引用本文： 張文雄, 徐建軍, 熊利華. 單孔電視胸腔鏡下交感神經切斷術治療手汗癥48例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(3): 220-224. doi: 10.7507/1007-4848.20150062 復制
手汗癥是手部汗腺分泌亢進的一種疾病狀態，為原發性多汗在手部的表現。Li等[1]于2007年對福建省福州市、泉州市、廈門市共33 000名學生的手汗癥患病情況進行人群橫斷面調查，發現中國東南沿海地區青少年手汗癥患病率約4.36%，略高于西方國家發病率（1.0%～2.8%）[2-3]。手汗癥的具體發病機制暫不清楚，有文獻[4-5]報道手汗癥是一種由中樞神經對交感神經節控制增強引起的疾病，這種觀點也得到越來越多學者的認可。近年來電視胸腔鏡下交感神經切斷術（video-assisted thoracoscopic sympathectomy，VATS）治療手汗癥因其創傷小、暴露好、定位準確、安全可靠、術后恢復快、效果滿意且持久等特點，在臨床上得到廣泛應用，但迄今對手汗癥的手術方案及一些細節處理尚無統一認識[6]。中山大學孫逸仙紀念醫院近4年來通過不同節段VATS術治療手汗癥48例，現對其治療方法、手術效果及術后并發癥情況進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2009年4月至2012年8月，48例連續手汗癥患者于中山大學孫逸仙紀念醫院行單孔VATS術，其中男18例、女30例，年齡14～40（22.1±5.4）歲；發病年齡0～16（7.1±5.2）歲，其中20例自訴自幼已出現手汗癥狀。39例合并其他部位多汗情況，其中合并腳汗39例（81.3%），腋汗18例（37.5%），頭汗4例（8.3%）。9例（18.8%）有手汗癥家族史。根據Lai分級法[7]（輕度：手掌皮膚潮濕，表面皮膚溫度無變化；中度：手掌出汗可浸潤一層手帕；重度：雙側手掌汗如雨滴），本組手汗癥患者有中度9例，重度39例。48例患者按照手術方式分為兩組，其中單獨T2交感神經切斷29例（T2組），T2～T3交感神經切斷19例（T2～T3組）。全組術前均仔細詢問病史并常規行心電圖和胸部X線片檢查，排除由甲狀腺功能亢進或其他疾病引起的全身出汗，符合原發性手汗癥診斷標準。患者臨床資料見表 1。
表1
患者臨床資料[例（%），1.2 手術方法
48例手汗癥患者均行單孔VATS術。患者入手術室后，雙腔氣管內插管，在行氣管內全身麻醉的同時密切監測患者脈搏、血壓、心率、血氧飽和度等，并在雙側手掌部放置溫度計，監測術中手掌溫度變化。麻醉完成后，患者取半坐臥位，軀體抬高30o，雙上肢外展90o固定，暴露腋下手術區域，術者于雙側腋中線區標記第3肋間，雙側腋下術區常規消毒、鋪巾。先右側后左側進行手術。于標記部位作1.0 cm切口，囑麻醉師行單肺通氣，待肺塌陷后，于切口處插入Trocar（1.0 cm），后置入5 mm電視胸腔鏡。于脊柱旁確認星狀神經節、胸交感神經節及交感干位置及走行。視野區最上方肋骨常為第2肋，交感干位于肋骨小頭外側，呈白索樣，于其跨越肋骨處易分辨。胸交感神經節位于相應肋間，于相同位置置入電凝鉤。T2組于第2、3肋骨表面電凝切斷交感神經干，同時電凝燒灼第2肋間區交感神經（包括第2胸交感神經節）；T2~T3組于第2、3、4肋骨表面電凝切斷交感神經干，同時電凝燒灼第2、3肋間區交感神經（包括第2、3胸交感神經節），清除可發現的Kuntz束及交通支，術中避免損傷肋間血管，交感神經干切斷前后監測患者同側手溫度變化。檢查無明顯活動性出血或胸腔積液后撤出手術操作器械，置入細吸痰管1根，一端置于胸頂部，一端接少量負壓或置于水中，在胸腔鏡下囑麻醉師鼓肺，鼓肺完成后快速拔出吸痰管并縫合手術切口，單側手術完畢。相同操作步驟切斷對側胸交感神經。術后6～24 h復查胸部X線片。
1.3 術后隨訪
術后電話隨訪全組患者，隨訪內容包括：①手汗癥癥狀改善情況；②手汗癥癥狀有無復發；③術后代償性出汗情況（發生部位、嚴重程度、隨時間有無改善等）；④其他并發癥（Horner綜合征、味覺性出汗等）發生情況；⑤患者對手術的滿意度；⑥對患者發病年齡、家族史等入院資料進行補充和驗證。
1.4 統計學分析
數據處理采用SPSS 18.0統計學軟件。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
全部48例患者均順利完成雙側VATS術，無術中死亡、大量出血等嚴重術中并發癥。患者VATS手術情況見表 2。所有患者手汗癥狀在術后均消失（100%），雙手干燥溫暖，無患者需要二次手術。手術時間（雙側）35～140（69.3±25.2）min，其中T2組手術時間比T2～T3組短[（63.9±15.4）min vs.（77.7±24.7）min，P < 0.05]。全組術后左手溫度平均升高（1.8±0.9）℃，右手溫度平均升高（2.0±1.3）℃，兩組間差異無統計學意義（P=0.684，P=0.923）。全組術后平均住院時間1～5（2.3±1.0）d，兩組間差異無統計學意義（P=0.327）。所有患者出院1周后均能恢復正常生活和工作。見表 2。
表2
VATS手術情況及患者滿意度[（患者術后主要并發癥情況見表 3。兩組均無切口感染、Horner綜合征、一過性手汗增多等并發癥發生。術后復查胸部X線片，兩組均有3例提示肺尖部少量氣胸（其中T2～T3組有1例為雙側氣胸，其余5例均為單側，肺壓縮均 < 30%，未予特殊處理，自行吸收消失）。T2組（n=29）有4例、T2～T3組（n=19）有5例患者切口區域附近出現輕度皮下氣腫，未予特殊處理，自行消失。
表3
手汗癥患者VATS術后并發癥情況[例（%）]
2.2 隨訪結果
隨訪6～44（21.3±10.1）個月，T2組與T2～T3組各失訪2例。T2組（n=27）有3例出現味覺性出汗，其中2例對辛辣食物、1例對酸性食物表現十分明顯，出汗部位主要在頭面部；T2～T3組無味覺性出汗發生。術后30例患者出現代償性出汗，發生率為68.2%，其中T2組18例（66.7%），T2～T3組12例（70.6%），兩組差異無統計學意義（P=0.788）。見表 3。
術后代償性出汗嚴重程度分級參照Licht等[8] 2004年的標準，結果見表 4。T2組（n=27）輕、中、重度代償性出汗分別為4例、12例和2例，中-重度代償性出汗發生率為51.9%；T2～T3組（n=17）輕、中、重度代償性出汗分別為7例、4例和1例，中-重度代償性出汗發生率為29.4%。T2組患者中-重度代償性出汗發生率高于T2～T3組（51.9% vs. 29.4%，P < 0.05），差異有統計學意義。從分布部位來看，術后代償性出汗主要發生在背部（25例，56.8%）和胸部（17例，38.6%），其余部位如臀部及大腿、腹部、頭面部、足部、腋下次之，發生率分別為29.5%、22.7%、11.4%、11.4%和6.8%。在隨訪中我們發現多數患者代償性出汗的癥狀隨時間有減弱的傾向。
表4
術后代償性出汗嚴重程度分級及發生部位[例（%）]
隨訪期間，T2組26例（96.3%）、T2～T3組16例（94.1%）患者對手術結果非常滿意或部分滿意，差異無統計學意義（P=0.738）。T2組有1例患者不滿意手術，主要因為嚴重的代償性出汗，雖然手汗癥狀已完全改善；T2～T3組有1例患者不滿意手術，主要因為腳汗癥狀的改善未達到預期。全部患者滿意度為95.5%。
3 討論
手汗癥是一種原因不明的自主神經功能障礙性疾病，主要表現在手部汗腺功能亢進，出汗明顯增多，常伴發其他部位的多汗癥狀，如腳汗、腋汗等。因其較高的人群發病率及對生活質量嚴重的影響，手汗癥日漸受到人們的重視[9-10]。手汗癥的非手術治療包括口服藥物治療、肉毒素注射、電離子滲透療法等，往往僅能針對輕中度癥狀患者，且作用持續時間短，常有疼痛、復發等不良反應[2]。Kotzareff等[11] 1920年首次報道成功運用交感神經切斷術治療手汗癥。1944年Goetz和Marr首次將胸腔鏡技術引入交感神經切除術并獲得成功，但由于早期傳統胸腔鏡視野小、照明差，定位交感神經干的準確性較差，臨床未廣泛運用[10]。自1992年Landreneau等[12]首先報道運用電視胸腔鏡行交感神經鏈部分切除術治療手汗癥獲得成功后，胸腔鏡下交感神經切斷術被廣泛用于中重度手汗癥的治療，同時被廣大學者認定為手汗癥唯一有效持久的微創外科治療方法。
近年來，隨著新的治療理念及新技術的不斷引入，VATS在手術方式及一些操作的處理上有了更多的選擇。關于VATS手術最大的爭議在于交感神經節的切除范圍，在保證手術治療效果的同時盡量降低手術并發癥的發生[13]。支配上肢皮膚汗腺的交感神經從第2～8節段發出的節前纖維開始，終止于下頸神經節及第1～2胸神經節，由此發出的節后纖維分布到上肢皮膚的汗腺[14]，因此切除第2、3胸交感神經節能夠切斷交感神經對上肢的支配。然而Kuntz纖維等交通支直接進入臂叢神經，而不經過上段的神經節，故而在阻斷交感神經節的同時也必須切斷Kuntz纖維等交通支[15-16]。Andrews等[17]報道代償性出汗的發生率及嚴重程度與手術范圍相關，高節段及大范圍的交感神經干切除能增加其發生率。基于這個目的，Lin等[18]提出Lin-Telaranta標準，認為僅對第4胸交感神經節進行阻斷，在治療手汗癥上能獲得較好的手術效果，并且術后代償性出汗發生率低。
本研究報道48例中重度原發性手汗癥患者，在雙腔氣管內插管、全身麻醉下行單孔VATS術，術中除電凝切除相應節段交感神經節外，同時切除可見的Kuntz纖維等交通支。手術取得了良好的手術效果，全部患者術后手汗癥狀消失。術后隨訪未發現切口感染、Horner綜合征、一過性手汗增多等并發癥發生。Horner綜合征是VATS術后最嚴重的并發癥之一，主要是由于術中操作不當造成星狀神經節永久性損傷所致，臨床表現為同側瞳孔縮小、眼球內陷、眼瞼下垂及面色潮紅無汗，早期文獻[19-20]報道Horner綜合征發生率為2.0%～10.0%，其發生率下降與近年來越來越多術者降低手術節段（T3/T4）不無關系。
本研究中兩組術后代償性出汗發生率均較高，其中T2組為66.7%，T2～T3組為70.6%，但T2組患者中-重度代償性出汗發生率高于T2～T3組（51.9% vs. 29.4%，P < 0.05）。較高的代償性出汗發病率主要與術中累及節段過高以及切除交感神經節有關。Herbst等[20]報道術后代償性出汗能極大地影響患者對VATS手術效果的滿意程度。Kim等[21]認為單純T3或T4交感神經鏈切斷術均安全有效，但T4交感神經鏈切斷術代償性出汗的發生率較低。因此，為減少代償性出汗等術后并發癥的發生，提高手術效果，應在交感神經切除范圍及對神經節的處理方法上做適當調整。
綜上，VATS是目前治療中重度手汗癥唯一有效的外科治療方法，T2/T2～T3節段交感神經切除術能有效改善患者手汗癥狀，但同時也帶來了較高的術后代償性出汗發生率，對手術滿意度有一定影響。國內外對于手汗癥的最佳手術節段尚無統一意見，仍需大量前瞻性臨床研究分析。
手汗癥是手部汗腺分泌亢進的一種疾病狀態，為原發性多汗在手部的表現。Li等[1]于2007年對福建省福州市、泉州市、廈門市共33 000名學生的手汗癥患病情況進行人群橫斷面調查，發現中國東南沿海地區青少年手汗癥患病率約4.36%，略高于西方國家發病率（1.0%～2.8%）[2-3]。手汗癥的具體發病機制暫不清楚，有文獻[4-5]報道手汗癥是一種由中樞神經對交感神經節控制增強引起的疾病，這種觀點也得到越來越多學者的認可。近年來電視胸腔鏡下交感神經切斷術（video-assisted thoracoscopic sympathectomy，VATS）治療手汗癥因其創傷小、暴露好、定位準確、安全可靠、術后恢復快、效果滿意且持久等特點，在臨床上得到廣泛應用，但迄今對手汗癥的手術方案及一些細節處理尚無統一認識[6]。中山大學孫逸仙紀念醫院近4年來通過不同節段VATS術治療手汗癥48例，現對其治療方法、手術效果及術后并發癥情況進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2009年4月至2012年8月，48例連續手汗癥患者于中山大學孫逸仙紀念醫院行單孔VATS術，其中男18例、女30例，年齡14～40（22.1±5.4）歲；發病年齡0～16（7.1±5.2）歲，其中20例自訴自幼已出現手汗癥狀。39例合并其他部位多汗情況，其中合并腳汗39例（81.3%），腋汗18例（37.5%），頭汗4例（8.3%）。9例（18.8%）有手汗癥家族史。根據Lai分級法[7]（輕度：手掌皮膚潮濕，表面皮膚溫度無變化；中度：手掌出汗可浸潤一層手帕；重度：雙側手掌汗如雨滴），本組手汗癥患者有中度9例，重度39例。48例患者按照手術方式分為兩組，其中單獨T2交感神經切斷29例（T2組），T2～T3交感神經切斷19例（T2～T3組）。全組術前均仔細詢問病史并常規行心電圖和胸部X線片檢查，排除由甲狀腺功能亢進或其他疾病引起的全身出汗，符合原發性手汗癥診斷標準。患者臨床資料見表 1。
表1
患者臨床資料[例（%），1.2 手術方法
48例手汗癥患者均行單孔VATS術。患者入手術室后，雙腔氣管內插管，在行氣管內全身麻醉的同時密切監測患者脈搏、血壓、心率、血氧飽和度等，并在雙側手掌部放置溫度計，監測術中手掌溫度變化。麻醉完成后，患者取半坐臥位，軀體抬高30o，雙上肢外展90o固定，暴露腋下手術區域，術者于雙側腋中線區標記第3肋間，雙側腋下術區常規消毒、鋪巾。先右側后左側進行手術。于標記部位作1.0 cm切口，囑麻醉師行單肺通氣，待肺塌陷后，于切口處插入Trocar（1.0 cm），后置入5 mm電視胸腔鏡。于脊柱旁確認星狀神經節、胸交感神經節及交感干位置及走行。視野區最上方肋骨常為第2肋，交感干位于肋骨小頭外側，呈白索樣，于其跨越肋骨處易分辨。胸交感神經節位于相應肋間，于相同位置置入電凝鉤。T2組于第2、3肋骨表面電凝切斷交感神經干，同時電凝燒灼第2肋間區交感神經（包括第2胸交感神經節）；T2~T3組于第2、3、4肋骨表面電凝切斷交感神經干，同時電凝燒灼第2、3肋間區交感神經（包括第2、3胸交感神經節），清除可發現的Kuntz束及交通支，術中避免損傷肋間血管，交感神經干切斷前后監測患者同側手溫度變化。檢查無明顯活動性出血或胸腔積液后撤出手術操作器械，置入細吸痰管1根，一端置于胸頂部，一端接少量負壓或置于水中，在胸腔鏡下囑麻醉師鼓肺，鼓肺完成后快速拔出吸痰管并縫合手術切口，單側手術完畢。相同操作步驟切斷對側胸交感神經。術后6～24 h復查胸部X線片。
1.3 術后隨訪
術后電話隨訪全組患者，隨訪內容包括：①手汗癥癥狀改善情況；②手汗癥癥狀有無復發；③術后代償性出汗情況（發生部位、嚴重程度、隨時間有無改善等）；④其他并發癥（Horner綜合征、味覺性出汗等）發生情況；⑤患者對手術的滿意度；⑥對患者發病年齡、家族史等入院資料進行補充和驗證。
1.4 統計學分析
數據處理采用SPSS 18.0統計學軟件。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
全部48例患者均順利完成雙側VATS術，無術中死亡、大量出血等嚴重術中并發癥。患者VATS手術情況見表 2。所有患者手汗癥狀在術后均消失（100%），雙手干燥溫暖，無患者需要二次手術。手術時間（雙側）35～140（69.3±25.2）min，其中T2組手術時間比T2～T3組短[（63.9±15.4）min vs.（77.7±24.7）min，P < 0.05]。全組術后左手溫度平均升高（1.8±0.9）℃，右手溫度平均升高（2.0±1.3）℃，兩組間差異無統計學意義（P=0.684，P=0.923）。全組術后平均住院時間1～5（2.3±1.0）d，兩組間差異無統計學意義（P=0.327）。所有患者出院1周后均能恢復正常生活和工作。見表 2。
表2
VATS手術情況及患者滿意度[（患者術后主要并發癥情況見表 3。兩組均無切口感染、Horner綜合征、一過性手汗增多等并發癥發生。術后復查胸部X線片，兩組均有3例提示肺尖部少量氣胸（其中T2～T3組有1例為雙側氣胸，其余5例均為單側，肺壓縮均 < 30%，未予特殊處理，自行吸收消失）。T2組（n=29）有4例、T2～T3組（n=19）有5例患者切口區域附近出現輕度皮下氣腫，未予特殊處理，自行消失。
表3
手汗癥患者VATS術后并發癥情況[例（%）]
2.2 隨訪結果
隨訪6～44（21.3±10.1）個月，T2組與T2～T3組各失訪2例。T2組（n=27）有3例出現味覺性出汗，其中2例對辛辣食物、1例對酸性食物表現十分明顯，出汗部位主要在頭面部；T2～T3組無味覺性出汗發生。術后30例患者出現代償性出汗，發生率為68.2%，其中T2組18例（66.7%），T2～T3組12例（70.6%），兩組差異無統計學意義（P=0.788）。見表 3。
術后代償性出汗嚴重程度分級參照Licht等[8] 2004年的標準，結果見表 4。T2組（n=27）輕、中、重度代償性出汗分別為4例、12例和2例，中-重度代償性出汗發生率為51.9%；T2～T3組（n=17）輕、中、重度代償性出汗分別為7例、4例和1例，中-重度代償性出汗發生率為29.4%。T2組患者中-重度代償性出汗發生率高于T2～T3組（51.9% vs. 29.4%，P < 0.05），差異有統計學意義。從分布部位來看，術后代償性出汗主要發生在背部（25例，56.8%）和胸部（17例，38.6%），其余部位如臀部及大腿、腹部、頭面部、足部、腋下次之，發生率分別為29.5%、22.7%、11.4%、11.4%和6.8%。在隨訪中我們發現多數患者代償性出汗的癥狀隨時間有減弱的傾向。
表4
術后代償性出汗嚴重程度分級及發生部位[例（%）]
隨訪期間，T2組26例（96.3%）、T2～T3組16例（94.1%）患者對手術結果非常滿意或部分滿意，差異無統計學意義（P=0.738）。T2組有1例患者不滿意手術，主要因為嚴重的代償性出汗，雖然手汗癥狀已完全改善；T2～T3組有1例患者不滿意手術，主要因為腳汗癥狀的改善未達到預期。全部患者滿意度為95.5%。
3 討論
手汗癥是一種原因不明的自主神經功能障礙性疾病，主要表現在手部汗腺功能亢進，出汗明顯增多，常伴發其他部位的多汗癥狀，如腳汗、腋汗等。因其較高的人群發病率及對生活質量嚴重的影響，手汗癥日漸受到人們的重視[9-10]。手汗癥的非手術治療包括口服藥物治療、肉毒素注射、電離子滲透療法等，往往僅能針對輕中度癥狀患者，且作用持續時間短，常有疼痛、復發等不良反應[2]。Kotzareff等[11] 1920年首次報道成功運用交感神經切斷術治療手汗癥。1944年Goetz和Marr首次將胸腔鏡技術引入交感神經切除術并獲得成功，但由于早期傳統胸腔鏡視野小、照明差，定位交感神經干的準確性較差，臨床未廣泛運用[10]。自1992年Landreneau等[12]首先報道運用電視胸腔鏡行交感神經鏈部分切除術治療手汗癥獲得成功后，胸腔鏡下交感神經切斷術被廣泛用于中重度手汗癥的治療，同時被廣大學者認定為手汗癥唯一有效持久的微創外科治療方法。
近年來，隨著新的治療理念及新技術的不斷引入，VATS在手術方式及一些操作的處理上有了更多的選擇。關于VATS手術最大的爭議在于交感神經節的切除范圍，在保證手術治療效果的同時盡量降低手術并發癥的發生[13]。支配上肢皮膚汗腺的交感神經從第2～8節段發出的節前纖維開始，終止于下頸神經節及第1～2胸神經節，由此發出的節后纖維分布到上肢皮膚的汗腺[14]，因此切除第2、3胸交感神經節能夠切斷交感神經對上肢的支配。然而Kuntz纖維等交通支直接進入臂叢神經，而不經過上段的神經節，故而在阻斷交感神經節的同時也必須切斷Kuntz纖維等交通支[15-16]。Andrews等[17]報道代償性出汗的發生率及嚴重程度與手術范圍相關，高節段及大范圍的交感神經干切除能增加其發生率。基于這個目的，Lin等[18]提出Lin-Telaranta標準，認為僅對第4胸交感神經節進行阻斷，在治療手汗癥上能獲得較好的手術效果，并且術后代償性出汗發生率低。
本研究報道48例中重度原發性手汗癥患者，在雙腔氣管內插管、全身麻醉下行單孔VATS術，術中除電凝切除相應節段交感神經節外，同時切除可見的Kuntz纖維等交通支。手術取得了良好的手術效果，全部患者術后手汗癥狀消失。術后隨訪未發現切口感染、Horner綜合征、一過性手汗增多等并發癥發生。Horner綜合征是VATS術后最嚴重的并發癥之一，主要是由于術中操作不當造成星狀神經節永久性損傷所致，臨床表現為同側瞳孔縮小、眼球內陷、眼瞼下垂及面色潮紅無汗，早期文獻[19-20]報道Horner綜合征發生率為2.0%～10.0%，其發生率下降與近年來越來越多術者降低手術節段（T3/T4）不無關系。
本研究中兩組術后代償性出汗發生率均較高，其中T2組為66.7%，T2～T3組為70.6%，但T2組患者中-重度代償性出汗發生率高于T2～T3組（51.9% vs. 29.4%，P < 0.05）。較高的代償性出汗發病率主要與術中累及節段過高以及切除交感神經節有關。Herbst等[20]報道術后代償性出汗能極大地影響患者對VATS手術效果的滿意程度。Kim等[21]認為單純T3或T4交感神經鏈切斷術均安全有效，但T4交感神經鏈切斷術代償性出汗的發生率較低。因此，為減少代償性出汗等術后并發癥的發生，提高手術效果，應在交感神經切除范圍及對神經節的處理方法上做適當調整。
綜上，VATS是目前治療中重度手汗癥唯一有效的外科治療方法，T2/T2～T3節段交感神經切除術能有效改善患者手汗癥狀，但同時也帶來了較高的術后代償性出汗發生率，對手術滿意度有一定影響。國內外對于手汗癥的最佳手術節段尚無統一意見，仍需大量前瞻性臨床研究分析。
