引用本文： 李廣斌, 趙軍, 倪斌, 李暢, 徐春, 馬海濤. 單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 569-571. doi: 10.7507/1007-4848.20150145 復制
近年來，電視胸腔鏡下肺葉切除術在胸外科領域廣泛開展，并應用于臨床治療肺部良惡性疾病。常規的胸腔鏡肺葉切除術一般采用2～3個操作孔，臨床研究證實該術式可以達到與開胸手術相同的手術效果[1-3]。蘇州大學附屬第一醫院心胸外科自2011年1月至2014年4月，對部分經選擇的肺良性疾病患者施行單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我科2011年1月至2014年4月行單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病患者48例，其中男21例、女27例，年齡19～79歲，平均年齡47.4歲。術前胸部CT檢查示：病變位于右肺上葉10例，右肺中葉5例，右肺下葉5例，左肺上葉8例，左肺下葉20例。所有患者術后均經病理診斷明確，疾病種類包括：支氣管擴張癥17例，炎性假瘤11例，結核9例，真菌感染4例，肺隔離癥3例，肺囊腫2例，肺膿腫1例，錯構瘤1例。
入選標準：反復咯血、感染經內科治療無效的局限性支氣管擴張癥及肺真菌感染患者，術前無法與肺癌鑒別且病變位于肺實質中央無法行局部切除的患者。
1.2 方法
采用全身麻醉雙腔氣管內插管，健側臥位。術側腋后線第8肋間作1.5 cm切口為觀察孔，置入套管并插入30°胸腔鏡鏡頭，探查胸腔粘連情況及病變部位、大小，腋前線第5肋間作3 cm切口為操作孔。手術為完全胸腔鏡下操作，不撐開肋骨，經操作孔使用腔鏡卵圓鉗牽拉、暴露，以電凝鉤切開及吸引器頭鈍性分離相結合進行解剖，分離出相應的動脈、靜脈及支氣管并充分游離，以腔鏡直線切割閉合器處理血管、支氣管及肺裂。切下的肺葉置入標本袋，經操作孔取出。最后經觀察孔放置胸腔閉式引流管，上葉切除或肺漏氣較多者，經操作孔放置排氣管1根。
2 結果
全組行右肺上葉切除術10例，右肺中葉切除術5例，右肺下葉切除術5例，左肺上葉切除術8例，左肺下葉切除術20例。2例因血管鞘周圍淋巴結包繞分離肺動脈分支出血中轉開胸手術。手術時間（147.2±50.4）min，術中失血量（160.2±25.3）ml，術后胸腔引流管放置時間（4.8±2.8）d，術后住院時間（7.4±1.9）d。無圍手術期死亡及嚴重并發癥發生，術后持續肺漏氣2例，肺部感染2例，均經保守治療后痊愈。48例經門診或電話隨訪，平均隨訪6個月，無嚴重并發癥發生。
3 討論
隨著微創胸外科技術的不斷進步，電視胸腔鏡下肺葉切除術發展迅速，技術上來說是可行且安全的，與傳統開胸手術相比，更具有創傷小、并發癥發生率低、恢復快等優點[4-6]。目前國內外行胸腔鏡肺葉切除術多采用2～3個操作孔，此手術方式具有方便牽拉暴露，術野顯露清楚等優點，但由于背部肌肉層次多、肋間隙窄、血供豐富等因素，也存在切口出血、術后疼痛等不足[7]。本組患者均行單操作孔下肺葉切除術，即減少背側的副操作孔，全部操作均由術者經主操作孔完成。由于只有一個操作孔，對胸壁創傷更小，在不增加手術時間和并發癥的前提下，術后患者切口疼痛和感覺運動異常的發生率明顯降低[8-10]，取得了較好的效果。
部分肺良性疾病如錯構瘤、肺隔離癥等非炎癥性病變，其手術難度與早期肺癌相似；而支氣管擴張癥、肺膿腫、炎性假瘤等炎癥性病變，由于肺部長期慢性感染，常導致胸膜腔粘連甚至閉鎖、淋巴結腫大鈣化與血管壁粘連、支氣管動脈迂曲擴張、異常血管增生等病理變化，從而增加了手術難度和風險[11-12]。肺良性疾病不存在腫瘤種植、播散的問題，不需要淋巴結清掃，在不違反手術原則的前提下，靈活運用各種方法，只要能順利完成手術都是可取的[13]。
本組35例患者胸腔內有不同程度粘連，其中3例胸腔內致密粘連，鏡頭置入后無法觀察，采取直接切開操作孔，手指緊貼壁層胸膜鈍性分離一條隧道，利用胸腔鏡的放大作用和照明效果，用電凝鉤不斷分離粘連擴大術野，逐步完成粘連松解。對于致密粘連分離應謹慎，必要時可行胸膜外分離，注意避讓奇靜脈、降主動脈和鎖骨下血管[14]。
腔鏡下肺血管的處理是肺葉切除的重要環節，在置入切割閉合器前充分打開血管鞘，“骨骼化”血管并游離足夠長度以利于切割閉合器通過。肺良性疾病無需清掃淋巴結，但操作路徑上的淋巴結必須清除，否則間隙難以打開。用卵圓鉗夾碎鈣化淋巴結或提起后電凝鉤分次切割，避開粘連緊密的部分，尋找最薄弱處解剖出可以容納切割閉合器的通道[14]。我們的經驗是從分離的間隙內置入細引流管一根與切割閉合器頭端相連，在其引導下緩慢推擠通過。與三孔法相比，單操作孔缺少助手的牽拉暴露，組織結構顯露相對較差，引流管牽引使得切割閉合器頭端更具方向性，避免對血管背面視野盲區的盲目頂擠。根據角度不同，必要時可以兩孔互換，即切割閉合器經觀察孔置入完成操作。但結核及慢性炎癥導致的淋巴結腫大，往往包繞肺動脈或支氣管形成致密粘連，增加了手術難度[15]，強行分離將大大增加血管損傷的風險，應果斷中轉開胸。本組2例因損傷血管出血而中轉開胸。
分離葉間裂肺組織時，可以一并切割閉合肺動脈分支[16]，但要注意勿損傷肺動脈總干。先處理動脈還是靜脈應根據術中情況決定，本組1例患者行右肺上葉切除術，上葉靜脈及上葉動脈尖、前、后升3支分離完全后一次切割閉合完成。肺良性疾病的病灶相對柔軟，分次緩慢拖拽，一般可將肺葉完整取出。
增粗迂曲的支氣管動脈也是慢性感染性病變所致，多見于支氣管擴張癥。支氣管動脈擴張增粗，容易損傷出血，給鏡下操作帶來一定困難。需要使用鈦夾或超聲刀首先處理支氣管動脈，使手術野更清晰，同時減少肺充血，方便手術操作。
對于肺隔離癥患者，術前增強CT檢查可幫助術中定位異常動脈，術中分離異常血管附近的粘連時應仔細辨認，防止誤傷造成大出血，解剖出異常動脈后使用腔鏡切割閉合器離斷血管[17]。
肺良性疾病的葉間淋巴結往往鈣化較硬，在使用切割閉合器處理時存在成釘不佳的可能，因此，支氣管殘端應仔細膨肺檢查有無漏氣，成釘不滿意時可加縫[18]。對于合并肺氣腫的殘肺，可在使用切割閉合器的基礎上，用4-0 Prolene線縫合殘肺創面，可顯著減少術后肺漏氣發生[19]。
綜上，單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術治療肺良性疾病是安全可行的，是一種更為微創的胸腔鏡手術方式，值得在臨床中推廣應用。
近年來，電視胸腔鏡下肺葉切除術在胸外科領域廣泛開展，并應用于臨床治療肺部良惡性疾病。常規的胸腔鏡肺葉切除術一般采用2～3個操作孔，臨床研究證實該術式可以達到與開胸手術相同的手術效果[1-3]。蘇州大學附屬第一醫院心胸外科自2011年1月至2014年4月，對部分經選擇的肺良性疾病患者施行單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
我科2011年1月至2014年4月行單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療肺良性疾病患者48例，其中男21例、女27例，年齡19～79歲，平均年齡47.4歲。術前胸部CT檢查示：病變位于右肺上葉10例，右肺中葉5例，右肺下葉5例，左肺上葉8例，左肺下葉20例。所有患者術后均經病理診斷明確，疾病種類包括：支氣管擴張癥17例，炎性假瘤11例，結核9例，真菌感染4例，肺隔離癥3例，肺囊腫2例，肺膿腫1例，錯構瘤1例。
入選標準：反復咯血、感染經內科治療無效的局限性支氣管擴張癥及肺真菌感染患者，術前無法與肺癌鑒別且病變位于肺實質中央無法行局部切除的患者。
1.2 方法
采用全身麻醉雙腔氣管內插管，健側臥位。術側腋后線第8肋間作1.5 cm切口為觀察孔，置入套管并插入30°胸腔鏡鏡頭，探查胸腔粘連情況及病變部位、大小，腋前線第5肋間作3 cm切口為操作孔。手術為完全胸腔鏡下操作，不撐開肋骨，經操作孔使用腔鏡卵圓鉗牽拉、暴露，以電凝鉤切開及吸引器頭鈍性分離相結合進行解剖，分離出相應的動脈、靜脈及支氣管并充分游離，以腔鏡直線切割閉合器處理血管、支氣管及肺裂。切下的肺葉置入標本袋，經操作孔取出。最后經觀察孔放置胸腔閉式引流管，上葉切除或肺漏氣較多者，經操作孔放置排氣管1根。
2 結果
全組行右肺上葉切除術10例，右肺中葉切除術5例，右肺下葉切除術5例，左肺上葉切除術8例，左肺下葉切除術20例。2例因血管鞘周圍淋巴結包繞分離肺動脈分支出血中轉開胸手術。手術時間（147.2±50.4）min，術中失血量（160.2±25.3）ml，術后胸腔引流管放置時間（4.8±2.8）d，術后住院時間（7.4±1.9）d。無圍手術期死亡及嚴重并發癥發生，術后持續肺漏氣2例，肺部感染2例，均經保守治療后痊愈。48例經門診或電話隨訪，平均隨訪6個月，無嚴重并發癥發生。
3 討論
隨著微創胸外科技術的不斷進步，電視胸腔鏡下肺葉切除術發展迅速，技術上來說是可行且安全的，與傳統開胸手術相比，更具有創傷小、并發癥發生率低、恢復快等優點[4-6]。目前國內外行胸腔鏡肺葉切除術多采用2～3個操作孔，此手術方式具有方便牽拉暴露，術野顯露清楚等優點，但由于背部肌肉層次多、肋間隙窄、血供豐富等因素，也存在切口出血、術后疼痛等不足[7]。本組患者均行單操作孔下肺葉切除術，即減少背側的副操作孔，全部操作均由術者經主操作孔完成。由于只有一個操作孔，對胸壁創傷更小，在不增加手術時間和并發癥的前提下，術后患者切口疼痛和感覺運動異常的發生率明顯降低[8-10]，取得了較好的效果。
部分肺良性疾病如錯構瘤、肺隔離癥等非炎癥性病變，其手術難度與早期肺癌相似；而支氣管擴張癥、肺膿腫、炎性假瘤等炎癥性病變，由于肺部長期慢性感染，常導致胸膜腔粘連甚至閉鎖、淋巴結腫大鈣化與血管壁粘連、支氣管動脈迂曲擴張、異常血管增生等病理變化，從而增加了手術難度和風險[11-12]。肺良性疾病不存在腫瘤種植、播散的問題，不需要淋巴結清掃，在不違反手術原則的前提下，靈活運用各種方法，只要能順利完成手術都是可取的[13]。
本組35例患者胸腔內有不同程度粘連，其中3例胸腔內致密粘連，鏡頭置入后無法觀察，采取直接切開操作孔，手指緊貼壁層胸膜鈍性分離一條隧道，利用胸腔鏡的放大作用和照明效果，用電凝鉤不斷分離粘連擴大術野，逐步完成粘連松解。對于致密粘連分離應謹慎，必要時可行胸膜外分離，注意避讓奇靜脈、降主動脈和鎖骨下血管[14]。
腔鏡下肺血管的處理是肺葉切除的重要環節，在置入切割閉合器前充分打開血管鞘，“骨骼化”血管并游離足夠長度以利于切割閉合器通過。肺良性疾病無需清掃淋巴結，但操作路徑上的淋巴結必須清除，否則間隙難以打開。用卵圓鉗夾碎鈣化淋巴結或提起后電凝鉤分次切割，避開粘連緊密的部分，尋找最薄弱處解剖出可以容納切割閉合器的通道[14]。我們的經驗是從分離的間隙內置入細引流管一根與切割閉合器頭端相連，在其引導下緩慢推擠通過。與三孔法相比，單操作孔缺少助手的牽拉暴露，組織結構顯露相對較差，引流管牽引使得切割閉合器頭端更具方向性，避免對血管背面視野盲區的盲目頂擠。根據角度不同，必要時可以兩孔互換，即切割閉合器經觀察孔置入完成操作。但結核及慢性炎癥導致的淋巴結腫大，往往包繞肺動脈或支氣管形成致密粘連，增加了手術難度[15]，強行分離將大大增加血管損傷的風險，應果斷中轉開胸。本組2例因損傷血管出血而中轉開胸。
分離葉間裂肺組織時，可以一并切割閉合肺動脈分支[16]，但要注意勿損傷肺動脈總干。先處理動脈還是靜脈應根據術中情況決定，本組1例患者行右肺上葉切除術，上葉靜脈及上葉動脈尖、前、后升3支分離完全后一次切割閉合完成。肺良性疾病的病灶相對柔軟，分次緩慢拖拽，一般可將肺葉完整取出。
增粗迂曲的支氣管動脈也是慢性感染性病變所致，多見于支氣管擴張癥。支氣管動脈擴張增粗，容易損傷出血，給鏡下操作帶來一定困難。需要使用鈦夾或超聲刀首先處理支氣管動脈，使手術野更清晰，同時減少肺充血，方便手術操作。
對于肺隔離癥患者，術前增強CT檢查可幫助術中定位異常動脈，術中分離異常血管附近的粘連時應仔細辨認，防止誤傷造成大出血，解剖出異常動脈后使用腔鏡切割閉合器離斷血管[17]。
肺良性疾病的葉間淋巴結往往鈣化較硬，在使用切割閉合器處理時存在成釘不佳的可能，因此，支氣管殘端應仔細膨肺檢查有無漏氣，成釘不滿意時可加縫[18]。對于合并肺氣腫的殘肺，可在使用切割閉合器的基礎上，用4-0 Prolene線縫合殘肺創面，可顯著減少術后肺漏氣發生[19]。
綜上，單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術治療肺良性疾病是安全可行的，是一種更為微創的胸腔鏡手術方式，值得在臨床中推廣應用。