引用本文： 葛同開, 歐艷秋, 丁以群, 聶志強, 劉小清, 溫樹生, 岑堅正, 羅丹東, 陳寄梅. 心上型完全性肺靜脈異位引流手術132例的治療效果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 774-778. doi: 10.7507/1007-4848.20140222 復制
完全性肺靜脈異位引流(total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC)是一種常見的先天性心臟病，發病率1.5%~3.0%，其中心上型占50%。近年來手術矯治TAPVC已取得良好的臨床效果，但術后肺動脈高壓及肺靜脈梗阻(pulmonary venous obstruction，PVO)仍是影響術后死亡率的兩個重要因素。本中心推廣無內膜接觸縫合技術(Sutureless technique)應用于初次矯治心上型TAPVC，預防術后肺靜脈梗阻，且療效滿意，已有詳細報道[1]。現將該技術對于心上型TAPVC近年來術后的臨床療效與傳統手術組進行比較、總結分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2007年7月至2013年12月在廣東省心血管病研究所行外科矯治術的所有心上型TAPVC嬰幼兒共132例，排除合并單心室、心房異構等患兒，均行雙心室根治性手術，臨床資料見表 1。全部患兒均行超聲心動圖檢查，絕大部分病例行CT檢查了解肺靜脈發育情況，進行術前評估，并由術中探查確診。按不同的手術方式分為傳統手術組和Sutureless手術組。其中傳統手術組69例，男54例(78.3%)、女15例(21.7%)，中位年齡60 (30，225) d；中位體重4.85 (3.50，6.35) kg。Sutureless手術組63例，男48例(76.2%)、女15例(23.8%)，中位年齡90(30，210) d；中位體重4.58 (3.72，6.20) kg。隨訪至2014年1月1日。
表1
患者術前臨床資料[M(Q1，Q3)，例(%)]
1.2 手術方法
兩組患兒均在常規體外循環下進行手術。傳統手術組治療心上型TAPVC時采用胸骨正中切口，充分游離升主動脈、上腔靜脈、肺動脈與共同肺靜脈的心包間隔，顯露共同肺靜脈；經主動脈-上腔靜脈入路、平行共同靜脈長軸切開共同靜脈前壁及左心房后壁，根據肺靜脈及心房壁發育情況，選擇8-0 Prolene線將心房切緣與共同靜脈壁直接吻合，常規修補房間隔缺損。常規減停體外循環輔助，結扎垂直靜脈。Sutureless手術組治療心上型TAPVC時采用胸骨正中切口，常規建立體外循環，主動脈根部順行性灌注心臟停搏液后，將心尖向右側翻轉，即經心包斜竇顯露共同靜脈；平行共同靜脈長軸切開共同靜脈前壁及與前壁附著的心包，保持此處心包與共同肺靜脈之間的結締組織連接，避免游離共同肺靜脈，將切口向4條肺靜脈開口內延長，但應注意避免因過度延長切口導致心包腔與胸腔的貫穿。沿左心房長軸切開心房后壁，用8-0 Prolene線將左心房邊緣連續縫合至共同腔外側的心包上，避免縫針、縫線接觸肺靜脈內膜。常規修補房間隔缺損。復溫，常規減停體外循環，結扎垂直靜脈。
1.3 統計學分析
采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析。分析計量資料分布特點，研究中所有計量資料均為非正態分布，故均用中位數M (Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。生存及術后有無肺靜脈梗阻情況用Kaplan-Meier生存分析并通過log-rank檢驗進行兩組比較。COX多因素回歸分析術后死亡或術后肺靜脈梗阻的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床早期結果
共有132例患兒納入本研究，傳統手術組69例，Sutureless手術組63例。在年齡、體重、新生兒例數、術前肺靜脈狹窄率及右心室收縮壓(RVSP)方面，傳統手術組與Sutureless手術組差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 1。所有患兒均行雙心室根治性手術。Sutureless手術組體外循環時間、主動脈阻斷時間均短于傳統手術組(Z=-1.976，P=0.048；Z=-3.032，P=0.002)，兩組術后RVSP、機械通氣時間等指標差異均無統計學意義(P > 0.05)，見表 2。
表2
術中及術后情況[M(Q1，Q3)，例(%)]
2.2 隨訪結果
傳統手術組隨訪率97.1%，隨訪時間1個月至6.3年，中位數為29 (13，46)個月。Sutureless手術組隨訪率96.8%，隨訪時間1個月至6.6年，中位數為24 (14，48)個月。
2.2.1 生存率
傳統手術組住院期間死亡5例，Sutureless手術組住院期間死亡3例，兩組差異無統計學意義(P=0.720)。傳統手術組4例患兒死于術后低心排血量綜合征，1例患兒因術后嚴重肺水腫死于呼吸衰竭和多器官功能衰竭。Sutureless手術組3例術后死于肺動脈高壓危象、多器官功能衰竭和術后肺靜脈梗阻。
隨訪中發現，術后傳統手術組死亡4例，均因術后肺靜脈梗阻及吻合口再狹窄，導致右心功能不全，經治療無效死亡。而Sutureless手術組無出院后死亡病例。傳統手術組總死亡率高于Sutureless手術組，但差異無統計學意義(13.0% vs. 4.8%，χ2=2.733，P=0.098)。
以術后死亡為終點繪制Kaplan-Meier生存曲線，Sutureless手術組生存率與傳統手術組差異無統計學意義(P=0.095)，見圖 1。COX多因素回歸分析發現傳統手術方式(P=0.060)與術后死亡無明顯相關關系，術前是否新生兒(P=0.013)與術后死亡呈相關關系，見表 3。
圖1
Sutureless手術組與傳統手術組術后 Kaplan-Meier生存曲線
表3
TAPVC術后死亡危險因素的多因素COX回歸分析結果
2.2.2 術后肺靜脈梗阻
傳統手術組7例患兒術后發生肺靜脈梗阻，狹窄率10.1%。而Sutureless手術組有1例術后發生肺靜脈梗阻，狹窄率1.6%。Sutureless手術組術后肺靜脈梗阻發生率明顯低于傳統手術組(χ2=4.236，P=0.040)。其中傳統手術組2例和Sutureless手術組1例行再次手術，效果欠佳，均死亡。傳統手術組3例肺靜脈輕度狹窄，給予強心、利尿治療，未干預繼續密切隨訪；傳統手術組另2例放棄治療，均死亡。
以術后肺靜脈梗阻為終點繪制Kaplan-Meier曲線，Sutureless手術組未發生肺靜脈梗阻率顯著高于傳統手術組(P=0.034)，見圖 2。COX多因素回歸分析發現傳統手術方式(P=0.023)、術前肺靜脈梗阻(P=0.016)與術后肺靜脈梗阻顯著相關，見表 4。
圖2
Sutureless 手術組與傳統手術組術后發生肺靜脈梗阻的 Kaplan-Meier 曲線
表4
TAPVC術后肺靜脈梗阻危險因素的多因素COX回歸分析結果
3 討論
隨著外科手術技術、體外循環技術及重癥監護水平的提高，TAPVC總的生存率已顯著提高[2-3]，國內有大宗病例報道早期病死率為5%~10% [4]。但是術后早期患兒肺動脈高壓發生率及肺功能的恢復仍面臨挑戰，由術后肺靜脈梗阻引起的遠期死亡仍未消除[5]。TAPVC患兒均存在不同程度的肺靜脈梗阻，且梗阻呈漸進性。盡管心上型TAPVC的共同靜脈發育往往相對理想，在手術中顯露充分，其吻合口也往往相對寬大、通暢，而且縫線亦相對遠離肺靜脈開口，但是術后肺靜脈梗阻的發生率并未因此低于其他類型[1]。本中心Sutureless技術應用于減少術后肺靜脈梗阻發生，且該技術有諸多優勢。
肺靜脈狹窄及肺靜脈共匯部較小，是早期及遠期死亡率以及術后再狹窄的危險因素[6]。TAPVC的總的死亡率為5%~10%，但術前發生肺靜脈狹窄率達30%~66% [7-8]。患兒因體循環灌注不足，迅速導致進行性低氧血癥和血流動力學衰竭，往往需要急診手術。本研究中行急診手術59例(44.7%)，但Sutureless手術組與傳統手術組術前肺靜脈狹窄率無明顯差別，且肺靜脈狹窄率較低，可能與限于經驗，術前出現肺靜脈輕度狹窄而超聲心動圖未發現有關，也可能與部分肺靜脈狹窄的患者家屬考慮預后而不愿意手術有關。TAPVC術后肺靜脈梗阻率6%~9%[9-10]。有研究表明術后肺靜脈梗阻與傳統手術方式、術前肺靜脈梗阻顯著相關，且傳統手術組死亡率高于Sutureless手術組[11]。本研究COX多因素分析顯示術后肺靜脈梗阻與傳統手術方式、術前肺靜脈梗阻顯著相關，術后死亡與傳統手術方式無明顯的相關關系。
肺動脈高壓是TAPVC術后經常發生的嚴重并發癥之一，尤其存在于肺靜脈梗阻患兒中[12]。若無肺靜脈梗阻，患兒預后基本都很好，無需特殊處理。術后肺動脈高壓治療包括藥物治療[如一氧化氮(NO)]、機械輔助(如體外膜式氧合輔助)、外科手術治療(如房間隔造口術)等。一般認為，TAPVC患兒左心室容量較小，導致術后肺高壓及肺水腫，致患兒死于低心排血量綜合征。本研究中所有患兒術后均嚴格控制入液量，延長呼吸機輔助時間，使左心室逐漸適應并足以維持心排血量；術前、術后均通過三尖瓣反流估測RVSP，評估肺動脈壓力。術前所有患兒均有中-重度肺動脈高壓，RVSP 57~117 mm Hg，術后1個月內RVSP明顯下降至18~46 mm Hg，但Sutureless手術組與傳統手術組術后右心室收縮壓差異無統計學意義。
Sutureless技術應用于TAPVC術后肺靜脈梗阻，優點及缺點已有較多描述[13-17]。國外較多研究中心將該技術應用于TAPVC初期矯治，而且效果顯著[18]。Sutureless技術最主要的優點包括[1, 19-20]：(1)吻合緣不受制于肺靜脈的位置及解剖形態，而是圍繞肺靜脈周圍的纖維組織并與帶蒂的心包吻合，避免了徹底游離肺靜脈，從而減少了深低體溫停循環技術應用，使手術操作相對簡單；(2)縫合操作與肺靜脈內膜無直接接觸，可有效減少血管內膜的炎癥反應。Sutureless技術的最終目的是提供一個寬大開放的通道，而不引起幾何形態改變及湍流，從而有效避免術后肺靜脈梗阻的發生，降低術后死亡率。本研究中Sutureless手術組術后梗阻率明顯低于傳統手術組。該技術主要缺點包括術后出血和膈神經損傷。本研究中Sutureless手術組術后膈肌麻痹、術后出血發生率均低于傳統手術組，但差異無統計學意義。
本研究為單中心回顧性、小樣本研究，隨訪年限相對較短，有一定的局限性。對于術前肺靜脈壓力、術后左心房容量和隨訪過程中右心室收縮壓等指標未能完整收集。
綜上所述，對于心上型TAPVC，Sutureless技術可明顯降低術后肺靜脈梗阻發生率。
完全性肺靜脈異位引流(total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC)是一種常見的先天性心臟病，發病率1.5%~3.0%，其中心上型占50%。近年來手術矯治TAPVC已取得良好的臨床效果，但術后肺動脈高壓及肺靜脈梗阻(pulmonary venous obstruction，PVO)仍是影響術后死亡率的兩個重要因素。本中心推廣無內膜接觸縫合技術(Sutureless technique)應用于初次矯治心上型TAPVC，預防術后肺靜脈梗阻，且療效滿意，已有詳細報道[1]。現將該技術對于心上型TAPVC近年來術后的臨床療效與傳統手術組進行比較、總結分析。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2007年7月至2013年12月在廣東省心血管病研究所行外科矯治術的所有心上型TAPVC嬰幼兒共132例，排除合并單心室、心房異構等患兒，均行雙心室根治性手術，臨床資料見表 1。全部患兒均行超聲心動圖檢查，絕大部分病例行CT檢查了解肺靜脈發育情況，進行術前評估，并由術中探查確診。按不同的手術方式分為傳統手術組和Sutureless手術組。其中傳統手術組69例，男54例(78.3%)、女15例(21.7%)，中位年齡60 (30，225) d；中位體重4.85 (3.50，6.35) kg。Sutureless手術組63例，男48例(76.2%)、女15例(23.8%)，中位年齡90(30，210) d；中位體重4.58 (3.72，6.20) kg。隨訪至2014年1月1日。
表1
患者術前臨床資料[M(Q1，Q3)，例(%)]
1.2 手術方法
兩組患兒均在常規體外循環下進行手術。傳統手術組治療心上型TAPVC時采用胸骨正中切口，充分游離升主動脈、上腔靜脈、肺動脈與共同肺靜脈的心包間隔，顯露共同肺靜脈；經主動脈-上腔靜脈入路、平行共同靜脈長軸切開共同靜脈前壁及左心房后壁，根據肺靜脈及心房壁發育情況，選擇8-0 Prolene線將心房切緣與共同靜脈壁直接吻合，常規修補房間隔缺損。常規減停體外循環輔助，結扎垂直靜脈。Sutureless手術組治療心上型TAPVC時采用胸骨正中切口，常規建立體外循環，主動脈根部順行性灌注心臟停搏液后，將心尖向右側翻轉，即經心包斜竇顯露共同靜脈；平行共同靜脈長軸切開共同靜脈前壁及與前壁附著的心包，保持此處心包與共同肺靜脈之間的結締組織連接，避免游離共同肺靜脈，將切口向4條肺靜脈開口內延長，但應注意避免因過度延長切口導致心包腔與胸腔的貫穿。沿左心房長軸切開心房后壁，用8-0 Prolene線將左心房邊緣連續縫合至共同腔外側的心包上，避免縫針、縫線接觸肺靜脈內膜。常規修補房間隔缺損。復溫，常規減停體外循環，結扎垂直靜脈。
1.3 統計學分析
采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析。分析計量資料分布特點，研究中所有計量資料均為非正態分布，故均用中位數M (Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。生存及術后有無肺靜脈梗阻情況用Kaplan-Meier生存分析并通過log-rank檢驗進行兩組比較。COX多因素回歸分析術后死亡或術后肺靜脈梗阻的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床早期結果
共有132例患兒納入本研究，傳統手術組69例，Sutureless手術組63例。在年齡、體重、新生兒例數、術前肺靜脈狹窄率及右心室收縮壓(RVSP)方面，傳統手術組與Sutureless手術組差異無統計學意義(P > 0.05)，見表 1。所有患兒均行雙心室根治性手術。Sutureless手術組體外循環時間、主動脈阻斷時間均短于傳統手術組(Z=-1.976，P=0.048；Z=-3.032，P=0.002)，兩組術后RVSP、機械通氣時間等指標差異均無統計學意義(P > 0.05)，見表 2。
表2
術中及術后情況[M(Q1，Q3)，例(%)]
2.2 隨訪結果
傳統手術組隨訪率97.1%，隨訪時間1個月至6.3年，中位數為29 (13，46)個月。Sutureless手術組隨訪率96.8%，隨訪時間1個月至6.6年，中位數為24 (14，48)個月。
2.2.1 生存率
傳統手術組住院期間死亡5例，Sutureless手術組住院期間死亡3例，兩組差異無統計學意義(P=0.720)。傳統手術組4例患兒死于術后低心排血量綜合征，1例患兒因術后嚴重肺水腫死于呼吸衰竭和多器官功能衰竭。Sutureless手術組3例術后死于肺動脈高壓危象、多器官功能衰竭和術后肺靜脈梗阻。
隨訪中發現，術后傳統手術組死亡4例，均因術后肺靜脈梗阻及吻合口再狹窄，導致右心功能不全，經治療無效死亡。而Sutureless手術組無出院后死亡病例。傳統手術組總死亡率高于Sutureless手術組，但差異無統計學意義(13.0% vs. 4.8%，χ2=2.733，P=0.098)。
以術后死亡為終點繪制Kaplan-Meier生存曲線，Sutureless手術組生存率與傳統手術組差異無統計學意義(P=0.095)，見圖 1。COX多因素回歸分析發現傳統手術方式(P=0.060)與術后死亡無明顯相關關系，術前是否新生兒(P=0.013)與術后死亡呈相關關系，見表 3。
圖1
Sutureless手術組與傳統手術組術后 Kaplan-Meier生存曲線
表3
TAPVC術后死亡危險因素的多因素COX回歸分析結果
2.2.2 術后肺靜脈梗阻
傳統手術組7例患兒術后發生肺靜脈梗阻，狹窄率10.1%。而Sutureless手術組有1例術后發生肺靜脈梗阻，狹窄率1.6%。Sutureless手術組術后肺靜脈梗阻發生率明顯低于傳統手術組(χ2=4.236，P=0.040)。其中傳統手術組2例和Sutureless手術組1例行再次手術，效果欠佳，均死亡。傳統手術組3例肺靜脈輕度狹窄，給予強心、利尿治療，未干預繼續密切隨訪；傳統手術組另2例放棄治療，均死亡。
以術后肺靜脈梗阻為終點繪制Kaplan-Meier曲線，Sutureless手術組未發生肺靜脈梗阻率顯著高于傳統手術組(P=0.034)，見圖 2。COX多因素回歸分析發現傳統手術方式(P=0.023)、術前肺靜脈梗阻(P=0.016)與術后肺靜脈梗阻顯著相關，見表 4。
圖2
Sutureless 手術組與傳統手術組術后發生肺靜脈梗阻的 Kaplan-Meier 曲線
表4
TAPVC術后肺靜脈梗阻危險因素的多因素COX回歸分析結果
3 討論
隨著外科手術技術、體外循環技術及重癥監護水平的提高，TAPVC總的生存率已顯著提高[2-3]，國內有大宗病例報道早期病死率為5%~10% [4]。但是術后早期患兒肺動脈高壓發生率及肺功能的恢復仍面臨挑戰，由術后肺靜脈梗阻引起的遠期死亡仍未消除[5]。TAPVC患兒均存在不同程度的肺靜脈梗阻，且梗阻呈漸進性。盡管心上型TAPVC的共同靜脈發育往往相對理想，在手術中顯露充分，其吻合口也往往相對寬大、通暢，而且縫線亦相對遠離肺靜脈開口，但是術后肺靜脈梗阻的發生率并未因此低于其他類型[1]。本中心Sutureless技術應用于減少術后肺靜脈梗阻發生，且該技術有諸多優勢。
肺靜脈狹窄及肺靜脈共匯部較小，是早期及遠期死亡率以及術后再狹窄的危險因素[6]。TAPVC的總的死亡率為5%~10%，但術前發生肺靜脈狹窄率達30%~66% [7-8]。患兒因體循環灌注不足，迅速導致進行性低氧血癥和血流動力學衰竭，往往需要急診手術。本研究中行急診手術59例(44.7%)，但Sutureless手術組與傳統手術組術前肺靜脈狹窄率無明顯差別，且肺靜脈狹窄率較低，可能與限于經驗，術前出現肺靜脈輕度狹窄而超聲心動圖未發現有關，也可能與部分肺靜脈狹窄的患者家屬考慮預后而不愿意手術有關。TAPVC術后肺靜脈梗阻率6%~9%[9-10]。有研究表明術后肺靜脈梗阻與傳統手術方式、術前肺靜脈梗阻顯著相關，且傳統手術組死亡率高于Sutureless手術組[11]。本研究COX多因素分析顯示術后肺靜脈梗阻與傳統手術方式、術前肺靜脈梗阻顯著相關，術后死亡與傳統手術方式無明顯的相關關系。
肺動脈高壓是TAPVC術后經常發生的嚴重并發癥之一，尤其存在于肺靜脈梗阻患兒中[12]。若無肺靜脈梗阻，患兒預后基本都很好，無需特殊處理。術后肺動脈高壓治療包括藥物治療[如一氧化氮(NO)]、機械輔助(如體外膜式氧合輔助)、外科手術治療(如房間隔造口術)等。一般認為，TAPVC患兒左心室容量較小，導致術后肺高壓及肺水腫，致患兒死于低心排血量綜合征。本研究中所有患兒術后均嚴格控制入液量，延長呼吸機輔助時間，使左心室逐漸適應并足以維持心排血量；術前、術后均通過三尖瓣反流估測RVSP，評估肺動脈壓力。術前所有患兒均有中-重度肺動脈高壓，RVSP 57~117 mm Hg，術后1個月內RVSP明顯下降至18~46 mm Hg，但Sutureless手術組與傳統手術組術后右心室收縮壓差異無統計學意義。
Sutureless技術應用于TAPVC術后肺靜脈梗阻，優點及缺點已有較多描述[13-17]。國外較多研究中心將該技術應用于TAPVC初期矯治，而且效果顯著[18]。Sutureless技術最主要的優點包括[1, 19-20]：(1)吻合緣不受制于肺靜脈的位置及解剖形態，而是圍繞肺靜脈周圍的纖維組織并與帶蒂的心包吻合，避免了徹底游離肺靜脈，從而減少了深低體溫停循環技術應用，使手術操作相對簡單；(2)縫合操作與肺靜脈內膜無直接接觸，可有效減少血管內膜的炎癥反應。Sutureless技術的最終目的是提供一個寬大開放的通道，而不引起幾何形態改變及湍流，從而有效避免術后肺靜脈梗阻的發生，降低術后死亡率。本研究中Sutureless手術組術后梗阻率明顯低于傳統手術組。該技術主要缺點包括術后出血和膈神經損傷。本研究中Sutureless手術組術后膈肌麻痹、術后出血發生率均低于傳統手術組，但差異無統計學意義。
本研究為單中心回顧性、小樣本研究，隨訪年限相對較短，有一定的局限性。對于術前肺靜脈壓力、術后左心房容量和隨訪過程中右心室收縮壓等指標未能完整收集。
綜上所述，對于心上型TAPVC，Sutureless技術可明顯降低術后肺靜脈梗阻發生率。
