移植血管的選擇對冠狀動脈旁路移植術（CABG）短期及遠期預后有著重要意義。患者術后的平穩恢復，長期生活質量的改善以及避免二次干預都和冠狀動脈血管橋的通暢密不可分。考慮到橋血管遠期通暢率以及術后生存率，乳內動脈是CABG患者橋血管的首選。但是，當患者存在多根冠狀動脈需要搭橋時，大隱靜脈仍然被廣泛應用。大隱靜脈獲取的傳統方法是采用自腳踝至腹股溝開放切口，稱為開放性大隱靜脈獲取術（OVH）。但是這樣的取橋方法會引起腿部手術切口疼痛以及感染。此外，如此長的傷口會讓患者感覺極不美觀。切口相關并發癥以及患者對美觀的需求促使內窺鏡大隱靜脈獲取術（EVH）的產生。對于OVH和EVH兩種術式，既往的文獻表明EVH可以減少切口相關并發癥，滿足患者的美觀需求，縮短住院時間，并減輕術后切口的疼痛。盡管EVH具有上述已知的優點，但是也有報道認為內窺鏡技術存在損傷靜脈的風險，同時在靜脈橋的通暢度以及臨床預后等方面存在潛在的不利因素，這些都限制了EVH的廣泛應用。本綜述將對EVH的技術、預后、思考以及爭議等方面進行詳細的剖析。
引用本文： ShahzadG.Raja, ZubairSarang. 內窺鏡獲取大隱靜脈：技術、預后、思考與爭議. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(3): 245-251. doi: 10.7507/1007-4848.20150067 復制
盡管多種動脈橋的優點越來越多的得到人們的認可[1-3]，但是長的大隱靜脈（LSV）仍然是冠狀動脈旁路移植術（CABG）最常用的血管移植物[4]。獲取LSV的傳統方法是在下肢切開一條長切口，稱為開放式大隱靜脈獲取（OVH）。近年來，內窺鏡大隱靜脈獲取（EVH）技術由于可減輕疼痛、減少術后感染風險逐漸流行起來[5]。北美胸外科醫師學會國家心臟外科數據庫顯示，2008年有70% CABG手術采用EVH技術[6]。近年來大量證據表明EVH可以減少腿部傷口并發癥，切口更加美觀，提高患者滿意度[4, 7-9]。盡管有諸多優勢，仍有學者擔心EVH技術存在損傷靜脈的風險，在靜脈橋的通暢度以及臨床預后等方面存在潛在的不利因素[10]。本綜述將針對EVH技術方法、預后、思考及爭議等方面進行詳細的剖析。
1 EVH技術
EVH需要一些一次性和可重復利用的設備，以及開放或密閉的二氧化碳彌散系統，最常用的一次性系統包括：VasoView HEMOPROTM內窺鏡血管采集系統（Maquet Holding GmbH & Co.），VirtuoSaphTM內窺鏡血管采集系統（Terumo Cardiovascular Systems Corporation，USA），ClearGlide?內窺鏡血管采集系統（Sorin，USA）。患者擺好體位后，術者輕輕擠壓大隱靜脈的部位，同時另一只手感覺血管的震顫以明確血管位置。如果無法觸及血管，可以利用骨性體表標志或者便攜式床旁超聲儀（SonoSite Inc.，USA）來幫助定位。于膝關節內側切開一3 cm長的切口，向上可以取大腿部分35 cm長的大隱靜脈，如果需要70 cm長的整根大隱靜脈，那么可以通過同一切口沿反方向重復上述步驟，或者可以自內踝上方2～3 cm做切口，并在膝蓋上方做第2個切口，取大隱靜脈至腹股溝。確定大隱靜脈位置后，球囊穿刺器插入切口，手術入路充入二氧化碳，在視頻直視的引導下，用圓錐形的尖端沿大隱靜脈前表面分離至腹股溝。然后再沿大隱靜脈的后面以及側面將大隱靜脈鈍性分離，之后將分離出的大隱靜脈分支用雙極電凝離斷。通過可視的視野，適度的血管反向牽拉以及仔細的止血可將靜脈損傷降至最低。在靜脈隧道的盡頭單獨做一切口，結扎大隱靜脈近端。取出大隱靜脈后，自近端插管注水使血管緩慢膨脹，以免血管內皮損傷。分支殘端鈦夾雙層夾閉，撕裂破口可用細絲線縫合修補。輕輕沖洗靜脈，清除所有可能累積的血凝塊。最后，清除靜脈隧道內殘留積血，放置引流后縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎至少48 h。
2 技術問題
目前，研究人員逐漸意識到殘留在大隱靜脈腔內的血凝塊是EVH的并發癥之一[11]。布朗和他的同事采用光學相干層析（OCT）技術評估取下的大隱靜脈管腔，用以研究預肝素化以及密閉式二氧化碳彌散對管腔內血凝塊的影響[12]。EVH開始前預肝素化（5 000 IU或全劑量肝素使ACT > 300 s）可以顯著減小血凝塊的數量和體積。此外，非肝素化情況下采用開放式CO2彌散系統可以顯著減少血凝塊。開放式CO2彌散系統可以使用ClearGlide系統，也可以使用筆者單位使用的VasoView系統，二氧化碳彌散可以提供更加清晰的視野，但是沒有密封的通道。這些發現支持了假說：未抗凝的血流在EVH過程中停滯不前，在損傷的靜脈血管內形成血凝塊。研究中三個干預組之間并無顯著差異：（Ⅰ）低劑量，（Ⅱ）全劑量預肝素化，（Ⅲ）采用非肝素化開放式的CO2彌散系統。盡管這項研究并未完全證明是否管腔內血栓直接導致了血管橋的廢用，但是作者認為EVH過程中，應盡可能保證并改善靜脈橋的質量，采用預肝素化或者開放式的CO2彌散系統等方式減少血管腔內血凝塊。類似的一項研究中，Burris等認為，注射生理鹽水使血管膨脹，卻無法控制膨脹壓，相對而言，不使用生理鹽水注射的靜脈橋具有更好的內皮完整性以及更低的組織因子活性[11]。這也意味著避免血管過度膨脹不應該被過分強調。
3 預后
近年來，一些隨機對照研究[9, 13-21]（表 1）、觀察性研究[5, 8, 22-23]、系統評價以及meta分析[7, 24-30]提供大量的依據證明了作為一種可供選擇的手術方式，EVH在CABG手術中應用是安全的。現有的依據[5-9, 13-21]已經證實，EVH短期以及中期隨訪結果不劣于OVH。
表1
比較內窺鏡下和開放性大隱靜脈獲取技術的隨機對照試驗
3.1 傷口感染
大隱靜脈獲取后的長手術切口發生感染并發癥已經被大量報道。傳統OVH切口發生感染的幾率在2%～25%之間，給患者經濟上和身體上帶來沉重負擔。在1篇包含14項研究的meta分析中，有11項隨機對照研究都認為應用EVH可顯著降低傷口的感染率（OR 0.22，95% CI；0.14～0.37，P < 0.000 01）[30]。在Sastry等[24]最近發表的一項meta分析中，31項研究[15項前瞻性隨機對照研究（PR），7項前瞻性非隨機對照研究（PNR）以及9項回顧性非隨機對照研究（RNR）]的綜合結果表明EVH組切口感染率更低（SRRisk 0.31，95% CI：0.23～0.42，P < 0.000 1），在排除非隨機對照試驗數據后，也得出同樣的結果（SRRisk 0.26，95% CI：0.15～0.44，P < 0.000 1）。在本文作者所在醫院里，EVH在手術切口的感染發生率上較OVH顯著降低。本院最近發表的一篇EVH術后4年隨訪的研究表明，EVH較OVH顯著減少了腿部切口的感染率（0.39%?vs. 3.9%，P < 0.001），見圖 1[5]。手術切口感染的減少主要因為EVH保存了組織灌注，并且減少了皮瓣移植的可能性。這對于糖尿病、肥胖以及外周血管疾病患者來說尤其重要，EVH技術比傳統的OVH技術能大大降低這些患者的風險[17, 28]。
圖1
內窺鏡大隱靜脈獲取與開放式大隱靜脈獲取腿部傷口感染率比較
3.2 非感染性傷口愈合障礙
非感染性傷口愈合障礙（NIWHD）包括傷口滲出、血腫、裂開、壞死、傷口清創及血凝塊形成。這些原因引起的并發癥不僅會提高二次干預的幾率，增加治療費用，并且最終會引起患者活動受限、疼痛增加、滿意度下降。這也是導致患者住院時間延長的潛在因素。Athanasiou等[31]在一篇包含27項研究的meta分析（隨機和非隨機研究）中認為，EVH比OVH更能減少NIWHD的發生，包括傷口血腫、腫脹，皮膚壞死，傷口裂開、滲出以及淋巴管囊腫等。最近另一篇更詳細的meta分析也報道了相似的結果[24]。應該強調的是，非感染性的傷口并發癥會更容易引起感染。以傷口裂開為例，傷口裂開會破壞組織本身的結構影響傷口的愈合，因此使得傷口更易于感染。同樣的，傷口血腫也是術后感染的重要誘因。EVH減少傷口相關的并發癥的原因主要包括減少對周圍組織的創傷，減小炎癥反應，降低對皮膚血管再生的影響，從而避免行皮瓣移植。
3.3 術后疼痛、活動能力以及患者的滿意度
相關研究已表明EVH可以改善患者的生活質量，包括術后疼痛、恢復活動的時間以及患者的滿意度，EVH在傷口疼痛的發生率（23.1% vs. 6.7%），神經痛發生率（24.3% vs. 7.1%），患者的滿意度（49% vs. 75%）等方面都顯著優于OVH [29]。采用視覺模擬評分法，在0～10的范圍內，患者EVH術后疼痛評分低于OVH術后患者2分，并且比OVH患者更快恢復到無痛水平[18, 20, 32]。大量研究均報道EVH患者術后能更早恢復活動能力，出院以及術后6周活動能力較OVH患者更好[20, 33]。相比較于OVH的手術切口，患者對EVH切口美觀程度的滿意度更高，但是術后6周，兩者趨于相同[20]。
3.4 住院時間（LOS）及費用
患者更早的活動以及傷口并發癥的減少可以縮短患者恢復的時間以及住院時間。盡管有兩篇meta分析報道EVH可以降低患者住院時間，加權均差為-0.85～-1.04 d；95% CI為-1.92～-0.16 [29, 31]。但是在各項研究中并非一致。在一項有關成本效益的經濟學研究中，Rao和他的同事計算了患者健康相關的生活質量（HRQol）評分值，認為EVH成本效益性較OVH更高[34]。作者還對患者出院時的情況進行了評估，EVH患者出院時ERQoL評分值為0.944 3，OVH患者出院時ERQoL評分為0.681 5。術后6周，EVH患者ERQoL評分為0.959 9，OVH患者ERQoL評分為0.821 9。通過計算ERQoL評分數值，作者證明了EVH是一種比傳統的OVH更為經濟有效的外科手段。EVH技術的增量成本收益比（ICER）為19 858.87美元/健康調整生命年（QALY）也優于其他臨床干預措施。概率敏感性分析表明有95.6%的確定性EVH技術是成本效益最高的技術手段，其成本效益閾值為50 000美元/QALY。替代性分析表明即使考慮到QALY增量的實際數據存在高不確定性，EVH技術的成本效益仍高于常規OVH技術，其確定性為67.6%。
3.5 術后心梗（CABG術后30 d內）
在Sastry等[24]最近發表的一篇meta分析中，有12項研究（3篇PR，4篇PNR和5篇RNR）報道了總共1 872例患者術后心梗的情況。12項研究的分析結果顯示兩組間術后心梗的發生數量無統計學差異（SR Risk 0.87，95% CI：0.68～1.11，P=0.26）。在剔除非隨機研究資料后得到的結果與之類似（SR Risk 1.34，95% CI：0.30～5.89，P=0.70）。EVH與OVH兩組在術后心梗的發生率并無統計學差異。應用不同類型的EVH設備其總體效應量差異并無統計學意義。Ethicon設備與VasoView設備比較（P=0.71）；其他設備與VasoView設備比較（P=0.71）；其他設備與Ethicon設備比較（P=0.83）。
3.6 靜脈橋狹窄
在最近發表的一篇meta分析[24]中有3項研究（2篇PR，1篇RNR）共有3 229例患者，研究了靜脈移植物的狹窄情況。在兩項前瞻性研究中，研究人員對患者術后3個月，6個月進行了血管造影檢查，在回顧性研究中，CABG術后行血管造影檢查的中位時間為12.6個月，SR率為1.19，95%CI：1.05～1.34，P=0.005。但是沒有一項研究顯示出兩組間差異有統計學意義。在本文作者所在醫院最近發表的一篇隨訪4年的研究中[5]，平均隨訪時間為26.4±10.3個月，靜脈橋的閉塞率為11.3%，在自愿行靜脈橋通暢度評估的患者中，6.3%的患者狹窄范圍大于50%。對30例存在癥狀的患者總共60根靜脈橋進行了靜脈橋通暢度的檢查，并隨后進行了二次再血管化，他們靜脈橋的閉塞率上升至11.5%，9.5%的靜脈橋狹窄范圍大于50%，更重要的是，EVH與OVH兩組之間靜脈橋的通暢度差異并無明顯的統計學意義。研究中靜脈橋6個月后的堵塞率是14.1%，其中11.4%的移植血管狹窄范圍大于50%。EVH與OVH兩組之間差異無統計學意義；這些數據與Perrault及他的同事報道[16]的相類似，要優于Yun等[15]的數據。
總之，表明EVH術后靜脈移植物有更高狹窄率的證據不足，未來仍需要更多的研究。
3.7 靜脈橋堵塞
最近的一篇meta分析中有4項研究（2篇PR，1篇PNR，1篇RNR）[24]綜合分析了4 700例患者靜脈橋堵塞的情況。其結果為，SR率為1.39（95% CI：1.11～1.75，P=0.004），EVH組靜脈橋有著更高的堵塞率。然而，當限定于兩項隨機對照研究時，兩組間差異并無統計學意義。由于研究的樣本量較低，無法分析設備影響因素的總體效應量（只有兩項研究沒有丟失使用的設備資料），實際上這兩項研究使用的都是VasoView系統。總之，關于EVH術后會增加靜脈橋堵塞率的依據并不充分。
3.8 心絞痛再發
Sastry等最近的一篇meta分析中，有4項研究（兩篇PR，1篇PNR以及1篇RNR）共包括6 401例患者，評估了心絞痛再發的情況[24]。在2項PR中，隨訪時間為6個月。在PNR中，隨訪時間為2.6年。其他研究中，EVH術后中位隨訪時間為17個月，OVH術后為37個月。心絞痛再發率兩組間心絞痛再發率差異并無統計學意義（SR ratio 1.06，95% CI：0.49～2.25，P=0.81），即使移除非隨機對照研究后，兩組間差異同樣沒有統計學意義（SR ratio 0.79，95% CI：0.15～4.18，P=0.78），需要強調的是，到目前為止并沒有足夠的證據表明兩種技術在術后心絞痛再發率存在差異性。
3.9 再次血管重建
Sastry等[24]在他們的meta分析中對7項研究（1篇PR，兩篇PNR，4篇RNR）中所報道的再次血管重建的概率進行分析比較，共包括21 743例患者。一篇PNR中未報道隨訪時間。在其余的7項研究中，中位隨訪時間為2.3年，SR比為1.16，95% CI：0.99～1.36，P=0.06，兩組間并無顯著統計學差異。一項PR進行了連續性矯正，SR比為0.34，兩組間同樣差異無統計學意義。敏感性檢驗剔除了報道危險比的研究后，結論仍未改變（SR比1.19；95%CI：0.96～1.46；P=0.12）。
3.10 30 d死亡率
Sastry等最近發表的一項meta分析中包含了16項研究（7項PR，4項PNR，5項RNR）共14 190例患者，比較了EVH和OVH對患者30 d死亡率的影響。SR率為0.71，95% CI: 0.56～0.90，P=0.005，EVH組30 d死亡率更低，剔除非隨機研究資料后SR率為0.75，（95% CI: 0.27～2.11，P=0.58）。總之，盡管EVH組30 d死亡率有低于OVH組的趨勢，但是若只考慮隨機對照試驗時，組間并無明顯差異。儀器設備的不同對研究的總體效應量并無明顯影響，Ethicon與VasoView相比（P=0.50），其他設備與VasoView相比（P=0.75），其他設備與Ethicon相比（P=0.83）。
3.11 中期死亡率
近年來，并無足夠的依據表明EVH患者與OVH患者術后中期死亡率孰優孰劣。最近的一篇meta分析中，有10篇研究（1篇PR，兩篇PNR，7篇RNR），共252 915例患者，比較了EVH與OVH患者術后中期死亡率的優劣，中位隨訪時間為22.5個月，SR率為0.90，（95% CI：0.79～1.03，P=0.12），并未發現差異有統計學意義。研究存在顯著的異質性（I2=47%）。敏感性檢驗剔除了報道危險比的研究后仍沒有顯著統計學差異（SR ratio 0.90；95% CI：0.68～1.19；P=0.45）。唯一一篇隨機對照研究中報道了相對危險度為3.00，95% CI：0.13～71.52；P=0.50。
4 思考與爭議
4.1 靜脈橋失效
Lopes等[10]首次對應用EVH作為常規外科手段提出疑問，質疑它是否會給患者帶來風險，包括靜脈橋失效、死亡、心梗及再次血管重建。他們進行了一項PREVENTIV4期實驗，對既往包括3 000例患者的資料進行分析后發現，EVH會帶來更高的橋靜脈移植物失效的風險（46.7% vs 38.0%，P < 0.001）以及包括死亡（HR 1.52；P=0.005）在內的不良臨床預后[10]。這項研究用來評估應用edifoligide體外治療靜脈移植物，對患者靜脈移植物獲取的方式并沒有進行隨機分配。由于缺乏隨機化，這項研究的結果并不能明確地歸因于取橋技術。另一方面，這項2002～2003年的研究涉及了107家醫院，很多技術因素都沒有標準化，包括操作者經驗、EVH技術流程以及靜脈獲取技術的細節。
Zenati和他的同事也發表了一項隨機對照研究（ROOBY研究），用來評估體外循環和非體外循環CABG術中應用EVH或OVH的臨床結果[35]。在納入研究的2 203例患者中，1 471例（66.8%）患者記錄了血管移植物的相關資料，其中有894例（40.6%）患者術后第一年行血管造影檢查，這為進一步行亞組分析提供了條件，在亞組分析中，研究人員發現EVH組靜脈橋通暢率較低，并且再次血管重建幾率更高。但是這項研究存在與PREVENTIV研究相似的局限性。兩項研究開展的時間均為十年前，此時，EVH在美國開展較少（ < 10%）。經驗的增長、新技術的學習曲線、相關機構及手術醫生開展此類手術數量較少等因素，都會對結果的解釋產生影響。此外，資料中并未涉及血管獲取的技術細節以及術中靜脈橋血流流量參數。這些都會對橋的通暢性產生影響。最后需要強調的是，這些研究的主要目的都并不是比較血管獲取技術之間的差異。外科醫生都傾向于選擇他們喜歡的血管獲取技術，那么外科醫生在選擇EVH時必然存在一些無法預知的混雜因素，即存在選擇性偏倚。
4.2 學習曲線
EVH技術的應用過程中，無論是個人還是醫療機構都有明顯的學習曲線。明顯的血管損傷，包括血管破口以及血管分支撕裂需要縫合修補，EVH過程中這些損傷的發生率為OVH的3～5倍。研究者們擔心在應用內窺鏡分離血管周圍組織時，很難做到“不接觸”原則，以及保留營養血管[36]。Desai和他的同事對OVH技術、由經驗豐富者操作的EVH以及由新手操作的EVH進行比較，并采用OCT對術中獲取的靜脈進行成像，CTA檢查評估術后5 d血管橋的通暢率[37]。他們發現由新手（ < 100例）操作的EVH引起深部血管的損傷的幾率比經驗豐富者（ > 900例）更高。而且，當損傷的地方超過4處，早期血管橋失效的風險高達50%（術后5 d血管通暢率67%對96%，P=0.05）。這項設計巧妙的研究中，由OCT檢查出的內膜損傷與組織學檢查的內皮損傷以及血管腔表達的組織因子活性明顯相關，這也支持了局部內皮的損傷會引起靜脈橋的栓塞以及失效的假設。
Kiani等[38]設計了一項巧妙的研究，探索了學習曲線對于內窺鏡取大隱靜脈的質量以及對早期功能的影響。EVH分別由有經驗的醫生（ > 900例，n=55）以及經驗不足的醫生進行（ < 100例，n=30）。隨后，采用OCT技術檢查橋血管的損傷情況，并進一步檢測損傷組織的基因表達。術中及術后（5 d，6個月）應用OCT和CTA測量血管直徑。結果表明，由經驗不足的醫生完成EVH會顯著增加橋血管的損傷以及引起組織損傷基因的高表達。回歸分析顯示切應力與早期血管擴張度相關（正性重塑）（R2=0.48，P < 0.01）。術后5 d兩組間靜脈損傷的正性重塑并不明顯，而6個月后經驗不足的醫生操作組內，管腔狹窄甚至閉塞的幾率更高。
這些研究[37-38]證實了靜脈橋的質量取決于術者的經驗，手術人員在應用這項技術時一定要經過安全而可靠的培訓。當EVH作為一項相對較新的技術正迅速被外科醫生所接受時，最近的大多數有關CABG的研究均報道了有關EVH的不良結果[16-17, 35, 39]。盡管研究中并未提及，但是這段時間的手術人員少有是超過100例經驗的。如果經驗不足是唯一的影響因素，那么隨著時間的推移，EVH與OVH在橋血管通暢率以及臨床結果等方面的差異必將趨于平均。然而，很多醫療機構仍然在培訓新的醫師助理掌握這項技術。這意味著甚至是在已經熟練開展這項技術的醫療機構中，經驗不足的因素仍將繼續影響EVH的臨床結果。
目前并沒有一個明確的數量標準認定手術人員是否已經通過EVH學習曲線。然而，目前普遍認為事先進行模擬訓練，然后再將EVH技術應用于臨床，與邊做邊學相比，這樣可以改善預后結果[40]。
5 結論
EVH正被迅速接受，在全世界很多心臟外科中心被作為一個常規外科徑路。相比較于OVH技術，EVH的快速發展歸因于其明顯減少的侵襲性損傷。現有的證據表明EVH可以減少傷口相關的并發癥以及感染的發生率2～3倍。EVH技術可以明顯減小傷口的大小，減輕術后傷口的疼痛，提高患者的滿意度。盡管所需一次性使用的手術設備使手術費用增加，但是住院時間縮短，腿部傷口感染發生率降低，非感染性傷口愈合不良的減少使得EVH的成本效益與OVH相當。
另一方面，EVH與靜脈橋堵塞的相關性目前仍不清楚，仍存在疑問。令人欣慰的是，目前并沒有確實的證據表明EVH是一項失敗的靜脈獲取方法。然而，經驗不足導致的橋血管質量差被認為是早期移植物衰敗、不明顯的良性重塑和明顯的不良重塑的預測因子。考慮到每年有很多CABG手術過程中應用EVH技術取橋，學習曲線成為了一項重要而未被認識的公共衛生問題。目前迫切需要采取措施將EVH學習曲線對橋靜脈質量的影響降至最低。希望未來有更多的涉及長期隨訪的研究，這將有助于改變人們對EVH的認識以及觀念上錯誤，以促進這項技術得到更廣泛的應用。
此文英文發表于Raja SG, Sarang Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. J Thorac Dis 2013, 5 (S6): S630-S637.
盡管多種動脈橋的優點越來越多的得到人們的認可[1-3]，但是長的大隱靜脈（LSV）仍然是冠狀動脈旁路移植術（CABG）最常用的血管移植物[4]。獲取LSV的傳統方法是在下肢切開一條長切口，稱為開放式大隱靜脈獲取（OVH）。近年來，內窺鏡大隱靜脈獲取（EVH）技術由于可減輕疼痛、減少術后感染風險逐漸流行起來[5]。北美胸外科醫師學會國家心臟外科數據庫顯示，2008年有70% CABG手術采用EVH技術[6]。近年來大量證據表明EVH可以減少腿部傷口并發癥，切口更加美觀，提高患者滿意度[4, 7-9]。盡管有諸多優勢，仍有學者擔心EVH技術存在損傷靜脈的風險，在靜脈橋的通暢度以及臨床預后等方面存在潛在的不利因素[10]。本綜述將針對EVH技術方法、預后、思考及爭議等方面進行詳細的剖析。
1 EVH技術
EVH需要一些一次性和可重復利用的設備，以及開放或密閉的二氧化碳彌散系統，最常用的一次性系統包括：VasoView HEMOPROTM內窺鏡血管采集系統（Maquet Holding GmbH & Co.），VirtuoSaphTM內窺鏡血管采集系統（Terumo Cardiovascular Systems Corporation，USA），ClearGlide?內窺鏡血管采集系統（Sorin，USA）。患者擺好體位后，術者輕輕擠壓大隱靜脈的部位，同時另一只手感覺血管的震顫以明確血管位置。如果無法觸及血管，可以利用骨性體表標志或者便攜式床旁超聲儀（SonoSite Inc.，USA）來幫助定位。于膝關節內側切開一3 cm長的切口，向上可以取大腿部分35 cm長的大隱靜脈，如果需要70 cm長的整根大隱靜脈，那么可以通過同一切口沿反方向重復上述步驟，或者可以自內踝上方2～3 cm做切口，并在膝蓋上方做第2個切口，取大隱靜脈至腹股溝。確定大隱靜脈位置后，球囊穿刺器插入切口，手術入路充入二氧化碳，在視頻直視的引導下，用圓錐形的尖端沿大隱靜脈前表面分離至腹股溝。然后再沿大隱靜脈的后面以及側面將大隱靜脈鈍性分離，之后將分離出的大隱靜脈分支用雙極電凝離斷。通過可視的視野，適度的血管反向牽拉以及仔細的止血可將靜脈損傷降至最低。在靜脈隧道的盡頭單獨做一切口，結扎大隱靜脈近端。取出大隱靜脈后，自近端插管注水使血管緩慢膨脹，以免血管內皮損傷。分支殘端鈦夾雙層夾閉，撕裂破口可用細絲線縫合修補。輕輕沖洗靜脈，清除所有可能累積的血凝塊。最后，清除靜脈隧道內殘留積血，放置引流后縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎至少48 h。
2 技術問題
目前，研究人員逐漸意識到殘留在大隱靜脈腔內的血凝塊是EVH的并發癥之一[11]。布朗和他的同事采用光學相干層析（OCT）技術評估取下的大隱靜脈管腔，用以研究預肝素化以及密閉式二氧化碳彌散對管腔內血凝塊的影響[12]。EVH開始前預肝素化（5 000 IU或全劑量肝素使ACT > 300 s）可以顯著減小血凝塊的數量和體積。此外，非肝素化情況下采用開放式CO2彌散系統可以顯著減少血凝塊。開放式CO2彌散系統可以使用ClearGlide系統，也可以使用筆者單位使用的VasoView系統，二氧化碳彌散可以提供更加清晰的視野，但是沒有密封的通道。這些發現支持了假說：未抗凝的血流在EVH過程中停滯不前，在損傷的靜脈血管內形成血凝塊。研究中三個干預組之間并無顯著差異：（Ⅰ）低劑量，（Ⅱ）全劑量預肝素化，（Ⅲ）采用非肝素化開放式的CO2彌散系統。盡管這項研究并未完全證明是否管腔內血栓直接導致了血管橋的廢用，但是作者認為EVH過程中，應盡可能保證并改善靜脈橋的質量，采用預肝素化或者開放式的CO2彌散系統等方式減少血管腔內血凝塊。類似的一項研究中，Burris等認為，注射生理鹽水使血管膨脹，卻無法控制膨脹壓，相對而言，不使用生理鹽水注射的靜脈橋具有更好的內皮完整性以及更低的組織因子活性[11]。這也意味著避免血管過度膨脹不應該被過分強調。
3 預后
近年來，一些隨機對照研究[9, 13-21]（表 1）、觀察性研究[5, 8, 22-23]、系統評價以及meta分析[7, 24-30]提供大量的依據證明了作為一種可供選擇的手術方式，EVH在CABG手術中應用是安全的。現有的依據[5-9, 13-21]已經證實，EVH短期以及中期隨訪結果不劣于OVH。
表1
比較內窺鏡下和開放性大隱靜脈獲取技術的隨機對照試驗
3.1 傷口感染
大隱靜脈獲取后的長手術切口發生感染并發癥已經被大量報道。傳統OVH切口發生感染的幾率在2%～25%之間，給患者經濟上和身體上帶來沉重負擔。在1篇包含14項研究的meta分析中，有11項隨機對照研究都認為應用EVH可顯著降低傷口的感染率（OR 0.22，95% CI；0.14～0.37，P < 0.000 01）[30]。在Sastry等[24]最近發表的一項meta分析中，31項研究[15項前瞻性隨機對照研究（PR），7項前瞻性非隨機對照研究（PNR）以及9項回顧性非隨機對照研究（RNR）]的綜合結果表明EVH組切口感染率更低（SRRisk 0.31，95% CI：0.23～0.42，P < 0.000 1），在排除非隨機對照試驗數據后，也得出同樣的結果（SRRisk 0.26，95% CI：0.15～0.44，P < 0.000 1）。在本文作者所在醫院里，EVH在手術切口的感染發生率上較OVH顯著降低。本院最近發表的一篇EVH術后4年隨訪的研究表明，EVH較OVH顯著減少了腿部切口的感染率（0.39%?vs. 3.9%，P < 0.001），見圖 1[5]。手術切口感染的減少主要因為EVH保存了組織灌注，并且減少了皮瓣移植的可能性。這對于糖尿病、肥胖以及外周血管疾病患者來說尤其重要，EVH技術比傳統的OVH技術能大大降低這些患者的風險[17, 28]。
圖1
內窺鏡大隱靜脈獲取與開放式大隱靜脈獲取腿部傷口感染率比較
3.2 非感染性傷口愈合障礙
非感染性傷口愈合障礙（NIWHD）包括傷口滲出、血腫、裂開、壞死、傷口清創及血凝塊形成。這些原因引起的并發癥不僅會提高二次干預的幾率，增加治療費用，并且最終會引起患者活動受限、疼痛增加、滿意度下降。這也是導致患者住院時間延長的潛在因素。Athanasiou等[31]在一篇包含27項研究的meta分析（隨機和非隨機研究）中認為，EVH比OVH更能減少NIWHD的發生，包括傷口血腫、腫脹，皮膚壞死，傷口裂開、滲出以及淋巴管囊腫等。最近另一篇更詳細的meta分析也報道了相似的結果[24]。應該強調的是，非感染性的傷口并發癥會更容易引起感染。以傷口裂開為例，傷口裂開會破壞組織本身的結構影響傷口的愈合，因此使得傷口更易于感染。同樣的，傷口血腫也是術后感染的重要誘因。EVH減少傷口相關的并發癥的原因主要包括減少對周圍組織的創傷，減小炎癥反應，降低對皮膚血管再生的影響，從而避免行皮瓣移植。
3.3 術后疼痛、活動能力以及患者的滿意度
相關研究已表明EVH可以改善患者的生活質量，包括術后疼痛、恢復活動的時間以及患者的滿意度，EVH在傷口疼痛的發生率（23.1% vs. 6.7%），神經痛發生率（24.3% vs. 7.1%），患者的滿意度（49% vs. 75%）等方面都顯著優于OVH [29]。采用視覺模擬評分法，在0～10的范圍內，患者EVH術后疼痛評分低于OVH術后患者2分，并且比OVH患者更快恢復到無痛水平[18, 20, 32]。大量研究均報道EVH患者術后能更早恢復活動能力，出院以及術后6周活動能力較OVH患者更好[20, 33]。相比較于OVH的手術切口，患者對EVH切口美觀程度的滿意度更高，但是術后6周，兩者趨于相同[20]。
3.4 住院時間（LOS）及費用
患者更早的活動以及傷口并發癥的減少可以縮短患者恢復的時間以及住院時間。盡管有兩篇meta分析報道EVH可以降低患者住院時間，加權均差為-0.85～-1.04 d；95% CI為-1.92～-0.16 [29, 31]。但是在各項研究中并非一致。在一項有關成本效益的經濟學研究中，Rao和他的同事計算了患者健康相關的生活質量（HRQol）評分值，認為EVH成本效益性較OVH更高[34]。作者還對患者出院時的情況進行了評估，EVH患者出院時ERQoL評分值為0.944 3，OVH患者出院時ERQoL評分為0.681 5。術后6周，EVH患者ERQoL評分為0.959 9，OVH患者ERQoL評分為0.821 9。通過計算ERQoL評分數值，作者證明了EVH是一種比傳統的OVH更為經濟有效的外科手段。EVH技術的增量成本收益比（ICER）為19 858.87美元/健康調整生命年（QALY）也優于其他臨床干預措施。概率敏感性分析表明有95.6%的確定性EVH技術是成本效益最高的技術手段，其成本效益閾值為50 000美元/QALY。替代性分析表明即使考慮到QALY增量的實際數據存在高不確定性，EVH技術的成本效益仍高于常規OVH技術，其確定性為67.6%。
3.5 術后心梗（CABG術后30 d內）
在Sastry等[24]最近發表的一篇meta分析中，有12項研究（3篇PR，4篇PNR和5篇RNR）報道了總共1 872例患者術后心梗的情況。12項研究的分析結果顯示兩組間術后心梗的發生數量無統計學差異（SR Risk 0.87，95% CI：0.68～1.11，P=0.26）。在剔除非隨機研究資料后得到的結果與之類似（SR Risk 1.34，95% CI：0.30～5.89，P=0.70）。EVH與OVH兩組在術后心梗的發生率并無統計學差異。應用不同類型的EVH設備其總體效應量差異并無統計學意義。Ethicon設備與VasoView設備比較（P=0.71）；其他設備與VasoView設備比較（P=0.71）；其他設備與Ethicon設備比較（P=0.83）。
3.6 靜脈橋狹窄
在最近發表的一篇meta分析[24]中有3項研究（2篇PR，1篇RNR）共有3 229例患者，研究了靜脈移植物的狹窄情況。在兩項前瞻性研究中，研究人員對患者術后3個月，6個月進行了血管造影檢查，在回顧性研究中，CABG術后行血管造影檢查的中位時間為12.6個月，SR率為1.19，95%CI：1.05～1.34，P=0.005。但是沒有一項研究顯示出兩組間差異有統計學意義。在本文作者所在醫院最近發表的一篇隨訪4年的研究中[5]，平均隨訪時間為26.4±10.3個月，靜脈橋的閉塞率為11.3%，在自愿行靜脈橋通暢度評估的患者中，6.3%的患者狹窄范圍大于50%。對30例存在癥狀的患者總共60根靜脈橋進行了靜脈橋通暢度的檢查，并隨后進行了二次再血管化，他們靜脈橋的閉塞率上升至11.5%，9.5%的靜脈橋狹窄范圍大于50%，更重要的是，EVH與OVH兩組之間靜脈橋的通暢度差異并無明顯的統計學意義。研究中靜脈橋6個月后的堵塞率是14.1%，其中11.4%的移植血管狹窄范圍大于50%。EVH與OVH兩組之間差異無統計學意義；這些數據與Perrault及他的同事報道[16]的相類似，要優于Yun等[15]的數據。
總之，表明EVH術后靜脈移植物有更高狹窄率的證據不足，未來仍需要更多的研究。
3.7 靜脈橋堵塞
最近的一篇meta分析中有4項研究（2篇PR，1篇PNR，1篇RNR）[24]綜合分析了4 700例患者靜脈橋堵塞的情況。其結果為，SR率為1.39（95% CI：1.11～1.75，P=0.004），EVH組靜脈橋有著更高的堵塞率。然而，當限定于兩項隨機對照研究時，兩組間差異并無統計學意義。由于研究的樣本量較低，無法分析設備影響因素的總體效應量（只有兩項研究沒有丟失使用的設備資料），實際上這兩項研究使用的都是VasoView系統。總之，關于EVH術后會增加靜脈橋堵塞率的依據并不充分。
3.8 心絞痛再發
Sastry等最近的一篇meta分析中，有4項研究（兩篇PR，1篇PNR以及1篇RNR）共包括6 401例患者，評估了心絞痛再發的情況[24]。在2項PR中，隨訪時間為6個月。在PNR中，隨訪時間為2.6年。其他研究中，EVH術后中位隨訪時間為17個月，OVH術后為37個月。心絞痛再發率兩組間心絞痛再發率差異并無統計學意義（SR ratio 1.06，95% CI：0.49～2.25，P=0.81），即使移除非隨機對照研究后，兩組間差異同樣沒有統計學意義（SR ratio 0.79，95% CI：0.15～4.18，P=0.78），需要強調的是，到目前為止并沒有足夠的證據表明兩種技術在術后心絞痛再發率存在差異性。
3.9 再次血管重建
Sastry等[24]在他們的meta分析中對7項研究（1篇PR，兩篇PNR，4篇RNR）中所報道的再次血管重建的概率進行分析比較，共包括21 743例患者。一篇PNR中未報道隨訪時間。在其余的7項研究中，中位隨訪時間為2.3年，SR比為1.16，95% CI：0.99～1.36，P=0.06，兩組間并無顯著統計學差異。一項PR進行了連續性矯正，SR比為0.34，兩組間同樣差異無統計學意義。敏感性檢驗剔除了報道危險比的研究后，結論仍未改變（SR比1.19；95%CI：0.96～1.46；P=0.12）。
3.10 30 d死亡率
Sastry等最近發表的一項meta分析中包含了16項研究（7項PR，4項PNR，5項RNR）共14 190例患者，比較了EVH和OVH對患者30 d死亡率的影響。SR率為0.71，95% CI: 0.56～0.90，P=0.005，EVH組30 d死亡率更低，剔除非隨機研究資料后SR率為0.75，（95% CI: 0.27～2.11，P=0.58）。總之，盡管EVH組30 d死亡率有低于OVH組的趨勢，但是若只考慮隨機對照試驗時，組間并無明顯差異。儀器設備的不同對研究的總體效應量并無明顯影響，Ethicon與VasoView相比（P=0.50），其他設備與VasoView相比（P=0.75），其他設備與Ethicon相比（P=0.83）。
3.11 中期死亡率
近年來，并無足夠的依據表明EVH患者與OVH患者術后中期死亡率孰優孰劣。最近的一篇meta分析中，有10篇研究（1篇PR，兩篇PNR，7篇RNR），共252 915例患者，比較了EVH與OVH患者術后中期死亡率的優劣，中位隨訪時間為22.5個月，SR率為0.90，（95% CI：0.79～1.03，P=0.12），并未發現差異有統計學意義。研究存在顯著的異質性（I2=47%）。敏感性檢驗剔除了報道危險比的研究后仍沒有顯著統計學差異（SR ratio 0.90；95% CI：0.68～1.19；P=0.45）。唯一一篇隨機對照研究中報道了相對危險度為3.00，95% CI：0.13～71.52；P=0.50。
4 思考與爭議
4.1 靜脈橋失效
Lopes等[10]首次對應用EVH作為常規外科手段提出疑問，質疑它是否會給患者帶來風險，包括靜脈橋失效、死亡、心梗及再次血管重建。他們進行了一項PREVENTIV4期實驗，對既往包括3 000例患者的資料進行分析后發現，EVH會帶來更高的橋靜脈移植物失效的風險（46.7% vs 38.0%，P < 0.001）以及包括死亡（HR 1.52；P=0.005）在內的不良臨床預后[10]。這項研究用來評估應用edifoligide體外治療靜脈移植物，對患者靜脈移植物獲取的方式并沒有進行隨機分配。由于缺乏隨機化，這項研究的結果并不能明確地歸因于取橋技術。另一方面，這項2002～2003年的研究涉及了107家醫院，很多技術因素都沒有標準化，包括操作者經驗、EVH技術流程以及靜脈獲取技術的細節。
Zenati和他的同事也發表了一項隨機對照研究（ROOBY研究），用來評估體外循環和非體外循環CABG術中應用EVH或OVH的臨床結果[35]。在納入研究的2 203例患者中，1 471例（66.8%）患者記錄了血管移植物的相關資料，其中有894例（40.6%）患者術后第一年行血管造影檢查，這為進一步行亞組分析提供了條件，在亞組分析中，研究人員發現EVH組靜脈橋通暢率較低，并且再次血管重建幾率更高。但是這項研究存在與PREVENTIV研究相似的局限性。兩項研究開展的時間均為十年前，此時，EVH在美國開展較少（ < 10%）。經驗的增長、新技術的學習曲線、相關機構及手術醫生開展此類手術數量較少等因素，都會對結果的解釋產生影響。此外，資料中并未涉及血管獲取的技術細節以及術中靜脈橋血流流量參數。這些都會對橋的通暢性產生影響。最后需要強調的是，這些研究的主要目的都并不是比較血管獲取技術之間的差異。外科醫生都傾向于選擇他們喜歡的血管獲取技術，那么外科醫生在選擇EVH時必然存在一些無法預知的混雜因素，即存在選擇性偏倚。
4.2 學習曲線
EVH技術的應用過程中，無論是個人還是醫療機構都有明顯的學習曲線。明顯的血管損傷，包括血管破口以及血管分支撕裂需要縫合修補，EVH過程中這些損傷的發生率為OVH的3～5倍。研究者們擔心在應用內窺鏡分離血管周圍組織時，很難做到“不接觸”原則，以及保留營養血管[36]。Desai和他的同事對OVH技術、由經驗豐富者操作的EVH以及由新手操作的EVH進行比較，并采用OCT對術中獲取的靜脈進行成像，CTA檢查評估術后5 d血管橋的通暢率[37]。他們發現由新手（ < 100例）操作的EVH引起深部血管的損傷的幾率比經驗豐富者（ > 900例）更高。而且，當損傷的地方超過4處，早期血管橋失效的風險高達50%（術后5 d血管通暢率67%對96%，P=0.05）。這項設計巧妙的研究中，由OCT檢查出的內膜損傷與組織學檢查的內皮損傷以及血管腔表達的組織因子活性明顯相關，這也支持了局部內皮的損傷會引起靜脈橋的栓塞以及失效的假設。
Kiani等[38]設計了一項巧妙的研究，探索了學習曲線對于內窺鏡取大隱靜脈的質量以及對早期功能的影響。EVH分別由有經驗的醫生（ > 900例，n=55）以及經驗不足的醫生進行（ < 100例，n=30）。隨后，采用OCT技術檢查橋血管的損傷情況，并進一步檢測損傷組織的基因表達。術中及術后（5 d，6個月）應用OCT和CTA測量血管直徑。結果表明，由經驗不足的醫生完成EVH會顯著增加橋血管的損傷以及引起組織損傷基因的高表達。回歸分析顯示切應力與早期血管擴張度相關（正性重塑）（R2=0.48，P < 0.01）。術后5 d兩組間靜脈損傷的正性重塑并不明顯，而6個月后經驗不足的醫生操作組內，管腔狹窄甚至閉塞的幾率更高。
這些研究[37-38]證實了靜脈橋的質量取決于術者的經驗，手術人員在應用這項技術時一定要經過安全而可靠的培訓。當EVH作為一項相對較新的技術正迅速被外科醫生所接受時，最近的大多數有關CABG的研究均報道了有關EVH的不良結果[16-17, 35, 39]。盡管研究中并未提及，但是這段時間的手術人員少有是超過100例經驗的。如果經驗不足是唯一的影響因素，那么隨著時間的推移，EVH與OVH在橋血管通暢率以及臨床結果等方面的差異必將趨于平均。然而，很多醫療機構仍然在培訓新的醫師助理掌握這項技術。這意味著甚至是在已經熟練開展這項技術的醫療機構中，經驗不足的因素仍將繼續影響EVH的臨床結果。
目前并沒有一個明確的數量標準認定手術人員是否已經通過EVH學習曲線。然而，目前普遍認為事先進行模擬訓練，然后再將EVH技術應用于臨床，與邊做邊學相比，這樣可以改善預后結果[40]。
5 結論
EVH正被迅速接受，在全世界很多心臟外科中心被作為一個常規外科徑路。相比較于OVH技術，EVH的快速發展歸因于其明顯減少的侵襲性損傷。現有的證據表明EVH可以減少傷口相關的并發癥以及感染的發生率2～3倍。EVH技術可以明顯減小傷口的大小，減輕術后傷口的疼痛，提高患者的滿意度。盡管所需一次性使用的手術設備使手術費用增加，但是住院時間縮短，腿部傷口感染發生率降低，非感染性傷口愈合不良的減少使得EVH的成本效益與OVH相當。
另一方面，EVH與靜脈橋堵塞的相關性目前仍不清楚，仍存在疑問。令人欣慰的是，目前并沒有確實的證據表明EVH是一項失敗的靜脈獲取方法。然而，經驗不足導致的橋血管質量差被認為是早期移植物衰敗、不明顯的良性重塑和明顯的不良重塑的預測因子。考慮到每年有很多CABG手術過程中應用EVH技術取橋，學習曲線成為了一項重要而未被認識的公共衛生問題。目前迫切需要采取措施將EVH學習曲線對橋靜脈質量的影響降至最低。希望未來有更多的涉及長期隨訪的研究，這將有助于改變人們對EVH的認識以及觀念上錯誤，以促進這項技術得到更廣泛的應用。
此文英文發表于Raja SG, Sarang Z. Endoscopic vein harvesting: technique, outcomes, concerns & controversies. J Thorac Dis 2013, 5 (S6): S630-S637.
