引用本文： 劉倫旭, 劉成武, 朱云柯, 車國衛, 林一丹, 蒲強, 馬林, 梅建東, 廖虎, 胡楊. 胸腔鏡無抓持整塊縱隔淋巴結切除. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(1): 1-3. doi: 10.7507/1007-4848.20150001 復制
1 概述
肺癌手術包括兩大關鍵步驟：肺切除和淋巴結切除。對縱隔淋巴結切除主要有3種意見，一是系統縱隔淋巴結清掃（systemic mediastinal lymph node dissection，SMLND），術中將縱隔淋巴結連同周圍的脂肪組織整塊切除；一是縱隔淋巴結采樣（mediastinal lymph node sampling，MLNS），對各站淋巴結進行適當的采樣式摘除；另外一種是肺葉特異性淋巴結切除（lobe-specific mediastinal lymph node dissection，LSMLND），根據每個肺葉的肺癌縱隔淋巴結轉移特點，選擇性切除某些站縱隔淋巴結。后兩種主要在較早期的肺癌手術中研究探索，對于多數侵襲性肺癌手術，要求行系統縱隔淋巴結清掃，更有利于準確分期，指導術后輔助治療，能有效提高局部控制率及遠期總體生存率。系統縱隔淋巴結清掃至少應評估3組N1淋巴結和包括隆突下淋巴結在內的3組以上的縱隔淋巴結[1-4]。
在胸腔鏡肺癌外科發展過程中，鏡下縱隔淋巴結切除是阻礙其廣泛推廣的主要難點之一，大家對胸腔鏡手術最大的質疑也是其能否完整切除縱隔淋巴結。隨著經驗的累積，越來越多的數據表明胸腔鏡肺癌縱隔淋巴結切除安全、可行，且與開胸手術相比是等效的，胸腔鏡手術在切除縱隔淋巴結站數[5-7]、淋巴結總數[5, 8-12]等方面均與開胸手術無明顯差異。手術方法方面各中心多沿用傳統開胸淋巴結切除的方法，由于術者手術習慣的不同，方法、流程多樣[13-16]。
胸腔鏡縱隔淋巴結切除有其自身的特點并有相應的優點和難點[13-16]：腔鏡的放大作用及高清分辨率使術者更容易辨識局部解剖結構，減少誤傷；而且腔鏡及其操作系統能夠深入到比開放手術更狹小的空間。但腔鏡屏視的二維操作模式容易造成術者在距離、角度等方面判斷的誤差；有限的切口限制了操作角度；縱隔淋巴結深埋于心臟大血管周圍，一般會擔心腔鏡下解剖導致大出血風險；由于深部操作所需的牽拉暴露器械需求較多，造成切口內器械擁擠“打架”，而且頻繁的器械進出及交換，使手術變得“繁瑣”；淋巴結本身易碎，常常還有粘連，對其直接鉗夾易致淋巴結破碎，造成出血污染視野，特別是有轉移的淋巴結，不但影響術后準確計數甚至可能造成腫瘤種植播散。腔鏡手術較開放手術而言，并非單純增加了手術難度，腔鏡手術操作具有不同于開放手術操作的獨特規律，只有掌握了腔鏡下操作的內在規律，腔鏡手術操作上的優勢才能體現。為了解決胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃難題，我們摸索出一種操作方便、安全、快捷的鏡下縱隔淋巴結切除方法，并根據其操作特點命名為“無抓持整塊縱隔淋巴結切除法(non-grasping en bloc mediastinal lymph nodedissection) ”。近幾年的臨床實踐證明其可行性好。
2 操作要點解析
在一般方法中，要完成縱隔淋巴結切除，往往需要多種器械進入胸腔：肺抓鉗、能量器械（電凝鉤或超聲刀等）、吸引器、組織抓鉗、淋巴結抓鉗等；而且往往由于淋巴結深埋于縱隔，很多情況下并未達到整體整塊切除（en bloc），而是分塊切除。那么怎樣減少操作過程中所需的器械，以最少的器械完成淋巴結的整塊切除？為此，我們從兩方面進行了改進，一是器械使用改進，一是切除流程改進。
2.1 器械使用改進
利用各器械的特點，發掘常規器械的多能性，實現常規器械一專多用：① 吸引器（我們采用直的頭端帶側孔的腔鏡金屬吸引器），利用吸引功能及時吸走滲液、出血以保持術野清晰，利用其“棍”形特征通過壓、撥、挑、推等實現對周圍組織器官的暴露，利用鈍圓頭部作必要的鈍性分離，同時借助吸引器頭部前端及側壁的吸力實現對淋巴結組織塊的粘附把控；②電凝鉤，用于電凝切割以實現精細銳性分離和止血的作用；③ 超聲刀，用于有較大空間的軟組織離斷及必要時作鈍性分離。操作過程中僅使用三種器械：肺抓鉗一直保持作遠距離大暴露，吸引器一直保持作局部暴露并吸走滲血并把控淋巴結組織塊，操作中主要交替進入的是電凝鉤或超聲刀，用于切割離斷。局部操作只有吸引器和能量器械兩個器械，彼此相互配合，吸引器是操作的主力器械，并根據不同解剖特點交替使用電凝鉤和超聲刀。
2.2 切除流程改進
流程改進思路根據各站縱隔淋巴結解剖特點，暴露理念為將深部結構首先進行外圍大暴露使其變為表淺，而在四周均為不能離斷的重要結構時作環形鏤空；切除理念為沿各站的定義邊界進行三維組合解剖，不在站內抓取淋巴結。為此我們總結了3種流程方法：片層法、旋切法和條塊切割法。
2.1.1 片層法
主要用于經左或右第7組淋巴結切除。沿食管前方縱行切開，充分打開縱隔直至對側主支氣管，使深埋縱隔的第7組淋巴結的后側一面變為暴露；沿左心房表面切開第7組淋巴結塊與左心房處心包連接，直至兩側主支氣管；此時第7組淋巴結前后面均無連接，僅一面與左右主支氣管及隆突連接，被“片層”化，較易從支氣管隆突的附著上被整塊切除（圖 1）。
圖1
片層法示意圖
2.2.2 旋切法
主要用于右第2第4組淋巴結組織塊下端及左側第4 組淋巴結。右側第2、第4組淋巴結切除從奇靜脈下方起始，在奇靜脈深面、上腔靜脈后面、氣管前面及升主動脈淺面緊貼上述結構環形切開，直至奇靜脈水平頭側，形成第4組淋巴結塊下端周圍鏤空，然后切開奇靜脈頭側縱隔胸膜，將游離的下端從奇靜脈之后翻至奇靜脈之上。對左側第4組淋巴結，首先將左喉返神經緊貼主動脈推離淋巴結塊，然后貼主動脈弓下及左主支氣管作環形游離后從氣管下端左側切下左側第4組淋巴結。
2.2.3 條塊切割法
主要用于第5第6及上面部分第2、第4 組淋巴結組織塊。第5組淋巴結切除時沿左膈神經后側和左迷走神經前側縱行打開縱隔胸膜，于主動脈弓上會合，然后從左肺動脈干及主動脈淺面從下向上整塊切除。第6組淋巴結切除時，沿左膈神經前面縱行打開縱隔胸膜，在從下向上在升主動脈淺面切除第6組淋巴結組織塊。第2、第4組淋巴結組織塊的奇靜脈上方部分切除，沿上腔靜脈后方縱行切開至心包，上至鎖骨下動脈，再從心包表面向后切開，然后從氣管前面從下向上同時從后向前整塊切下第2、第4組淋巴結組織塊。上述部位淋巴結切除時在縱隔表面能夠劃分出條塊區域，依區域劃分以條塊切除。
3 討論
無抓持整塊縱隔淋巴結切除法具有的優勢：① 吸引器+電凝鉤/超聲刀的搭配充分發揮各器械的一專多能，避免過多的器械進出給術者造成的不便，且吸引器+能量器械的組合符合我們提出的無血化游離的原則，既切既凝，邊切邊吸，保證術野清晰，亦是安全操作的保障；②無抓持策略既可滿足暴露需求，又盡量避免淋巴結破損，符合腫瘤外科無瘤原則；③整塊切除策略要求切除各區域內的脂肪組織及淋巴結，使各解剖標志骨骼化，不遺留淋巴結，實現完整切除，滿足腫瘤外科完整切除原則；④強調根據不同區域解剖特點，三維空間內采取相對固定的游離順序，使整個切除過程程序化、條理化、有章可循，易學習和掌握。
采取該法行系統縱隔淋巴結清掃我們已有數百例的經驗積累，操作上安全、快捷，符合清掃要求。該法亦已多次在國際國內會議上推廣，并多次在大會上現場演示。
1 概述
肺癌手術包括兩大關鍵步驟：肺切除和淋巴結切除。對縱隔淋巴結切除主要有3種意見，一是系統縱隔淋巴結清掃（systemic mediastinal lymph node dissection，SMLND），術中將縱隔淋巴結連同周圍的脂肪組織整塊切除；一是縱隔淋巴結采樣（mediastinal lymph node sampling，MLNS），對各站淋巴結進行適當的采樣式摘除；另外一種是肺葉特異性淋巴結切除（lobe-specific mediastinal lymph node dissection，LSMLND），根據每個肺葉的肺癌縱隔淋巴結轉移特點，選擇性切除某些站縱隔淋巴結。后兩種主要在較早期的肺癌手術中研究探索，對于多數侵襲性肺癌手術，要求行系統縱隔淋巴結清掃，更有利于準確分期，指導術后輔助治療，能有效提高局部控制率及遠期總體生存率。系統縱隔淋巴結清掃至少應評估3組N1淋巴結和包括隆突下淋巴結在內的3組以上的縱隔淋巴結[1-4]。
在胸腔鏡肺癌外科發展過程中，鏡下縱隔淋巴結切除是阻礙其廣泛推廣的主要難點之一，大家對胸腔鏡手術最大的質疑也是其能否完整切除縱隔淋巴結。隨著經驗的累積，越來越多的數據表明胸腔鏡肺癌縱隔淋巴結切除安全、可行，且與開胸手術相比是等效的，胸腔鏡手術在切除縱隔淋巴結站數[5-7]、淋巴結總數[5, 8-12]等方面均與開胸手術無明顯差異。手術方法方面各中心多沿用傳統開胸淋巴結切除的方法，由于術者手術習慣的不同，方法、流程多樣[13-16]。
胸腔鏡縱隔淋巴結切除有其自身的特點并有相應的優點和難點[13-16]：腔鏡的放大作用及高清分辨率使術者更容易辨識局部解剖結構，減少誤傷；而且腔鏡及其操作系統能夠深入到比開放手術更狹小的空間。但腔鏡屏視的二維操作模式容易造成術者在距離、角度等方面判斷的誤差；有限的切口限制了操作角度；縱隔淋巴結深埋于心臟大血管周圍，一般會擔心腔鏡下解剖導致大出血風險；由于深部操作所需的牽拉暴露器械需求較多，造成切口內器械擁擠“打架”，而且頻繁的器械進出及交換，使手術變得“繁瑣”；淋巴結本身易碎，常常還有粘連，對其直接鉗夾易致淋巴結破碎，造成出血污染視野，特別是有轉移的淋巴結，不但影響術后準確計數甚至可能造成腫瘤種植播散。腔鏡手術較開放手術而言，并非單純增加了手術難度，腔鏡手術操作具有不同于開放手術操作的獨特規律，只有掌握了腔鏡下操作的內在規律，腔鏡手術操作上的優勢才能體現。為了解決胸腔鏡下縱隔淋巴結清掃難題，我們摸索出一種操作方便、安全、快捷的鏡下縱隔淋巴結切除方法，并根據其操作特點命名為“無抓持整塊縱隔淋巴結切除法(non-grasping en bloc mediastinal lymph nodedissection) ”。近幾年的臨床實踐證明其可行性好。
2 操作要點解析
在一般方法中，要完成縱隔淋巴結切除，往往需要多種器械進入胸腔：肺抓鉗、能量器械（電凝鉤或超聲刀等）、吸引器、組織抓鉗、淋巴結抓鉗等；而且往往由于淋巴結深埋于縱隔，很多情況下并未達到整體整塊切除（en bloc），而是分塊切除。那么怎樣減少操作過程中所需的器械，以最少的器械完成淋巴結的整塊切除？為此，我們從兩方面進行了改進，一是器械使用改進，一是切除流程改進。
2.1 器械使用改進
利用各器械的特點，發掘常規器械的多能性，實現常規器械一專多用：① 吸引器（我們采用直的頭端帶側孔的腔鏡金屬吸引器），利用吸引功能及時吸走滲液、出血以保持術野清晰，利用其“棍”形特征通過壓、撥、挑、推等實現對周圍組織器官的暴露，利用鈍圓頭部作必要的鈍性分離，同時借助吸引器頭部前端及側壁的吸力實現對淋巴結組織塊的粘附把控；②電凝鉤，用于電凝切割以實現精細銳性分離和止血的作用；③ 超聲刀，用于有較大空間的軟組織離斷及必要時作鈍性分離。操作過程中僅使用三種器械：肺抓鉗一直保持作遠距離大暴露，吸引器一直保持作局部暴露并吸走滲血并把控淋巴結組織塊，操作中主要交替進入的是電凝鉤或超聲刀，用于切割離斷。局部操作只有吸引器和能量器械兩個器械，彼此相互配合，吸引器是操作的主力器械，并根據不同解剖特點交替使用電凝鉤和超聲刀。
2.2 切除流程改進
流程改進思路根據各站縱隔淋巴結解剖特點，暴露理念為將深部結構首先進行外圍大暴露使其變為表淺，而在四周均為不能離斷的重要結構時作環形鏤空；切除理念為沿各站的定義邊界進行三維組合解剖，不在站內抓取淋巴結。為此我們總結了3種流程方法：片層法、旋切法和條塊切割法。
2.1.1 片層法
主要用于經左或右第7組淋巴結切除。沿食管前方縱行切開，充分打開縱隔直至對側主支氣管，使深埋縱隔的第7組淋巴結的后側一面變為暴露；沿左心房表面切開第7組淋巴結塊與左心房處心包連接，直至兩側主支氣管；此時第7組淋巴結前后面均無連接，僅一面與左右主支氣管及隆突連接，被“片層”化，較易從支氣管隆突的附著上被整塊切除（圖 1）。
圖1
片層法示意圖
2.2.2 旋切法
主要用于右第2第4組淋巴結組織塊下端及左側第4 組淋巴結。右側第2、第4組淋巴結切除從奇靜脈下方起始，在奇靜脈深面、上腔靜脈后面、氣管前面及升主動脈淺面緊貼上述結構環形切開，直至奇靜脈水平頭側，形成第4組淋巴結塊下端周圍鏤空，然后切開奇靜脈頭側縱隔胸膜，將游離的下端從奇靜脈之后翻至奇靜脈之上。對左側第4組淋巴結，首先將左喉返神經緊貼主動脈推離淋巴結塊，然后貼主動脈弓下及左主支氣管作環形游離后從氣管下端左側切下左側第4組淋巴結。
2.2.3 條塊切割法
主要用于第5第6及上面部分第2、第4 組淋巴結組織塊。第5組淋巴結切除時沿左膈神經后側和左迷走神經前側縱行打開縱隔胸膜，于主動脈弓上會合，然后從左肺動脈干及主動脈淺面從下向上整塊切除。第6組淋巴結切除時，沿左膈神經前面縱行打開縱隔胸膜，在從下向上在升主動脈淺面切除第6組淋巴結組織塊。第2、第4組淋巴結組織塊的奇靜脈上方部分切除，沿上腔靜脈后方縱行切開至心包，上至鎖骨下動脈，再從心包表面向后切開，然后從氣管前面從下向上同時從后向前整塊切下第2、第4組淋巴結組織塊。上述部位淋巴結切除時在縱隔表面能夠劃分出條塊區域，依區域劃分以條塊切除。
3 討論
無抓持整塊縱隔淋巴結切除法具有的優勢：① 吸引器+電凝鉤/超聲刀的搭配充分發揮各器械的一專多能，避免過多的器械進出給術者造成的不便，且吸引器+能量器械的組合符合我們提出的無血化游離的原則，既切既凝，邊切邊吸，保證術野清晰，亦是安全操作的保障；②無抓持策略既可滿足暴露需求，又盡量避免淋巴結破損，符合腫瘤外科無瘤原則；③整塊切除策略要求切除各區域內的脂肪組織及淋巴結，使各解剖標志骨骼化，不遺留淋巴結，實現完整切除，滿足腫瘤外科完整切除原則；④強調根據不同區域解剖特點，三維空間內采取相對固定的游離順序，使整個切除過程程序化、條理化、有章可循，易學習和掌握。
采取該法行系統縱隔淋巴結清掃我們已有數百例的經驗積累，操作上安全、快捷，符合清掃要求。該法亦已多次在國際國內會議上推廣，并多次在大會上現場演示。
