引用本文： 房勤, 谷天祥, 劉波, 師恩祎, 張玉海, 喻磊. 冠狀動脈旁路移植術中應用骨骼化與帶蒂左乳內動脈的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(4): 332-336. doi: 10.7507/1007-4848.20150092 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后的遠期生存率及療效與移植血管的通暢率之間關系密切[1-3]。骨骼化左乳內動脈（Left internal mammary artery，LIMA）因其遠期通暢率高而作為首選移植血管，已被廣泛應用于CABG [4-5]。目前有兩種主要的LIMA游離技術，其中骨骼化技術因具備最大限度地保留胸骨血液供應、提供最大的移植血管長度、增加移植血管的血流量等優勢而備受關注[6-7]。我們對行單純CABG的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者觀察了骨骼化LIMA移植和帶蒂LIMA移植的臨床效果，對其術后的近期效果進行了分析評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2013年1～4月于中國醫科大學附屬第一醫院行單純CABG的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者122例，男77例、女45例，年齡41～76（62.8±10.5）歲。將患者用數字隨機表分為兩組：A組（60例）使用骨骼化LIMA組，B組（62例）使用帶蒂LIMA，LIMA均吻合到前降支上。術中獲取LIMA過程中，A、B兩組各有1例失敗而改為大隱靜脈移植，被排除在外。隨機試驗流程圖見圖 1。采用隨機數字表產生隨機序列，對隨機序列未采用分配隱藏。術前的臨床資料見表 1，兩組各項指標差異無統計學意義。
圖1
隨機試驗流程圖
表1
隨機試驗流程圖
1.2 手術方法
采用靜脈復合全身麻醉，取胸骨正中標準切口。用乳內動脈牽開器抬高游離側的胸骨。帶蒂LIMA的游離：將LIMA與伴行的靜脈等組織一起游離下來用作移植血管，對LIMA或乳內靜脈的分支用鈦夾將其夾閉，用電刀切斷止血，LIMA游離范圍自第1肋至劍突水平，全程游離后肝素化，在第6肋間水平切斷LIMA，得到帶蒂LIMA，觀測其流量。
骨骼化LIMA的游離：使用低功率電刀（20 J），首先將胸骨后的胸膜反折，沿胸內筋膜和胸膜壁層之間輕輕向下游離以顯露LIMA，注意不要破入胸腔。逐步顯露LIMA，一般從視野較好的第3或第4肋間開始游離，以電刀切開血管表面組織，沿乳內動脈走行逐步分離，鉗夾LIMA外膜上少許殘留組織，用剪刀游離LIMA，保留伴行靜脈、筋膜、淋巴管和脂肪組織，勿直接鉗夾動脈外膜，以免引起動脈壁血腫或夾層。LIMA的側枝包括6～7對到胸骨的穿深支和到肋間的肋間支。用鈦夾分別在靠動脈側和胸壁側夾住LIMA的側枝后剪斷，避免熱燒傷。用剪刀將LIMA與周圍軟組織分開。為了獲得最大的長度、直徑和血流，必須切斷最上的胸壁穿支，將LIMA游離至鎖骨下動脈。遠端到第6肋間分出腹壁上動脈處，保證足夠長度。在游離LIMA后，全程游離后肝素化（1.0 mg/kg），在第6肋間水平切斷LIMA，用1:1的含罌粟堿溫鹽水浸潤LIMA備用。
心包切開后，將左側心包中段切開1～2 cm，使遠端LIMA從中通過進入心包。按常規在心臟跳動下完成遠端吻合，LIMA均吻合于前降支，其余冠狀動脈以大隱靜脈作移植血管進行吻合。A、B兩組各有1例游離LIMA后血流不充分，棄用改為全靜脈移植。
術后常規抗凝，一般拜阿司匹林每日100～200 mg。圍術期表現為心肌缺血或血清肌鈣蛋白升高者加用皮下注射低分子肝素鈣或鈉（速碧林或克塞）4 000 U，1～2次/d，直至病情平穩。
1.3 統計學分析
所有測定數據采用SPSS 13.0進行統計學處理，計量資料數據采用均數±標準差（
2 結果
2.1 術中及術后近期結果
術中A、B兩組各有1例行前降支內膜剝脫術，各有2例、1例行右冠狀動脈內膜剝脫術。術后分別發生圍手術期心肌梗死2例和3例，發生率分別為3.4%和4.9%，均為非透壁性心肌梗死。院內各死亡1例，死亡率分別為1.7%和1.6%，A組1例死于低心排血量綜合征并發多臟器衰竭，B組1例死于惡性心律失常。A組無縱隔感染，B組有1例縱隔感染。兩組患者術中術后早期資料見表 2。A組游離LIMA時間長于B組（P < 0.05），差異有統計學意義，其余指標差異均無統計學意義。
表2
兩組患者術中術后早期資料（例/2.2 術后隨訪
術后隨訪6～10個月。A組隨訪51例（隨訪率86.4%），其中有1例術后7個月時不明原因猝死；B組隨訪53例（隨訪率86.9%），無死亡病例。A組、B組各有31例、29例術后6個月行冠狀動脈CT檢查，結果顯示LIMA血管通暢率分別為96.8%和100.0%。采用加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（CCSC）進行心絞痛分級評估，兩組術前、術后6個月心絞痛程度差異均無統計學意義，兩組術后心絞痛均較術前明顯緩解，見表 3。
表3
術前與術后6個月心絞痛分級的比較（例）
3 討論
目前在CABG中有兩種游離LIMA的方法，一種是帶蒂游離技術，將LIMA與伴行的靜脈等組織一起游離；另一種是骨骼化游離技術，只游離LIMA，保留伴行靜脈和其他周邊組織[8-9]。骨骼化游離LIMA技術操作時距離動脈本身很近，技術要求相對較高，多種因素均可能造成血管的損傷或痙攣，如使用電刀產生的高溫或鉗夾損傷均可能導致動脈損傷或內皮結構破壞；同時骨骼化LIMA由于缺乏滋養血管，可能會引起LIMA的缺血，導致其功能完整性被破壞，造成近中期移植血管狹窄，或遠期影響移植血管的通暢率[10-11]。基于以上考慮，多數外科醫生對骨骼化LIMA的廣泛應用持保留態度。
盡管骨骼化獲取LIMA法取材需要的時間更長，一般在30 min左右完成，但結合國內外相關文獻及我們自身的體會，骨骼化具有以下優點：（1）可增加LIMA的長度：Calafiore等[12]發現經罌粟堿擴張后所獲得的骨骼化胸內動脈（internal thoracic artery，ITA）比帶蒂法獲得的動脈長3 cm左右。臨床上對LIMA進行骨骼化處理后，能很容易達到左前降支遠端。（2）用骨骼化法獲取的乳內動脈較好地保留了其分支及伴行靜脈，保證了胸骨的側枝血運供應，有助于降低術后胸骨感染率。對于合并糖尿病的CABG患者，全動脈化旁路移植有助于提高遠期通暢率，但使用雙側乳內動脈（bilateral internal mammary artery，BIMA）對胸骨血運影響大，增加了胸骨感染的風險。Bical等[13]對712例小于70歲的CABG患者使用BIMA，其中164例合并糖尿病，研究發現非糖尿病組與糖尿病組胸骨感染率分別為1.2%和1.1%，兩組差異無統計學意義。（3）血管口徑更大，增加了LIMA流量。Takami等[14]報道骨骼化的ITA不僅能夠增加吻合口口徑，而且吻合完成后通路血流量均高于帶蒂法獲取的ITA，原因可能與動脈血管去交感神經化有關。
有學者對125例行CABG術的冠心病患者平均7.4年的隨訪發現，骨骼化ITA的通暢率達85%～87%[15]。Calafiore等[12]比較了骨骼化乳內動脈（inter-nal mammary artery，IMA）與非骨骼化IMA早期和中期的通暢率，結果顯示骨骼化和非骨骼化的IMA早期通暢率分別為98.2%和97.5%，中期通暢率（平均隨訪22個月）分別為96.8%和94.3%，兩組患者的遠期臨床效果也相似。Hirose等[16]對采用雙側ITA行CABG手術的患者進行早期冠狀動脈造影檢查，發現骨骼化ITA通暢率與整塊法采集的ITA類似。而另一項對采用骨骼化ITA以合成吻合方式進行CABG的造影研究表明，移植血管早期通暢率可達98.1%[17]。
骨骼化方法對外科技術要求較高，需要經過嚴格訓練的充分掌握帶蒂LIMA獲取技術的醫師精細操作，以保證LIMA內皮功能完整，維護術后長期通暢率。游離過程中，應嚴格遵循“不接觸”技術（no touch technique），在LIMA游離中不可直接去接觸及鉗夾動脈，避免對血管結構的機械損傷；使用小功率電凝游離，在粘連緊密處使用剪刀操作，鈦夾離斷LIMA分支，避免操作中高溫對內皮功能的損傷。同時，避免使用探條對LIMA內的探查和擴張，盡量不使用罌粟堿溶液在腔內注射，避免對內皮的機械性和化學性損傷[18-21]。李儒正及Pektok等[22-23]報道了應用超聲刀采集骨骼化動脈移植的結果，認為超聲刀的應用使動脈血管移植骨骼化的采取變得安全和簡單。
本研究中采用骨骼化LIMA進行CABG的患者術后未發生與移植血管相關的死亡和并發癥，無1例胸骨或縱隔感染發生，術后早期死亡率與帶蒂LIMA組差異無統計學意義，術后6個月冠狀動脈CT檢查結果顯示骨骼化LIMA血管通暢率與帶蒂LIMA組亦無明顯差異。因此，我們認為骨骼化LIMA除游離過程較費時外，可在某種程度上克服傳統帶蒂ITA的缺點，骨骼化技術可以促進采用多胸廓內動脈移植的外科策略，有助于降低臨床相關并發癥的發生率，提高移植血管的遠期通暢率。利用合適的技術獲取骨骼化LIMA作為動脈移植材料是一種較為安全和有效的外科技術，近中期臨床效果滿意，長期效果仍有待進一步隨訪研究。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）后的遠期生存率及療效與移植血管的通暢率之間關系密切[1-3]。骨骼化左乳內動脈（Left internal mammary artery，LIMA）因其遠期通暢率高而作為首選移植血管，已被廣泛應用于CABG [4-5]。目前有兩種主要的LIMA游離技術，其中骨骼化技術因具備最大限度地保留胸骨血液供應、提供最大的移植血管長度、增加移植血管的血流量等優勢而備受關注[6-7]。我們對行單純CABG的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者觀察了骨骼化LIMA移植和帶蒂LIMA移植的臨床效果，對其術后的近期效果進行了分析評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選取2013年1～4月于中國醫科大學附屬第一醫院行單純CABG的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者122例，男77例、女45例，年齡41～76（62.8±10.5）歲。將患者用數字隨機表分為兩組：A組（60例）使用骨骼化LIMA組，B組（62例）使用帶蒂LIMA，LIMA均吻合到前降支上。術中獲取LIMA過程中，A、B兩組各有1例失敗而改為大隱靜脈移植，被排除在外。隨機試驗流程圖見圖 1。采用隨機數字表產生隨機序列，對隨機序列未采用分配隱藏。術前的臨床資料見表 1，兩組各項指標差異無統計學意義。
圖1
隨機試驗流程圖
表1
隨機試驗流程圖
1.2 手術方法
采用靜脈復合全身麻醉，取胸骨正中標準切口。用乳內動脈牽開器抬高游離側的胸骨。帶蒂LIMA的游離：將LIMA與伴行的靜脈等組織一起游離下來用作移植血管，對LIMA或乳內靜脈的分支用鈦夾將其夾閉，用電刀切斷止血，LIMA游離范圍自第1肋至劍突水平，全程游離后肝素化，在第6肋間水平切斷LIMA，得到帶蒂LIMA，觀測其流量。
骨骼化LIMA的游離：使用低功率電刀（20 J），首先將胸骨后的胸膜反折，沿胸內筋膜和胸膜壁層之間輕輕向下游離以顯露LIMA，注意不要破入胸腔。逐步顯露LIMA，一般從視野較好的第3或第4肋間開始游離，以電刀切開血管表面組織，沿乳內動脈走行逐步分離，鉗夾LIMA外膜上少許殘留組織，用剪刀游離LIMA，保留伴行靜脈、筋膜、淋巴管和脂肪組織，勿直接鉗夾動脈外膜，以免引起動脈壁血腫或夾層。LIMA的側枝包括6～7對到胸骨的穿深支和到肋間的肋間支。用鈦夾分別在靠動脈側和胸壁側夾住LIMA的側枝后剪斷，避免熱燒傷。用剪刀將LIMA與周圍軟組織分開。為了獲得最大的長度、直徑和血流，必須切斷最上的胸壁穿支，將LIMA游離至鎖骨下動脈。遠端到第6肋間分出腹壁上動脈處，保證足夠長度。在游離LIMA后，全程游離后肝素化（1.0 mg/kg），在第6肋間水平切斷LIMA，用1:1的含罌粟堿溫鹽水浸潤LIMA備用。
心包切開后，將左側心包中段切開1～2 cm，使遠端LIMA從中通過進入心包。按常規在心臟跳動下完成遠端吻合，LIMA均吻合于前降支，其余冠狀動脈以大隱靜脈作移植血管進行吻合。A、B兩組各有1例游離LIMA后血流不充分，棄用改為全靜脈移植。
術后常規抗凝，一般拜阿司匹林每日100～200 mg。圍術期表現為心肌缺血或血清肌鈣蛋白升高者加用皮下注射低分子肝素鈣或鈉（速碧林或克塞）4 000 U，1～2次/d，直至病情平穩。
1.3 統計學分析
所有測定數據采用SPSS 13.0進行統計學處理，計量資料數據采用均數±標準差（
2 結果
2.1 術中及術后近期結果
術中A、B兩組各有1例行前降支內膜剝脫術，各有2例、1例行右冠狀動脈內膜剝脫術。術后分別發生圍手術期心肌梗死2例和3例，發生率分別為3.4%和4.9%，均為非透壁性心肌梗死。院內各死亡1例，死亡率分別為1.7%和1.6%，A組1例死于低心排血量綜合征并發多臟器衰竭，B組1例死于惡性心律失常。A組無縱隔感染，B組有1例縱隔感染。兩組患者術中術后早期資料見表 2。A組游離LIMA時間長于B組（P < 0.05），差異有統計學意義，其余指標差異均無統計學意義。
表2
兩組患者術中術后早期資料（例/2.2 術后隨訪
術后隨訪6～10個月。A組隨訪51例（隨訪率86.4%），其中有1例術后7個月時不明原因猝死；B組隨訪53例（隨訪率86.9%），無死亡病例。A組、B組各有31例、29例術后6個月行冠狀動脈CT檢查，結果顯示LIMA血管通暢率分別為96.8%和100.0%。采用加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（CCSC）進行心絞痛分級評估，兩組術前、術后6個月心絞痛程度差異均無統計學意義，兩組術后心絞痛均較術前明顯緩解，見表 3。
表3
術前與術后6個月心絞痛分級的比較（例）
3 討論
目前在CABG中有兩種游離LIMA的方法，一種是帶蒂游離技術，將LIMA與伴行的靜脈等組織一起游離；另一種是骨骼化游離技術，只游離LIMA，保留伴行靜脈和其他周邊組織[8-9]。骨骼化游離LIMA技術操作時距離動脈本身很近，技術要求相對較高，多種因素均可能造成血管的損傷或痙攣，如使用電刀產生的高溫或鉗夾損傷均可能導致動脈損傷或內皮結構破壞；同時骨骼化LIMA由于缺乏滋養血管，可能會引起LIMA的缺血，導致其功能完整性被破壞，造成近中期移植血管狹窄，或遠期影響移植血管的通暢率[10-11]。基于以上考慮，多數外科醫生對骨骼化LIMA的廣泛應用持保留態度。
盡管骨骼化獲取LIMA法取材需要的時間更長，一般在30 min左右完成，但結合國內外相關文獻及我們自身的體會，骨骼化具有以下優點：（1）可增加LIMA的長度：Calafiore等[12]發現經罌粟堿擴張后所獲得的骨骼化胸內動脈（internal thoracic artery，ITA）比帶蒂法獲得的動脈長3 cm左右。臨床上對LIMA進行骨骼化處理后，能很容易達到左前降支遠端。（2）用骨骼化法獲取的乳內動脈較好地保留了其分支及伴行靜脈，保證了胸骨的側枝血運供應，有助于降低術后胸骨感染率。對于合并糖尿病的CABG患者，全動脈化旁路移植有助于提高遠期通暢率，但使用雙側乳內動脈（bilateral internal mammary artery，BIMA）對胸骨血運影響大，增加了胸骨感染的風險。Bical等[13]對712例小于70歲的CABG患者使用BIMA，其中164例合并糖尿病，研究發現非糖尿病組與糖尿病組胸骨感染率分別為1.2%和1.1%，兩組差異無統計學意義。（3）血管口徑更大，增加了LIMA流量。Takami等[14]報道骨骼化的ITA不僅能夠增加吻合口口徑，而且吻合完成后通路血流量均高于帶蒂法獲取的ITA，原因可能與動脈血管去交感神經化有關。
有學者對125例行CABG術的冠心病患者平均7.4年的隨訪發現，骨骼化ITA的通暢率達85%～87%[15]。Calafiore等[12]比較了骨骼化乳內動脈（inter-nal mammary artery，IMA）與非骨骼化IMA早期和中期的通暢率，結果顯示骨骼化和非骨骼化的IMA早期通暢率分別為98.2%和97.5%，中期通暢率（平均隨訪22個月）分別為96.8%和94.3%，兩組患者的遠期臨床效果也相似。Hirose等[16]對采用雙側ITA行CABG手術的患者進行早期冠狀動脈造影檢查，發現骨骼化ITA通暢率與整塊法采集的ITA類似。而另一項對采用骨骼化ITA以合成吻合方式進行CABG的造影研究表明，移植血管早期通暢率可達98.1%[17]。
骨骼化方法對外科技術要求較高，需要經過嚴格訓練的充分掌握帶蒂LIMA獲取技術的醫師精細操作，以保證LIMA內皮功能完整，維護術后長期通暢率。游離過程中，應嚴格遵循“不接觸”技術（no touch technique），在LIMA游離中不可直接去接觸及鉗夾動脈，避免對血管結構的機械損傷；使用小功率電凝游離，在粘連緊密處使用剪刀操作，鈦夾離斷LIMA分支，避免操作中高溫對內皮功能的損傷。同時，避免使用探條對LIMA內的探查和擴張，盡量不使用罌粟堿溶液在腔內注射，避免對內皮的機械性和化學性損傷[18-21]。李儒正及Pektok等[22-23]報道了應用超聲刀采集骨骼化動脈移植的結果，認為超聲刀的應用使動脈血管移植骨骼化的采取變得安全和簡單。
本研究中采用骨骼化LIMA進行CABG的患者術后未發生與移植血管相關的死亡和并發癥，無1例胸骨或縱隔感染發生，術后早期死亡率與帶蒂LIMA組差異無統計學意義，術后6個月冠狀動脈CT檢查結果顯示骨骼化LIMA血管通暢率與帶蒂LIMA組亦無明顯差異。因此，我們認為骨骼化LIMA除游離過程較費時外，可在某種程度上克服傳統帶蒂ITA的缺點，骨骼化技術可以促進采用多胸廓內動脈移植的外科策略，有助于降低臨床相關并發癥的發生率，提高移植血管的遠期通暢率。利用合適的技術獲取骨骼化LIMA作為動脈移植材料是一種較為安全和有效的外科技術，近中期臨床效果滿意，長期效果仍有待進一步隨訪研究。
