在過去的幾十年中，心臟康復從單純地對患者進行體力活動安全性的監測，逐步發展成為關注患者教育、個體化量身定制運動訓練、控制危險因素以及心臟病患者的整體健康的多學科治療方法。已經證實該療法對于心臟病患者的護理是有效的。最近關于心臟康復的研究證明，伴有缺血性心臟病、心力衰竭以及心臟術后等各種病理生理學改變的患者，可以從心臟康復的優化治療中獲得極大的收益。心臟康復的益處包括死亡率的降低、癥狀的緩解、吸煙的減少和運動耐量的增加、危險因素的控制以及整體的社會心理健康。遺憾的是，心臟康復仍然沒有被充分地應用起來，主要原因是轉診問題以及較低的參與率。研發替代療法，運用電信通訊工具及其他監測方法將有助于推廣心臟康復治療的應用。
引用本文： WarnerM.Mampuya. 心臟康復的過去、現在和未來. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 709-718. doi: 10.7507/1007-4848.20150180 復制
心臟康復計劃已經成為現代心臟病學標準護理不可或缺的一部分。其治療重點從既往的強調運動療法，轉為綜合二級預防策略，包括影響患者預后的營養、心理、行為及社會的危險因素。
雖然旨在延緩或預防心血管疾病發作的一級預防措施的重要性毋庸置疑，但是心臟康復主要與疾病的早期檢測以及運用干預措施阻止疾病進展的二級預防有關。這些干預措施包括教育、咨詢以及促進生活方式轉變和修正危險因素的行為策略。臨床試驗已經證實，發現及修正危險因素的策略可以減緩、穩定甚至適度地逆轉動脈粥樣硬化的進展，并減少心血管事件的發生。
目前全世界心血管領域的大多數指南中，心臟康復屬于Ⅰ類推薦[1-4]。
本文對作為心血管疾病二級預防手段的心臟康復做了綜述并陳述了其作為心臟病患者的保健工作指標的現狀。
1 歷史背景
1772年，繼Heberden出色地介紹了心絞痛后的第四年，他報道了1例心絞痛患者，該患者每日在樹林里工作半小時，心絞痛癥狀得到緩解。盡管有一些證據證明體力活動有益，但發生急性冠心病事件的患者仍被強制性地限制活動，進而常常導致嚴重的功能失調、功能儲備下降、住院時間延長以及發病率和死亡率增加。1912年Herrick描述了心肌梗死之后，這一錯誤觀念進一步被強化。20世紀30年代，建議急性冠心病事件的患者絕對臥床休息6周。20世紀40年代提出了椅子療法[5]。20世紀50年代早期，患者可以在冠心病事件4周后進行每天3～5 min短時間的步行運動。逐漸地，人們認識到早期步行運動可以預防許多臥床休息導致的并發癥，同時并未增加風險。
早期心臟康復的倡導者們，比如Levine和Lown，在提倡患者早期活動時遭到了強烈反對。但是，越來越多的關于早期步行和一般體力活動有益的證據說服了質疑者們。1953年，Morris等的研究顯示，倫敦公交車司機冠心病事件的發生率比售票員高[6]。這是因為售票員在雙層巴士里上上下下活動量大，而司機一直坐在車里。航天飛行員候選人的訓練進一步證明了長期制動的危害[7]。
1968年，Saltin等發表了《達拉斯臥床休息與運動研究》。這篇研究雖然小，但是提供了強有力的證據證實運動的重要性及長期臥床的有害性[8]。Braunwald、Sarnoff、Sonnenblick、Hellerstein、Naug-hton等的工作奠定了運動有益的生理學基礎，并且使得心臟康復計劃發展成為幫助心血管疾病患者康復、并使其功能和精神狀態達到最佳的一種綜合學科療法[9-10]。
自此，該方法被證實在降低發病率和死亡率方面具有顯著收益，并被大多數心血管專業群體推薦成為現代心臟病學重要的治療手段[3-4]。遺憾的是，早期該學科的成功并未得到心血管病界的認可。因為許多年輕的心內科醫生對新技術，比如心臟超聲和冠狀動脈造影術感興趣。由于心臟病醫生關注即刻和短期的效果，新型的、作用更強的藥物比如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑以及溶栓劑得到更多關注，繼而使得心臟康復很難成為標準治療手段。
近年來，隨著進一步對心血管疾病自然進程的理解，以及盡管治療上已取得極大進步但心血管病依然是人類疾病的頭號殺手的事實，這使人們對心臟康復療法又萌生了新的興趣。
2 心臟康復的目標和適應證
在過去的40年，心臟康復從一個監督患者安全地進行體力活動的簡單計劃逐步發展成為一個綜合學科計劃，包括術后患者的護理，藥物治療最優化，營養咨詢，戒煙，危險分層，壓力管理，血壓控制以及糖尿病或血脂異常的控制。世界衛生組織對心臟康復治療的目標總結如下：向有利的方向影響疾病潛在的病因，以及確保心臟病患者擁有盡可能良好的身體、精神和社會生活狀況的行為總和，從而使患者能夠通過自身的努力盡可能地保存或恢復在社會生活中的正常地位（世界衛生組織，1993）。
2.1 目標
以往，心臟康復的首要目標是幫助患者恢復生活自理能力和增加有規律的體力活動。許多預防研究，比如Wannametthee等和INTERHEART研究都證實了有規律的體力活動對于心肌梗死后的死亡率具有正面影響[11-12]。
有規律的體力活動能夠增加高密度脂蛋白，降低內臟脂肪，降低血糖及血壓。
心臟康復的另外一個目標是控制可修正的危險因素。這不僅包括戒煙和控制血壓、糖尿病以及膽固醇的藥物治療的優化，還包括強調改善生活方式的治療教育。
治療教育是一個結構化的教學計劃，通過研討會使患者了解他們的病情。最終目的是使患者能夠自行完成自己的藥物治療和改變生活方式。
最后，幫助心臟病患者處理社會心理問題和職業問題也是心臟康復的一個目標。比如焦慮和抑郁等精神問題，經常伴隨冠狀動脈事件的發生，并且與運動能力降低、疲勞以及生活質量和幸福感的下降與減少有關。在心臟康復中心，患者學習壓力管理以及其他自我控制的方法，反過來，這些也能影響危險因素的控制。
2.2 適應證
不同國家關于心臟康復的規定和機構不同，這與衛生政策和政治有關。不同國家為心臟康復分配的資源不同。顯然，高收入水平國家更可能將更多的資源投入到心臟康復中。因此，不同國家之間心臟康復的適應證存在差別。
普遍接受的心臟康復適應證包括：急性心肌梗死，穩定性心絞痛，冠狀動脈搭橋術，心臟瓣膜修補或置換手術，經皮冠狀動脈腔內成型術以及心臟移植或心-肺移植術[13-14]。
之前，心力衰竭的患者被強行限制運動。最近心力衰竭才被納入到心臟康復的適應癥中，其中Sullivan等的工作做了很大貢獻[15]。在這個高風險群體中，只建議無復雜心律失常且穩定的Ⅱ級和Ⅲ級心力衰竭患者進行運動訓練[16]。
心臟移植患者能夠從個體化方案的運動訓練中獲益，這種個體化的方案應考慮到患者特殊的生理特點：心臟去神經支配、血漿去甲腎上腺素水平增加、最大心率降低、最大心搏量降低、恢復期心率減慢延遲、收縮期和舒張期血壓升高以及亞極量工作下心率的增加幅度減弱[17]。
運動訓練對于這些患者會非常有幫助，在心臟移植之前，運動訓練可減輕移植前出現的體力降低以及骨骼肌異常。
外周動脈疾病的患者也可以從個體化運動訓練中獲益，因為外周動脈疾病通常與冠狀動脈疾病共存。一半的外周動脈疾病患者伴有冠狀動脈疾病，而三分之一已知患有冠狀動脈疾病的患者伴發外周動脈疾病[18]。Pande等的研究提示，數百萬外周動脈疾病患者沒有接受二級預防治療[19]。讓這些患者參加心臟康復計劃可以確保他們得到足夠的二級預防治療。
2.3 禁忌證
心臟康復的禁忌證只涉及到運動方面。這個計劃其他的部分都可以實行。大部分被建議進行心臟康復的患者都適合參加這個計劃。
禁忌證包括不穩定型心絞痛、失代償性心力衰竭、 復雜室性心律失常、 肺動脈高壓（大于60 mm Hg）、腔內血栓、最近發生的血栓性靜脈炎伴或不伴肺栓塞、嚴重的梗阻性心肌病、嚴重的或有癥狀的主動脈瓣狹窄、未控制的炎癥或感染性疾病以及任何阻礙運動訓練的肌肉-骨骼肌疾病[20]。
3 心臟康復的組成和機構
結構化和醫生監督的康復計劃是出于對急性冠狀動脈事件患者的運動安全性的考慮。Hellerstein于20世紀50年代提出的急性心臟事件患者全面康復的多學科方法已被全世界的心臟康復計劃廣泛地接受[9]。
習慣上，心臟康復分為三期[21]。每一期的目的都是幫助患者恢復并預防遠期心血管疾病。
患者住院期間啟動一期康復或院內康復，包括穩定的心臟病患者早期逐步地活動直到達到完成簡單的家務勞動所需的活動水平。現代心血管病患者的住院時間縮短，使得常規的住院患者教育和訓練計劃難以實施。因此，住院患者的心臟康復計劃通常僅限于從早期活動到出院時生活自理，以及對疾病的本質、治療、危險因素的管理及隨訪計劃的簡短咨詢。
在大多數國家，心臟康復第二期是為期3～6個月的監督下的流動的門診康復計劃，包括門診監督的運動鍛煉和危險因素的積極控制。一些國家，尤其是歐洲，醫院提供3～4周的住院康復計劃。
心臟康復第三期是注重身體健康和減少其他危險因素的終身維持期。包括以家庭或健身房為基礎的運動鍛煉，目標是繼續修正危險因素以及執行心臟康復第二期制定的運動計劃。
美國心臟病協會、美國心臟病學會基金以及美國心血管和肺臟康復協會概述了當代心臟康復和二級預防計劃的核心組成，并為心血管疾病的檢查、管理和預防編寫了指南。核心組成包括患者評估、運動訓練、體力活動咨詢、戒煙、營養咨詢、體重管理、冠狀動脈危險因素的積極管理以及社會心理咨詢[1, 3, 22]。心臟康復隨訪中患者經常提到的其他方面包括性功能障礙、飲酒以及壓力管理。
最近指南中的一些內容更新了，因為臨床試驗發現了一些新的證據支持心血管患者強化降低危險因素的益處[23-24]。
3.1 患者評估
為了從心臟康復的不同方面指導患者、滿足患者個體化需求以及使患者獲益最大化，在心臟康復計劃開始前需要對患者進行身體和精神全面評估，從而建立風險預測譜。
目的是為患者提供安全的環境以及在最低風險下方便患者的護理。這種評估將幫助患者設定心臟康復的目標。
為了評估預后、診斷及治療，在運動訓練之前，患者需進行癥狀限制性運動試驗[25]。
最后，一些中心常規進行其他評估來檢驗是否達到了目標，并想方設法確保患者能夠長期進行心臟康復。
3.2 運動訓練
科學資料明確證實運動訓練能夠提高運動耐力。因此，合理地制定及實行運動訓練方案是心臟康復的關鍵。Myers等發現，功能儲備提高一個代謝當量，能使全因死亡率降低12%[26]。
最近，Jolly等發現死亡率的一個預測因素——異常心率可以隨運動訓練恢復正常，同時死亡率得到改善[27]。
運動處方不僅應包括耐力訓練，同時應該包括抗阻訓練。因為肌肉力量的增加有益于患者在日常生活中的活動。
很多工具可以用來進行耐力訓練和抗阻訓練。包括跑步機、踏步機、杠鈴、劃槳機、橢圓訓練機、健身腳踏車、啞鈴等。游泳池對于操勞過度的患者非常有幫助。
基線下癥狀限制性運動試驗用于運動訓練前患者心臟事件的危險分層。根據運動試驗結果制定運動處方，包括運動方式、強度、持續時間以及頻率。
北美地區大多數心臟康復計劃是流動性的，但在歐洲國家，像法國或德國，住院心臟康復計劃十分常見。門診計劃的持續時間根據可用基金數而定。
在美國，擁有健康保險、醫療補助或醫療保險的患者可以獲得8到12周、每周3次的運動訓練。一次運動訓練通常維持45 min[28]。
在加拿大，心臟康復計劃通常維持6～8周。大部分歐洲國家提供簡短而集中的3～4周的住院心臟康復計劃。
為了解決心臟康復參與者對心臟康復的反應與持續增加的肥胖比例之間的差異，最近開展了關于運動方式而非傳統的中等強度的運動方案的研究。高強度間歇性有氧運動和高卡路里消耗運動是其中的兩種運動方式。
對于無并發癥顯著增加的穩定的冠心病和心力衰竭患者，相比中等強度的運動訓練，高強度間歇性有氧運動訓練計劃能更強地提高運動能力以及帶來更大的血流動力學收益[29-30]。這種運動方式的運動處方形式多樣。在某一研究中，運動計劃包括10 min 50%～60%最大氧耗量的熱身階段、隨后進行每次4 min 90%～95%最大心率（自感用力度評分17±1）、間隔3 min 50%～70%最大心率步行的運動訓練[31]。
Ades等創立了另外一種稱為高卡路里消耗運動訓練的運動方式，并將超重或肥胖以及患有缺血性心臟病的患者與標準心臟康復運動進行了對比。相比低強度（50%～60%最大氧耗量）持續長時間步行的患者常規保健（700～800卡路里/周），高卡路里消耗運動訓練能夠獲得更高的運動相關的能量消耗（3 000～3 500 卡路里/周）。患者體重減輕及胰島素抵抗和脂肪譜的改善更為顯著[32]。
3.3 體力活動咨詢
已證實有規律的體力活動能帶來許多心血管益處，包括減輕體重、降低血壓、控制血糖和改善脂肪譜。一項對11個運動康復隨機試驗、共2 285例患者的Meta分析顯示，有規律的運動與全因死亡率減少28% [6.2% vs. 9.0%，危險比0.72，95% CI （0.54-0.95）]顯著相關，并可能與再發心肌梗死減少24% （危險比0.76，95% CI 0.57-1.01）相關，但差異無統計學意義[33]。
大部分指南建議，運動訓練應該維持每天最少30 min、一周最少5 d、最好每天都進行，應當包括中等強度（目標心率為60%～75%平均最大心率或者中等強度運動的感覺達到Borg評分12～14分）的有氧運動，比如健步走，同時應該在日常活動中增加有氧運動（例如工作中、干園藝活和家務活時散步休息一下）[23, 34-35]。
通常身體健康，尤其冠心病與體力活動之間似乎存在劑量效應關系。Sattlemair等的Meta分析發現“做一點體力活動要比不做強”，并且“做的體力活動越多，額外獲益就越多”[36]。
3.4 戒煙
在預防心血管疾病所推薦的所有要修正的生活方式中，戒煙最重要且成本效益最好。一些大型觀察性研究和一篇Meta分析發現，在有心肌梗死、冠狀動脈搭橋術、血管成形術或者已知冠心病病史的患者中，戒煙組比繼續吸煙組的死亡率顯著下降[相對危險度：0.64，95%CI （0.58-0.71）][37]。吸煙患者戒煙后頭幾年的整體死亡率的風險能減少50%，并且如果戒煙近于5～15年，整體死亡率風險趨于接近不抽煙患者的整體死亡率風險[38]。然而，戒煙常常是非常有挑戰性的，因為煙草依賴是一個復雜的現象，不僅包括身體和心理上的成癮，還包括社會和行為因素。應向患者提供側重吸煙史和接觸二手煙的個體化咨詢，以實現和加強戒煙行動。許多工具可以用來戒煙，包括藥物輔助（尼古丁替代物、安非他酮、伐尼克蘭）、咨詢、教育以及團隊幫助[39]。
3.5 營養咨詢
心臟康復中營養咨詢的目的在于幫助患者理解食物對健康的影響，以及幫助患者選擇健康食物。因此，營養學家收集患者每天基礎的卡路里攝取和飲食信息，根據他們個人的飲食情況提出建議。營養學家通過組織實用講習班教患者健康的飲食習慣、標簽閱讀以及烹調示范。心臟病患者的一般飲食建議包括：減少飽和脂肪酸（＜7%總卡路里）和膽固醇（＜200 mg/d）的攝入、增加多元不飽和脂肪酸（大約10%的總卡路里）和單一不飽和脂肪酸（20%總卡路里）的攝入、適當分配卡路里來源（糖類占總卡路里50%～60%，蛋白質占15%，脂肪占25%～35%）以及增加纖維素（大約20～30 g/d）的攝入。關于營養和心血管疾病的最近研究為心臟病患者提供了強調適度飲食和植物為主飲食的具體建議[22]。
3.6 控制體重
許多研究已經證明超重和肥胖對于體力活動和高血壓、膽固醇以及糖尿病具有不利影響。心臟康復中心的隨訪會對患者進行體格測量。患者會得到有關個人體重以及降低卡路里攝取和增加卡路里消耗相結合的方法指導，從而達到健康體重[40]。所有心臟康復計劃的其他部分同樣會影響體重的改善和維持。美國心臟協會于2011年就繁忙的門診體重管理策略發布了一項科學聲明[41]。
體重控制的目標是，體重指數為18.5~24.9 kg/m2，男性腰圍＜40英尺、女性腰圍＜35英尺。降低體重治療的初始目標應當為降低基礎體重約10%。如果減重成功，則可以在進一步評估的指導下嘗試進一步的減重治療。
3.7 控制血脂
高膽固醇血癥是心肌梗死歸因危險度百分比最高的危險因素[12]。Yusuf等發現低密度脂蛋白每下降1 mmol/L （38.7 mg/L）會使心血管事件減少21%[42]。遺憾的是，此危險因素經常被忽視。Euro-aspire研究顯示，這種危險因素并未得到很好地控制，并且達到目標低密度脂蛋白膽固醇值的患者比例只有輕微升高（33%～41%）[43]。心臟康復的許多措施能幫助改善患者血脂，包括運動鍛煉、營養咨詢以及體重控制。
治療性的生活方式改變通常加入藥物治療從而達到低密度脂蛋白膽固醇的目標[44]。
3.8 控制血壓
參加心臟康復的患者中高血壓非常普遍。收縮壓降低10 mm Hg可以減少20%～40%的心血管死亡率，舒張壓降低5～6 mm Hg可以使卒中風險降低42%以及冠心病事件減少15%[45-46]。
對于心臟康復中心的許多患者，高血壓的藥物治療是他們要面對的一個新的事實，因為那些藥物本應該在他們心臟事件發生的前幾周應用。在心臟康復期間，患者將了解到血壓控制的重要性、降壓藥物以及其副作用、影響血壓的治療性的生活方式改變的方法以及血壓計的使用。
了解疾病及其治療必定能夠增加患者的依從性并減少高血壓相關的風險[47]。
3.9 降糖治療
大約26%參與心臟康復的患者患有糖尿病。這些患者有很高的心血管風險。大部分患者（93%）同時有另一種相關危險因素（吸煙16%，高血壓54%，高膽固醇血癥51%，超重40%，肥胖34%）[48]。治療性教育是一種幫助改善糖尿病的非常重要的工具。由于綜合學科方法和治療性教育工具的應用，心臟康復計劃可以獲得更好的血糖控制，即減少心血管疾病的患病率和死亡率[49]。
糖尿病治療的目標是維持糖化血紅蛋白（HbA1c）濃度＜7%。
3.10 社會心理和職業問題的管理
心臟病患者常常遇到心理問題和社交問題，這些問題都能影響患病率和死亡率。患有抑郁、焦慮和否認的心肌梗死的患者達20%[50]。心臟康復的隨訪過程中，患者要進行焦慮、抑郁、藥物濫用以及家庭或其他社會問題的常規篩查。心臟康復中心多學科綜合小組中的社會工作者和其他專業人員為患者提供回歸工作和正常生活所需的知識和幫助。
心臟康復計劃是根據個人問題向患者提供量身制定的藥物、心理和社會干預，并已證明能夠改善預后[51-52]。
INTERHEART研究非常清楚地證明了壓力是位于血脂和吸煙之后、排在第三位的冠狀動脈事件危險因素，并且占急性心肌梗死人群歸因危險度將近30%[12]。心理壓力通過增加血壓、血糖、血脂水平以及體重而影響心血管疾病的進程。它同時促進動脈粥樣硬化、炎癥及內皮功能紊亂的進展[53]。
許多心臟康復計劃同樣提供壓力治療學習班來幫助患者鑒定、避免以及應對壓力大的情況[56]。
因此，對于痛苦的心臟病患者，心臟康復是一個重要的治療工具。除了運動訓練，許多心臟康復中心提供其他減壓方法的培訓，包括冥想、放松呼吸、瑜伽等等。
3.11 性咨詢
心血管疾病患者性功能障礙很常見。這是因為藥物副作用（尤其是β受體阻滯劑）、其他共存因素（糖尿病、血脂異常、吸煙以及高血壓）以及心理因素（抑郁、焦慮以及對性交過程觸發心臟病發作的恐懼等）。性生活是生活質量很重要的組成部分。因此，在心臟康復過程中向患者提供性生活咨詢很重要[57]。
3.12 飲酒
與禁酒和大量飲酒相比，適度飲酒（每天1～2杯）與心血管死亡率和全因死亡率的降低有關[58]。從五個關于冠心病患者的前瞻性隊列研究的合并估計中發現，每天少量到中等量飲酒的患者的心血管死亡率較不飲酒者降低20%（相對危險度 0.80，95% CI 0.78-0.83）[59]。Costanzo等的一項Meta分析發現飲酒和死亡率之間存在J形曲線，飲酒大約26 g/d 能產生最大減少心血管死亡率的保護作用，飲酒在5～10 g/d范圍內能產生最大降低全因死亡率的保護作用[60]。飲酒模式和飲酒量看上去好像比酒的品種更重要。適度飲酒有益的可能解釋包括：刺激肝臟產生載脂蛋白A-Ⅰ和A-Ⅱ進而增加高密度脂蛋白、降低纖維蛋白原、刺激纖維蛋白溶解、減少炎癥以及抑制血小板激活[61-65]。
4 心臟康復的獲益和風險
4.1 心臟康復的獲益
心臟康復帶來的益處是其各個組分共同作用的結果。以運動為基礎的心臟康復所獲得的將近一半的死亡率下降可以歸功于主要危險因素的減少，尤其是吸煙[66]。其他因素同樣有助于心臟康復的獲益。這些因素包括炎癥的減少（獨立于體重減輕和其他藥物治療的血清C反應蛋白濃度的降低）、缺血預適應、內皮功能改善以及更為有利的纖維蛋白溶解的平衡[67]。心臟康復其他重要獲益包括可耐受的代謝當量增加33%和最大氧耗量增加16%。這種運動能力的改善與對生活質量和心血管事件的有益作用有關。
通過改善癥狀（胸痛、呼吸困難和疲勞的減少）、減少壓力以及增強社會心理的總體幸福感，患者的生活質量同樣可以獲得改善[68]。
最近的兩篇Meta分析總結了冠狀動脈疾病患者進行心臟康復的益處。一篇包含63個隨機試驗、共21 295例患者的Meta分析顯示，心臟康復能使12個月內再次心肌梗死的發生率減少17%，并能使2年內死亡率減少47%[33]。
另一篇包含48個隨機試驗、共8 940例冠狀動脈疾病患者的Meta分析顯示心臟康復與全因死亡率的減少[比值比（OR）=0.80，95% CI 0.68-0.93]以及心臟死亡率的減少（OR=0.74，95% CI 0.61-0.96）顯著相關。心臟康復與非致命性心肌梗死以及血管重建并無顯著相關性[69]。
最近的一項研究發現，600 000例因急性冠脈綜合征、經皮冠狀動脈介入治療、或者冠狀動脈搭橋手術住院的具有醫療保險的患者中，73 049例患者參加了心臟康復。一年后，心臟康復參加者的死亡率為2.2%，而未參加者的死亡率為5.3%。這種益處一直持續到第5年，心臟康復參加者的死亡率為16.3%，而未參加者的死亡率為24.6%。心臟康復具有劑量反應關系的特征。參加≥25期心臟康復患者的5年死亡率要比＜25期的患者低20%[70]。
首次顯示心力衰竭患者進行心臟康復能夠獲益的研究是規模很小的單中心研究，且其結果具有爭議[71]。ExtraMatch，一項包含9個隨機試驗的Meta分析證實了參與心臟康復的心力衰竭患者的死亡率降低了35%[72]。一項關于心力衰竭患者運動訓練的大型隨機對照試驗，共入組了2 331例射血分數≤35%的患者，結果顯示運動訓練可以顯著降低（15%）全因死亡率、心血管死亡率以及心力衰竭住院率。需要指出的是，最初的分析顯示運動訓練組和標準化治療組在治療效果上并沒有差異。陽性結果是在對之前設定的預后標準進行校正之后得出的[73]。
4.2 心臟康復的風險
在過去的幾十年，隨著人們對動脈粥樣硬化和危險因素作用的進一步認識，心臟康復逐步發展成為循證醫學研究的結果。2003年的一項研究，入組了65個心臟中心的25 000多例患者，其中每8 484位運動訓練的受試者中有1例發生心臟事件，每50 000 h的運動訓練發生1例心臟事件，每一百萬小時的運動訓練發生1.3例心搏驟停[74]。
2007年美國心臟協會關于運動和急性心血管事件的科學聲明估計，任一種主要心血管并發癥（心搏驟停、死亡或者心肌梗死）的風險為每60 000～80 000 h 的監督運動訓練中發生1例[75]。
風險最高的患者為殘余心肌缺血、復雜室性心律失常以及嚴重左心室功能障礙（射血分數小于35%），尤其是心功能分級（NYHA） Ⅲ級或Ⅳ級。遵守適應證和禁忌證以及合適的危險分層是保證心臟康復安全性的關鍵。
總的來說，現代心臟康復是安全的，并且其主要并發癥如死亡、心搏驟停、心肌梗死或其他嚴重損傷的發生率非常低。
5 心臟康復的成本和有效性
最近的研究顯示心臟康復不僅臨床治療是有效的，并且成本效益很劃算，優于冠心病患者經常用的其他藥物治療。Ades等發現對于心肌梗死患者，心臟康復比降血脂藥物、溶栓治療以及冠狀動脈搭橋手術成本效益更高[76]。瑞典的Levin等的研究顯示，心肌梗死或搭橋手術后進行心臟康復（5年隨訪時間）能夠使再住院時間從16 d降到11 d，回歸工作的比例從38%增加到53%，并且患者的總花費人均節省12 000美元[77]。
另一項Oldridge等進行的研究顯示，在僅21個月的隨訪時間內，進行12周的心臟康復能夠使患者的人均藥物治療費用減少739美元[78]。
6 心臟康復的轉診和參與
6.1 心臟康復未充分利用
盡管已經證實參加心臟康復能夠獲益，但是心臟康復的轉診率和參與率與其他循證措施相比仍然很低。多個國家的早期研究報道顯示，加拿大、美國和英國的平均轉診率約為30%，歐洲其他國家的轉診率略高，約為50%。不同國家之間醫療衛生政策和傳遞系統的不同至少能部分解釋這種差異[79]。
在最近發表的參加Get with the Guidelines （GW-TG）計劃的156所醫院最新數據的分析中，Brown等發現56%因心肌梗死、經皮冠狀動脈介入術或冠狀動脈搭橋術住院的患者出院時被轉診到心臟康復治療中心[80]。
6.2 心臟康復轉診和參與的障礙
最近的研究發現，多種社會、心理、藥物和人口因素影響心臟康復的轉診和參與。這些因素包括年齡、性別、種族、醫生建議、患者對自身疾病的看法、患者對心臟康復的期望、自我效能的感覺、情緒以及應對方式[81-82]。
研究同時也顯示，女性、老年人以及少數民族的心臟康復轉診及參與存在不公平。
性別不同能影響心臟康復的參與，是因為女性的參與率比男性少[81]。
阻礙女性參加心臟康復的因素包括經濟困難、交通困難以及缺乏社會或精神支持[83]。
雖然研究表明老年人可能更需要進行心臟康復，其不利事件發生的風險低并能達到很好的效果，但是老年人不太可能被轉診或參加心臟康復[70, 84]。
研究表明少數種族和少數民族人群的心血管疾病發病率及其相關的危險因素的比例更高，但由于不易到達心臟康復場所、缺乏保險保障以及低的患者轉診率，他們參加心臟康復計劃受到限制[85-87]。
6.3 增加心臟康復轉診和參加的策略
最近的研究提示，醫生和其他醫療衛生人員進行的關于心臟康復獲益的自動轉診系統以及患者教育可能是改善心臟康復轉診率和參與率的最有效的策略。醫生認可被證明是心臟康復參與率最強的預測因素[80]。
以家庭為主的心臟康復計劃作為以醫院為主的心臟康復計劃的替代選擇，同樣被建議作為提高心臟康復參與率的另一種方法。最近的一項Meta分析顯示，以家庭為主的心臟康復的效果與以醫院為主的心臟康復相似。Birmingham Rehabilitation Uptake Maximization （BRUM） 研究入組了4家醫院、525例心肌梗死或冠狀動脈血管重建的患者，比較以家庭為主的心臟康復和以中心為主的心臟康復的效果，發現兩者間的危險因素控制、自述的體力活動以及增量往返步行實驗的步行距離并無差異[88]。
雖然心臟康復計劃主要是由心臟病專家實行，但是初級保健醫生的參與能夠長期提高心臟康復的參加及維持。
其他阻礙患者參加心臟康復的因素有：疾病、交通困難、距離遠、工作、生病、參加小組活動感到尷尬以及缺少理解、動力、興趣和時間[89]。
除了有監督的、有組織的以及以小組為主的康復設備，運用現代科技（互聯網、電話及其他交流工具）為心臟康復計劃的實施和發展提供了有利的前景，并有助于提高參與率、減少危險因素以及提高成本效益比[90]。
最近，美國心臟病協會的一個顧問小組發布了一份有關提高心臟康復計劃質量和參與率的建議聲明[91]。如果被執行，這些建議會為心臟病患者提供心臟康復計劃中獲益的機會從而對患者的生活產生深遠影響。
7 總結
已證實心臟康復能安全有效地改善心血管病患者的生活質量，并降低患病率和死亡率。
盡管已有大量支持心臟康復治療效益的證據，但心臟康復治療仍未得到充分利用。
若能提高心臟康復計劃的轉診率及參與率，并根據患者情況進行個體化服務，那么更多的患者將從這種成本效益好的療法中獲益。
心臟康復新的研究領域包括探索提高心臟康復轉診率和參與率的新方法，發展新的更有效、更通用、并包含新科技的運動處方，從而使心臟康復治療效益最大化。
心臟康復計劃已經成為現代心臟病學標準護理不可或缺的一部分。其治療重點從既往的強調運動療法，轉為綜合二級預防策略，包括影響患者預后的營養、心理、行為及社會的危險因素。
雖然旨在延緩或預防心血管疾病發作的一級預防措施的重要性毋庸置疑，但是心臟康復主要與疾病的早期檢測以及運用干預措施阻止疾病進展的二級預防有關。這些干預措施包括教育、咨詢以及促進生活方式轉變和修正危險因素的行為策略。臨床試驗已經證實，發現及修正危險因素的策略可以減緩、穩定甚至適度地逆轉動脈粥樣硬化的進展，并減少心血管事件的發生。
目前全世界心血管領域的大多數指南中，心臟康復屬于Ⅰ類推薦[1-4]。
本文對作為心血管疾病二級預防手段的心臟康復做了綜述并陳述了其作為心臟病患者的保健工作指標的現狀。
1 歷史背景
1772年，繼Heberden出色地介紹了心絞痛后的第四年，他報道了1例心絞痛患者，該患者每日在樹林里工作半小時，心絞痛癥狀得到緩解。盡管有一些證據證明體力活動有益，但發生急性冠心病事件的患者仍被強制性地限制活動，進而常常導致嚴重的功能失調、功能儲備下降、住院時間延長以及發病率和死亡率增加。1912年Herrick描述了心肌梗死之后，這一錯誤觀念進一步被強化。20世紀30年代，建議急性冠心病事件的患者絕對臥床休息6周。20世紀40年代提出了椅子療法[5]。20世紀50年代早期，患者可以在冠心病事件4周后進行每天3～5 min短時間的步行運動。逐漸地，人們認識到早期步行運動可以預防許多臥床休息導致的并發癥，同時并未增加風險。
早期心臟康復的倡導者們，比如Levine和Lown，在提倡患者早期活動時遭到了強烈反對。但是，越來越多的關于早期步行和一般體力活動有益的證據說服了質疑者們。1953年，Morris等的研究顯示，倫敦公交車司機冠心病事件的發生率比售票員高[6]。這是因為售票員在雙層巴士里上上下下活動量大，而司機一直坐在車里。航天飛行員候選人的訓練進一步證明了長期制動的危害[7]。
1968年，Saltin等發表了《達拉斯臥床休息與運動研究》。這篇研究雖然小，但是提供了強有力的證據證實運動的重要性及長期臥床的有害性[8]。Braunwald、Sarnoff、Sonnenblick、Hellerstein、Naug-hton等的工作奠定了運動有益的生理學基礎，并且使得心臟康復計劃發展成為幫助心血管疾病患者康復、并使其功能和精神狀態達到最佳的一種綜合學科療法[9-10]。
自此，該方法被證實在降低發病率和死亡率方面具有顯著收益，并被大多數心血管專業群體推薦成為現代心臟病學重要的治療手段[3-4]。遺憾的是，早期該學科的成功并未得到心血管病界的認可。因為許多年輕的心內科醫生對新技術，比如心臟超聲和冠狀動脈造影術感興趣。由于心臟病醫生關注即刻和短期的效果，新型的、作用更強的藥物比如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑以及溶栓劑得到更多關注，繼而使得心臟康復很難成為標準治療手段。
近年來，隨著進一步對心血管疾病自然進程的理解，以及盡管治療上已取得極大進步但心血管病依然是人類疾病的頭號殺手的事實，這使人們對心臟康復療法又萌生了新的興趣。
2 心臟康復的目標和適應證
在過去的40年，心臟康復從一個監督患者安全地進行體力活動的簡單計劃逐步發展成為一個綜合學科計劃，包括術后患者的護理，藥物治療最優化，營養咨詢，戒煙，危險分層，壓力管理，血壓控制以及糖尿病或血脂異常的控制。世界衛生組織對心臟康復治療的目標總結如下：向有利的方向影響疾病潛在的病因，以及確保心臟病患者擁有盡可能良好的身體、精神和社會生活狀況的行為總和，從而使患者能夠通過自身的努力盡可能地保存或恢復在社會生活中的正常地位（世界衛生組織，1993）。
2.1 目標
以往，心臟康復的首要目標是幫助患者恢復生活自理能力和增加有規律的體力活動。許多預防研究，比如Wannametthee等和INTERHEART研究都證實了有規律的體力活動對于心肌梗死后的死亡率具有正面影響[11-12]。
有規律的體力活動能夠增加高密度脂蛋白，降低內臟脂肪，降低血糖及血壓。
心臟康復的另外一個目標是控制可修正的危險因素。這不僅包括戒煙和控制血壓、糖尿病以及膽固醇的藥物治療的優化，還包括強調改善生活方式的治療教育。
治療教育是一個結構化的教學計劃，通過研討會使患者了解他們的病情。最終目的是使患者能夠自行完成自己的藥物治療和改變生活方式。
最后，幫助心臟病患者處理社會心理問題和職業問題也是心臟康復的一個目標。比如焦慮和抑郁等精神問題，經常伴隨冠狀動脈事件的發生，并且與運動能力降低、疲勞以及生活質量和幸福感的下降與減少有關。在心臟康復中心，患者學習壓力管理以及其他自我控制的方法，反過來，這些也能影響危險因素的控制。
2.2 適應證
不同國家關于心臟康復的規定和機構不同，這與衛生政策和政治有關。不同國家為心臟康復分配的資源不同。顯然，高收入水平國家更可能將更多的資源投入到心臟康復中。因此，不同國家之間心臟康復的適應證存在差別。
普遍接受的心臟康復適應證包括：急性心肌梗死，穩定性心絞痛，冠狀動脈搭橋術，心臟瓣膜修補或置換手術，經皮冠狀動脈腔內成型術以及心臟移植或心-肺移植術[13-14]。
之前，心力衰竭的患者被強行限制運動。最近心力衰竭才被納入到心臟康復的適應癥中，其中Sullivan等的工作做了很大貢獻[15]。在這個高風險群體中，只建議無復雜心律失常且穩定的Ⅱ級和Ⅲ級心力衰竭患者進行運動訓練[16]。
心臟移植患者能夠從個體化方案的運動訓練中獲益，這種個體化的方案應考慮到患者特殊的生理特點：心臟去神經支配、血漿去甲腎上腺素水平增加、最大心率降低、最大心搏量降低、恢復期心率減慢延遲、收縮期和舒張期血壓升高以及亞極量工作下心率的增加幅度減弱[17]。
運動訓練對于這些患者會非常有幫助，在心臟移植之前，運動訓練可減輕移植前出現的體力降低以及骨骼肌異常。
外周動脈疾病的患者也可以從個體化運動訓練中獲益，因為外周動脈疾病通常與冠狀動脈疾病共存。一半的外周動脈疾病患者伴有冠狀動脈疾病，而三分之一已知患有冠狀動脈疾病的患者伴發外周動脈疾病[18]。Pande等的研究提示，數百萬外周動脈疾病患者沒有接受二級預防治療[19]。讓這些患者參加心臟康復計劃可以確保他們得到足夠的二級預防治療。
2.3 禁忌證
心臟康復的禁忌證只涉及到運動方面。這個計劃其他的部分都可以實行。大部分被建議進行心臟康復的患者都適合參加這個計劃。
禁忌證包括不穩定型心絞痛、失代償性心力衰竭、 復雜室性心律失常、 肺動脈高壓（大于60 mm Hg）、腔內血栓、最近發生的血栓性靜脈炎伴或不伴肺栓塞、嚴重的梗阻性心肌病、嚴重的或有癥狀的主動脈瓣狹窄、未控制的炎癥或感染性疾病以及任何阻礙運動訓練的肌肉-骨骼肌疾病[20]。
3 心臟康復的組成和機構
結構化和醫生監督的康復計劃是出于對急性冠狀動脈事件患者的運動安全性的考慮。Hellerstein于20世紀50年代提出的急性心臟事件患者全面康復的多學科方法已被全世界的心臟康復計劃廣泛地接受[9]。
習慣上，心臟康復分為三期[21]。每一期的目的都是幫助患者恢復并預防遠期心血管疾病。
患者住院期間啟動一期康復或院內康復，包括穩定的心臟病患者早期逐步地活動直到達到完成簡單的家務勞動所需的活動水平。現代心血管病患者的住院時間縮短，使得常規的住院患者教育和訓練計劃難以實施。因此，住院患者的心臟康復計劃通常僅限于從早期活動到出院時生活自理，以及對疾病的本質、治療、危險因素的管理及隨訪計劃的簡短咨詢。
在大多數國家，心臟康復第二期是為期3～6個月的監督下的流動的門診康復計劃，包括門診監督的運動鍛煉和危險因素的積極控制。一些國家，尤其是歐洲，醫院提供3～4周的住院康復計劃。
心臟康復第三期是注重身體健康和減少其他危險因素的終身維持期。包括以家庭或健身房為基礎的運動鍛煉，目標是繼續修正危險因素以及執行心臟康復第二期制定的運動計劃。
美國心臟病協會、美國心臟病學會基金以及美國心血管和肺臟康復協會概述了當代心臟康復和二級預防計劃的核心組成，并為心血管疾病的檢查、管理和預防編寫了指南。核心組成包括患者評估、運動訓練、體力活動咨詢、戒煙、營養咨詢、體重管理、冠狀動脈危險因素的積極管理以及社會心理咨詢[1, 3, 22]。心臟康復隨訪中患者經常提到的其他方面包括性功能障礙、飲酒以及壓力管理。
最近指南中的一些內容更新了，因為臨床試驗發現了一些新的證據支持心血管患者強化降低危險因素的益處[23-24]。
3.1 患者評估
為了從心臟康復的不同方面指導患者、滿足患者個體化需求以及使患者獲益最大化，在心臟康復計劃開始前需要對患者進行身體和精神全面評估，從而建立風險預測譜。
目的是為患者提供安全的環境以及在最低風險下方便患者的護理。這種評估將幫助患者設定心臟康復的目標。
為了評估預后、診斷及治療，在運動訓練之前，患者需進行癥狀限制性運動試驗[25]。
最后，一些中心常規進行其他評估來檢驗是否達到了目標，并想方設法確保患者能夠長期進行心臟康復。
3.2 運動訓練
科學資料明確證實運動訓練能夠提高運動耐力。因此，合理地制定及實行運動訓練方案是心臟康復的關鍵。Myers等發現，功能儲備提高一個代謝當量，能使全因死亡率降低12%[26]。
最近，Jolly等發現死亡率的一個預測因素——異常心率可以隨運動訓練恢復正常，同時死亡率得到改善[27]。
運動處方不僅應包括耐力訓練，同時應該包括抗阻訓練。因為肌肉力量的增加有益于患者在日常生活中的活動。
很多工具可以用來進行耐力訓練和抗阻訓練。包括跑步機、踏步機、杠鈴、劃槳機、橢圓訓練機、健身腳踏車、啞鈴等。游泳池對于操勞過度的患者非常有幫助。
基線下癥狀限制性運動試驗用于運動訓練前患者心臟事件的危險分層。根據運動試驗結果制定運動處方，包括運動方式、強度、持續時間以及頻率。
北美地區大多數心臟康復計劃是流動性的，但在歐洲國家，像法國或德國，住院心臟康復計劃十分常見。門診計劃的持續時間根據可用基金數而定。
在美國，擁有健康保險、醫療補助或醫療保險的患者可以獲得8到12周、每周3次的運動訓練。一次運動訓練通常維持45 min[28]。
在加拿大，心臟康復計劃通常維持6～8周。大部分歐洲國家提供簡短而集中的3～4周的住院心臟康復計劃。
為了解決心臟康復參與者對心臟康復的反應與持續增加的肥胖比例之間的差異，最近開展了關于運動方式而非傳統的中等強度的運動方案的研究。高強度間歇性有氧運動和高卡路里消耗運動是其中的兩種運動方式。
對于無并發癥顯著增加的穩定的冠心病和心力衰竭患者，相比中等強度的運動訓練，高強度間歇性有氧運動訓練計劃能更強地提高運動能力以及帶來更大的血流動力學收益[29-30]。這種運動方式的運動處方形式多樣。在某一研究中，運動計劃包括10 min 50%～60%最大氧耗量的熱身階段、隨后進行每次4 min 90%～95%最大心率（自感用力度評分17±1）、間隔3 min 50%～70%最大心率步行的運動訓練[31]。
Ades等創立了另外一種稱為高卡路里消耗運動訓練的運動方式，并將超重或肥胖以及患有缺血性心臟病的患者與標準心臟康復運動進行了對比。相比低強度（50%～60%最大氧耗量）持續長時間步行的患者常規保健（700～800卡路里/周），高卡路里消耗運動訓練能夠獲得更高的運動相關的能量消耗（3 000～3 500 卡路里/周）。患者體重減輕及胰島素抵抗和脂肪譜的改善更為顯著[32]。
3.3 體力活動咨詢
已證實有規律的體力活動能帶來許多心血管益處，包括減輕體重、降低血壓、控制血糖和改善脂肪譜。一項對11個運動康復隨機試驗、共2 285例患者的Meta分析顯示，有規律的運動與全因死亡率減少28% [6.2% vs. 9.0%，危險比0.72，95% CI （0.54-0.95）]顯著相關，并可能與再發心肌梗死減少24% （危險比0.76，95% CI 0.57-1.01）相關，但差異無統計學意義[33]。
大部分指南建議，運動訓練應該維持每天最少30 min、一周最少5 d、最好每天都進行，應當包括中等強度（目標心率為60%～75%平均最大心率或者中等強度運動的感覺達到Borg評分12～14分）的有氧運動，比如健步走，同時應該在日常活動中增加有氧運動（例如工作中、干園藝活和家務活時散步休息一下）[23, 34-35]。
通常身體健康，尤其冠心病與體力活動之間似乎存在劑量效應關系。Sattlemair等的Meta分析發現“做一點體力活動要比不做強”，并且“做的體力活動越多，額外獲益就越多”[36]。
3.4 戒煙
在預防心血管疾病所推薦的所有要修正的生活方式中，戒煙最重要且成本效益最好。一些大型觀察性研究和一篇Meta分析發現，在有心肌梗死、冠狀動脈搭橋術、血管成形術或者已知冠心病病史的患者中，戒煙組比繼續吸煙組的死亡率顯著下降[相對危險度：0.64，95%CI （0.58-0.71）][37]。吸煙患者戒煙后頭幾年的整體死亡率的風險能減少50%，并且如果戒煙近于5～15年，整體死亡率風險趨于接近不抽煙患者的整體死亡率風險[38]。然而，戒煙常常是非常有挑戰性的，因為煙草依賴是一個復雜的現象，不僅包括身體和心理上的成癮，還包括社會和行為因素。應向患者提供側重吸煙史和接觸二手煙的個體化咨詢，以實現和加強戒煙行動。許多工具可以用來戒煙，包括藥物輔助（尼古丁替代物、安非他酮、伐尼克蘭）、咨詢、教育以及團隊幫助[39]。
3.5 營養咨詢
心臟康復中營養咨詢的目的在于幫助患者理解食物對健康的影響，以及幫助患者選擇健康食物。因此，營養學家收集患者每天基礎的卡路里攝取和飲食信息，根據他們個人的飲食情況提出建議。營養學家通過組織實用講習班教患者健康的飲食習慣、標簽閱讀以及烹調示范。心臟病患者的一般飲食建議包括：減少飽和脂肪酸（＜7%總卡路里）和膽固醇（＜200 mg/d）的攝入、增加多元不飽和脂肪酸（大約10%的總卡路里）和單一不飽和脂肪酸（20%總卡路里）的攝入、適當分配卡路里來源（糖類占總卡路里50%～60%，蛋白質占15%，脂肪占25%～35%）以及增加纖維素（大約20～30 g/d）的攝入。關于營養和心血管疾病的最近研究為心臟病患者提供了強調適度飲食和植物為主飲食的具體建議[22]。
3.6 控制體重
許多研究已經證明超重和肥胖對于體力活動和高血壓、膽固醇以及糖尿病具有不利影響。心臟康復中心的隨訪會對患者進行體格測量。患者會得到有關個人體重以及降低卡路里攝取和增加卡路里消耗相結合的方法指導，從而達到健康體重[40]。所有心臟康復計劃的其他部分同樣會影響體重的改善和維持。美國心臟協會于2011年就繁忙的門診體重管理策略發布了一項科學聲明[41]。
體重控制的目標是，體重指數為18.5~24.9 kg/m2，男性腰圍＜40英尺、女性腰圍＜35英尺。降低體重治療的初始目標應當為降低基礎體重約10%。如果減重成功，則可以在進一步評估的指導下嘗試進一步的減重治療。
3.7 控制血脂
高膽固醇血癥是心肌梗死歸因危險度百分比最高的危險因素[12]。Yusuf等發現低密度脂蛋白每下降1 mmol/L （38.7 mg/L）會使心血管事件減少21%[42]。遺憾的是，此危險因素經常被忽視。Euro-aspire研究顯示，這種危險因素并未得到很好地控制，并且達到目標低密度脂蛋白膽固醇值的患者比例只有輕微升高（33%～41%）[43]。心臟康復的許多措施能幫助改善患者血脂，包括運動鍛煉、營養咨詢以及體重控制。
治療性的生活方式改變通常加入藥物治療從而達到低密度脂蛋白膽固醇的目標[44]。
3.8 控制血壓
參加心臟康復的患者中高血壓非常普遍。收縮壓降低10 mm Hg可以減少20%～40%的心血管死亡率，舒張壓降低5～6 mm Hg可以使卒中風險降低42%以及冠心病事件減少15%[45-46]。
對于心臟康復中心的許多患者，高血壓的藥物治療是他們要面對的一個新的事實，因為那些藥物本應該在他們心臟事件發生的前幾周應用。在心臟康復期間，患者將了解到血壓控制的重要性、降壓藥物以及其副作用、影響血壓的治療性的生活方式改變的方法以及血壓計的使用。
了解疾病及其治療必定能夠增加患者的依從性并減少高血壓相關的風險[47]。
3.9 降糖治療
大約26%參與心臟康復的患者患有糖尿病。這些患者有很高的心血管風險。大部分患者（93%）同時有另一種相關危險因素（吸煙16%，高血壓54%，高膽固醇血癥51%，超重40%，肥胖34%）[48]。治療性教育是一種幫助改善糖尿病的非常重要的工具。由于綜合學科方法和治療性教育工具的應用，心臟康復計劃可以獲得更好的血糖控制，即減少心血管疾病的患病率和死亡率[49]。
糖尿病治療的目標是維持糖化血紅蛋白（HbA1c）濃度＜7%。
3.10 社會心理和職業問題的管理
心臟病患者常常遇到心理問題和社交問題，這些問題都能影響患病率和死亡率。患有抑郁、焦慮和否認的心肌梗死的患者達20%[50]。心臟康復的隨訪過程中，患者要進行焦慮、抑郁、藥物濫用以及家庭或其他社會問題的常規篩查。心臟康復中心多學科綜合小組中的社會工作者和其他專業人員為患者提供回歸工作和正常生活所需的知識和幫助。
心臟康復計劃是根據個人問題向患者提供量身制定的藥物、心理和社會干預，并已證明能夠改善預后[51-52]。
INTERHEART研究非常清楚地證明了壓力是位于血脂和吸煙之后、排在第三位的冠狀動脈事件危險因素，并且占急性心肌梗死人群歸因危險度將近30%[12]。心理壓力通過增加血壓、血糖、血脂水平以及體重而影響心血管疾病的進程。它同時促進動脈粥樣硬化、炎癥及內皮功能紊亂的進展[53]。
許多心臟康復計劃同樣提供壓力治療學習班來幫助患者鑒定、避免以及應對壓力大的情況[56]。
因此，對于痛苦的心臟病患者，心臟康復是一個重要的治療工具。除了運動訓練，許多心臟康復中心提供其他減壓方法的培訓，包括冥想、放松呼吸、瑜伽等等。
3.11 性咨詢
心血管疾病患者性功能障礙很常見。這是因為藥物副作用（尤其是β受體阻滯劑）、其他共存因素（糖尿病、血脂異常、吸煙以及高血壓）以及心理因素（抑郁、焦慮以及對性交過程觸發心臟病發作的恐懼等）。性生活是生活質量很重要的組成部分。因此，在心臟康復過程中向患者提供性生活咨詢很重要[57]。
3.12 飲酒
與禁酒和大量飲酒相比，適度飲酒（每天1～2杯）與心血管死亡率和全因死亡率的降低有關[58]。從五個關于冠心病患者的前瞻性隊列研究的合并估計中發現，每天少量到中等量飲酒的患者的心血管死亡率較不飲酒者降低20%（相對危險度 0.80，95% CI 0.78-0.83）[59]。Costanzo等的一項Meta分析發現飲酒和死亡率之間存在J形曲線，飲酒大約26 g/d 能產生最大減少心血管死亡率的保護作用，飲酒在5～10 g/d范圍內能產生最大降低全因死亡率的保護作用[60]。飲酒模式和飲酒量看上去好像比酒的品種更重要。適度飲酒有益的可能解釋包括：刺激肝臟產生載脂蛋白A-Ⅰ和A-Ⅱ進而增加高密度脂蛋白、降低纖維蛋白原、刺激纖維蛋白溶解、減少炎癥以及抑制血小板激活[61-65]。
4 心臟康復的獲益和風險
4.1 心臟康復的獲益
心臟康復帶來的益處是其各個組分共同作用的結果。以運動為基礎的心臟康復所獲得的將近一半的死亡率下降可以歸功于主要危險因素的減少，尤其是吸煙[66]。其他因素同樣有助于心臟康復的獲益。這些因素包括炎癥的減少（獨立于體重減輕和其他藥物治療的血清C反應蛋白濃度的降低）、缺血預適應、內皮功能改善以及更為有利的纖維蛋白溶解的平衡[67]。心臟康復其他重要獲益包括可耐受的代謝當量增加33%和最大氧耗量增加16%。這種運動能力的改善與對生活質量和心血管事件的有益作用有關。
通過改善癥狀（胸痛、呼吸困難和疲勞的減少）、減少壓力以及增強社會心理的總體幸福感，患者的生活質量同樣可以獲得改善[68]。
最近的兩篇Meta分析總結了冠狀動脈疾病患者進行心臟康復的益處。一篇包含63個隨機試驗、共21 295例患者的Meta分析顯示，心臟康復能使12個月內再次心肌梗死的發生率減少17%，并能使2年內死亡率減少47%[33]。
另一篇包含48個隨機試驗、共8 940例冠狀動脈疾病患者的Meta分析顯示心臟康復與全因死亡率的減少[比值比（OR）=0.80，95% CI 0.68-0.93]以及心臟死亡率的減少（OR=0.74，95% CI 0.61-0.96）顯著相關。心臟康復與非致命性心肌梗死以及血管重建并無顯著相關性[69]。
最近的一項研究發現，600 000例因急性冠脈綜合征、經皮冠狀動脈介入治療、或者冠狀動脈搭橋手術住院的具有醫療保險的患者中，73 049例患者參加了心臟康復。一年后，心臟康復參加者的死亡率為2.2%，而未參加者的死亡率為5.3%。這種益處一直持續到第5年，心臟康復參加者的死亡率為16.3%，而未參加者的死亡率為24.6%。心臟康復具有劑量反應關系的特征。參加≥25期心臟康復患者的5年死亡率要比＜25期的患者低20%[70]。
首次顯示心力衰竭患者進行心臟康復能夠獲益的研究是規模很小的單中心研究，且其結果具有爭議[71]。ExtraMatch，一項包含9個隨機試驗的Meta分析證實了參與心臟康復的心力衰竭患者的死亡率降低了35%[72]。一項關于心力衰竭患者運動訓練的大型隨機對照試驗，共入組了2 331例射血分數≤35%的患者，結果顯示運動訓練可以顯著降低（15%）全因死亡率、心血管死亡率以及心力衰竭住院率。需要指出的是，最初的分析顯示運動訓練組和標準化治療組在治療效果上并沒有差異。陽性結果是在對之前設定的預后標準進行校正之后得出的[73]。
4.2 心臟康復的風險
在過去的幾十年，隨著人們對動脈粥樣硬化和危險因素作用的進一步認識，心臟康復逐步發展成為循證醫學研究的結果。2003年的一項研究，入組了65個心臟中心的25 000多例患者，其中每8 484位運動訓練的受試者中有1例發生心臟事件，每50 000 h的運動訓練發生1例心臟事件，每一百萬小時的運動訓練發生1.3例心搏驟停[74]。
2007年美國心臟協會關于運動和急性心血管事件的科學聲明估計，任一種主要心血管并發癥（心搏驟停、死亡或者心肌梗死）的風險為每60 000～80 000 h 的監督運動訓練中發生1例[75]。
風險最高的患者為殘余心肌缺血、復雜室性心律失常以及嚴重左心室功能障礙（射血分數小于35%），尤其是心功能分級（NYHA） Ⅲ級或Ⅳ級。遵守適應證和禁忌證以及合適的危險分層是保證心臟康復安全性的關鍵。
總的來說，現代心臟康復是安全的，并且其主要并發癥如死亡、心搏驟停、心肌梗死或其他嚴重損傷的發生率非常低。
5 心臟康復的成本和有效性
最近的研究顯示心臟康復不僅臨床治療是有效的，并且成本效益很劃算，優于冠心病患者經常用的其他藥物治療。Ades等發現對于心肌梗死患者，心臟康復比降血脂藥物、溶栓治療以及冠狀動脈搭橋手術成本效益更高[76]。瑞典的Levin等的研究顯示，心肌梗死或搭橋手術后進行心臟康復（5年隨訪時間）能夠使再住院時間從16 d降到11 d，回歸工作的比例從38%增加到53%，并且患者的總花費人均節省12 000美元[77]。
另一項Oldridge等進行的研究顯示，在僅21個月的隨訪時間內，進行12周的心臟康復能夠使患者的人均藥物治療費用減少739美元[78]。
6 心臟康復的轉診和參與
6.1 心臟康復未充分利用
盡管已經證實參加心臟康復能夠獲益，但是心臟康復的轉診率和參與率與其他循證措施相比仍然很低。多個國家的早期研究報道顯示，加拿大、美國和英國的平均轉診率約為30%，歐洲其他國家的轉診率略高，約為50%。不同國家之間醫療衛生政策和傳遞系統的不同至少能部分解釋這種差異[79]。
在最近發表的參加Get with the Guidelines （GW-TG）計劃的156所醫院最新數據的分析中，Brown等發現56%因心肌梗死、經皮冠狀動脈介入術或冠狀動脈搭橋術住院的患者出院時被轉診到心臟康復治療中心[80]。
6.2 心臟康復轉診和參與的障礙
最近的研究發現，多種社會、心理、藥物和人口因素影響心臟康復的轉診和參與。這些因素包括年齡、性別、種族、醫生建議、患者對自身疾病的看法、患者對心臟康復的期望、自我效能的感覺、情緒以及應對方式[81-82]。
研究同時也顯示，女性、老年人以及少數民族的心臟康復轉診及參與存在不公平。
性別不同能影響心臟康復的參與，是因為女性的參與率比男性少[81]。
阻礙女性參加心臟康復的因素包括經濟困難、交通困難以及缺乏社會或精神支持[83]。
雖然研究表明老年人可能更需要進行心臟康復，其不利事件發生的風險低并能達到很好的效果，但是老年人不太可能被轉診或參加心臟康復[70, 84]。
研究表明少數種族和少數民族人群的心血管疾病發病率及其相關的危險因素的比例更高，但由于不易到達心臟康復場所、缺乏保險保障以及低的患者轉診率，他們參加心臟康復計劃受到限制[85-87]。
6.3 增加心臟康復轉診和參加的策略
最近的研究提示，醫生和其他醫療衛生人員進行的關于心臟康復獲益的自動轉診系統以及患者教育可能是改善心臟康復轉診率和參與率的最有效的策略。醫生認可被證明是心臟康復參與率最強的預測因素[80]。
以家庭為主的心臟康復計劃作為以醫院為主的心臟康復計劃的替代選擇，同樣被建議作為提高心臟康復參與率的另一種方法。最近的一項Meta分析顯示，以家庭為主的心臟康復的效果與以醫院為主的心臟康復相似。Birmingham Rehabilitation Uptake Maximization （BRUM） 研究入組了4家醫院、525例心肌梗死或冠狀動脈血管重建的患者，比較以家庭為主的心臟康復和以中心為主的心臟康復的效果，發現兩者間的危險因素控制、自述的體力活動以及增量往返步行實驗的步行距離并無差異[88]。
雖然心臟康復計劃主要是由心臟病專家實行，但是初級保健醫生的參與能夠長期提高心臟康復的參加及維持。
其他阻礙患者參加心臟康復的因素有：疾病、交通困難、距離遠、工作、生病、參加小組活動感到尷尬以及缺少理解、動力、興趣和時間[89]。
除了有監督的、有組織的以及以小組為主的康復設備，運用現代科技（互聯網、電話及其他交流工具）為心臟康復計劃的實施和發展提供了有利的前景，并有助于提高參與率、減少危險因素以及提高成本效益比[90]。
最近，美國心臟病協會的一個顧問小組發布了一份有關提高心臟康復計劃質量和參與率的建議聲明[91]。如果被執行，這些建議會為心臟病患者提供心臟康復計劃中獲益的機會從而對患者的生活產生深遠影響。
7 總結
已證實心臟康復能安全有效地改善心血管病患者的生活質量，并降低患病率和死亡率。
盡管已有大量支持心臟康復治療效益的證據，但心臟康復治療仍未得到充分利用。
若能提高心臟康復計劃的轉診率及參與率，并根據患者情況進行個體化服務，那么更多的患者將從這種成本效益好的療法中獲益。
心臟康復新的研究領域包括探索提高心臟康復轉診率和參與率的新方法，發展新的更有效、更通用、并包含新科技的運動處方，從而使心臟康復治療效益最大化。