況下，于胃腸造影室內，行胃鏡檢查，找到瘺口后，先用生理鹽水沖洗瘺口，接著用5 F導管深入瘺口內，用碘劑在透視下進行造影，觀察竇道形狀、大小、長度，再用慶大霉素、甲硝唑加地塞米松混合液沖洗竇道，在胃鏡直視下將事先制成的膠囊對準瘺口送入竇道內，緊接著用導管對準瘺口注入醫用生物蛋白膠，同時緩慢退出導管直至瘺口周圍被乳白色的膠狀物質完全填充封閉。回病房后觀察胸腔引流情況，1周后口服碘劑造影觀察瘺口愈合情況。若瘺口仍未愈合，則再次進行堵漏操作。
2 結果
竇道造影證實于瘺口附近有竇道形成者，瘺口大小0.5 cm以下者，共10例，一次堵漏成功，1周后再次上消化道造影證實。胸腔閉式引流時間為18～23 d。確診吻合口瘺到治愈時間為18～27 d。患者瘺口附近有竇道形成者，瘺口大于0.5 cm者1例，堵漏一次后瘺口縮小為0.3 cm左右，1周后再次堵漏后成功。確診吻合口瘺到治愈時間為29 d。瘺口附近竇道形成不明顯者共4例，堵漏均失敗。
3 討論
對食管癌術后吻合口瘺進行封堵治療要選擇合適的時機和條件，在確診吻合口瘺后，即要重視對胸腔引流的處理，引流管要放到膿腔的底部，充分引流，同時胃管進行有效的低負壓引流，減少對胸腔的污染[6-7]，積極控制全身感染及營養支持，盡快促進瘺口周圍竇道形成，為封堵治療創造條件。凡瘺口附近有竇道形成時，進行膠囊蛋白膠封堵治療效果滿意，而相反則封堵效果較差，因而早期有效處理比較重要。
膠囊聯合生物蛋白膠封堵吻合口瘺的方法中，首先膠囊大小要選擇與瘺口大小相近，以對瘺口充分進行封堵。膠囊的作用除了充填竇道外，最主要是將止血紗布和紅霉素粉于干燥狀態下放到瘺口及竇道內，膠囊遇到液體后很快溶解，其內的強生止血紗布與蛋白膠混合后能增加其封堵強度，膠囊內紅霉素粉能促進竇道內炎癥反應[8-9]，加快肉芽組織增生。否則止血紗布首先遇到消化液則膨脹變軟，無法進行瘺口封閉；而紅霉素粉遇到液體變得稠厚，很難放到竇道內。膠囊作為一個載體，能使止血紗布和紅霉素粉進入竇道內，與蛋白膠共同作用。
醫用生物蛋白膠是生物組織中提取得到各種纖維蛋白原、凝血酶、第Ⅷ因子、鈣離子等物質，臨床上用于創面止血、封閉缺損組織。有報道單獨應用生物蛋白膠對胸內吻合口瘺進行封堵，有一定療效，但發現其也可能脫落導致瘺道再通的缺點[10-12]。所以有人聯合使用生物蛋白膠與網塞或明膠海棉來封堵[10, 13]。我們設計了止血紗布聯合醫用生物蛋白膠封堵的方法，利用止血紗布具有粗糙表面的物理學特性，將止血紗布置于竇道下部作為基礎，在內鏡下將生物蛋白膠與止血紗布結合，使填于上面的醫用生物蛋白膠在竇道內不容易滑脫，形成穩定的封堵效果；并能阻止消化液進入胸腔。瘺口表面形成的纖維蛋白網能促進纖維母細胞長入，進一步形成肉芽組織[14-15]。紅霉素粉進一步促進竇道炎癥反應，加速竇道纖維化，兩者相互作用促進瘺口愈合。
操作過程中合理的順序及方法需加以重視，首先是堵漏時機選擇應為全身癥狀控制，胸腔引流效果好，局部瘺口周已有竇道形成之時。其次為封堵之前用生理鹽水及慶大霉素、甲硝唑加地塞米松混合液沖洗竇道。選擇膠囊大小要與瘺口相近，放入時要準確到位，生物蛋白膠經導管快速準確均勻注入瘺口及其周圍。一般封堵后要觀察胸腔引流液性狀及量變化，1周后可行碘劑造影證實愈合情況。有愈合趨勢瘺口縮小者可重復操作。
該方法簡便易行，治療效果較為滿意，臨床上對合適的病患可進一步推廣應用。