引用本文： 張云濤, 郭立新, 夏曉君, 王鐵瑞. 心包開窗術在冠狀動脈旁路移植術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 171-172. doi: 10.7507/1007-4848.20150047 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）已廣泛開展，術后極易出現胸腔積液和心包積液。胸腔積液與心包積液的常規處理方法包括胸膜腔和/或心包腔穿刺術或置管引流術，易延長患者住院及住ICU時間，增加醫療費用，風險大，易出現肺和心臟損傷。心包開窗術可減少心包積液和肺部并發癥的發生[1]，本研究回顧性分析邢臺市第三醫院2011年1月至2013年4月收治332例冠心病3支病變患者的臨床資料，探討心包開窗術防治CABG術后胸腔積液和心包積液的療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組332例患者均經冠狀動脈造影檢查確診為冠心病3支病變，根據是否行心包開窗術分為開窗組與對照組。開窗組（行心包開窗術）166例，其中男119例、女47例，年齡36～72歲；對照組（未行心包開窗術）166例，其中男122例、女44例，年齡38～79歲。排除標準：丙氨酸氨基轉移酶 > 2倍正常值，肌酐 > 94μmol/L，射血分數（EF） < 50%。開窗組與對照組患者術前臨床資料差異無統計學意義（P > 0.05），兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較[（1.2 手術方法
全組均在全身麻醉、低溫、體外循環下行冠狀動脈旁路移植術，開窗組關胸前充分止血，吸盡心包腔及胸腔內液體。放置心包縱隔引流管，并在左側膈神經前方和后方分別用電刀切除部分心包，使心包腔與左側胸腔相通，窗口直徑約3 cm。對照組關胸前只放置心包縱隔引流管。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
全組手術均成功，無術后死亡病例；開窗組術后發生2例膈肌上抬，反復呃逆，經藥物治療后好轉。兩組患者臨床早期結果見表 2。拔除引流管后1～30 d出現中等量以上胸腔/心包積液，作為存在遲發性胸腔積液或心包積液的診斷標準。兩組手術時間、體外循環時間，主動脈阻斷時間、死亡率差異無統計學意義（P > 0.05），開窗組遲發性胸腔/心包積液發生率、住ICU時間、住院時間、住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表 2。
表2
兩組患者臨床早期結果比較（3 討論
CABG術滲血多導致遲發性胸腔和心包積液[2]。心包穿刺中心靜脈導管引流可致心肌及冠狀動脈損傷[3]，心包穿刺致死性并發癥發生率達15% [4]。超聲定位心包穿刺中心靜脈導管可以引流心包積液，超聲定位可減少盲穿風險，但有感染、引流不暢或導管堵塞等缺點[5-6]。
CABG術關胸前應仔細止血，放置左側胸腔引流管，可減少術后胸腔積液的發生，但對遲發性心包積液無效。CABG術后，拔除引流管后部分患者出現遲發性心包積液，量少時無需處理，量大時將影響心臟舒張功能，藥物治療效果不理想。心包穿刺術或中心靜脈導管穿刺置管心包引流術，易發生感染、損傷心肌及冠狀動脈[7]。遲發性心包積液有致命后果[8]，與抗凝、抗血小板治療、心包切開綜合征、心功能不全、低蛋白血癥、新發出血有關，常在拔除引流管后3～14 d內發生，病死率高[9]。心包開窗術有經前胸或劍突下開窗引流術、胸腔鏡心包開窗術等[10]。車成日等[11]通過劍突下或左前外側開胸行心包開窗引流術，何學志等[12]通過胸腔鏡下心包開窗術引流心包積液，但創傷大、易導致感染和出血；也有學者[13]行經左胸胸腔鏡下心包開窗及心包切除術，創傷小、恢復快、并發癥少，但費用高。筆者在膈神經前、后方各切除直徑3 cm心包，使心包與胸腔相通。操作關鍵：應避開膈神經，膈肌痙攣時停止操作；同時注意防止損傷肺部的臟層胸膜，避免氣胸發生。心包開窗術有膈神經損傷致膈肌麻痹的風險，牽拉或電灼可致膈神經損傷[14-15]。本研究中開窗組2例膈肌上抬，反復呃逆，藥物治療后好轉。楊明等[16]認為心包缺損大于5 cm×5 cm時易發生心臟疝，本組因開窗直徑較小，無心臟疝發生。拔除心包縱隔引流管前可行X線檢查有無胸腔積液；患者取右側臥位，胸腔積液可流入心包腔，由心包引流管引出體外，可免行胸腔穿刺術或放置左胸引流管。超聲檢查發現遲發性心包積液時，患者取左側臥位，心包積液流入左側胸腔，胸膜有自吸收作用，多數無需處理，積液量大時，胸腔穿刺也較心包穿刺易行，風險更小。
CABG術中行心包開窗術，操作簡單，可減少住院時間及花費，對遲發性胸腔積液與心包積液療效確切、可靠。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）已廣泛開展，術后極易出現胸腔積液和心包積液。胸腔積液與心包積液的常規處理方法包括胸膜腔和/或心包腔穿刺術或置管引流術，易延長患者住院及住ICU時間，增加醫療費用，風險大，易出現肺和心臟損傷。心包開窗術可減少心包積液和肺部并發癥的發生[1]，本研究回顧性分析邢臺市第三醫院2011年1月至2013年4月收治332例冠心病3支病變患者的臨床資料，探討心包開窗術防治CABG術后胸腔積液和心包積液的療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料和分組
全組332例患者均經冠狀動脈造影檢查確診為冠心病3支病變，根據是否行心包開窗術分為開窗組與對照組。開窗組（行心包開窗術）166例，其中男119例、女47例，年齡36～72歲；對照組（未行心包開窗術）166例，其中男122例、女44例，年齡38～79歲。排除標準：丙氨酸氨基轉移酶 > 2倍正常值，肌酐 > 94μmol/L，射血分數（EF） < 50%。開窗組與對照組患者術前臨床資料差異無統計學意義（P > 0.05），兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較[（1.2 手術方法
全組均在全身麻醉、低溫、體外循環下行冠狀動脈旁路移植術，開窗組關胸前充分止血，吸盡心包腔及胸腔內液體。放置心包縱隔引流管，并在左側膈神經前方和后方分別用電刀切除部分心包，使心包腔與左側胸腔相通，窗口直徑約3 cm。對照組關胸前只放置心包縱隔引流管。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
全組手術均成功，無術后死亡病例；開窗組術后發生2例膈肌上抬，反復呃逆，經藥物治療后好轉。兩組患者臨床早期結果見表 2。拔除引流管后1～30 d出現中等量以上胸腔/心包積液，作為存在遲發性胸腔積液或心包積液的診斷標準。兩組手術時間、體外循環時間，主動脈阻斷時間、死亡率差異無統計學意義（P > 0.05），開窗組遲發性胸腔/心包積液發生率、住ICU時間、住院時間、住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表 2。
表2
兩組患者臨床早期結果比較（3 討論
CABG術滲血多導致遲發性胸腔和心包積液[2]。心包穿刺中心靜脈導管引流可致心肌及冠狀動脈損傷[3]，心包穿刺致死性并發癥發生率達15% [4]。超聲定位心包穿刺中心靜脈導管可以引流心包積液，超聲定位可減少盲穿風險，但有感染、引流不暢或導管堵塞等缺點[5-6]。
CABG術關胸前應仔細止血，放置左側胸腔引流管，可減少術后胸腔積液的發生，但對遲發性心包積液無效。CABG術后，拔除引流管后部分患者出現遲發性心包積液，量少時無需處理，量大時將影響心臟舒張功能，藥物治療效果不理想。心包穿刺術或中心靜脈導管穿刺置管心包引流術，易發生感染、損傷心肌及冠狀動脈[7]。遲發性心包積液有致命后果[8]，與抗凝、抗血小板治療、心包切開綜合征、心功能不全、低蛋白血癥、新發出血有關，常在拔除引流管后3～14 d內發生，病死率高[9]。心包開窗術有經前胸或劍突下開窗引流術、胸腔鏡心包開窗術等[10]。車成日等[11]通過劍突下或左前外側開胸行心包開窗引流術，何學志等[12]通過胸腔鏡下心包開窗術引流心包積液，但創傷大、易導致感染和出血；也有學者[13]行經左胸胸腔鏡下心包開窗及心包切除術，創傷小、恢復快、并發癥少，但費用高。筆者在膈神經前、后方各切除直徑3 cm心包，使心包與胸腔相通。操作關鍵：應避開膈神經，膈肌痙攣時停止操作；同時注意防止損傷肺部的臟層胸膜，避免氣胸發生。心包開窗術有膈神經損傷致膈肌麻痹的風險，牽拉或電灼可致膈神經損傷[14-15]。本研究中開窗組2例膈肌上抬，反復呃逆，藥物治療后好轉。楊明等[16]認為心包缺損大于5 cm×5 cm時易發生心臟疝，本組因開窗直徑較小，無心臟疝發生。拔除心包縱隔引流管前可行X線檢查有無胸腔積液；患者取右側臥位，胸腔積液可流入心包腔，由心包引流管引出體外，可免行胸腔穿刺術或放置左胸引流管。超聲檢查發現遲發性心包積液時，患者取左側臥位，心包積液流入左側胸腔，胸膜有自吸收作用，多數無需處理，積液量大時，胸腔穿刺也較心包穿刺易行，風險更小。
CABG術中行心包開窗術，操作簡單，可減少住院時間及花費，對遲發性胸腔積液與心包積液療效確切、可靠。
