引用本文： 李永波, 唐紅, 梁春水, 何帆, 肖錫俊. 三尖瓣瓣環擴張伴輕度反流的二尖瓣置換術患者同期行三尖瓣成形術的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 518-525. doi: 10.7507/1007-4848.20150134 復制
心臟瓣膜病中以二尖瓣病變最為常見，其約占心臟瓣膜病患者的35%～42%[1]。風濕性心臟病二尖瓣病變患者中約50%～60%伴有不同程度的三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）[2-3]，臨床上在施行二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）時是否需同期處理伴有的TR仍是一個較為棘手的問題[4-5]，有關三尖瓣治療的手術時機及方式的選擇也仍有爭議[6]。目前歐洲心臟病協會（European Society of Cardiology，ESC）及美國心臟病學院/美國心臟病協會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）對于二尖瓣手術需同期處理重度TR意見是一致的[6]。但關于比重度TR稍輕的患者意見不一致，ACC/AHA認為：中度TR若存在肺動脈高壓或三尖瓣瓣環擴張應在左心手術時同期處理三尖瓣（ClassⅡb）[1]；ESC認為：器質性或繼發性中度TR且瓣環徑大于40 mm的患者在行左心手術時應同時處理三尖瓣（ClassⅡaC）[2]。對于功能性輕度TR兩者都未提及[1-2]。
本研究擬研究三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行三尖瓣成形術是否有利于這些患者術后右心房室徑和三尖瓣瓣環徑的縮小、TR程度的減輕及右心室功能的改善，從而為臨床決定是否對這些患者同期處理三尖瓣提供客觀的依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2013年4～10月，納入四川大學華西醫院心臟大血管外科36例需施行MVR的患者，且術前超聲心動圖檢查提示輕度TR、三尖瓣瓣環舒張期末內徑/體表面積（TVAEDD/BSA）>21 mm/m2；排除標準：中度及中度以上TR；伴有三尖瓣狹窄；感染性心內膜炎；Ebstein畸形；再次心臟手術等。36例患者被隨機分為三尖瓣成形組（TAPG組，n=18）和非三尖瓣成形組（NTAPG組，n=18），見圖 1。兩組患者術前的年齡、性別構成比、心律構成比，體表面積（body surface area，BSA）、術前心功能分級（NYHA）、左心房徑（left atrium dimension，LAD）、左心室徑（left ventricular dimension，LVD）、右心房最大長軸徑（the maximal long-axis of RA，RAmla）、右心房中部短軸徑（mid-RA minor distance，RAmmd）、左心室長軸切面的右心室徑（RVD1）、心尖四腔心中部的右心室徑（RVD2）、左心室射血分數（LVEF）、左心室短軸縮短分數（left ventricular fractional shortening，LVFS）之間差異無統計學意義（P>0.05），但TAPG組患者術前RVD1明顯大于NTAPG組患者（P<0.05），見表 1。倫理審查批準機構名稱：四川大學華西醫院倫理委員會；倫理委員會批件文號：2013年審(85)號。
圖1
隨機試驗流程圖
表1
兩組患者術前臨床資料比較（例/1.2 方法
全組采用常規氣管內插管，靜脈復合麻醉。胸骨正中切口，淺低溫（26～30℃）及冷血心臟停搏液灌注心肌保護，經右心房及房間隔切開顯露并切除病變二尖瓣。采用帶墊片縫線翻轉間斷褥式縫合法植入二尖瓣機械瓣膜，此外根據部分患者所存在的問題而給予相應處理，TAPG組患者在手術時采用聯合二瓣化和改良Kay行三尖瓣成形術[7]，注水試驗滿意后，關閉房間隔及右心房切口。NTAPG組患者在手術時不處理三尖瓣。常規排氣，開放循環及逐減流量停機拔管，止血、置引流管后關閉胸部切口。術后送入監護室。
1.3 監測指標
采用Philips 7500或HP 5000型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz，行經胸超聲心動圖檢查。
二維超聲心動圖心尖四腔心測量：右心房最大長軸徑（maximal long-axis of RA，RAmla）、右心房中部短軸徑（mid-RA minor distance，RAmmd）、右心室徑（right ventricle dimension，RVD）分為左心室長軸切面的RVD1和心尖四腔心中部的RVD2[8]。
二維超聲心動圖劍突下切面測量：舒張期右心室游離壁厚度（right ventricular wall thickness，RVWT）、左心房徑（left atrium dimension，LAD）、左心室徑（left ventricular dimension，LVD）[8]。
二維超聲心動圖胸骨旁短軸和心尖四腔心測量：三尖瓣瓣環舒張期末內徑（tricuspid valve annular end-diastolic dimension，TVAEDD），三尖瓣瓣環收縮期末內徑（tricuspid valve annular end-systolic dimension，TVAESD）[9]。
多普勒超聲檢測TR：以TR的最大面積（maximal regurgitation jet area，mRJA）與右心房面積（right atrial area，RAA）的比值確定TR程度[9-10]。將TR程度分為無反流、輕度、輕-中度、中度、中-重度、重度TR，并分別定義為：0、1、2、3、4、5 分[4, 11]。
M型超聲心動圖測定右心室功能（function of right ventricular）：三尖瓣瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）[8]。
心尖四腔心測量：右心室舒張期末面積（RV end-diastolic area，RVEDA）、右心室收縮期末面積（RV end-systolic area，RVESA）[8]。
保留心尖四腔心全容積動態三維圖像，測量結束后軟件重建右心室三維結構并得到3D右室收縮期末容積（3D RV end-systolic volume，3D RVESV）、3D右室舒張期末容積（3D RV end-diastolic volume，3D RVEDV）[8]。
右心室等容舒張時間（isovolumic relaxation time，IVRT），右心室等容收縮時間（isovolumic contraction time，IVCT），右心室射血時間（RV ejection time，ET）[8]。計算右室心肌功能指數（RV index of myocardial performance，RIMP）=（IVCT+IVRT）/ET。
體表面積（BSA，m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。
右心室面積變化分數（right ventricular fractional area change，RVFAC）：RVFAC（%）=（RVEDA-RVESA）/RVEDA×100%[8]。
左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室短軸縮短分數（left ventricular fractional shortening，LVFS）。
右心室射血分數（right ventricular ejection fraction，RVEF）：RVEF（%）=（RVEDV-RVESV）/RVEDV×100%[8]。
三尖瓣環縮短分數（percent shorting of tricuspid valve annulus，PSTVA）=（TVAEDD-TVAESD）/TVAEDD×100%[4, 9]。
1.4 統計學分析
采用SPSS PASW Statistics v18.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
36例患者術后均順利出院，術后半年均完善超聲心動圖及右心室功能評估。
2.1 臨床早期結果
兩組患者手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、阻斷時最低食管溫度之間差異無統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
兩組患者臨床早期結果比較（2.2 兩組患者術前、術后左心房室徑及左心室功能的比較
兩組患者術后1周及術后半年LAD及LVD較術前均減小，TAPG組術后1周LAD大于NTAPG組，差異有統計學意義（均為P<0.05）。TAPG患者術后1周LVEF較術前減小，且TAPG組術后1周LVEF小于NTAPG組，差異有統計學意義（均為P<0.05）。TAPG組術后1周LVFS較術前減小，術后半年LVFS較術后1周升高，TAPG組術后1周LVFS小于NTAPG組，差異有統計學意義（均為P<0.05），見表 3。
表3
兩組患者術前、術后左心室功能比較（2.3 兩組患者術前、術后右心房室徑及右心室面積的比較
TAPG組術后1周、術后半年RVD1較術前減小，NTAPG組術后半年RVD1較術前及術后1周RVD1增大；TAPG組術前RVD1大于NTAPG組，但TAPG組術后半年RVD1小于NTAPG組，差異均有統計學意義（均為P<0.05）。TAPG組術后半年RVWT較術前減小且小于NTAPG組，差異均有統計學意義（均為P<0.05），見表 4。
表4
兩組患者術前、術后右房室徑及右心室面積比較（2.4 兩組患者術前、術后三尖瓣瓣環徑及瓣環縮短分數比較
TAPG組術前TVAEDD大于NTAPG組（P<0.05），但TAPG組術后半年TVAEDD小于NTAPG組（P<0.05）。TAPG組術后1周、術后半年TVEDD、TVESD逐漸減小（P<0.05），但NTAPG組術前、術后1周，術后半年TVAEDD、TVAESD差異無統計學意義（P<0.05），見表 5。
表5
兩組患者術前、術后三尖瓣瓣環及瓣環徑縮短分數比較（2.5 兩組患者術前、術后右心室功能的比較
兩組患者術前、術后1周、術后半年TAPSE之間的差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比，兩組患者術后1周RIMP減小（P<0.05），但兩組患者術后半年RIMP與術前RIMP的差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比，TAPG組患者術后1周、術后半年RVFAC增大，差異有統計學意義（P<0.05）。術前及術后1周TAPG組患者RVFAC小于NTAPG組患者（P<0.05），但術后半年TAPG組患者RVFAC大于NTAPG組患者（P<0.05）。與術前相比，TAPG組患者術后1周RVEF降低（P<0.05），但術后半年RVEF明顯增加（P<0.05）；而NTAPG組患者術后半年RVEF較術前降低（P<0.05）。術前兩組患者RVEF之間的差異無統計學意義（P>0.05），術后1周TAPG組患者RVEF低于NTAPG組患者（P<0.05），但術后半年TAPG組患者RVEF高于NTAPG組患者（P<0.05），見表 6。
表6
兩組患者術前、術后右心室功能的比較（2.6 兩組患者術前、術后TR程度構成比的比較
術前兩組患者全部為輕度TR；術后1周兩組患者TR構成比的差異無統計學意義（P>0.05），但術后半年TAPG組患者的TR程度構成比明顯優于NTAPG組患者（P<0.05）。與術前相比，TAPG組患者術后1周、術后半年TR構成比明顯改善（P<0.05）。與術前相比，NTAPG組患者術后1周、術后半年TR程度構成比明顯改變（P<0.05）；與術后1周相比，NTAPG組患者術后半年TR程度構成比明顯改變（P<0.05），見表 7。
表7
兩組患者術前、術后TR程度構成比的比較（例/%）
2.7 NTAPG組術后半年無TR與有TR患者術前相關資料比較
將NTAPG組患者根據術后半年有無TR情況進一步分為兩組，A組（n=6）：術后半年無TR；B組（n=12）：術后半年有TR。術后半年無TR患者術前TVAEDD/BSA小于術后半年有TR患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表 8。
表8
NTAPG組術后半年無TR與有TR患者術前相關資料比較（例/ 3 討論
三尖瓣結構較為復雜，包括三個瓣葉（前瓣、后瓣、隔瓣）、腱索、乳頭肌、三尖瓣瓣環、右心房和右心室肌肉[12]。三尖瓣瓣環為非對稱馬鞍形，最高點為前瓣與隔瓣交界處，最低點為后瓣與隔瓣交界處[13]。三尖瓣功能的正常依賴于其構成結構的完整及各結構之間的相互協調，若其中任何一個結構發生損傷或協調不好都會引起血流動力學改變而導致TR[1-2]。
對需處理三尖瓣采用何種手術方式更好仍無一致意見，盡管目前較多文獻主張采用成形環行三尖瓣成形術，但也有學者認為非環的成形效果要更好。Ghanta等[14]報道237例三尖瓣成形術患者術后3年的隨訪結果顯示，采用成形環的患者中-重度TR的發生率為31%，而采用二瓣化縫合成形的患者術后中-重度TR的發生率為25%，術后3年中-重度TR發生率無差異。
人們沒有像重視二尖瓣及主動脈瓣那樣重視三尖瓣，從而使其成為被“遺忘的瓣膜”[15]。盡管過去數十年有關二尖瓣及主動脈瓣的資料非常豐富，但關于三尖瓣的研究報道較少[16]。目前國內外三尖瓣報道主要是回顧性分析患者生存率、死亡率、影響TR的因素、手術時機、治療方式及不同治療方式之間的優劣，但缺少臨床隨機對照研究[14-15, 17]。本研究為三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行三尖瓣成形術的隨機對照研究。
盡管MVR術后患者臨床癥狀得到明顯改善，術后半年兩組患者LAD、LVD均減小，但兩組術前及術后半年LVEF、LVFS差異無統計學意義。在之前一項術后2年的非隨機對照研究[4]中觀察到：對于術前三尖瓣瓣環擴張的二尖瓣病變患者手術同期行三尖瓣成形術將有利于這些患者術后右心房室徑的縮小。而本研究注意到TAPG組患者術后半年左心室長軸切面的RVD1減小，但是心尖四腔心中部的RVD2較術前差異無統計學意義（P<0.05），該現象提示RVD1作為評價術前、術后右心室徑變化的指標可能更為敏感。本研究的結果也顯示：TAPG組患者術后半年TVAEDD、TVAESD較術前縮小，但PSTVA較術前差異無統計學意義；而NTAPG組患者術前、后TVAEDD、TVAESD及PSTVA的差異均無統計學意義。但術后隨時間推移NTAPG患者TVAEDD及TVAESD有可能將明顯增加，因為術前無三尖瓣瓣環擴張的無或輕度TR的MVR患者術后2年TVAEDD及TVESD較術前明顯增加且TR程度構成比也明顯較術前明顯惡化[4]。三尖瓣瓣環擴張可能是功能性TR的潛在機制，它能更為可靠地提示三尖瓣病理改變，其不受前、后負荷等因素的影響，測量亦較為恒定[18]。
臨床特別注重左心室功能，而右心室功能的研究較少[8]。心臟瓣膜病患者右心室功能的正常與否對患者影響較大[19]。右心室因為其不規則的形狀、胸骨后的特殊位置以及內膜不容易被標記等因素導致臨床準確評估較為困難，但隨著超聲心動圖及磁共振成像（MRI）技術的改進及提高，準確評價右心室功能將成為可能[20]。
M型超聲測定TAPSE是評價節段右心室收縮功能的有效指標，其代表右心室游離壁長軸方向的運動功能，且具有較好的測量重復性，是評價右心室功能重要指標[21]。我們的研究中未發現兩組患者術前、術后1周、術后半年后TAPSE之間差異有統計學意義，國外報道MVR或冠狀動脈旁路移植術后患者TAPSE下降[22-23]。近期有報道心內直視術后患者TAPSE的下降除與右心室收縮功能相關外還受到左心室收縮功能的影響[24]。
二維超聲心動圖心尖四腔切面的RVFAC是評價右心室收縮功能較好的指標，并已經被證實與MRI測量的右心室射血分數有良好的相關性[25-27]。本研究顯示：術前、術后1周NTAPG組患者RVFAC高于TAPG組，但術后半年TAPG組患者RVFAC明顯高于NTAPG組患者；TAPG患者術后RVFAC呈逐漸升高趨勢，而NTAPG組術前、術后RVFAC的差異無統計學意義，該結果表明三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行三尖瓣成形術將有利于患者術后右心室收縮功能的改善。
常規二維超聲心動圖單一切面無法較有效地呈現三部分節段的所有信息，而在心電門控和三維重建基礎上的實時三維超聲心動圖能準確測定右心室舒張期末及收縮期末容積，從而準確計算右心室射血分數，其評價右心室總體收縮功能的可靠性已經被較多研究證實[28-29]。對于不同類型復雜先天性心臟病患者采用實時三維超聲心動圖及核磁共振所測3D RVEDV、3D RVESV以及3D RVEF具有良好的相關性[30]。本研究發現：TAPG組術后半年3D RVEF較術前、術后1周增加，而且也高于同期NTAPG組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。該結果也支持同期行三尖瓣成形術將有利于這些患者術后RVEF的改善。本研究中術后1周兩組患者的RVEF均減小，可能與手術創傷、術中心肌缺氧、再灌注損傷、炎性浸潤等綜合因素有關[31]。
有研究認為三尖瓣成形的瓣環大小標準可介于3.0 cm和4.0 cm之間[32]。Groves等[33]建議：TVAEDD/BSA大于21 mm/m2時都應考慮行三尖瓣成形術。本研究顯示：TAPG組患者術后半年TR程度構成比明顯改善，而NTAPG組患者術后半年TR程度構成比明顯較術前惡化。Braunwald等[34-35]認為：解決肺動脈高壓后那些右心房輕度增大和輕度或輕中度TR一般可在左心瓣膜術后恢復正常。Hannoush等[36]認為左心瓣膜手術后TR改善的患者有如下特征：年輕、功能性TR、較小的左心室面積、術前并存有嚴重肺動脈高壓、術后肺動脈高壓改善及術前無心房顫動。本研究結果顯示：NTAPG組術后半年有TR的患者其術前TVAEDD/BSA大于無TR患者。該結果清楚地表明三尖瓣瓣環擴張在這些患者術后TR加劇過程中的重要作用，也支持以TVAEDD/BSA作為臨床指標考量施行三尖瓣成形術的合理性。
影響MVR術后TR逆轉、殘留或加重的因素較為復雜，其機理目前仍不清楚[11]。肺動脈高壓，右心功能，右心室增大及右心室容量負荷增加，心房顫動、巨大左心房、左心室心功能等對TR都起到一定的作用，但是有關研究較少[11, 28, 37-38]。近年已認識到三尖瓣瓣環的擴張可能是導致功能性TR的獨立因素，因為其不受前、后負荷等因素的影響，測定也較為恒定[18, 39]。本研究也支持三尖瓣瓣環在功能性TR的發生及發展過程中的重要作用。
綜上所述，三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行三尖瓣成形術將更有利于這些患者RVD1、RVWT及TVAEDD、TVAESD的減小，TR程度構成比的改善和RVFAC及RVEF的升高。
心臟瓣膜病中以二尖瓣病變最為常見，其約占心臟瓣膜病患者的35%～42%[1]。風濕性心臟病二尖瓣病變患者中約50%～60%伴有不同程度的三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）[2-3]，臨床上在施行二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）時是否需同期處理伴有的TR仍是一個較為棘手的問題[4-5]，有關三尖瓣治療的手術時機及方式的選擇也仍有爭議[6]。目前歐洲心臟病協會（European Society of Cardiology，ESC）及美國心臟病學院/美國心臟病協會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）對于二尖瓣手術需同期處理重度TR意見是一致的[6]。但關于比重度TR稍輕的患者意見不一致，ACC/AHA認為：中度TR若存在肺動脈高壓或三尖瓣瓣環擴張應在左心手術時同期處理三尖瓣（ClassⅡb）[1]；ESC認為：器質性或繼發性中度TR且瓣環徑大于40 mm的患者在行左心手術時應同時處理三尖瓣（ClassⅡaC）[2]。對于功能性輕度TR兩者都未提及[1-2]。
本研究擬研究三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行三尖瓣成形術是否有利于這些患者術后右心房室徑和三尖瓣瓣環徑的縮小、TR程度的減輕及右心室功能的改善，從而為臨床決定是否對這些患者同期處理三尖瓣提供客觀的依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2013年4～10月，納入四川大學華西醫院心臟大血管外科36例需施行MVR的患者，且術前超聲心動圖檢查提示輕度TR、三尖瓣瓣環舒張期末內徑/體表面積（TVAEDD/BSA）>21 mm/m2；排除標準：中度及中度以上TR；伴有三尖瓣狹窄；感染性心內膜炎；Ebstein畸形；再次心臟手術等。36例患者被隨機分為三尖瓣成形組（TAPG組，n=18）和非三尖瓣成形組（NTAPG組，n=18），見圖 1。兩組患者術前的年齡、性別構成比、心律構成比，體表面積（body surface area，BSA）、術前心功能分級（NYHA）、左心房徑（left atrium dimension，LAD）、左心室徑（left ventricular dimension，LVD）、右心房最大長軸徑（the maximal long-axis of RA，RAmla）、右心房中部短軸徑（mid-RA minor distance，RAmmd）、左心室長軸切面的右心室徑（RVD1）、心尖四腔心中部的右心室徑（RVD2）、左心室射血分數（LVEF）、左心室短軸縮短分數（left ventricular fractional shortening，LVFS）之間差異無統計學意義（P>0.05），但TAPG組患者術前RVD1明顯大于NTAPG組患者（P<0.05），見表 1。倫理審查批準機構名稱：四川大學華西醫院倫理委員會；倫理委員會批件文號：2013年審(85)號。
圖1
隨機試驗流程圖
表1
兩組患者術前臨床資料比較（例/1.2 方法
全組采用常規氣管內插管，靜脈復合麻醉。胸骨正中切口，淺低溫（26～30℃）及冷血心臟停搏液灌注心肌保護，經右心房及房間隔切開顯露并切除病變二尖瓣。采用帶墊片縫線翻轉間斷褥式縫合法植入二尖瓣機械瓣膜，此外根據部分患者所存在的問題而給予相應處理，TAPG組患者在手術時采用聯合二瓣化和改良Kay行三尖瓣成形術[7]，注水試驗滿意后，關閉房間隔及右心房切口。NTAPG組患者在手術時不處理三尖瓣。常規排氣，開放循環及逐減流量停機拔管，止血、置引流管后關閉胸部切口。術后送入監護室。
1.3 監測指標
采用Philips 7500或HP 5000型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 MHz，行經胸超聲心動圖檢查。
二維超聲心動圖心尖四腔心測量：右心房最大長軸徑（maximal long-axis of RA，RAmla）、右心房中部短軸徑（mid-RA minor distance，RAmmd）、右心室徑（right ventricle dimension，RVD）分為左心室長軸切面的RVD1和心尖四腔心中部的RVD2[8]。
二維超聲心動圖劍突下切面測量：舒張期右心室游離壁厚度（right ventricular wall thickness，RVWT）、左心房徑（left atrium dimension，LAD）、左心室徑（left ventricular dimension，LVD）[8]。
二維超聲心動圖胸骨旁短軸和心尖四腔心測量：三尖瓣瓣環舒張期末內徑（tricuspid valve annular end-diastolic dimension，TVAEDD），三尖瓣瓣環收縮期末內徑（tricuspid valve annular end-systolic dimension，TVAESD）[9]。
多普勒超聲檢測TR：以TR的最大面積（maximal regurgitation jet area，mRJA）與右心房面積（right atrial area，RAA）的比值確定TR程度[9-10]。將TR程度分為無反流、輕度、輕-中度、中度、中-重度、重度TR，并分別定義為：0、1、2、3、4、5 分[4, 11]。
M型超聲心動圖測定右心室功能（function of right ventricular）：三尖瓣瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）[8]。
心尖四腔心測量：右心室舒張期末面積（RV end-diastolic area，RVEDA）、右心室收縮期末面積（RV end-systolic area，RVESA）[8]。
保留心尖四腔心全容積動態三維圖像，測量結束后軟件重建右心室三維結構并得到3D右室收縮期末容積（3D RV end-systolic volume，3D RVESV）、3D右室舒張期末容積（3D RV end-diastolic volume，3D RVEDV）[8]。
右心室等容舒張時間（isovolumic relaxation time，IVRT），右心室等容收縮時間（isovolumic contraction time，IVCT），右心室射血時間（RV ejection time，ET）[8]。計算右室心肌功能指數（RV index of myocardial performance，RIMP）=（IVCT+IVRT）/ET。
體表面積（BSA，m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。
右心室面積變化分數（right ventricular fractional area change，RVFAC）：RVFAC（%）=（RVEDA-RVESA）/RVEDA×100%[8]。
左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室短軸縮短分數（left ventricular fractional shortening，LVFS）。
右心室射血分數（right ventricular ejection fraction，RVEF）：RVEF（%）=（RVEDV-RVESV）/RVEDV×100%[8]。
三尖瓣環縮短分數（percent shorting of tricuspid valve annulus，PSTVA）=（TVAEDD-TVAESD）/TVAEDD×100%[4, 9]。
1.4 統計學分析
采用SPSS PASW Statistics v18.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
36例患者術后均順利出院，術后半年均完善超聲心動圖及右心室功能評估。
2.1 臨床早期結果
兩組患者手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、阻斷時最低食管溫度之間差異無統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
兩組患者臨床早期結果比較（2.2 兩組患者術前、術后左心房室徑及左心室功能的比較
兩組患者術后1周及術后半年LAD及LVD較術前均減小，TAPG組術后1周LAD大于NTAPG組，差異有統計學意義（均為P<0.05）。TAPG患者術后1周LVEF較術前減小，且TAPG組術后1周LVEF小于NTAPG組，差異有統計學意義（均為P<0.05）。TAPG組術后1周LVFS較術前減小，術后半年LVFS較術后1周升高，TAPG組術后1周LVFS小于NTAPG組，差異有統計學意義（均為P<0.05），見表 3。
表3
兩組患者術前、術后左心室功能比較（2.3 兩組患者術前、術后右心房室徑及右心室面積的比較
TAPG組術后1周、術后半年RVD1較術前減小，NTAPG組術后半年RVD1較術前及術后1周RVD1增大；TAPG組術前RVD1大于NTAPG組，但TAPG組術后半年RVD1小于NTAPG組，差異均有統計學意義（均為P<0.05）。TAPG組術后半年RVWT較術前減小且小于NTAPG組，差異均有統計學意義（均為P<0.05），見表 4。
表4
兩組患者術前、術后右房室徑及右心室面積比較（2.4 兩組患者術前、術后三尖瓣瓣環徑及瓣環縮短分數比較
TAPG組術前TVAEDD大于NTAPG組（P<0.05），但TAPG組術后半年TVAEDD小于NTAPG組（P<0.05）。TAPG組術后1周、術后半年TVEDD、TVESD逐漸減小（P<0.05），但NTAPG組術前、術后1周，術后半年TVAEDD、TVAESD差異無統計學意義（P<0.05），見表 5。
表5
兩組患者術前、術后三尖瓣瓣環及瓣環徑縮短分數比較（2.5 兩組患者術前、術后右心室功能的比較
兩組患者術前、術后1周、術后半年TAPSE之間的差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比，兩組患者術后1周RIMP減小（P<0.05），但兩組患者術后半年RIMP與術前RIMP的差異無統計學意義（P>0.05）。與術前相比，TAPG組患者術后1周、術后半年RVFAC增大，差異有統計學意義（P<0.05）。術前及術后1周TAPG組患者RVFAC小于NTAPG組患者（P<0.05），但術后半年TAPG組患者RVFAC大于NTAPG組患者（P<0.05）。與術前相比，TAPG組患者術后1周RVEF降低（P<0.05），但術后半年RVEF明顯增加（P<0.05）；而NTAPG組患者術后半年RVEF較術前降低（P<0.05）。術前兩組患者RVEF之間的差異無統計學意義（P>0.05），術后1周TAPG組患者RVEF低于NTAPG組患者（P<0.05），但術后半年TAPG組患者RVEF高于NTAPG組患者（P<0.05），見表 6。
表6
兩組患者術前、術后右心室功能的比較（2.6 兩組患者術前、術后TR程度構成比的比較
術前兩組患者全部為輕度TR；術后1周兩組患者TR構成比的差異無統計學意義（P>0.05），但術后半年TAPG組患者的TR程度構成比明顯優于NTAPG組患者（P<0.05）。與術前相比，TAPG組患者術后1周、術后半年TR構成比明顯改善（P<0.05）。與術前相比，NTAPG組患者術后1周、術后半年TR程度構成比明顯改變（P<0.05）；與術后1周相比，NTAPG組患者術后半年TR程度構成比明顯改變（P<0.05），見表 7。
表7
兩組患者術前、術后TR程度構成比的比較（例/%）
2.7 NTAPG組術后半年無TR與有TR患者術前相關資料比較
將NTAPG組患者根據術后半年有無TR情況進一步分為兩組，A組（n=6）：術后半年無TR；B組（n=12）：術后半年有TR。術后半年無TR患者術前TVAEDD/BSA小于術后半年有TR患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表 8。
表8
NTAPG組術后半年無TR與有TR患者術前相關資料比較（例/ 3 討論
三尖瓣結構較為復雜，包括三個瓣葉（前瓣、后瓣、隔瓣）、腱索、乳頭肌、三尖瓣瓣環、右心房和右心室肌肉[12]。三尖瓣瓣環為非對稱馬鞍形，最高點為前瓣與隔瓣交界處，最低點為后瓣與隔瓣交界處[13]。三尖瓣功能的正常依賴于其構成結構的完整及各結構之間的相互協調，若其中任何一個結構發生損傷或協調不好都會引起血流動力學改變而導致TR[1-2]。
對需處理三尖瓣采用何種手術方式更好仍無一致意見，盡管目前較多文獻主張采用成形環行三尖瓣成形術，但也有學者認為非環的成形效果要更好。Ghanta等[14]報道237例三尖瓣成形術患者術后3年的隨訪結果顯示，采用成形環的患者中-重度TR的發生率為31%，而采用二瓣化縫合成形的患者術后中-重度TR的發生率為25%，術后3年中-重度TR發生率無差異。
人們沒有像重視二尖瓣及主動脈瓣那樣重視三尖瓣，從而使其成為被“遺忘的瓣膜”[15]。盡管過去數十年有關二尖瓣及主動脈瓣的資料非常豐富，但關于三尖瓣的研究報道較少[16]。目前國內外三尖瓣報道主要是回顧性分析患者生存率、死亡率、影響TR的因素、手術時機、治療方式及不同治療方式之間的優劣，但缺少臨床隨機對照研究[14-15, 17]。本研究為三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行三尖瓣成形術的隨機對照研究。
盡管MVR術后患者臨床癥狀得到明顯改善，術后半年兩組患者LAD、LVD均減小，但兩組術前及術后半年LVEF、LVFS差異無統計學意義。在之前一項術后2年的非隨機對照研究[4]中觀察到：對于術前三尖瓣瓣環擴張的二尖瓣病變患者手術同期行三尖瓣成形術將有利于這些患者術后右心房室徑的縮小。而本研究注意到TAPG組患者術后半年左心室長軸切面的RVD1減小，但是心尖四腔心中部的RVD2較術前差異無統計學意義（P<0.05），該現象提示RVD1作為評價術前、術后右心室徑變化的指標可能更為敏感。本研究的結果也顯示：TAPG組患者術后半年TVAEDD、TVAESD較術前縮小，但PSTVA較術前差異無統計學意義；而NTAPG組患者術前、后TVAEDD、TVAESD及PSTVA的差異均無統計學意義。但術后隨時間推移NTAPG患者TVAEDD及TVAESD有可能將明顯增加，因為術前無三尖瓣瓣環擴張的無或輕度TR的MVR患者術后2年TVAEDD及TVESD較術前明顯增加且TR程度構成比也明顯較術前明顯惡化[4]。三尖瓣瓣環擴張可能是功能性TR的潛在機制，它能更為可靠地提示三尖瓣病理改變，其不受前、后負荷等因素的影響，測量亦較為恒定[18]。
臨床特別注重左心室功能，而右心室功能的研究較少[8]。心臟瓣膜病患者右心室功能的正常與否對患者影響較大[19]。右心室因為其不規則的形狀、胸骨后的特殊位置以及內膜不容易被標記等因素導致臨床準確評估較為困難，但隨著超聲心動圖及磁共振成像（MRI）技術的改進及提高，準確評價右心室功能將成為可能[20]。
M型超聲測定TAPSE是評價節段右心室收縮功能的有效指標，其代表右心室游離壁長軸方向的運動功能，且具有較好的測量重復性，是評價右心室功能重要指標[21]。我們的研究中未發現兩組患者術前、術后1周、術后半年后TAPSE之間差異有統計學意義，國外報道MVR或冠狀動脈旁路移植術后患者TAPSE下降[22-23]。近期有報道心內直視術后患者TAPSE的下降除與右心室收縮功能相關外還受到左心室收縮功能的影響[24]。
二維超聲心動圖心尖四腔切面的RVFAC是評價右心室收縮功能較好的指標，并已經被證實與MRI測量的右心室射血分數有良好的相關性[25-27]。本研究顯示：術前、術后1周NTAPG組患者RVFAC高于TAPG組，但術后半年TAPG組患者RVFAC明顯高于NTAPG組患者；TAPG患者術后RVFAC呈逐漸升高趨勢，而NTAPG組術前、術后RVFAC的差異無統計學意義，該結果表明三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行三尖瓣成形術將有利于患者術后右心室收縮功能的改善。
常規二維超聲心動圖單一切面無法較有效地呈現三部分節段的所有信息，而在心電門控和三維重建基礎上的實時三維超聲心動圖能準確測定右心室舒張期末及收縮期末容積，從而準確計算右心室射血分數，其評價右心室總體收縮功能的可靠性已經被較多研究證實[28-29]。對于不同類型復雜先天性心臟病患者采用實時三維超聲心動圖及核磁共振所測3D RVEDV、3D RVESV以及3D RVEF具有良好的相關性[30]。本研究發現：TAPG組術后半年3D RVEF較術前、術后1周增加，而且也高于同期NTAPG組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。該結果也支持同期行三尖瓣成形術將有利于這些患者術后RVEF的改善。本研究中術后1周兩組患者的RVEF均減小，可能與手術創傷、術中心肌缺氧、再灌注損傷、炎性浸潤等綜合因素有關[31]。
有研究認為三尖瓣成形的瓣環大小標準可介于3.0 cm和4.0 cm之間[32]。Groves等[33]建議：TVAEDD/BSA大于21 mm/m2時都應考慮行三尖瓣成形術。本研究顯示：TAPG組患者術后半年TR程度構成比明顯改善，而NTAPG組患者術后半年TR程度構成比明顯較術前惡化。Braunwald等[34-35]認為：解決肺動脈高壓后那些右心房輕度增大和輕度或輕中度TR一般可在左心瓣膜術后恢復正常。Hannoush等[36]認為左心瓣膜手術后TR改善的患者有如下特征：年輕、功能性TR、較小的左心室面積、術前并存有嚴重肺動脈高壓、術后肺動脈高壓改善及術前無心房顫動。本研究結果顯示：NTAPG組術后半年有TR的患者其術前TVAEDD/BSA大于無TR患者。該結果清楚地表明三尖瓣瓣環擴張在這些患者術后TR加劇過程中的重要作用，也支持以TVAEDD/BSA作為臨床指標考量施行三尖瓣成形術的合理性。
影響MVR術后TR逆轉、殘留或加重的因素較為復雜，其機理目前仍不清楚[11]。肺動脈高壓，右心功能，右心室增大及右心室容量負荷增加，心房顫動、巨大左心房、左心室心功能等對TR都起到一定的作用，但是有關研究較少[11, 28, 37-38]。近年已認識到三尖瓣瓣環的擴張可能是導致功能性TR的獨立因素，因為其不受前、后負荷等因素的影響，測定也較為恒定[18, 39]。本研究也支持三尖瓣瓣環在功能性TR的發生及發展過程中的重要作用。
綜上所述，三尖瓣瓣環擴張伴輕度TR的MVR患者同期行三尖瓣成形術將更有利于這些患者RVD1、RVWT及TVAEDD、TVAESD的減小，TR程度構成比的改善和RVFAC及RVEF的升高。
