引用本文： 金晶, 華正東, 陶涼. 牛心包主動脈瓣葉置換術在主動脈瓣二瓣化畸形合并主動脈瓣反流中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 526-530. doi: 10.7507/1007-4848.20150135 復制
主動脈瓣二瓣化畸形是一種最常見的先天性心臟畸形，發病率約為1%～2%[1]。大部分主動脈瓣二瓣化畸形患者在一生中的某一時期均可能需要外科手術干預。武漢亞洲心臟病醫院心外科自2004年開始采用牛心包置換主動脈瓣葉手術治療主動脈瓣膜疾病，其中共有主動脈瓣二瓣化畸形患者79例。本文總結牛心包置換二瓣化畸形主動脈瓣葉治療的經驗，以提高其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我科2008年6月至2013年12月主動脈瓣二瓣化畸形合并主動脈瓣重度反流79例患者行主動脈瓣葉牛心包置換術的臨床資料。主動脈瓣二瓣化畸形定義為：主動脈瓣1個或2個瓣交界融合并發育不良，交界位置低于正常水平。主動脈竇管交界及升主動脈擴張定義為：主動脈竇管交界直徑超過瓣環基底部直徑，升主動脈擴張但直徑<4.5 cm。本研究排除只存在2個主動脈瓣交界特征者，排除其他瓣膜疾病需要同期處理者。全組共有男60例、女19例，年齡12～78（38±14）歲。其中主動脈竇管交界及升主動脈擴張患者26例，合并主動脈瓣感染性心內膜炎病史12例。合并竇管交界及升主動脈擴張患者升主動脈平均直徑為4.1 cm。所有患者術前心功能分級（NYHA）均為Ⅱ級。主動脈瓣反流程度分為0～3級：①0級為沒有反流或輕微反流；②1級為輕度反流；③2級為中度反流；④3級為重度反流。本組患者術前主動脈瓣反流程度均為3級。術前均向患者及家屬詳細交代手術方案并簽署術前知情同意書。牛心包材料來源于佰仁思公司。分析患者臨床資料及隨訪期超聲心動圖（患者出院后1個月、3個月、6個月分別復查1次經胸超聲心動圖，之后每6個月復查1次）。記錄資料為：（1）患者性別、年齡；（2）心功能分級；（3）體外循環時間、主動脈阻斷時間、竇管交界及升主動脈直徑；（4）術前、術后經食管超聲心動圖檢查主動脈瓣反流嚴重程度、跨主動脈瓣峰壓差、主動脈瓣重建后對合緣高度以及術后隨訪經胸超聲心動圖檢查的主動脈瓣反流程度、跨主動脈瓣峰壓差及主動脈瓣對合緣高度；（5）術后經胸超聲心動圖觀察是否有牛心包瓣葉僵硬、鈣化等結構性衰敗現象。
1.2 手術方法
手術在標準體外循環下進行，主動脈以及腔房管插管，右上肺靜脈放置左心引流管，25～28℃中低溫，直接從冠狀動脈開口灌注含鉀的冷血心臟停搏液保護心肌。手術方法：顯露并切除所有主動脈瓣葉，剔除瓣葉融合處增生或鈣化組織。用測瓣環測量主動脈竇管交界直徑，以該直徑作為標準。裁剪牛心包材料為三葉主動脈瓣形狀。游離緣總長度為竇管交界周長，每個瓣葉游離緣長度為總長的1/3或根據瓣竇大小不同適當調整。瓣葉高度為竇管交界半徑1.5倍。以4/0 Prolene線縫合牛心包瓣葉于主動脈瓣環位置，交界處懸吊于主動脈外壁打結固定（圖 1）。若合并主動脈竇管交界以及升主動脈擴張，則以瓣環基底部直徑作為裁剪牛心包瓣葉標準。先做升主動脈前壁的縱行切口，至竇管交界水平再做一平行于竇管交界的切口。主動脈瓣葉置換完成后，以主動脈瓣環基底部直徑為標準，梭形剪去部分升主動脈前壁。以4/0 Prolene線縫合主動脈切口，縮小并固定竇管交界直徑，同時也縮小了升主動脈直徑（圖 2）。
圖1
牛心包主動脈瓣縫合以及交界懸吊
圖2
升主動脈手術操作
注：A：升主動脈瘤樣擴張；B：升主動脈成形切口；C：切除升主動脈壁后縫合的形態
1.3 統計學分析
統計學處理由SPSS 17.0軟件包執行。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
手術無死亡及并發癥發生。體外循環時間60～102（86±18）min，主動脈阻斷時間28～56（40±11）min。術后即刻經食管超聲心動圖顯示手術成功重建主動脈瓣，瓣葉均正常對合。所有患者主動脈瓣反流均在1級以內，其中0級64例，1級15例。跨主動脈瓣峰壓差為（14.2±2.8）mm Hg。存在升主動脈擴張者竇管交界直徑為2.6 cm，竇管交界形態恢復。所有患者術后超聲測量主動脈瓣對合緣高度為0.62 cm。全組均于15 d內順利出院，無不良癥狀，出院前經胸超聲心動圖檢查提示，主動脈瓣反流無明顯變化。術后主動脈瓣反流較術前明顯減少，且差異有統計學意義（P<0.05）。升主動脈擴張患者竇管交界直徑較術前減少，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.2 隨訪結果
所有患者隨訪9～64（50±16）個月。術后無需口服任何抗凝藥物。術后心功能均為Ⅰ級。最后一次隨訪顯示：主動脈瓣反流0級57例，1級16例，2級5例，3級1例；跨主動脈瓣峰壓差（12.4±3.2）mm Hg；升主動脈擴張患者竇管交界平均直徑為2.7 cm，竇管交界形態正常；超聲測量主動脈瓣對合緣高度為0.58 cm。末次隨訪主動脈瓣反流程度與術后相比差異無統計學意義（P>0.05），升主動脈擴張患者術前、術后竇管交界直徑差異亦無統計學意義（P>0.05）。隨訪中無死亡及二次手術病例，未發生感染性心內膜炎及血栓栓塞。隨訪中置換的牛心包瓣葉運動良好，未見瓣葉鈣化、僵硬等結構性衰敗現象。
3 討論
主動脈瓣二瓣化畸形是一種最常見的先天性心臟畸形，人群中發病率約為1%～2%。男女比例約為4∶1[1-3]。大多數主動脈瓣二瓣化畸形患者在成年以前沒有癥狀，不知道自己存在主動脈瓣畸形。但隨著瓣膜功能惡化，逐漸出現主動脈瓣狹窄、關閉不全或感染性心內膜炎，從而通過超聲心動圖檢查確診。大部分患者可能在一生中的某個階段需要外科手術干預[4]。據統計[5]西方人群中，15歲以上主動脈瓣置換術患者中，約有50%患者存在主動脈瓣二瓣化畸形。在人群中主動脈瓣二瓣化畸形患者數量非常多。本研究僅收集了單純主動脈瓣嚴重反流患者，并且該部分患者同意采用牛心包置換瓣葉的手術方式。實際上，還有許多主動脈瓣二瓣化畸形合并主動脈瓣反流及主動脈瓣二瓣化狹窄的患者選擇施行主動脈瓣置換術，未能包括在該研究中。事實上，在本中心主動脈瓣二瓣化畸形進行外科干預的患者數量遠遠高于本研究收集的患者數量。
主動脈瓣置換術曾經在很長一段時間內是臨床處理主動脈瓣膜疾病的金標準。但是，主動脈瓣置換術所帶來的一系列問題，如血栓、出血、感染性心內膜炎、瓣膜結構性退化，一直困擾著臨床醫生[6-10]。主動脈瓣成形術雖然居于輔助地位，但技術方法不斷豐富，手術效果不斷提高，對于年輕患者、有生育要求的女性及不能耐受抗凝治療的患者，主動脈瓣成形術具有顯而易見的優勢[11-13]。研究[14]顯示，正常三葉主動脈瓣結構行主動脈瓣成形術后5年、10年免于再手術率分別為97%、93%。長期免于瓣膜相關并發癥優于標準的主動脈瓣置換術。因而，主動脈瓣成形術值得開展。但最近有研究[15-16]顯示，對于主動脈瓣二瓣化畸形行瓣膜成形術的長期隨訪效果不佳，10年免于再手術率僅為57%。對于主動脈瓣二瓣化畸形患者，選擇主動脈瓣成形術必須謹慎。我院通常不考慮對二瓣化主動脈瓣進行修復，因為修復后血流動力學不理想，這也可能是主動脈瓣二瓣化行成形術效果不佳的根本原因。在我院采用的牛心包主動脈瓣置換術保留了正常主動脈瓣環的形態及功能。雖然沒有保留主動脈瓣葉，但采用了牛心包材料，自2004年使用至今，采用牛心包置換部分或三瓣葉患者共400余例，術后均未抗凝，未發現術后血栓事件及感染性心內膜炎病例。牛心包主動脈瓣置換術具有類似于主動脈瓣成形術的優點，具有不需要抗凝、不易發生感染的優勢。并且，所有二瓣化病例均采取三葉瓣置換術，術后血流動力學良好，跨瓣壓差小。本研究中，術后沒有血栓及感染性心內膜炎事件發生，平均跨瓣壓差為12.4 mm Hg，均體現了該方法不需要抗凝、不易發生感染以及血流動力學良好的優勢。
主動脈瓣二瓣化畸形的患者，不僅瓣膜容易出現異常，而且會更早地出現主動脈擴張。研究[17-18]顯示其與主動脈壁異常有關，因而，容易并發升主動脈瘤和夾層。美國心臟協會推薦，升主動脈直徑超過4.5 cm，主動脈瓣需要處理的患者，建議一并處理主動脈[1, 19-20]。本研究排除了升主動脈直徑>4.5 cm的患者，因為這些患者需要采取更激進的手術方式，我院常規采用主動脈瓣置換+升主動脈置換術或Bentall術。對于主動脈竇管交界擴張，升主動脈擴張的患者，本研究采用升主動脈及竇管交界成形術的方法，既能穩固瓣葉置換后竇管交界直徑，提高瓣葉置換術效果，又能達到減小升主動脈直徑的目的。隨訪顯示，術前升主動脈擴張者，術后竇管交界形態恢復，竇管交界直徑明顯減小；并且中期隨訪顯示竇管交界及升主動脈直徑保持穩定，未再次擴張。
主動脈瓣二瓣化畸形者幾乎都存在瓣竇不對稱，分布不均，并且某一個瓣交界位置偏低。本研究中，設計牛心包瓣葉的關鍵是測量好竇管交界的直徑（若竇管交界擴張，則以主動脈瓣環基底部直徑為標準，并將竇管交界的直徑縮小至瓣環基底部直徑大小）。三個瓣葉游離緣的長度之和要與竇管交界周長相等，每個瓣葉游離緣的長度可以平均分配，也可根據瓣竇大小適當調整。對于竇管交界成形術，竇管交界的大小是以瓣環基底部大小作為標準，多余的升主動脈壁做縱向切除，縫合升主動脈切口后自然就縮小了竇管交界的直徑，并且起到了固定竇管交界大小的作用。對于部分患者，有一些情況下不適合進行牛心包三葉瓣置換。對于僅僅只有兩個瓣葉交界，沒有交界融合的患者，需要重新設定瓣環，而不是縫合在自身瓣環上，否則很容易出現組織撕裂，導致瓣周漏發生；對于冠狀動脈開口位于竇管交界水平，且竇管交界擴張需要處理者，因為冠狀動脈開口的位置影響到竇管交界的縮小和固定，所以也不宜行牛心包三瓣葉置換術。遇到這些情況，通常應放棄行牛心包瓣葉置換術，以免出現不良后果。
經食管超聲心動圖具有重要作用，術前可以進一步確認病因、反流程度以及有無竇管交界和升主動脈擴張等；術后可以幫助判斷瓣膜精確的反流程度，對合緣的高度，反流原因等。對主動脈瓣葉置換或者主動脈瓣成形手術有重要的指導作用[21]。文獻[22-23]提示，對合緣高度<4 mm，將預示著不良的主動脈瓣成形術效果。通過本研究的設計方案，患者術后以及隨訪時平均對合緣高度均在4 mm以上，并且經過中期隨訪，反流程度沒有明顯增加。說明本研究方案是可取的。并且對竇管交界和升主動脈擴張的患者采用竇管交界固定的方法，穩定了竇管交界的直徑，避免將來主動脈竇管交界擴張所導致的主動脈瓣反流加重。
牛心包材料的鈣化將是影響手術遠期效果的關鍵性因素，遠期需要重點關注。研究[24]報道采用牛心包置換主動脈瓣16年的經驗，患者平均年齡30歲，結果顯示10年及16年免于瓣膜結構衰敗率分別為78%、55%，牛心包的耐久性至少不低于在老年患者中所使用的生物瓣膜。本研究所使用的牛心包是用來生產牛心包生物瓣膜的材料，采取了特殊的抗鈣化處理方法，遠期抗鈣化能力可能會優于前述研究所采用的牛心包。本研究中最早接受手術的患者已隨訪超過5年，隨訪中經胸超聲心動圖提示瓣葉運動仍然良好，沒有出現鈣化、僵硬等瓣膜結構性衰敗現象。由此可見，該材料的耐久性良好。當然，還需要進一步隨訪，觀察牛心包材料的遠期效果。本研究病例數量不多，且隨訪時間不夠長，這是本研究的缺陷。因此將繼續擴充病例數，進行更長時間的隨訪，明確這種方法的遠期療效。
綜上，對于主動脈瓣二瓣化畸形合并嚴重主動脈瓣反流的患者，主動脈瓣三葉牛心包置換術具有良好的血流動力學和中期效果。對于主動脈竇管交界及升主動脈擴張的患者，需要同期行主動脈竇管交界及升主動脈成形術。
主動脈瓣二瓣化畸形是一種最常見的先天性心臟畸形，發病率約為1%～2%[1]。大部分主動脈瓣二瓣化畸形患者在一生中的某一時期均可能需要外科手術干預。武漢亞洲心臟病醫院心外科自2004年開始采用牛心包置換主動脈瓣葉手術治療主動脈瓣膜疾病，其中共有主動脈瓣二瓣化畸形患者79例。本文總結牛心包置換二瓣化畸形主動脈瓣葉治療的經驗，以提高其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析我科2008年6月至2013年12月主動脈瓣二瓣化畸形合并主動脈瓣重度反流79例患者行主動脈瓣葉牛心包置換術的臨床資料。主動脈瓣二瓣化畸形定義為：主動脈瓣1個或2個瓣交界融合并發育不良，交界位置低于正常水平。主動脈竇管交界及升主動脈擴張定義為：主動脈竇管交界直徑超過瓣環基底部直徑，升主動脈擴張但直徑<4.5 cm。本研究排除只存在2個主動脈瓣交界特征者，排除其他瓣膜疾病需要同期處理者。全組共有男60例、女19例，年齡12～78（38±14）歲。其中主動脈竇管交界及升主動脈擴張患者26例，合并主動脈瓣感染性心內膜炎病史12例。合并竇管交界及升主動脈擴張患者升主動脈平均直徑為4.1 cm。所有患者術前心功能分級（NYHA）均為Ⅱ級。主動脈瓣反流程度分為0～3級：①0級為沒有反流或輕微反流；②1級為輕度反流；③2級為中度反流；④3級為重度反流。本組患者術前主動脈瓣反流程度均為3級。術前均向患者及家屬詳細交代手術方案并簽署術前知情同意書。牛心包材料來源于佰仁思公司。分析患者臨床資料及隨訪期超聲心動圖（患者出院后1個月、3個月、6個月分別復查1次經胸超聲心動圖，之后每6個月復查1次）。記錄資料為：（1）患者性別、年齡；（2）心功能分級；（3）體外循環時間、主動脈阻斷時間、竇管交界及升主動脈直徑；（4）術前、術后經食管超聲心動圖檢查主動脈瓣反流嚴重程度、跨主動脈瓣峰壓差、主動脈瓣重建后對合緣高度以及術后隨訪經胸超聲心動圖檢查的主動脈瓣反流程度、跨主動脈瓣峰壓差及主動脈瓣對合緣高度；（5）術后經胸超聲心動圖觀察是否有牛心包瓣葉僵硬、鈣化等結構性衰敗現象。
1.2 手術方法
手術在標準體外循環下進行，主動脈以及腔房管插管，右上肺靜脈放置左心引流管，25～28℃中低溫，直接從冠狀動脈開口灌注含鉀的冷血心臟停搏液保護心肌。手術方法：顯露并切除所有主動脈瓣葉，剔除瓣葉融合處增生或鈣化組織。用測瓣環測量主動脈竇管交界直徑，以該直徑作為標準。裁剪牛心包材料為三葉主動脈瓣形狀。游離緣總長度為竇管交界周長，每個瓣葉游離緣長度為總長的1/3或根據瓣竇大小不同適當調整。瓣葉高度為竇管交界半徑1.5倍。以4/0 Prolene線縫合牛心包瓣葉于主動脈瓣環位置，交界處懸吊于主動脈外壁打結固定（圖 1）。若合并主動脈竇管交界以及升主動脈擴張，則以瓣環基底部直徑作為裁剪牛心包瓣葉標準。先做升主動脈前壁的縱行切口，至竇管交界水平再做一平行于竇管交界的切口。主動脈瓣葉置換完成后，以主動脈瓣環基底部直徑為標準，梭形剪去部分升主動脈前壁。以4/0 Prolene線縫合主動脈切口，縮小并固定竇管交界直徑，同時也縮小了升主動脈直徑（圖 2）。
圖1
牛心包主動脈瓣縫合以及交界懸吊
圖2
升主動脈手術操作
注：A：升主動脈瘤樣擴張；B：升主動脈成形切口；C：切除升主動脈壁后縫合的形態
1.3 統計學分析
統計學處理由SPSS 17.0軟件包執行。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
手術無死亡及并發癥發生。體外循環時間60～102（86±18）min，主動脈阻斷時間28～56（40±11）min。術后即刻經食管超聲心動圖顯示手術成功重建主動脈瓣，瓣葉均正常對合。所有患者主動脈瓣反流均在1級以內，其中0級64例，1級15例。跨主動脈瓣峰壓差為（14.2±2.8）mm Hg。存在升主動脈擴張者竇管交界直徑為2.6 cm，竇管交界形態恢復。所有患者術后超聲測量主動脈瓣對合緣高度為0.62 cm。全組均于15 d內順利出院，無不良癥狀，出院前經胸超聲心動圖檢查提示，主動脈瓣反流無明顯變化。術后主動脈瓣反流較術前明顯減少，且差異有統計學意義（P<0.05）。升主動脈擴張患者竇管交界直徑較術前減少，差異有統計學意義（P<0.05）。
2.2 隨訪結果
所有患者隨訪9～64（50±16）個月。術后無需口服任何抗凝藥物。術后心功能均為Ⅰ級。最后一次隨訪顯示：主動脈瓣反流0級57例，1級16例，2級5例，3級1例；跨主動脈瓣峰壓差（12.4±3.2）mm Hg；升主動脈擴張患者竇管交界平均直徑為2.7 cm，竇管交界形態正常；超聲測量主動脈瓣對合緣高度為0.58 cm。末次隨訪主動脈瓣反流程度與術后相比差異無統計學意義（P>0.05），升主動脈擴張患者術前、術后竇管交界直徑差異亦無統計學意義（P>0.05）。隨訪中無死亡及二次手術病例，未發生感染性心內膜炎及血栓栓塞。隨訪中置換的牛心包瓣葉運動良好，未見瓣葉鈣化、僵硬等結構性衰敗現象。
3 討論
主動脈瓣二瓣化畸形是一種最常見的先天性心臟畸形，人群中發病率約為1%～2%。男女比例約為4∶1[1-3]。大多數主動脈瓣二瓣化畸形患者在成年以前沒有癥狀，不知道自己存在主動脈瓣畸形。但隨著瓣膜功能惡化，逐漸出現主動脈瓣狹窄、關閉不全或感染性心內膜炎，從而通過超聲心動圖檢查確診。大部分患者可能在一生中的某個階段需要外科手術干預[4]。據統計[5]西方人群中，15歲以上主動脈瓣置換術患者中，約有50%患者存在主動脈瓣二瓣化畸形。在人群中主動脈瓣二瓣化畸形患者數量非常多。本研究僅收集了單純主動脈瓣嚴重反流患者，并且該部分患者同意采用牛心包置換瓣葉的手術方式。實際上，還有許多主動脈瓣二瓣化畸形合并主動脈瓣反流及主動脈瓣二瓣化狹窄的患者選擇施行主動脈瓣置換術，未能包括在該研究中。事實上，在本中心主動脈瓣二瓣化畸形進行外科干預的患者數量遠遠高于本研究收集的患者數量。
主動脈瓣置換術曾經在很長一段時間內是臨床處理主動脈瓣膜疾病的金標準。但是，主動脈瓣置換術所帶來的一系列問題，如血栓、出血、感染性心內膜炎、瓣膜結構性退化，一直困擾著臨床醫生[6-10]。主動脈瓣成形術雖然居于輔助地位，但技術方法不斷豐富，手術效果不斷提高，對于年輕患者、有生育要求的女性及不能耐受抗凝治療的患者，主動脈瓣成形術具有顯而易見的優勢[11-13]。研究[14]顯示，正常三葉主動脈瓣結構行主動脈瓣成形術后5年、10年免于再手術率分別為97%、93%。長期免于瓣膜相關并發癥優于標準的主動脈瓣置換術。因而，主動脈瓣成形術值得開展。但最近有研究[15-16]顯示，對于主動脈瓣二瓣化畸形行瓣膜成形術的長期隨訪效果不佳，10年免于再手術率僅為57%。對于主動脈瓣二瓣化畸形患者，選擇主動脈瓣成形術必須謹慎。我院通常不考慮對二瓣化主動脈瓣進行修復，因為修復后血流動力學不理想，這也可能是主動脈瓣二瓣化行成形術效果不佳的根本原因。在我院采用的牛心包主動脈瓣置換術保留了正常主動脈瓣環的形態及功能。雖然沒有保留主動脈瓣葉，但采用了牛心包材料，自2004年使用至今，采用牛心包置換部分或三瓣葉患者共400余例，術后均未抗凝，未發現術后血栓事件及感染性心內膜炎病例。牛心包主動脈瓣置換術具有類似于主動脈瓣成形術的優點，具有不需要抗凝、不易發生感染的優勢。并且，所有二瓣化病例均采取三葉瓣置換術，術后血流動力學良好，跨瓣壓差小。本研究中，術后沒有血栓及感染性心內膜炎事件發生，平均跨瓣壓差為12.4 mm Hg，均體現了該方法不需要抗凝、不易發生感染以及血流動力學良好的優勢。
主動脈瓣二瓣化畸形的患者，不僅瓣膜容易出現異常，而且會更早地出現主動脈擴張。研究[17-18]顯示其與主動脈壁異常有關，因而，容易并發升主動脈瘤和夾層。美國心臟協會推薦，升主動脈直徑超過4.5 cm，主動脈瓣需要處理的患者，建議一并處理主動脈[1, 19-20]。本研究排除了升主動脈直徑>4.5 cm的患者，因為這些患者需要采取更激進的手術方式，我院常規采用主動脈瓣置換+升主動脈置換術或Bentall術。對于主動脈竇管交界擴張，升主動脈擴張的患者，本研究采用升主動脈及竇管交界成形術的方法，既能穩固瓣葉置換后竇管交界直徑，提高瓣葉置換術效果，又能達到減小升主動脈直徑的目的。隨訪顯示，術前升主動脈擴張者，術后竇管交界形態恢復，竇管交界直徑明顯減小；并且中期隨訪顯示竇管交界及升主動脈直徑保持穩定，未再次擴張。
主動脈瓣二瓣化畸形者幾乎都存在瓣竇不對稱，分布不均，并且某一個瓣交界位置偏低。本研究中，設計牛心包瓣葉的關鍵是測量好竇管交界的直徑（若竇管交界擴張，則以主動脈瓣環基底部直徑為標準，并將竇管交界的直徑縮小至瓣環基底部直徑大小）。三個瓣葉游離緣的長度之和要與竇管交界周長相等，每個瓣葉游離緣的長度可以平均分配，也可根據瓣竇大小適當調整。對于竇管交界成形術，竇管交界的大小是以瓣環基底部大小作為標準，多余的升主動脈壁做縱向切除，縫合升主動脈切口后自然就縮小了竇管交界的直徑，并且起到了固定竇管交界大小的作用。對于部分患者，有一些情況下不適合進行牛心包三葉瓣置換。對于僅僅只有兩個瓣葉交界，沒有交界融合的患者，需要重新設定瓣環，而不是縫合在自身瓣環上，否則很容易出現組織撕裂，導致瓣周漏發生；對于冠狀動脈開口位于竇管交界水平，且竇管交界擴張需要處理者，因為冠狀動脈開口的位置影響到竇管交界的縮小和固定，所以也不宜行牛心包三瓣葉置換術。遇到這些情況，通常應放棄行牛心包瓣葉置換術，以免出現不良后果。
經食管超聲心動圖具有重要作用，術前可以進一步確認病因、反流程度以及有無竇管交界和升主動脈擴張等；術后可以幫助判斷瓣膜精確的反流程度，對合緣的高度，反流原因等。對主動脈瓣葉置換或者主動脈瓣成形手術有重要的指導作用[21]。文獻[22-23]提示，對合緣高度<4 mm，將預示著不良的主動脈瓣成形術效果。通過本研究的設計方案，患者術后以及隨訪時平均對合緣高度均在4 mm以上，并且經過中期隨訪，反流程度沒有明顯增加。說明本研究方案是可取的。并且對竇管交界和升主動脈擴張的患者采用竇管交界固定的方法，穩定了竇管交界的直徑，避免將來主動脈竇管交界擴張所導致的主動脈瓣反流加重。
牛心包材料的鈣化將是影響手術遠期效果的關鍵性因素，遠期需要重點關注。研究[24]報道采用牛心包置換主動脈瓣16年的經驗，患者平均年齡30歲，結果顯示10年及16年免于瓣膜結構衰敗率分別為78%、55%，牛心包的耐久性至少不低于在老年患者中所使用的生物瓣膜。本研究所使用的牛心包是用來生產牛心包生物瓣膜的材料，采取了特殊的抗鈣化處理方法，遠期抗鈣化能力可能會優于前述研究所采用的牛心包。本研究中最早接受手術的患者已隨訪超過5年，隨訪中經胸超聲心動圖提示瓣葉運動仍然良好，沒有出現鈣化、僵硬等瓣膜結構性衰敗現象。由此可見，該材料的耐久性良好。當然，還需要進一步隨訪，觀察牛心包材料的遠期效果。本研究病例數量不多，且隨訪時間不夠長，這是本研究的缺陷。因此將繼續擴充病例數，進行更長時間的隨訪，明確這種方法的遠期療效。
綜上，對于主動脈瓣二瓣化畸形合并嚴重主動脈瓣反流的患者，主動脈瓣三葉牛心包置換術具有良好的血流動力學和中期效果。對于主動脈竇管交界及升主動脈擴張的患者，需要同期行主動脈竇管交界及升主動脈成形術。
