引用本文： 鄧喜成, 劉平波, 黃鵬, BoZhang. 澳大利亞心胸外科專科醫師培訓制度簡介及對我國心胸外科專科醫師培訓制度建立的幾點建議. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(3): 184-186. doi: 10.7507/1007-4848.20150053 復制
筆者有幸于2012年8月至2013年8月到澳大利亞進行為期1年的胸心外科臨床Fellow培訓，親歷澳大利亞心胸外科醫師培訓，現在介紹其中一些特點，以期為完善我國心胸外科住院醫師培訓制度提供借鑒與參考。
1 澳大利亞心胸外科專科醫師培訓介紹
澳大利亞作為英聯邦國家，醫學教育體系與英國等國家相似。但亦受美國影響較大，如學制原來為高中直接進入大學學醫6年制（與英國相同），現部分學校亦為4+4模式（即本科4年，醫學院4年）。其心胸外科住院醫師培訓體系與北美相比，有以下幾點差異：（1）美國住院醫師培訓一般固定在某家醫院，或某個醫院集團，而澳大利亞受訓者要在不同醫院間輪轉。心胸外科醫師培訓在美國目前有兩種模式，一種是臨床綜合培訓（integrated training），6年，另一種是5年普外再加2～3年心胸外科。由于是固定在一個地方，其訓練大綱可以得到較好執行，前幾年均在各相關學科輪轉，后三年或兩年專門進行胸外科訓練，總體來說強度較大。澳大利亞培訓計劃中除第一年到相關科室輪轉，以后均在心胸外科本科室訓練，強度稍低。（2）另外在澳大利亞，進入培訓前，需要有intern，resident甚至培訓前registrar（不算正式培訓時間）的經歷（分別等同于我國住院醫師第一年、住院醫、專科住院醫），再向專科學院提交培訓申請，提交相關材料后面試通過可進入培訓，只有進入培訓并順利完成者才能獲得相關專業的獨立行醫資格。而美國為醫學院畢業后直接考試面試后進入培訓，intern也是作為正式培訓的第一年。
2 我國目前心胸外科專科醫師培訓特點
我國目前心胸外科起步不算晚，但中間發展關鍵時間段耽誤，雖然近幾年發展較快，整體與西方發達國家仍有較大差距。由于歷史及其它各種原因，“畢業后教育（post-graduate education）”存在普遍性缺失與落后，心胸外科專科培訓亦欠缺。前幾年全國多地進行了住院醫師規范化培訓，2015年全國普遍施行。盡管如此，目前仍沒有規范、有效的專科醫師培訓。心胸外科專科不能完全與目前的一般性住院醫師培訓脫離，應靈活多樣，逐步建立，最終規范與完善。
3 培訓宗旨
培訓的最終宗旨是訓練出合格的心胸外科醫師。合格的心胸外科醫師應具備臨床與學術兩方面的能力。
3.1 臨床
（1）溝通與合作：心胸外科是一個團隊性學科，外科醫師需與多學科專業人員溝通合作；心胸外科疾病一般較重，患者對病情關注程度高，醫師需有良好的溝通能力與技巧，取得患者信任。另一方面，帶教老師應起模范表率作用，身體力行，起潛移默化的作用。（2）專業知識與素養：心胸外科涉及學科較廣，發展快，需不斷更新知識理念，適應其發展。在培訓中應不斷提高自我學習能力，養成終身學習習慣。（3）臨床決策與技術能力：心胸外科疾病病情兇險，變化快，在手術與圍術期隨時可能出現嚴重并發癥或危及生命的情況，需要培養綜合信息，快速決策能力。同時心胸外科手術技術要求較高，對于動手能力和技巧的訓練應為培訓的一個主要部分。
3.2 學術與教育
醫師到底要不要做科研，這是目前討論得比較激烈的一個話題。筆者認為，醫師最根本的是要看好病，做好手術。臨床與手術的提高，離不開理論運用于實踐，并從實踐回溯到理論。由于目前臨床醫學的水平和對人體的認識還非常有限，因此工作中認真思考與總結，總能有新發現，而這對于自身臨床水平提高和學科整體發展無疑有益，因此醫師應當具備一定的臨床研究能力。對于心胸外科醫師而言，本學科涉及多個其它學科，相互交叉，影響，因此在培訓基本的臨床研究能力，如醫學統計、臨床資料收集與隨訪、臨床試驗設計與實施的同時，應加強培訓對相關專業的了解，并能有機地應用到本學科中來。
4 培訓項目的建立與學員招收
4.1 培訓項目的建立
西方國家一般均為全國統一培訓計劃。筆者認為，中國各地區之間的發展極不均衡，應以全國統一的一般性住院醫師培訓計劃為基礎，循序漸進，先以省為單位，建立起相應的專科醫師培訓制度。可先考慮省心胸外科學會與衛計委合作，按照手術量、學科水平、病種（成人、小兒、普胸）等納入部分醫院。只有納入的醫院才有資格招收心胸外科培訓醫師。學員需在培訓期間在各醫院間輪轉并嚴格考核。心胸外科與骨科、普外科比較，患者數量偏少，且開展難度大，反映到臨床中表現為目前心胸外科研究生就業困難，手術機會少。因此建議根據未來一段時間患者與手術量預期，并結合受訓醫院的臨床工作等實際情況，招收合理數量的專科培訓學員，確保培訓質量。以澳洲為例，總人口只有2 000多萬，心胸外科醫師總人數不到150人，最近幾年進入培訓的人數，每年只有幾個，競爭相當激烈，但進去后能保證學員有足夠的臨床工作量，從而保證培訓質量。筆者在2012～2013年所在兩家醫院，心胸手術量500～700臺/年，均各只有3名專科培訓醫師（registrar/fellow）。
4.2 學員招收
醫師在完成第一階段培訓，即目前全國普遍開展的住院醫師規范化培訓3年后，滿足申請培訓條件，即可根據自己興趣要求等進行相應專業的申請，以省為單位，根據實際情況向學會或衛計委申請。申請擬采用打分制（可參考目前職稱考試），具體為簡歷30%，推薦信25%，筆試+面試45%，均為結構化，根據條目打分，簡歷內容包括臨床、研究、發表論文，會議發言，其它高級學歷等加分因素。考試試題為醫學基礎、專業基礎、人文等。推薦信由參加面試者醫學院或第一階段培訓期間推薦人寫3～6封，面試官6～8人，由學會面試前抽簽決定，面試時當場打分，使整個錄取過程盡量客觀，真實，減少人為因素的作用。根據最后打分高低，進行錄取，錄取名額如前所述，每年有一定變化，根據實際情況決定。培訓時間為3年(不包括畢業后開始的3年住院醫師規范化培訓)。
5 培訓方法與考核
包括四個部分：（1）臨床輪轉：在3年的培訓（不包括第一階段全國統一住院醫師規范化培訓）中，受訓者要經過培訓計劃里幾個醫院的培訓，大約每年一輪轉，這樣的好處是所有受訓醫師經過培訓水平相差不大，期間安排考試和評估，可以保證培訓質量。（2）短期課程：引入學分制，受訓者被要求在培訓期間不定期參加臨床相關的短期技能或專業相關課程，達到相應學分，以提高培訓醫師的專業知識技能水平。（3）研究：所有受訓者都必須參加一項以上臨床或基礎研究，掌握臨床科研方法和專業信息技術獲取能力，基礎研究可根據興趣自行選擇，必要時可延長培訓時間2～3年。（4）評估：包括平時臨床培訓時上級醫師對其每3個月一次定期表現評估及正式考試。考試應包括：知識測試，技能測試，手術測試及最后的專科醫師資格考試。具體來說，知識測試包括心胸外科基礎知識，其中卷一解剖100題，選擇題80，讀圖題20，卷二為病理和生理120道選擇題。各計2個半小時，分兩天進行。應在培訓第1年內完成。技能測試考查基礎知識與理解及心胸外科相關實踐。共分16站，每站5 min，內容包括病史采集、體查和數據收集分析，同時考查應試者的交流溝通能力，應在培訓第2年完成時進行。手術測試在培訓第3年，即最后一年完成，應按受訓者專業方向安排3～5臺手術，在省專業委員會專家庫抽出人員進行考核，同樣以結構化考查其圍術期管理與手術指征、手術技巧、意外情況的應變能力等。以上考試均通過者參加全國范圍內的心胸外科專科醫師考試，通過者授予專科醫師資格證。筆者本人在2012年聯系出國臨床培訓（fellow）時，因無法提供專科醫師資格證（當時尚無中級證書作替代），頗費了一番周折。專科醫師資格證是目前國際通用的專科醫師資質證明，也是出國臨床培訓必須具備的一個基本條件，其重要性不言而喻。為了我國心胸外科的發展和人才培養，在此強烈建議盡快安排心胸外科專科醫師考試并發放相應證書。
綜上，在整個培訓過程中，應完成：臨床輪轉，至少一篇專業論文，兩篇同行評議雜志發表文章，各種一般外科短期課程，如創傷，ICU等相關課程及胸心外科專科課程，參加專業年會及技能培訓課程。各種考試必須在規定時間段內完成，未完成或未在期限內通過將被開除出培訓項目。在整個培訓過程中，將所管理患者及操作項目記入logbook，完成自我表現評測表，上級醫師填寫培訓表現評估表，并審查表格真實性。對手術技能，受訓者必須達到制訂的最低要求目標，在第二階段每年完成如取血管橋、開胸、建立體外循環、關胸到完成冠狀動脈旁路移植血管吻合術、瓣膜置換術、肺大泡和肺葉切除術等。
每年每個醫院培訓完成情況應由學會組織人員進行審核，保證培訓真實有效性。對于不合格的或造假人員與單位取消培訓或受訓資格。
6 教學
西方發達國家醫學水平之高與其在醫師培訓過程中非常強調理論與實際并重，相互結合是分不開的。出去學習的人都知道他們的meeting，seminar非常頻繁，并強調多學科協作。胸心外科培訓基地應建立良好的教學條件與氛圍，每周與相關學科醫師共同討論病例。定期進行心胸外科專科的講座與討論，邀請外院或國外同行進行交流。定期舉行journal club，受訓人員需輪流講課，復習文獻，以ppt形式進行陳述。通過這些“非手術”訓練，受訓者能夠進一步提高理論知識基礎，掌握文獻學習方法，了解學術前沿的進展情況，并加強溝通交流能力。同時鼓勵投稿、參加國內國際會議。在手術技能的訓練方面，上級醫師應不遺余力，無所保留地指導受訓人員，達到訓練強度與數量的具體要求。
西方發達國家除美國外，普遍人口不多，如澳洲、加拿大等人口稀少，醫院規模亦遠不如國內，病患數量及手術量與國內同級醫院相差較遠，但卻能保持較高的全民醫療保健水平，人均壽命等指標名列世界前茅，這些都是與其成熟，優秀的醫師培訓體制分不開的。目前在我國，正在積極引入、建立并逐步完善住院醫師培訓制度，從2015年起，全國大部分地區將普遍開始住院醫師規范化培訓，但仍沒有規范、有效的專科醫師培訓。是否能建立起完善有效的專科醫師培訓制度，對一個學科的發展有著至關重要的作用。對于心胸外科來說，近20年，干細胞、工程等學科技術的飛速發展，微創、雜交技術的臨床應用與推廣，心胸外科醫師面臨著巨大的機遇與挑戰。而在我國，心胸外科本身的水平與國際先進水平有一定差距，且各級醫院開展情況，水平更是千差萬別，由于各方面的原因，很大一部分醫院的心胸外科在不斷縮水，這就更需要在全國范圍內盡快建立成熟完善的專科培訓體系，培養出一定數量的合格心胸外科醫師，縮小地區間的水平差異，提高整體水準與實力，這樣才能使心胸外科煥發出新的生命力。為此，需要專業學會加強與政府相關部門溝通，自上而下盡快建立起本學科培訓體系，并逐步完善。
筆者有幸于2012年8月至2013年8月到澳大利亞進行為期1年的胸心外科臨床Fellow培訓，親歷澳大利亞心胸外科醫師培訓，現在介紹其中一些特點，以期為完善我國心胸外科住院醫師培訓制度提供借鑒與參考。
1 澳大利亞心胸外科專科醫師培訓介紹
澳大利亞作為英聯邦國家，醫學教育體系與英國等國家相似。但亦受美國影響較大，如學制原來為高中直接進入大學學醫6年制（與英國相同），現部分學校亦為4+4模式（即本科4年，醫學院4年）。其心胸外科住院醫師培訓體系與北美相比，有以下幾點差異：（1）美國住院醫師培訓一般固定在某家醫院，或某個醫院集團，而澳大利亞受訓者要在不同醫院間輪轉。心胸外科醫師培訓在美國目前有兩種模式，一種是臨床綜合培訓（integrated training），6年，另一種是5年普外再加2～3年心胸外科。由于是固定在一個地方，其訓練大綱可以得到較好執行，前幾年均在各相關學科輪轉，后三年或兩年專門進行胸外科訓練，總體來說強度較大。澳大利亞培訓計劃中除第一年到相關科室輪轉，以后均在心胸外科本科室訓練，強度稍低。（2）另外在澳大利亞，進入培訓前，需要有intern，resident甚至培訓前registrar（不算正式培訓時間）的經歷（分別等同于我國住院醫師第一年、住院醫、專科住院醫），再向專科學院提交培訓申請，提交相關材料后面試通過可進入培訓，只有進入培訓并順利完成者才能獲得相關專業的獨立行醫資格。而美國為醫學院畢業后直接考試面試后進入培訓，intern也是作為正式培訓的第一年。
2 我國目前心胸外科專科醫師培訓特點
我國目前心胸外科起步不算晚，但中間發展關鍵時間段耽誤，雖然近幾年發展較快，整體與西方發達國家仍有較大差距。由于歷史及其它各種原因，“畢業后教育（post-graduate education）”存在普遍性缺失與落后，心胸外科專科培訓亦欠缺。前幾年全國多地進行了住院醫師規范化培訓，2015年全國普遍施行。盡管如此，目前仍沒有規范、有效的專科醫師培訓。心胸外科專科不能完全與目前的一般性住院醫師培訓脫離，應靈活多樣，逐步建立，最終規范與完善。
3 培訓宗旨
培訓的最終宗旨是訓練出合格的心胸外科醫師。合格的心胸外科醫師應具備臨床與學術兩方面的能力。
3.1 臨床
（1）溝通與合作：心胸外科是一個團隊性學科，外科醫師需與多學科專業人員溝通合作；心胸外科疾病一般較重，患者對病情關注程度高，醫師需有良好的溝通能力與技巧，取得患者信任。另一方面，帶教老師應起模范表率作用，身體力行，起潛移默化的作用。（2）專業知識與素養：心胸外科涉及學科較廣，發展快，需不斷更新知識理念，適應其發展。在培訓中應不斷提高自我學習能力，養成終身學習習慣。（3）臨床決策與技術能力：心胸外科疾病病情兇險，變化快，在手術與圍術期隨時可能出現嚴重并發癥或危及生命的情況，需要培養綜合信息，快速決策能力。同時心胸外科手術技術要求較高，對于動手能力和技巧的訓練應為培訓的一個主要部分。
3.2 學術與教育
醫師到底要不要做科研，這是目前討論得比較激烈的一個話題。筆者認為，醫師最根本的是要看好病，做好手術。臨床與手術的提高，離不開理論運用于實踐，并從實踐回溯到理論。由于目前臨床醫學的水平和對人體的認識還非常有限，因此工作中認真思考與總結，總能有新發現，而這對于自身臨床水平提高和學科整體發展無疑有益，因此醫師應當具備一定的臨床研究能力。對于心胸外科醫師而言，本學科涉及多個其它學科，相互交叉，影響，因此在培訓基本的臨床研究能力，如醫學統計、臨床資料收集與隨訪、臨床試驗設計與實施的同時，應加強培訓對相關專業的了解，并能有機地應用到本學科中來。
4 培訓項目的建立與學員招收
4.1 培訓項目的建立
西方國家一般均為全國統一培訓計劃。筆者認為，中國各地區之間的發展極不均衡，應以全國統一的一般性住院醫師培訓計劃為基礎，循序漸進，先以省為單位，建立起相應的專科醫師培訓制度。可先考慮省心胸外科學會與衛計委合作，按照手術量、學科水平、病種（成人、小兒、普胸）等納入部分醫院。只有納入的醫院才有資格招收心胸外科培訓醫師。學員需在培訓期間在各醫院間輪轉并嚴格考核。心胸外科與骨科、普外科比較，患者數量偏少，且開展難度大，反映到臨床中表現為目前心胸外科研究生就業困難，手術機會少。因此建議根據未來一段時間患者與手術量預期，并結合受訓醫院的臨床工作等實際情況，招收合理數量的專科培訓學員，確保培訓質量。以澳洲為例，總人口只有2 000多萬，心胸外科醫師總人數不到150人，最近幾年進入培訓的人數，每年只有幾個，競爭相當激烈，但進去后能保證學員有足夠的臨床工作量，從而保證培訓質量。筆者在2012～2013年所在兩家醫院，心胸手術量500～700臺/年，均各只有3名專科培訓醫師（registrar/fellow）。
4.2 學員招收
醫師在完成第一階段培訓，即目前全國普遍開展的住院醫師規范化培訓3年后，滿足申請培訓條件，即可根據自己興趣要求等進行相應專業的申請，以省為單位，根據實際情況向學會或衛計委申請。申請擬采用打分制（可參考目前職稱考試），具體為簡歷30%，推薦信25%，筆試+面試45%，均為結構化，根據條目打分，簡歷內容包括臨床、研究、發表論文，會議發言，其它高級學歷等加分因素。考試試題為醫學基礎、專業基礎、人文等。推薦信由參加面試者醫學院或第一階段培訓期間推薦人寫3～6封，面試官6～8人，由學會面試前抽簽決定，面試時當場打分，使整個錄取過程盡量客觀，真實，減少人為因素的作用。根據最后打分高低，進行錄取，錄取名額如前所述，每年有一定變化，根據實際情況決定。培訓時間為3年(不包括畢業后開始的3年住院醫師規范化培訓)。
5 培訓方法與考核
包括四個部分：（1）臨床輪轉：在3年的培訓（不包括第一階段全國統一住院醫師規范化培訓）中，受訓者要經過培訓計劃里幾個醫院的培訓，大約每年一輪轉，這樣的好處是所有受訓醫師經過培訓水平相差不大，期間安排考試和評估，可以保證培訓質量。（2）短期課程：引入學分制，受訓者被要求在培訓期間不定期參加臨床相關的短期技能或專業相關課程，達到相應學分，以提高培訓醫師的專業知識技能水平。（3）研究：所有受訓者都必須參加一項以上臨床或基礎研究，掌握臨床科研方法和專業信息技術獲取能力，基礎研究可根據興趣自行選擇，必要時可延長培訓時間2～3年。（4）評估：包括平時臨床培訓時上級醫師對其每3個月一次定期表現評估及正式考試。考試應包括：知識測試，技能測試，手術測試及最后的專科醫師資格考試。具體來說，知識測試包括心胸外科基礎知識，其中卷一解剖100題，選擇題80，讀圖題20，卷二為病理和生理120道選擇題。各計2個半小時，分兩天進行。應在培訓第1年內完成。技能測試考查基礎知識與理解及心胸外科相關實踐。共分16站，每站5 min，內容包括病史采集、體查和數據收集分析，同時考查應試者的交流溝通能力，應在培訓第2年完成時進行。手術測試在培訓第3年，即最后一年完成，應按受訓者專業方向安排3～5臺手術，在省專業委員會專家庫抽出人員進行考核，同樣以結構化考查其圍術期管理與手術指征、手術技巧、意外情況的應變能力等。以上考試均通過者參加全國范圍內的心胸外科專科醫師考試，通過者授予專科醫師資格證。筆者本人在2012年聯系出國臨床培訓（fellow）時，因無法提供專科醫師資格證（當時尚無中級證書作替代），頗費了一番周折。專科醫師資格證是目前國際通用的專科醫師資質證明，也是出國臨床培訓必須具備的一個基本條件，其重要性不言而喻。為了我國心胸外科的發展和人才培養，在此強烈建議盡快安排心胸外科專科醫師考試并發放相應證書。
綜上，在整個培訓過程中，應完成：臨床輪轉，至少一篇專業論文，兩篇同行評議雜志發表文章，各種一般外科短期課程，如創傷，ICU等相關課程及胸心外科專科課程，參加專業年會及技能培訓課程。各種考試必須在規定時間段內完成，未完成或未在期限內通過將被開除出培訓項目。在整個培訓過程中，將所管理患者及操作項目記入logbook，完成自我表現評測表，上級醫師填寫培訓表現評估表，并審查表格真實性。對手術技能，受訓者必須達到制訂的最低要求目標，在第二階段每年完成如取血管橋、開胸、建立體外循環、關胸到完成冠狀動脈旁路移植血管吻合術、瓣膜置換術、肺大泡和肺葉切除術等。
每年每個醫院培訓完成情況應由學會組織人員進行審核，保證培訓真實有效性。對于不合格的或造假人員與單位取消培訓或受訓資格。
6 教學
西方發達國家醫學水平之高與其在醫師培訓過程中非常強調理論與實際并重，相互結合是分不開的。出去學習的人都知道他們的meeting，seminar非常頻繁，并強調多學科協作。胸心外科培訓基地應建立良好的教學條件與氛圍，每周與相關學科醫師共同討論病例。定期進行心胸外科專科的講座與討論，邀請外院或國外同行進行交流。定期舉行journal club，受訓人員需輪流講課，復習文獻，以ppt形式進行陳述。通過這些“非手術”訓練，受訓者能夠進一步提高理論知識基礎，掌握文獻學習方法，了解學術前沿的進展情況，并加強溝通交流能力。同時鼓勵投稿、參加國內國際會議。在手術技能的訓練方面，上級醫師應不遺余力，無所保留地指導受訓人員，達到訓練強度與數量的具體要求。
西方發達國家除美國外，普遍人口不多，如澳洲、加拿大等人口稀少，醫院規模亦遠不如國內，病患數量及手術量與國內同級醫院相差較遠，但卻能保持較高的全民醫療保健水平，人均壽命等指標名列世界前茅，這些都是與其成熟，優秀的醫師培訓體制分不開的。目前在我國，正在積極引入、建立并逐步完善住院醫師培訓制度，從2015年起，全國大部分地區將普遍開始住院醫師規范化培訓，但仍沒有規范、有效的專科醫師培訓。是否能建立起完善有效的專科醫師培訓制度，對一個學科的發展有著至關重要的作用。對于心胸外科來說，近20年，干細胞、工程等學科技術的飛速發展，微創、雜交技術的臨床應用與推廣，心胸外科醫師面臨著巨大的機遇與挑戰。而在我國，心胸外科本身的水平與國際先進水平有一定差距，且各級醫院開展情況，水平更是千差萬別，由于各方面的原因，很大一部分醫院的心胸外科在不斷縮水，這就更需要在全國范圍內盡快建立成熟完善的專科培訓體系，培養出一定數量的合格心胸外科醫師，縮小地區間的水平差異，提高整體水準與實力，這樣才能使心胸外科煥發出新的生命力。為此，需要專業學會加強與政府相關部門溝通，自上而下盡快建立起本學科培訓體系，并逐步完善。