人工心臟瓣膜置換是嚴重瓣膜病變的主要外科治療手段之一。機械瓣膜因耐久性好、無需再次手術等優點而廣泛應用。隨著醫療技術的進步，生物瓣膜因無需終身抗凝、使用壽命長等優勢沖擊著機械瓣的應用地位。然而，如何正確地選擇人工瓣膜種類，尤其是對于55～65周歲的患者如何把握生物瓣的使用仍是困擾外科的一大難題，本文就如何理性選擇人工瓣膜種類提供更有效、更科學的依據。
引用本文： 江文, 周成斌, 郭惠明. 理性選擇機械瓣膜和生物瓣膜. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(4): 361-365. doi: 10.7507/1007-4848.20150096 復制
心臟瓣膜是維持血液循環定向流動的閥門，若出現嚴重瓣膜病損將危及生命安全。瓣膜置換是解決這一問題的手段之一，因此人工心臟瓣膜應運而生[1-2]。理想的人工心臟瓣膜在流體力學性能上接近自然瓣膜，跨瓣壓力階差近于零；瓣口閉合快而嚴密，沒有反流；具有耐久性，在植入后的整個生命過程中人造瓣膜的材料和結構都能長期保持穩定；此外，人工心臟瓣膜與機體有良好的相容性，不破壞血液成份，沒有明顯的排異反應，不影響患者的生活質量[3-4]。
長期以來，機械瓣膜應用普遍而成熟，而生物瓣膜因其能夠彌補傳統機械瓣膜易導致血栓的風險，而作為替補方案被廣泛應用[5]。現今，國內外關于機械瓣和生物瓣的長期有效性和安全性的對比研究不勝枚舉，然而如何正確地選擇人工瓣膜，尤其是對于55～65周歲的患者如何把握生物瓣的使用是值得我們認真考慮的問題。因此，本文對這一問題進行綜述。
1 心臟瓣膜的主要類型
1.1 機械瓣膜
機械瓣膜具有悠久的歷史，主要分為周邊血流式和中心血流式，前者包括球籠瓣和碟籠瓣，后者包括斜碟式機械瓣和雙葉式機械瓣。現今，球籠瓣和碟籠瓣已基本被淘汰，而以雙葉式機械瓣最為常用。機械瓣膜的耐磨損性強，且比生物瓣膜牢固，使用壽命長，原則上可以用30～50年，這是它的最大優點。然而，機械瓣膜易形成血栓，需要終身抗凝，并可能因抗凝帶來多種并發癥[6-7]。
1.2 生物瓣膜
生物瓣膜最早應用于1965年，是一種以同種或異種瓣膜制成的心臟假體。據Society of Thoracic Surgeons數據顯示，機械瓣膜的使用率由2000年的68%降為2007年的37%，而生物瓣膜使用者的平均年齡由2000年的77歲降到2007年的71歲，逐趨年輕化[8]。由于無需終身抗凝，越來越多的患者選擇生物瓣膜。隨著經導管瓣膜置換術（valve-in-valve，VIV）的興起，生物瓣膜在較年輕患者中的使用日益增多[9-10]。
生物瓣膜的形狀、血流方式與人體瓣膜十分相似，并且不需要針對生物瓣膜的植入長期服用抗凝藥物，因而沒有藥物引起的并發癥危險。與瓣膜相關的并發癥如血栓形成、血栓栓塞的發生率也較機械瓣膜低。但其壽命有限，使用10～15年左右時，瓣膜將逐漸出現退行性病變，常需要第二次手術，這是生物瓣膜的最大缺點[11-14]。
2 機械瓣膜和生物瓣膜的應用比較
瓣膜置換術結果的好壞由生存率、并發癥、瓣膜功能、心臟功能等多方面因素來衡量，而瓣膜類型的選擇也要根據患者年齡、心臟功能等級、綜合情況，結合手術方式及術前、術后的健康護理等方面綜合考慮[15-19]。
2.1 生存率
Weber研究組[20]對行主動脈瓣置換術的60歲以下患者進行中期隨訪，結果顯示機械瓣置換術后患者的生存率高達98%，顯著高于生物瓣的90.3%。Brown等[21]報道了行主動脈瓣置換術（AVR）的50～70歲患者的中長期隨訪結果，機械瓣置換術后5年生存率為87%而生物瓣為72%，機械瓣置換術后10年生存率為68%而生物瓣為50%。相反，Kulik等[22]報道一組659例行主動脈瓣和（或）二尖瓣置換的50～65歲患者，平均隨訪24年（生物瓣131例vs.機械瓣528例），AVR術后機械瓣置換組的10年生存率為73.2%±4.2%，顯著低于生物瓣置換組（75.1%±12.6%）；二尖瓣置換術（MVR）后機械瓣置換組的10年生存率為74.1%±4.6%，生物瓣置換組為77.9%±7.4%。有報道[23]稱，57歲患者行主動脈瓣置換術時，使用生物瓣和機械瓣的預期生存率相同，在> 57歲組生物瓣置換組預期生存率高于機械瓣置換組，而在< 57歲組時則相反，生物瓣置換組的預期生存壽命短于機械瓣置換組。
2.2 出血和血栓事件發生率
Brown等[21]對50～70歲行主動脈瓣置換術患者進行中長期隨訪發現，機械瓣出血事件發生率為15%，顯著高于生物瓣的7%。Kulik等[22]報道機械瓣的出血事件和血栓事件發生率均顯著高于生物瓣。一項15年隨訪資料[24]顯示，機械瓣和生物瓣AVR術后出血發生率分別為51%±4%和30%±4%，機械瓣和生物瓣MVR術后出血發生率分別為53%±7%和31%±6%。van Geldorp等[25]進行一項多達3 934例患者的大規模研究顯示，55歲以上患者使用機械瓣行AVR出血事件發生率高于使用生物瓣，而50～55歲之間的患者則相反。Suri等[16]研究認為，對65歲以下患者進行生物瓣膜植入的一個重要原因是為了降低抗凝相關出血事件的風險，分擔患者因服用華法林導致的生活方式限制。
2.3 再次手術
Brown等[21]報道了50～70歲行AVR患者的中長期隨訪，發現機械瓣10年免于再手術率高達98%，而生物瓣為91%。Kulik等[22]報道生物瓣行AVR和MVR的10年再手術率分別為35.4%和21.3%。Hammermeister等[24]報道機械瓣和生物瓣在AVR術后15年再次手術率分別為10%±3%和29%±5%，機械瓣和生物瓣在MVR后再手術率分別為25%±6%和50%±8%。有大樣本研究[25]顯示，機械瓣和生物瓣的再手術率為3%和25%。Carrel等[26]對768例65周歲以下行MVR的患者術后及長期預后情況（包括卒中、出血、栓塞、再次手術、生存率、死亡率等指標）進行回顧性分析發現，置換生物瓣比機械瓣的再手術率更高且預期生存壽命更短（11.3年vs. 13.5年），兩組間出血和中風或栓塞的發生率差異無統計學意義，該回顧性研究的資料未排除患者的個體差異，并且生物瓣膜置換術在病情嚴重的患者使用較多，這可能是導致其預期壽命更短的原因。
2.4 總死亡率和瓣膜相關死亡率
Rahimtoola [27]的16年隨訪資料顯示，在進行主動脈瓣置換術后，生物瓣膜的晚期死亡率顯著高于機械瓣膜。Hammermeister等[24]進行的一項前瞻性隨機對照試驗發現，機械瓣和生物瓣AVR術后15年總死亡率分別是66%±3%和79%±3%，機械瓣和生物瓣MVR術后總死亡率分別為81%±4%和79%±4%。Badhwar等[28]對469例患者進行隨訪發現，機械瓣置換術后7.5年死亡率低于生物瓣，但生物瓣的出血和血栓事件發生率更低，因此在年輕患者valve-in-valve介入術中選擇生物瓣應更加慎重。美國一項多中心研究[29]稱，生物瓣置換術后總死亡率和瓣膜相關死亡率均隨著手術年齡增長而升高，這可能與生物瓣的再手術率高有關。
2.5 其他
國外有大量研究[30-33]對采用生物瓣行AVR和MVR的患者預后情況進行調查，隨訪時長12～20年不等，研究結果顯示對于65歲以下患者發生生物結構瓣膜退行性變（SVD）風險仍普遍偏高[34-35]。15年隨訪發現，機械瓣和生物瓣的瓣膜故障發生率在AVR患者中分別是0%和23%±5%，在MVR患者中發生率分別為5%±4%和44%±8% [15]。van Geldorp等[25]研究發現生物瓣和機械瓣在沒有相關并發癥時的預期壽命分別為9.8年和9.3年，盡管生物瓣再手術率高于機械瓣，但其出血風險卻低于后者，加之無并發癥預期壽命較佳，在心臟瓣膜置換術中具有更好的前景。研究[29]發現，生物瓣在術后7.5年瓣膜退化發生率顯著高于機械瓣。
3 瓣膜類型選擇的參考依據
3.1 根據國際指南進行選擇
美國及歐洲的最新指南對人工心臟瓣膜種類的選擇進行了討論，對于65歲以上患者臨床應用生物瓣似乎已達成共識，但對于55～65歲年齡組患者應該如何界定生物瓣的應用，是目前臨床上面臨的主要問題[36-40]。
3.1.1 ClassⅠ（已證明或公認正確）
（1）患者不能使用華法林、或有明顯的華法林禁忌證適合使用生物瓣（證據級別：C）。（2）二尖瓣或三尖瓣置換機械瓣同時進行的主動脈瓣置換術，推薦患者使用機械瓣膜（證據級別：C）。（3）在任何年齡需要置換主動脈瓣但不愿意使用華法林，或者存在華法林禁忌證的患者推薦置換生物瓣（證據級別：C）。
3.1.2 ClassⅡa（獲得多數意見或證據的支持）
（1）年齡< 65歲，合并有長時間持續性心房顫動的患者用機械瓣膜更合理（證據級別：C）。（2）年齡≥65歲的患者適合使用生物瓣（證據級別：C）。（3）年齡< 65歲的竇性心律患者在詳細討論過抗凝治療的風險和接受二次二尖瓣瓣膜置換手術的可能后，為生活方式可以選擇生物瓣（證據級別：C）。（4）急性人工瓣膜植入致感染性心內膜炎需二次瓣膜置換的患者可考慮同種異體瓣膜植入（證據級別：C）。
3.1.3 ClassⅡb（證據尚不充分）
育齡婦女需主動脈瓣置換可以推薦使用生物瓣（證據級別：C）。
3.2 結合臨床具體情況進行選擇
人工瓣膜種類在主動脈瓣和二尖瓣置換術中的選擇標準是把并發癥和不良事件的發生率降到最低[41]。國外文獻顯示，機械瓣在15～20年的隨訪中均有較好的預后。此外，在一些特殊情況下，比如說在主動脈根部疾病必須要進行主動脈根部置換術的情況下，一般不主張采用生物瓣。但活動性感染性心內膜炎伴膿腫或無法控制的感染的同種移植是一個例外，生物支架（豬的或心包的）是一種可供選擇的生物瓣膜[27]。總之，對于55～65歲患者生物瓣應用仍存在爭議，在目前的文獻中仍表現年齡是生物瓣毀損的最關鍵因素，但主動脈瓣位生物瓣應用年齡似乎可以趨于60歲以上，二尖瓣位生物瓣選擇要嚴于主動脈瓣位，65歲以下患者不推薦應用生物瓣[42-45]。在臨床工作中，可以參考患者和醫師具體情況。人工瓣膜種類選擇模式圖見圖 1。
圖1
人工瓣膜種類選擇模式圖
3.2.1 根據患者個體情況進行選擇
（1）病情、年齡、全身情況和生活要求；（2）慢性消耗性疾病、代謝性疾病、腎功能等對生物瓣耐久性的影響；（3）是否存在心房顫動等需要長期應用華法林等藥物的疾病；（4）?是否是腦卒中和血栓栓塞危險分級的高危人群?；（5）抗凝治療和自我抗凝監測的依從性；（6）患者意愿與要求。
3.2.2 醫師選擇時需要考慮的問題
（1）人工瓣膜置換的部位（主動脈瓣位或二尖瓣位）；（2）對瓣膜修復技術的掌握與經驗?；（3）對不同種類人工瓣膜相關知識、植入技術和對手術技術發展的了解。
4 總結與展望
目前我國心臟外科生物瓣應用率僅處于10%～20%左右水平，與歐美國家追求生物瓣的應用比率存在差異。有學者提出“所有患者皆用生物瓣”，也有人根據尚未被循證醫學證實的信息（如valve-in-valve治療）推薦低于65周歲的患者使用生物瓣膜。目前，我國沒有推薦在65周歲以下患者使用生物瓣膜而不導致相關伴隨癥狀的證據。盡管患者生存方式是重要的考慮因素，但不應該凌駕于科學證據之上。臨床工作中依照上述的一些重要原則，并依照患者個體的具體情況，正確選擇應用生物瓣或機械瓣才能使患者達到最大程度的受益。
心臟瓣膜是維持血液循環定向流動的閥門，若出現嚴重瓣膜病損將危及生命安全。瓣膜置換是解決這一問題的手段之一，因此人工心臟瓣膜應運而生[1-2]。理想的人工心臟瓣膜在流體力學性能上接近自然瓣膜，跨瓣壓力階差近于零；瓣口閉合快而嚴密，沒有反流；具有耐久性，在植入后的整個生命過程中人造瓣膜的材料和結構都能長期保持穩定；此外，人工心臟瓣膜與機體有良好的相容性，不破壞血液成份，沒有明顯的排異反應，不影響患者的生活質量[3-4]。
長期以來，機械瓣膜應用普遍而成熟，而生物瓣膜因其能夠彌補傳統機械瓣膜易導致血栓的風險，而作為替補方案被廣泛應用[5]。現今，國內外關于機械瓣和生物瓣的長期有效性和安全性的對比研究不勝枚舉，然而如何正確地選擇人工瓣膜，尤其是對于55～65周歲的患者如何把握生物瓣的使用是值得我們認真考慮的問題。因此，本文對這一問題進行綜述。
1 心臟瓣膜的主要類型
1.1 機械瓣膜
機械瓣膜具有悠久的歷史，主要分為周邊血流式和中心血流式，前者包括球籠瓣和碟籠瓣，后者包括斜碟式機械瓣和雙葉式機械瓣。現今，球籠瓣和碟籠瓣已基本被淘汰，而以雙葉式機械瓣最為常用。機械瓣膜的耐磨損性強，且比生物瓣膜牢固，使用壽命長，原則上可以用30～50年，這是它的最大優點。然而，機械瓣膜易形成血栓，需要終身抗凝，并可能因抗凝帶來多種并發癥[6-7]。
1.2 生物瓣膜
生物瓣膜最早應用于1965年，是一種以同種或異種瓣膜制成的心臟假體。據Society of Thoracic Surgeons數據顯示，機械瓣膜的使用率由2000年的68%降為2007年的37%，而生物瓣膜使用者的平均年齡由2000年的77歲降到2007年的71歲，逐趨年輕化[8]。由于無需終身抗凝，越來越多的患者選擇生物瓣膜。隨著經導管瓣膜置換術（valve-in-valve，VIV）的興起，生物瓣膜在較年輕患者中的使用日益增多[9-10]。
生物瓣膜的形狀、血流方式與人體瓣膜十分相似，并且不需要針對生物瓣膜的植入長期服用抗凝藥物，因而沒有藥物引起的并發癥危險。與瓣膜相關的并發癥如血栓形成、血栓栓塞的發生率也較機械瓣膜低。但其壽命有限，使用10～15年左右時，瓣膜將逐漸出現退行性病變，常需要第二次手術，這是生物瓣膜的最大缺點[11-14]。
2 機械瓣膜和生物瓣膜的應用比較
瓣膜置換術結果的好壞由生存率、并發癥、瓣膜功能、心臟功能等多方面因素來衡量，而瓣膜類型的選擇也要根據患者年齡、心臟功能等級、綜合情況，結合手術方式及術前、術后的健康護理等方面綜合考慮[15-19]。
2.1 生存率
Weber研究組[20]對行主動脈瓣置換術的60歲以下患者進行中期隨訪，結果顯示機械瓣置換術后患者的生存率高達98%，顯著高于生物瓣的90.3%。Brown等[21]報道了行主動脈瓣置換術（AVR）的50～70歲患者的中長期隨訪結果，機械瓣置換術后5年生存率為87%而生物瓣為72%，機械瓣置換術后10年生存率為68%而生物瓣為50%。相反，Kulik等[22]報道一組659例行主動脈瓣和（或）二尖瓣置換的50～65歲患者，平均隨訪24年（生物瓣131例vs.機械瓣528例），AVR術后機械瓣置換組的10年生存率為73.2%±4.2%，顯著低于生物瓣置換組（75.1%±12.6%）；二尖瓣置換術（MVR）后機械瓣置換組的10年生存率為74.1%±4.6%，生物瓣置換組為77.9%±7.4%。有報道[23]稱，57歲患者行主動脈瓣置換術時，使用生物瓣和機械瓣的預期生存率相同，在> 57歲組生物瓣置換組預期生存率高于機械瓣置換組，而在< 57歲組時則相反，生物瓣置換組的預期生存壽命短于機械瓣置換組。
2.2 出血和血栓事件發生率
Brown等[21]對50～70歲行主動脈瓣置換術患者進行中長期隨訪發現，機械瓣出血事件發生率為15%，顯著高于生物瓣的7%。Kulik等[22]報道機械瓣的出血事件和血栓事件發生率均顯著高于生物瓣。一項15年隨訪資料[24]顯示，機械瓣和生物瓣AVR術后出血發生率分別為51%±4%和30%±4%，機械瓣和生物瓣MVR術后出血發生率分別為53%±7%和31%±6%。van Geldorp等[25]進行一項多達3 934例患者的大規模研究顯示，55歲以上患者使用機械瓣行AVR出血事件發生率高于使用生物瓣，而50～55歲之間的患者則相反。Suri等[16]研究認為，對65歲以下患者進行生物瓣膜植入的一個重要原因是為了降低抗凝相關出血事件的風險，分擔患者因服用華法林導致的生活方式限制。
2.3 再次手術
Brown等[21]報道了50～70歲行AVR患者的中長期隨訪，發現機械瓣10年免于再手術率高達98%，而生物瓣為91%。Kulik等[22]報道生物瓣行AVR和MVR的10年再手術率分別為35.4%和21.3%。Hammermeister等[24]報道機械瓣和生物瓣在AVR術后15年再次手術率分別為10%±3%和29%±5%，機械瓣和生物瓣在MVR后再手術率分別為25%±6%和50%±8%。有大樣本研究[25]顯示，機械瓣和生物瓣的再手術率為3%和25%。Carrel等[26]對768例65周歲以下行MVR的患者術后及長期預后情況（包括卒中、出血、栓塞、再次手術、生存率、死亡率等指標）進行回顧性分析發現，置換生物瓣比機械瓣的再手術率更高且預期生存壽命更短（11.3年vs. 13.5年），兩組間出血和中風或栓塞的發生率差異無統計學意義，該回顧性研究的資料未排除患者的個體差異，并且生物瓣膜置換術在病情嚴重的患者使用較多，這可能是導致其預期壽命更短的原因。
2.4 總死亡率和瓣膜相關死亡率
Rahimtoola [27]的16年隨訪資料顯示，在進行主動脈瓣置換術后，生物瓣膜的晚期死亡率顯著高于機械瓣膜。Hammermeister等[24]進行的一項前瞻性隨機對照試驗發現，機械瓣和生物瓣AVR術后15年總死亡率分別是66%±3%和79%±3%，機械瓣和生物瓣MVR術后總死亡率分別為81%±4%和79%±4%。Badhwar等[28]對469例患者進行隨訪發現，機械瓣置換術后7.5年死亡率低于生物瓣，但生物瓣的出血和血栓事件發生率更低，因此在年輕患者valve-in-valve介入術中選擇生物瓣應更加慎重。美國一項多中心研究[29]稱，生物瓣置換術后總死亡率和瓣膜相關死亡率均隨著手術年齡增長而升高，這可能與生物瓣的再手術率高有關。
2.5 其他
國外有大量研究[30-33]對采用生物瓣行AVR和MVR的患者預后情況進行調查，隨訪時長12～20年不等，研究結果顯示對于65歲以下患者發生生物結構瓣膜退行性變（SVD）風險仍普遍偏高[34-35]。15年隨訪發現，機械瓣和生物瓣的瓣膜故障發生率在AVR患者中分別是0%和23%±5%，在MVR患者中發生率分別為5%±4%和44%±8% [15]。van Geldorp等[25]研究發現生物瓣和機械瓣在沒有相關并發癥時的預期壽命分別為9.8年和9.3年，盡管生物瓣再手術率高于機械瓣，但其出血風險卻低于后者，加之無并發癥預期壽命較佳，在心臟瓣膜置換術中具有更好的前景。研究[29]發現，生物瓣在術后7.5年瓣膜退化發生率顯著高于機械瓣。
3 瓣膜類型選擇的參考依據
3.1 根據國際指南進行選擇
美國及歐洲的最新指南對人工心臟瓣膜種類的選擇進行了討論，對于65歲以上患者臨床應用生物瓣似乎已達成共識，但對于55～65歲年齡組患者應該如何界定生物瓣的應用，是目前臨床上面臨的主要問題[36-40]。
3.1.1 ClassⅠ（已證明或公認正確）
（1）患者不能使用華法林、或有明顯的華法林禁忌證適合使用生物瓣（證據級別：C）。（2）二尖瓣或三尖瓣置換機械瓣同時進行的主動脈瓣置換術，推薦患者使用機械瓣膜（證據級別：C）。（3）在任何年齡需要置換主動脈瓣但不愿意使用華法林，或者存在華法林禁忌證的患者推薦置換生物瓣（證據級別：C）。
3.1.2 ClassⅡa（獲得多數意見或證據的支持）
（1）年齡< 65歲，合并有長時間持續性心房顫動的患者用機械瓣膜更合理（證據級別：C）。（2）年齡≥65歲的患者適合使用生物瓣（證據級別：C）。（3）年齡< 65歲的竇性心律患者在詳細討論過抗凝治療的風險和接受二次二尖瓣瓣膜置換手術的可能后，為生活方式可以選擇生物瓣（證據級別：C）。（4）急性人工瓣膜植入致感染性心內膜炎需二次瓣膜置換的患者可考慮同種異體瓣膜植入（證據級別：C）。
3.1.3 ClassⅡb（證據尚不充分）
育齡婦女需主動脈瓣置換可以推薦使用生物瓣（證據級別：C）。
3.2 結合臨床具體情況進行選擇
人工瓣膜種類在主動脈瓣和二尖瓣置換術中的選擇標準是把并發癥和不良事件的發生率降到最低[41]。國外文獻顯示，機械瓣在15～20年的隨訪中均有較好的預后。此外，在一些特殊情況下，比如說在主動脈根部疾病必須要進行主動脈根部置換術的情況下，一般不主張采用生物瓣。但活動性感染性心內膜炎伴膿腫或無法控制的感染的同種移植是一個例外，生物支架（豬的或心包的）是一種可供選擇的生物瓣膜[27]。總之，對于55～65歲患者生物瓣應用仍存在爭議，在目前的文獻中仍表現年齡是生物瓣毀損的最關鍵因素，但主動脈瓣位生物瓣應用年齡似乎可以趨于60歲以上，二尖瓣位生物瓣選擇要嚴于主動脈瓣位，65歲以下患者不推薦應用生物瓣[42-45]。在臨床工作中，可以參考患者和醫師具體情況。人工瓣膜種類選擇模式圖見圖 1。
圖1
人工瓣膜種類選擇模式圖
3.2.1 根據患者個體情況進行選擇
（1）病情、年齡、全身情況和生活要求；（2）慢性消耗性疾病、代謝性疾病、腎功能等對生物瓣耐久性的影響；（3）是否存在心房顫動等需要長期應用華法林等藥物的疾病；（4）?是否是腦卒中和血栓栓塞危險分級的高危人群?；（5）抗凝治療和自我抗凝監測的依從性；（6）患者意愿與要求。
3.2.2 醫師選擇時需要考慮的問題
（1）人工瓣膜置換的部位（主動脈瓣位或二尖瓣位）；（2）對瓣膜修復技術的掌握與經驗?；（3）對不同種類人工瓣膜相關知識、植入技術和對手術技術發展的了解。
4 總結與展望
目前我國心臟外科生物瓣應用率僅處于10%～20%左右水平，與歐美國家追求生物瓣的應用比率存在差異。有學者提出“所有患者皆用生物瓣”，也有人根據尚未被循證醫學證實的信息（如valve-in-valve治療）推薦低于65周歲的患者使用生物瓣膜。目前，我國沒有推薦在65周歲以下患者使用生物瓣膜而不導致相關伴隨癥狀的證據。盡管患者生存方式是重要的考慮因素，但不應該凌駕于科學證據之上。臨床工作中依照上述的一些重要原則，并依照患者個體的具體情況，正確選擇應用生物瓣或機械瓣才能使患者達到最大程度的受益。
