引用本文： 李曉密, 韓宏光, 李新民, 王輝山, 徐莉瑩, 孟慶濤, 李志文. APACHEⅡ評分系統在心外科圍術期危重癥患者的應用價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(1): 28-30. doi: 10.7507/1007-4848.20150008 復制
隨著心外科理論水平的不斷提高，手術技巧的不斷嫻熟，心外科治療不僅呈現多元化的發展趨勢，手術安全性也得到大幅度提高。由于心外科患者高齡、多臟器功能降低、基礎疾病危重以及手術創傷大，各種復雜手術如重癥瓣膜病、瓣膜病合并冠狀動脈旁路移植等情況越來越多[1-2]，使患者的綜合評估越來越受到心外科重癥監護病房（ICU）醫師的重視。目前，急性生理學和慢性健康狀況評分系統（acute physiologic and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）為臨床判斷危重患者病情嚴重程度及預后提供了量化指標，對指導醫生及時提供臨床救治、合理分配醫療資源、預測病死率、提高和監控ICU的醫療質量具有重要的臨床指導意義[3-7]。APACHEⅡ評分系統由年齡評分、慢性健康狀況評分、急性生理學評分（APS）3部分組成。年齡按≤44歲0分，45～54歲2分，55～64歲3分，65～74歲5分而分為4個級別；慢性健康狀況評分主要按非手術或擇期手術、不能手術或急診手術、無上述情況分為2分、5分、0分3個級別；APS評分包括體溫、血壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、動脈血pH值、血清鈉離子濃度、血清鉀離子濃度、肌酐、紅細胞壓積、白細胞計數及格拉斯哥（GCS）評分等項目，各項目按距正常值的偏離程度計1～4分。最后得分為所有項目得分總和，最高71分，分值越高提示病情越重。為了更好地研究APACHEⅡ評分系統在心外科圍術期的應用價值，我科對3 566例心外科ICU術后患者應用APACHEⅡ評分系統進行評分，以期更好地評估病情的危重程度及預測病死率，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取沈陽軍區總醫院心外科ICU 2011年12月1日至2013年8月31日收治的3 566例患者，其中男1 873例，女1 693例；年齡10 d～82歲，平均（45.8±23.7）歲。患者年齡構成分布：0～3歲341例，3～14歲400例，15～44歲396例，45～54歲783例，55～64歲986例，65～74歲463例，>74歲197例。手術種類及數量：冠狀動脈旁路移植術（CABG）1 291例，瓣膜置換及成形1 023例，先天性心臟病969例，大血管疾病145例，其他138例。
1.2 方法
全組患者均在心外科ICU進行常規性圍術期監護，監測血流動力學指標，維持血流動力學穩定，機械通氣采用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣，待呼吸循環功能穩定后脫離呼吸機，常規處理相應并發癥。根據循環狀態同時考慮全身狀況決定患者是否能夠轉出ICU。嚴格按照APACHEⅡ評分標準記錄住ICU最初24 h內最差值作為評分依據，并按公式計算出預計病死率（R）：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ評分×0.146）+0.603（僅限急診術后）+患者入ICU時主要疾病的得分（按Principal Diagno-stic Categories Leading to ICU Admission表格查詢）。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 基本狀況
本組患者生存3 373例，死亡193例，病死率為5.41%。生存組與死亡組除在體重上差異無統計學意義外，在年齡、住ICU時間、APACHEⅡ分值上差異均有統計學意義（P<0.05），見表 1。
表1
生存組與死亡組基本情況（2.2 APACHEⅡ評分系統預后評估的真實性驗證
采用ROC曲線作為APACHEⅡ評分的真實性評價，見圖 1。ROC曲線下面積為0.917（P=0.000），說明該指標診斷具有較高準確性（0.5～0.7時具有較低準確性，0.7～0.9時具有一定準確性，>0.9時具有較高準確性，=0.5時說明診斷方法完全不起作用，無診斷價值），95%可信區間為[0.885，0.949]。Youden指數最大的切點15.50分為APACHEⅡ評分的臨界點，此時APACHEⅡ評分系統的靈敏度為80.3%，特異度為95.6%，準確度為79.5%，陽性預測值為86.9%，陰性預測值為93.1%，陽性似然比為19.75，陰性似然比為0.21。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果提示APACHEⅡ評分預計病死率與實際死亡率的一致性較好，預測能力較高。
圖1
APACHEⅡ評分系統預后評估的ROC曲線（對角線為標準參照線）
2.3 APACHEⅡ評分相關性結果
按APACHEⅡ評分分值將患者分成<15分、15～24分、25～34分、>34分共4組。隨著APACHEⅡ評分分值升高，預計病死率及實際死亡率亦隨之升高，分值與預計病死率及實際死亡率兩者分別呈正相關，差異有統計學意義（r=0.92，P<0.005）。當APACHEⅡ評分>25分時，預計病死率與實際死亡率均明顯升高，見表 2。
表2
APACHEⅡ評分相關性[例/（3 討論
隨著醫療技術的進步及人口的老齡化，對心外科危重監護治療的需求越來越大，圍術期病情嚴重程度的增加及醫療資源的相對不足限制了心外科圍術期的醫療質量，因此尋找一種對ICU患者的預后進行可靠預測、評估及比較重癥監護治療效果的方法成為心外科ICU醫護工作者關注的焦點[8]。在過去20年中，疾病嚴重程度評分與預測病死率模型的研究在危重癥監護領域越來越熱門，其中Knaus等[9]提出的急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHE）是最常用的疾病嚴重程度分級系統之一，盡管眾多學者認為其對神經科、肝膽外科、婦產科等專科疾病的預測不穩定[10-13]，但APACHE評分主要著眼于患者整體狀態[14]，在對患者進行風險評估、客觀評價疾病嚴重程度上仍得到了廣泛認可，還能作為校正粗死亡率的工具，使在不同醫院或不同國家間比較ICU治療效果及監護質量成為可能。心臟術后患者手術創傷大，病情較重，簡單、正確、有效地評估其危重程度及死亡風險是圍術期監護工作關鍵，能保證治療快速、準確、有效地進行，保證患者安全地度過圍術期，對臨床救治工作具有重要的指導意義。
本研究結果顯示，APACHEⅡ分值越高，病情越重，住ICU時間越長，預后越差，預計死亡率及實際死亡率越高。部分學者建議將APACHEⅡ >20分作為進行ICU監護治療的標準[15-17]；而當APACHEⅡ >25分時，患者病情危重，病死率明顯增加，這些患者無法進行語言溝通，需加強監護，嚴密觀察各項指標。APACHEⅡ評分的結果在一定程度上也使醫療資源分配更為合理[16]。對ROC曲線的測定結果顯示ROC曲線下面積為0.917，靈敏度達80.3%，特異度達95.6%，提示APACHEⅡ評分在預計病死率上的預測能力較高。其以簡單易行的方法，使醫生在“臨床經驗”的基礎上對患者的預后有了更為科學的判定方式。
本研究發現對于心外科圍術期患者來說，APACHEⅡ評分仍存在一定局限性：（1）心外科ICU的術后患者呼吸、循環功能衰竭，常需應用各種生命支持設備（呼吸機、主動脈內球囊反搏等）輔助呼吸循環功能[18-19]，血管活性藥物用量較大。這種情況下，患者生理學指標均可維持在正常范圍內，使其APACHEⅡ評分分值低于其真正危重程度。（2）在年齡評分項中，<44歲患者均為0分，而對于先天性心臟病患兒（年齡小、畸形復雜、手術時間長），特別是新生兒，年齡越小，手術創傷越大，恢復越慢。（3）心外科患者常需抗凝治療，增加了出血或血栓形成的風險，APACHEⅡ評分在這種情況下的預測能力較差。
綜上所述，盡管APACHEⅡ評分系統在心外科圍術期的應用上仍具有一定局限性，但其在預測病情危重程度及死亡率方面簡單易行、結果較為準確，是心外科監護醫生不可或缺的工具，值得進一步研究和探討。
隨著心外科理論水平的不斷提高，手術技巧的不斷嫻熟，心外科治療不僅呈現多元化的發展趨勢，手術安全性也得到大幅度提高。由于心外科患者高齡、多臟器功能降低、基礎疾病危重以及手術創傷大，各種復雜手術如重癥瓣膜病、瓣膜病合并冠狀動脈旁路移植等情況越來越多[1-2]，使患者的綜合評估越來越受到心外科重癥監護病房（ICU）醫師的重視。目前，急性生理學和慢性健康狀況評分系統（acute physiologic and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）為臨床判斷危重患者病情嚴重程度及預后提供了量化指標，對指導醫生及時提供臨床救治、合理分配醫療資源、預測病死率、提高和監控ICU的醫療質量具有重要的臨床指導意義[3-7]。APACHEⅡ評分系統由年齡評分、慢性健康狀況評分、急性生理學評分（APS）3部分組成。年齡按≤44歲0分，45～54歲2分，55～64歲3分，65～74歲5分而分為4個級別；慢性健康狀況評分主要按非手術或擇期手術、不能手術或急診手術、無上述情況分為2分、5分、0分3個級別；APS評分包括體溫、血壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、動脈血pH值、血清鈉離子濃度、血清鉀離子濃度、肌酐、紅細胞壓積、白細胞計數及格拉斯哥（GCS）評分等項目，各項目按距正常值的偏離程度計1～4分。最后得分為所有項目得分總和，最高71分，分值越高提示病情越重。為了更好地研究APACHEⅡ評分系統在心外科圍術期的應用價值，我科對3 566例心外科ICU術后患者應用APACHEⅡ評分系統進行評分，以期更好地評估病情的危重程度及預測病死率，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取沈陽軍區總醫院心外科ICU 2011年12月1日至2013年8月31日收治的3 566例患者，其中男1 873例，女1 693例；年齡10 d～82歲，平均（45.8±23.7）歲。患者年齡構成分布：0～3歲341例，3～14歲400例，15～44歲396例，45～54歲783例，55～64歲986例，65～74歲463例，>74歲197例。手術種類及數量：冠狀動脈旁路移植術（CABG）1 291例，瓣膜置換及成形1 023例，先天性心臟病969例，大血管疾病145例，其他138例。
1.2 方法
全組患者均在心外科ICU進行常規性圍術期監護，監測血流動力學指標，維持血流動力學穩定，機械通氣采用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣，待呼吸循環功能穩定后脫離呼吸機，常規處理相應并發癥。根據循環狀態同時考慮全身狀況決定患者是否能夠轉出ICU。嚴格按照APACHEⅡ評分標準記錄住ICU最初24 h內最差值作為評分依據，并按公式計算出預計病死率（R）：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ評分×0.146）+0.603（僅限急診術后）+患者入ICU時主要疾病的得分（按Principal Diagno-stic Categories Leading to ICU Admission表格查詢）。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 基本狀況
本組患者生存3 373例，死亡193例，病死率為5.41%。生存組與死亡組除在體重上差異無統計學意義外，在年齡、住ICU時間、APACHEⅡ分值上差異均有統計學意義（P<0.05），見表 1。
表1
生存組與死亡組基本情況（2.2 APACHEⅡ評分系統預后評估的真實性驗證
采用ROC曲線作為APACHEⅡ評分的真實性評價，見圖 1。ROC曲線下面積為0.917（P=0.000），說明該指標診斷具有較高準確性（0.5～0.7時具有較低準確性，0.7～0.9時具有一定準確性，>0.9時具有較高準確性，=0.5時說明診斷方法完全不起作用，無診斷價值），95%可信區間為[0.885，0.949]。Youden指數最大的切點15.50分為APACHEⅡ評分的臨界點，此時APACHEⅡ評分系統的靈敏度為80.3%，特異度為95.6%，準確度為79.5%，陽性預測值為86.9%，陰性預測值為93.1%，陽性似然比為19.75，陰性似然比為0.21。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果提示APACHEⅡ評分預計病死率與實際死亡率的一致性較好，預測能力較高。
圖1
APACHEⅡ評分系統預后評估的ROC曲線（對角線為標準參照線）
2.3 APACHEⅡ評分相關性結果
按APACHEⅡ評分分值將患者分成<15分、15～24分、25～34分、>34分共4組。隨著APACHEⅡ評分分值升高，預計病死率及實際死亡率亦隨之升高，分值與預計病死率及實際死亡率兩者分別呈正相關，差異有統計學意義（r=0.92，P<0.005）。當APACHEⅡ評分>25分時，預計病死率與實際死亡率均明顯升高，見表 2。
表2
APACHEⅡ評分相關性[例/（3 討論
隨著醫療技術的進步及人口的老齡化，對心外科危重監護治療的需求越來越大，圍術期病情嚴重程度的增加及醫療資源的相對不足限制了心外科圍術期的醫療質量，因此尋找一種對ICU患者的預后進行可靠預測、評估及比較重癥監護治療效果的方法成為心外科ICU醫護工作者關注的焦點[8]。在過去20年中，疾病嚴重程度評分與預測病死率模型的研究在危重癥監護領域越來越熱門，其中Knaus等[9]提出的急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHE）是最常用的疾病嚴重程度分級系統之一，盡管眾多學者認為其對神經科、肝膽外科、婦產科等專科疾病的預測不穩定[10-13]，但APACHE評分主要著眼于患者整體狀態[14]，在對患者進行風險評估、客觀評價疾病嚴重程度上仍得到了廣泛認可，還能作為校正粗死亡率的工具，使在不同醫院或不同國家間比較ICU治療效果及監護質量成為可能。心臟術后患者手術創傷大，病情較重，簡單、正確、有效地評估其危重程度及死亡風險是圍術期監護工作關鍵，能保證治療快速、準確、有效地進行，保證患者安全地度過圍術期，對臨床救治工作具有重要的指導意義。
本研究結果顯示，APACHEⅡ分值越高，病情越重，住ICU時間越長，預后越差，預計死亡率及實際死亡率越高。部分學者建議將APACHEⅡ >20分作為進行ICU監護治療的標準[15-17]；而當APACHEⅡ >25分時，患者病情危重，病死率明顯增加，這些患者無法進行語言溝通，需加強監護，嚴密觀察各項指標。APACHEⅡ評分的結果在一定程度上也使醫療資源分配更為合理[16]。對ROC曲線的測定結果顯示ROC曲線下面積為0.917，靈敏度達80.3%，特異度達95.6%，提示APACHEⅡ評分在預計病死率上的預測能力較高。其以簡單易行的方法，使醫生在“臨床經驗”的基礎上對患者的預后有了更為科學的判定方式。
本研究發現對于心外科圍術期患者來說，APACHEⅡ評分仍存在一定局限性：（1）心外科ICU的術后患者呼吸、循環功能衰竭，常需應用各種生命支持設備（呼吸機、主動脈內球囊反搏等）輔助呼吸循環功能[18-19]，血管活性藥物用量較大。這種情況下，患者生理學指標均可維持在正常范圍內，使其APACHEⅡ評分分值低于其真正危重程度。（2）在年齡評分項中，<44歲患者均為0分，而對于先天性心臟病患兒（年齡小、畸形復雜、手術時間長），特別是新生兒，年齡越小，手術創傷越大，恢復越慢。（3）心外科患者常需抗凝治療，增加了出血或血栓形成的風險，APACHEⅡ評分在這種情況下的預測能力較差。
綜上所述，盡管APACHEⅡ評分系統在心外科圍術期的應用上仍具有一定局限性，但其在預測病情危重程度及死亡率方面簡單易行、結果較為準確，是心外科監護醫生不可或缺的工具，值得進一步研究和探討。
