引用本文： 楊威, 凌云鵬, 陳生龍, 陳彧. 國人非體外循環冠狀動脈旁路移植術前阿司匹林治療策略分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(1): 32-35. doi: 10.7507/1007-4848.20150010 復制
阿司匹林在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）的藥物治療中占有極其重要的地位。由于其對血小板的抑制作用，可能會增加術后出血，外科手術前常規需停藥1周以上。以往多數外科醫生選擇在冠狀動脈旁路移植術（CABG）前停用阿司匹林，以減少術后出血[1-3]。而美國心臟病學會基金會/美國心臟學會（ACCF/AHA） 2011年頒布的指南[4]建議CABG術前不停用阿司匹林，可以降低術后并發癥發生率和死亡率。自2012年起，北京大學人民醫院心外科所有非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）患者術前均不停用阿司匹林。本研究通過回顧性分析2011～2012年我中心354例接受OPCAB患者的臨床資料，觀察國人術前不停用阿司匹林對OPCAB術后早期結果的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2011年擇期行OPCAB患者132例，術前停用阿司匹林≥5 d，定義為停用組；2012年擇期行OPCAB患者222例，術前不停用阿司匹林（拜阿司匹林100 mg，每日1次口服），定義為不停用組。收集術前資料，包括患者性別、年齡、體重指數、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、腦血管疾病、腎功能不全、吸煙史、冠狀動脈病變支數、術前心功能分級（NYHA）、術前心絞痛分級（加拿大心血管病學會CCS分級）、左主干病變、左心室射血分數（LVEF）；術中資料包括吻合橋血管數目；術后資料包括術后4～6 h、12～18 h及24～48 h血清心肌肌鈣蛋白I （cTnI）水平、術后總引流量、圍術期心肌梗死、并發癥發生及住院死亡情況。兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義，見表 1。
表1
兩組術前臨床資料比較[例（%）/（1.2 手術方法與術后處理
全部患者采用氣管內插管靜脈吸入復合全身麻醉，胸骨正中開胸，獲取左側乳內動脈、下肢大隱靜脈或左側橈動脈作為橋血管材料備用，以組織固定器局部固定心臟，冠狀動脈切開后置入分流栓，在心臟搏動下完成橋血管吻合。術后持續引流 >200 ml/h、超過3 h或1 h引流量>500 ml，即行二次開胸探查止血。術后引流量<100 ml/12 h，拔除心包及縱隔引流管。
1.3 統計學分析
采用PASW Statistics 18統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
所有患者均順利完成手術，停用組吻合橋血管數目為（3.00±0.89）支，不停用組吻合橋血管數目為（3.43±0.93）支，兩組差異有統計學意義（P=0.001）。兩組患者術后引流總量、因出血二次開胸、圍術期心肌梗死發生、術后急性腎功能衰竭、術后腦卒中、術后呼吸機輔助時間、術后ICU滯留時間及住院死亡率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組圍術期資料比較[例（%）/（2.2 術后血清cTnI水平
以血清cTnI正常值上限（0.04 ng/ml）的5、10、100倍為界限將cTnI水平分為4級，即0.0～0.2 ng/ml（0級）、0.2～0.4 ng/ml （1級）、0.4～4.0 ng/ml（2級）、>4.0 ng/ml （3級），應用χ2檢驗比較兩組術后cTnI水平。結果提示兩組間術后4～6 h血清cTnI水平差異無統計學意義（P=0.506），術后12～18 h及24～48 h血清cTnI水平差異有統計學意義（P=0.002，P=0.000）。進一步比較兩組間血清cTnI>4.0 ng/ml者，兩組間術后12～18 h及24～48 h血清cTnI水平差異有統計學意義，不停用組比例更低（P=0.001，P=0.000）。見表 3。
表3
兩組術后血清cTnI>4.0 ng/ml比較[例（%）]
3 討論
抗血小板藥物是冠心病的一級預防用藥和二級治療用藥，其中阿司匹林的價值已得到認可。阿司匹林能有效降低冠心病患者的死亡風險，減少心肌梗死、腦卒中等不良事件的發生，預防心肌缺血引起的相關并發癥，并對保持CABG術后旁路移植血管的通暢也起著非常重要的作用。但由于阿司匹林不可逆地抑制了血小板中的環氧化酶，減少了血小板中血栓素A2的生成，從而影響了血小板的聚集，在CABG術前服用阿司匹林將增加術后出血的風險，因此CABG術前是否應停用阿司匹林一直存有爭議。
早期多項研究表明術前口服阿司匹林將增加術后出血和輸血[1-3]。而2011年ACCF/AHA新頒布的指南[4]明確建議CABG術前應每日口服阿司匹林100～325 mg （ⅠB級），這樣可降低術后并發癥發生率和死亡率[5-7]。Deja等[8]進行了一項雙盲單中心隨機對照研究，對比術前一晚口服300 mg阿司匹林對CABG術后的影響，發現服用阿司匹林將增加術后出血，但可能減少遠期冠狀動脈不良事件。Mikkola等[9]進行的多中心回顧性研究發現CABG術前不停用低劑量阿司匹林可降低術后腦卒中發生率，并不增加術后出血或輸血。他們的研究同樣比較了術后的cTnI水平，結果提示研究組間差異無統計學意義。
OPCAB避免了體外循環對機體的影響，不會損傷血小板的功能，減少了術后出血的風險。但在術后24 h內患者可能處于高凝狀態，容易發生血栓事件[10]。Kim等[11]對比了OPCAB、傳統CABG以及并行循環不停跳CABG三種術式術后1年大隱靜脈橋的通暢率，結果提示OPCAB術后大隱靜脈橋的1年通暢率較其他兩組低，建議應用大隱靜脈橋的OPCAB患者圍術期應加強抗凝治療。Srinivasan等[12]對比了340例OPCAB患者（170例術前服用阿司匹林，170例術前停用阿司匹林），兩組患者術后出血及輸血情況差異無統計學意義。武恒朝等[13]的一項前瞻性隨機對照研究觀察了術前不停用阿司匹林對OPCAB術后早期的影響，結果顯示OPCAB術前不停用阿司匹林并未增加患者術后出血的風險，也沒有增加患者術后輸血以及二次開胸探查，且沒有影響術后早期結果。本研究結果同樣提示OPCAB術前不停用阿司匹林并不增加術后出血風險，對術后并發癥發生率和手術死亡率無顯著影響。
cTnI是一種反映心肌微小損傷的特異性標志物，特異性高，敏感性強，血清持續時間長。已有研究證實cTnI檢測能發現CABG圍術期心肌微小損傷，敏感性高于肌酸激酶同工酶（CK-MB），是診斷圍術期心肌梗死（PMI）的特異性指標，并在評價手術過程與心肌保護措施、判斷預后上具有廣泛的臨床應用價值[14-16]。本研究觀察了OPCAB術后4～6 h、12～18 h及24～48 h的血清cTnI值，并觀察術前不停用阿司匹林對其的影響，結果表明不停用阿司匹林組術后12～18 h及24～48 h血清cTnI>4.0 ng/ml者比例更低，提示術前不停用阿司匹林可能減少圍術期心肌損傷。這與Mikkola等的研究結果有一定差異，原因可能是Mikkola等的研究例數較少（比較23例不停用阿司匹林者與183例停用阿司匹林>3 d者的中位數，差異無統計學意義）。此外，本研究中不停用組吻合橋血管的數目更多。Crescenzi等[17]的研究中對影響術后血清cTnI值的多因素分析結果提示體外循環時間、吻合橋血管數目和術前高血壓病是其獨立影響因素。此前，我們另一研究[18]結果亦提示吻合橋血管的數目與術后血清cTnI值顯著正相關。由此推測OPCAB術前不停用阿司匹林可以降低術后血清cTnI水平，提示其減少了術后心肌損傷。但這一結論還需要更多的研究來證實。
綜上所述，我們認為術前不停用阿司匹林并不增加術后出血風險，對術后并發癥發生率和手術死亡率無顯著影響，并可能減少OPCAB圍術期的心肌損傷。其對OPCAB遠期預后的影響有待進一步研究。
阿司匹林在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）的藥物治療中占有極其重要的地位。由于其對血小板的抑制作用，可能會增加術后出血，外科手術前常規需停藥1周以上。以往多數外科醫生選擇在冠狀動脈旁路移植術（CABG）前停用阿司匹林，以減少術后出血[1-3]。而美國心臟病學會基金會/美國心臟學會（ACCF/AHA） 2011年頒布的指南[4]建議CABG術前不停用阿司匹林，可以降低術后并發癥發生率和死亡率。自2012年起，北京大學人民醫院心外科所有非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）患者術前均不停用阿司匹林。本研究通過回顧性分析2011～2012年我中心354例接受OPCAB患者的臨床資料，觀察國人術前不停用阿司匹林對OPCAB術后早期結果的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2011年擇期行OPCAB患者132例，術前停用阿司匹林≥5 d，定義為停用組；2012年擇期行OPCAB患者222例，術前不停用阿司匹林（拜阿司匹林100 mg，每日1次口服），定義為不停用組。收集術前資料，包括患者性別、年齡、體重指數、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、腦血管疾病、腎功能不全、吸煙史、冠狀動脈病變支數、術前心功能分級（NYHA）、術前心絞痛分級（加拿大心血管病學會CCS分級）、左主干病變、左心室射血分數（LVEF）；術中資料包括吻合橋血管數目；術后資料包括術后4～6 h、12～18 h及24～48 h血清心肌肌鈣蛋白I （cTnI）水平、術后總引流量、圍術期心肌梗死、并發癥發生及住院死亡情況。兩組患者術前臨床資料差異無統計學意義，見表 1。
表1
兩組術前臨床資料比較[例（%）/（1.2 手術方法與術后處理
全部患者采用氣管內插管靜脈吸入復合全身麻醉，胸骨正中開胸，獲取左側乳內動脈、下肢大隱靜脈或左側橈動脈作為橋血管材料備用，以組織固定器局部固定心臟，冠狀動脈切開后置入分流栓，在心臟搏動下完成橋血管吻合。術后持續引流 >200 ml/h、超過3 h或1 h引流量>500 ml，即行二次開胸探查止血。術后引流量<100 ml/12 h，拔除心包及縱隔引流管。
1.3 統計學分析
采用PASW Statistics 18統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
所有患者均順利完成手術，停用組吻合橋血管數目為（3.00±0.89）支，不停用組吻合橋血管數目為（3.43±0.93）支，兩組差異有統計學意義（P=0.001）。兩組患者術后引流總量、因出血二次開胸、圍術期心肌梗死發生、術后急性腎功能衰竭、術后腦卒中、術后呼吸機輔助時間、術后ICU滯留時間及住院死亡率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組圍術期資料比較[例（%）/（2.2 術后血清cTnI水平
以血清cTnI正常值上限（0.04 ng/ml）的5、10、100倍為界限將cTnI水平分為4級，即0.0～0.2 ng/ml（0級）、0.2～0.4 ng/ml （1級）、0.4～4.0 ng/ml（2級）、>4.0 ng/ml （3級），應用χ2檢驗比較兩組術后cTnI水平。結果提示兩組間術后4～6 h血清cTnI水平差異無統計學意義（P=0.506），術后12～18 h及24～48 h血清cTnI水平差異有統計學意義（P=0.002，P=0.000）。進一步比較兩組間血清cTnI>4.0 ng/ml者，兩組間術后12～18 h及24～48 h血清cTnI水平差異有統計學意義，不停用組比例更低（P=0.001，P=0.000）。見表 3。
表3
兩組術后血清cTnI>4.0 ng/ml比較[例（%）]
3 討論
抗血小板藥物是冠心病的一級預防用藥和二級治療用藥，其中阿司匹林的價值已得到認可。阿司匹林能有效降低冠心病患者的死亡風險，減少心肌梗死、腦卒中等不良事件的發生，預防心肌缺血引起的相關并發癥，并對保持CABG術后旁路移植血管的通暢也起著非常重要的作用。但由于阿司匹林不可逆地抑制了血小板中的環氧化酶，減少了血小板中血栓素A2的生成，從而影響了血小板的聚集，在CABG術前服用阿司匹林將增加術后出血的風險，因此CABG術前是否應停用阿司匹林一直存有爭議。
早期多項研究表明術前口服阿司匹林將增加術后出血和輸血[1-3]。而2011年ACCF/AHA新頒布的指南[4]明確建議CABG術前應每日口服阿司匹林100～325 mg （ⅠB級），這樣可降低術后并發癥發生率和死亡率[5-7]。Deja等[8]進行了一項雙盲單中心隨機對照研究，對比術前一晚口服300 mg阿司匹林對CABG術后的影響，發現服用阿司匹林將增加術后出血，但可能減少遠期冠狀動脈不良事件。Mikkola等[9]進行的多中心回顧性研究發現CABG術前不停用低劑量阿司匹林可降低術后腦卒中發生率，并不增加術后出血或輸血。他們的研究同樣比較了術后的cTnI水平，結果提示研究組間差異無統計學意義。
OPCAB避免了體外循環對機體的影響，不會損傷血小板的功能，減少了術后出血的風險。但在術后24 h內患者可能處于高凝狀態，容易發生血栓事件[10]。Kim等[11]對比了OPCAB、傳統CABG以及并行循環不停跳CABG三種術式術后1年大隱靜脈橋的通暢率，結果提示OPCAB術后大隱靜脈橋的1年通暢率較其他兩組低，建議應用大隱靜脈橋的OPCAB患者圍術期應加強抗凝治療。Srinivasan等[12]對比了340例OPCAB患者（170例術前服用阿司匹林，170例術前停用阿司匹林），兩組患者術后出血及輸血情況差異無統計學意義。武恒朝等[13]的一項前瞻性隨機對照研究觀察了術前不停用阿司匹林對OPCAB術后早期的影響，結果顯示OPCAB術前不停用阿司匹林并未增加患者術后出血的風險，也沒有增加患者術后輸血以及二次開胸探查，且沒有影響術后早期結果。本研究結果同樣提示OPCAB術前不停用阿司匹林并不增加術后出血風險，對術后并發癥發生率和手術死亡率無顯著影響。
cTnI是一種反映心肌微小損傷的特異性標志物，特異性高，敏感性強，血清持續時間長。已有研究證實cTnI檢測能發現CABG圍術期心肌微小損傷，敏感性高于肌酸激酶同工酶（CK-MB），是診斷圍術期心肌梗死（PMI）的特異性指標，并在評價手術過程與心肌保護措施、判斷預后上具有廣泛的臨床應用價值[14-16]。本研究觀察了OPCAB術后4～6 h、12～18 h及24～48 h的血清cTnI值，并觀察術前不停用阿司匹林對其的影響，結果表明不停用阿司匹林組術后12～18 h及24～48 h血清cTnI>4.0 ng/ml者比例更低，提示術前不停用阿司匹林可能減少圍術期心肌損傷。這與Mikkola等的研究結果有一定差異，原因可能是Mikkola等的研究例數較少（比較23例不停用阿司匹林者與183例停用阿司匹林>3 d者的中位數，差異無統計學意義）。此外，本研究中不停用組吻合橋血管的數目更多。Crescenzi等[17]的研究中對影響術后血清cTnI值的多因素分析結果提示體外循環時間、吻合橋血管數目和術前高血壓病是其獨立影響因素。此前，我們另一研究[18]結果亦提示吻合橋血管的數目與術后血清cTnI值顯著正相關。由此推測OPCAB術前不停用阿司匹林可以降低術后血清cTnI水平，提示其減少了術后心肌損傷。但這一結論還需要更多的研究來證實。
綜上所述，我們認為術前不停用阿司匹林并不增加術后出血風險，對術后并發癥發生率和手術死亡率無顯著影響，并可能減少OPCAB圍術期的心肌損傷。其對OPCAB遠期預后的影響有待進一步研究。
