引用本文： 房勤, 谷天祥, 劉波, 師恩祎, 喻磊, 王春. 冠狀動脈旁路移植加冠狀動脈內膜剝脫術的近、遠期效果分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 744-747. doi: 10.7507/1007-4848.20140214 復制
冠心病合并冠狀動脈彌漫性病變的患者經常規冠狀動脈介入或冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療，均難以達到良好的心肌血運重建。該類患者多數只能通過行冠狀動脈內膜剝脫術(CE)，才能在病變的冠狀動脈上完成冠狀動脈血運重建，但對該術式的手術適應證和近、遠期效果尚存在爭議[1-3]。我中心自2003年1月至2013年6月共完成CABG 3 725例，其中同期行CE 92例(2.5%)。在總結并回顧性分析手術患者的臨床資料后，對其術后的近、遠期效果進行評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共有92例冠心病合并冠狀動脈彌漫性病變患者，其中男63例、女29例，年齡52~81 (68.7±10.5)歲。均行CABG加CE。有陳舊性心肌梗死史35例，高血壓病史39例，糖尿病83例，高脂血癥32例，腦卒中史21例，腎功能不全7例，慢性阻塞性肺病(COPD) 9例。冠狀動脈造影顯示：3支血管病變85例，2支血管病變7例。彩色多普勒超聲心動圖評估左心室射血分數(LVEF) 50.2%±10.5%，行主動脈內球囊反搏(IABP) 4例。共有103支冠狀動脈行內膜剝脫術，其中右冠狀動脈系統64支，左前降支系統27支，鈍緣支12支。
1.2 手術方法
常規獲取橋血管，左側乳內動脈及大隱靜脈，根據術中血流動力學狀態決定是否采用體外循環輔助。冠狀動脈固定器顯露冠狀動脈靶血管，預置狗頭夾，阻斷吻合口近端，在預計作CABG吻合口處縱行切開冠狀動脈直至斑塊，用冠狀動脈內膜剝離子或精細小血管鑷尖端仔細解剖血管外膜與粥樣斑塊間隙，將該處動脈增厚的內膜與外膜仔細剝離分開，全周游離增厚硬化的內膜，沿冠狀動脈切口的近端至遠端，對栓柱行有節奏地機械牽引，配合對抗牽引血管周圍組織的操作，將管型樣的增厚內膜從冠狀動脈切開處完整取出，再按常規將血管橋與冠狀動脈切口進行吻合。部分橋血管采用美國HT313型Transit Time flowmeter (TTFM)對橋血管流量及搏動指數(PI)值進行檢測。
1.3 術后處理
術后加強抗凝，給予拜阿司匹林100~300 mg/d，配合氯吡格雷(波立維)75 mg長期口服。圍術期表現為心肌缺血或血清肌鈣蛋白升高者，加用皮下注射低分子肝素鈣或鈉(速碧林或克賽) 4 000 U，每天1~2次，直至病情平穩。
1.4 觀察指標和隨訪
術后觀察呼吸機輔助呼吸時間、重癥監護室(intensive care unit，ICU)停留時間、并發癥發生情況、30 d內的病死率等。隨訪方式包括門診隨訪、通訊聯系和住院檢查，觀察隨訪患者的心功能改善及心絞痛緩解情況，復查冠狀動脈CT血管成像，以評估橋血管的通暢率。
2 結果
2.1 術中及術后近期結果
有3例3支彌漫性病變的冠狀動脈內膜未能完成剝脫，或剝脫后靶血管直徑<1 mm，因側枝循環豐富，未行再血管化，未納入CE病例。92例患者剝脫后靶血管直徑均>1.5 mm，沒有發生血管破裂并發癥，并最終完成再血管化。冠狀動脈切口12~23 mm，剝出的內膜長度19~41 mm。術中有63例(69支CE橋)行橋血管血流量測定，顯示59支(85.5%)橋血管血流量滿意，10支欠滿意。滿意的橋血管血流量為13~42 (23.4±12.7) ml/min，PI 1.6~4.2 (2.1±1.1)；10處剝脫后遠側血流欠滿意者，橋血管血流量檢測值也稍差，為5~12 (8.5±3.1) ml/min，PI為4.5~9.4 (6.1±2.8)。
術中移植血管(3.6±0.9)支，17例在體外循環輔助心臟不停跳下完成CABG，術后新發心房顫動13例，術中、術后有6例行IABP，呼吸機輔助呼吸時間(11.6±6.2) h，ICU停留時間(54.7±11.9) h，床旁血液凈化5例，6例(6.5%)圍手術期發生心肌梗死，從心電圖及心臟彩色超聲心動圖上判斷發生心肌梗死的部位均為行CE的冠狀動脈供血區域。術后30 d內死亡4例(4.3%)，其中行左前降支系統CE 2例，右冠狀動脈系統CE 2例；2例死于術后早期并發急性心肌梗死、心源性休克，1例死于術后低心排血量并發多器官功能衰竭，1例死于術后并發大面積腦梗死。其余患者皆痊愈出院。
2.2 遠期隨訪
術后隨訪73例，隨訪率83% (73/88)，15例失訪；隨訪時間6~108 (49.3±26.7)個月。27例(共31支，右冠狀動脈24支，左前降支5支，鈍緣支2支)于手術后9個月至7年復查冠狀動脈CT血管成像，其中23例(共26支，右冠狀動脈21支，左前降支3支，鈍緣支2支)顯示CE術后的橋血管通暢率為83.9%；未行CE的橋血管通暢率為96.2%。隨訪期間死亡4例(5.5%)，1例術后21個月死于心力衰竭、肺部感染，1例術后29個月不明原因猝死，1例術后2年7個月死于腦出血，1例術后4年10個月死于肺部惡性腫瘤。CE術后5年生存率為87%。
CE術后6個月射血分數(EF)較術前增高(55.6%±9.7% vs. 50.2%±10.5%，P < 0.05)，患者心功能與術前比較明顯改善，見表 1。CE術后6個月心絞痛明顯緩解，見表 2。
表1
CE術前與術后6個月時心功能比較(n=73，例)
表2
CE術前與術后6個月心絞痛分級比較(例)
3 討論
CABG已成功地運用于冠狀動脈血管再通，但仍有少數患者因冠狀動脈彌漫性粥樣硬化，致使血管移植術的有效性及通暢程度受到限制[4-5]。冠狀動脈彌漫性病變亦是介入治療的重要難題，在有彌漫性病變的冠狀動脈中行球囊擴張術或植入支架有很高的再狹窄率，甚至考慮CABG，亦有25%的患者不能完成CABG，因此，難以達到良好的冠狀動脈血運重建和血液灌注，該類患者多數只能通過CE治療，才能為移植血管創造條件，并在有病變的冠狀動脈上完成冠狀動脈血運重建，但對其適應證和效果尚有爭論[6-7]。
本研究中CABG及同期CE均為同一名外科醫生完成，在開展CE的早期，由于顧忌術中及術后近遠期可能增加并發癥，積累的病例較少；后期，隨著外科技術水平提高及對CE可能給患者帶來遠期良好收益的認識，對合并彌漫性阻塞性冠狀動脈粥樣硬化通過CE提高再血管化程度的患者在增加，評估橋血管近遠期通暢率的技術手段也在改進，如術中多數患者行橋血管血流量測定，以評估CE橋血管的早期通暢率，術后復查冠狀動脈CT評估遠期通暢率。CE的手術效果，很大程度上取決于橋血管的通暢情況[8-9]。本組術中有63例(69支CE橋)采用血流儀行橋血管血流量測定，顯示59支(85.5%)橋血管血流量滿意，提高了完全性再血管化程度。有10支剝脫后遠側血流欠滿意者，主要與遠側冠狀動脈細小直接相關。隨訪冠狀動脈CT顯示CE術后的橋血管通暢率為83.9%。
為增加CE術后橋血管的通暢率，降低圍術期心肌梗死的發生，結合國內外文獻和自身經驗，我們總結CE術中需要注意以下幾點： (1)剝離牽拉栓柱時用力應均勻適當，防止內膜斷裂而導致不完全剝離；(2)應盡可能將冠狀動脈分支內膜完整剝出，內膜剝脫后遠側有良好回血是內膜滿意剝脫的標志，這樣有助于改善心肌血液灌注；(3)內膜剝脫后應徹底清除冠狀動脈內的小內膜碎片，防止形成冠狀動脈遠端栓塞導致的心肌梗死；對冠狀動脈左前降支，應同時將冠狀動脈室間隔分支的內膜一起完整剝出；對右冠狀動脈，通常將后降支和左心室后支的冠狀動脈內膜完整剝出。防止撕裂內膜剝脫后只剩外膜的冠狀動脈，吻合時縫針可適當多縫點血管壁組織，同時避免吻合時將小分支縫閉[10-14]。
由于內膜剝脫可以引起冠狀動脈內腔表面粗糙，易致纖維素及血小板沉積，血栓堵塞管腔，因此，術后盡早給予血小板抑制劑及抗凝劑，密切監測控制血壓、血糖、血脂等，有助于改善橋血管遠期通暢率[15-17]。有資料顯示，需要行CE的患者多數合并糖尿病，且表現為冠狀動脈彌漫性病變[18-19]。本組行CABG＋CE患者合并糖尿病83例(90.2%)，與國內外相關文獻報道相一致，可見防治糖尿病在治療冠心病中的重要意義。
Livesay等[20]總結了1970~1984年收治的30 464例CABG患者的資料，其中同期CE 3 369例，術后30 d死亡率單純CABG為2.6%，CE為4.4%，圍術期心肌梗死分別為2.6%和5.4%，5年生存率分別為90.0%和86.0%，差異無統計學意義。Shapira等[21]將1991~1997年151例CE與757例CABG患者的臨床資料進行了比較分析，院內死亡率分別為2.0%和1.2%，94%的CE患者隨訪(30±19)個月，5年生存率70%±5%。Ariyaratnam等[22]報道1988~2010年間801例CE患者的手術死亡率為2.62%，中位生存時間16.67年。本組CE患者術后5年生存率87%，與國外文獻報道類似。CE的主要手術適應證是存在彌漫性阻塞性冠狀動脈粥樣硬化，恢復受累區域冠狀動脈供血重要，并且不能通過其它手段完成其再血管化。嚴格掌握手術適應證，可提高再血管化程度，獲得與無需CE的單純CABG相似的療效，但其術后近、遠期并發癥及病死率仍較單純CABG高[23]。Santini等[24]報道83例體外循環下左前降支內膜剝脫后搭橋患者的資料顯示，手術死亡率增加，但提高了完全性再血管化的比例，中期效果滿意。考慮到術前多數彌漫性阻塞性冠狀動脈粥樣硬化患者合并心肌梗死、心功能差、糖尿病、腎功能不全等不利因素，與無需CE的單純CABG相比，CE輕度增高的并發癥及病死率仍然是可以接受的。
冠心病合并冠狀動脈彌漫性病變的患者經常規冠狀動脈介入或冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療，均難以達到良好的心肌血運重建。該類患者多數只能通過行冠狀動脈內膜剝脫術(CE)，才能在病變的冠狀動脈上完成冠狀動脈血運重建，但對該術式的手術適應證和近、遠期效果尚存在爭議[1-3]。我中心自2003年1月至2013年6月共完成CABG 3 725例，其中同期行CE 92例(2.5%)。在總結并回顧性分析手術患者的臨床資料后，對其術后的近、遠期效果進行評價。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組共有92例冠心病合并冠狀動脈彌漫性病變患者，其中男63例、女29例，年齡52~81 (68.7±10.5)歲。均行CABG加CE。有陳舊性心肌梗死史35例，高血壓病史39例，糖尿病83例，高脂血癥32例，腦卒中史21例，腎功能不全7例，慢性阻塞性肺病(COPD) 9例。冠狀動脈造影顯示：3支血管病變85例，2支血管病變7例。彩色多普勒超聲心動圖評估左心室射血分數(LVEF) 50.2%±10.5%，行主動脈內球囊反搏(IABP) 4例。共有103支冠狀動脈行內膜剝脫術，其中右冠狀動脈系統64支，左前降支系統27支，鈍緣支12支。
1.2 手術方法
常規獲取橋血管，左側乳內動脈及大隱靜脈，根據術中血流動力學狀態決定是否采用體外循環輔助。冠狀動脈固定器顯露冠狀動脈靶血管，預置狗頭夾，阻斷吻合口近端，在預計作CABG吻合口處縱行切開冠狀動脈直至斑塊，用冠狀動脈內膜剝離子或精細小血管鑷尖端仔細解剖血管外膜與粥樣斑塊間隙，將該處動脈增厚的內膜與外膜仔細剝離分開，全周游離增厚硬化的內膜，沿冠狀動脈切口的近端至遠端，對栓柱行有節奏地機械牽引，配合對抗牽引血管周圍組織的操作，將管型樣的增厚內膜從冠狀動脈切開處完整取出，再按常規將血管橋與冠狀動脈切口進行吻合。部分橋血管采用美國HT313型Transit Time flowmeter (TTFM)對橋血管流量及搏動指數(PI)值進行檢測。
1.3 術后處理
術后加強抗凝，給予拜阿司匹林100~300 mg/d，配合氯吡格雷(波立維)75 mg長期口服。圍術期表現為心肌缺血或血清肌鈣蛋白升高者，加用皮下注射低分子肝素鈣或鈉(速碧林或克賽) 4 000 U，每天1~2次，直至病情平穩。
1.4 觀察指標和隨訪
術后觀察呼吸機輔助呼吸時間、重癥監護室(intensive care unit，ICU)停留時間、并發癥發生情況、30 d內的病死率等。隨訪方式包括門診隨訪、通訊聯系和住院檢查，觀察隨訪患者的心功能改善及心絞痛緩解情況，復查冠狀動脈CT血管成像，以評估橋血管的通暢率。
2 結果
2.1 術中及術后近期結果
有3例3支彌漫性病變的冠狀動脈內膜未能完成剝脫，或剝脫后靶血管直徑<1 mm，因側枝循環豐富，未行再血管化，未納入CE病例。92例患者剝脫后靶血管直徑均>1.5 mm，沒有發生血管破裂并發癥，并最終完成再血管化。冠狀動脈切口12~23 mm，剝出的內膜長度19~41 mm。術中有63例(69支CE橋)行橋血管血流量測定，顯示59支(85.5%)橋血管血流量滿意，10支欠滿意。滿意的橋血管血流量為13~42 (23.4±12.7) ml/min，PI 1.6~4.2 (2.1±1.1)；10處剝脫后遠側血流欠滿意者，橋血管血流量檢測值也稍差，為5~12 (8.5±3.1) ml/min，PI為4.5~9.4 (6.1±2.8)。
術中移植血管(3.6±0.9)支，17例在體外循環輔助心臟不停跳下完成CABG，術后新發心房顫動13例，術中、術后有6例行IABP，呼吸機輔助呼吸時間(11.6±6.2) h，ICU停留時間(54.7±11.9) h，床旁血液凈化5例，6例(6.5%)圍手術期發生心肌梗死，從心電圖及心臟彩色超聲心動圖上判斷發生心肌梗死的部位均為行CE的冠狀動脈供血區域。術后30 d內死亡4例(4.3%)，其中行左前降支系統CE 2例，右冠狀動脈系統CE 2例；2例死于術后早期并發急性心肌梗死、心源性休克，1例死于術后低心排血量并發多器官功能衰竭，1例死于術后并發大面積腦梗死。其余患者皆痊愈出院。
2.2 遠期隨訪
術后隨訪73例，隨訪率83% (73/88)，15例失訪；隨訪時間6~108 (49.3±26.7)個月。27例(共31支，右冠狀動脈24支，左前降支5支，鈍緣支2支)于手術后9個月至7年復查冠狀動脈CT血管成像，其中23例(共26支，右冠狀動脈21支，左前降支3支，鈍緣支2支)顯示CE術后的橋血管通暢率為83.9%；未行CE的橋血管通暢率為96.2%。隨訪期間死亡4例(5.5%)，1例術后21個月死于心力衰竭、肺部感染，1例術后29個月不明原因猝死，1例術后2年7個月死于腦出血，1例術后4年10個月死于肺部惡性腫瘤。CE術后5年生存率為87%。
CE術后6個月射血分數(EF)較術前增高(55.6%±9.7% vs. 50.2%±10.5%，P < 0.05)，患者心功能與術前比較明顯改善，見表 1。CE術后6個月心絞痛明顯緩解，見表 2。
表1
CE術前與術后6個月時心功能比較(n=73，例)
表2
CE術前與術后6個月心絞痛分級比較(例)
3 討論
CABG已成功地運用于冠狀動脈血管再通，但仍有少數患者因冠狀動脈彌漫性粥樣硬化，致使血管移植術的有效性及通暢程度受到限制[4-5]。冠狀動脈彌漫性病變亦是介入治療的重要難題，在有彌漫性病變的冠狀動脈中行球囊擴張術或植入支架有很高的再狹窄率，甚至考慮CABG，亦有25%的患者不能完成CABG，因此，難以達到良好的冠狀動脈血運重建和血液灌注，該類患者多數只能通過CE治療，才能為移植血管創造條件，并在有病變的冠狀動脈上完成冠狀動脈血運重建，但對其適應證和效果尚有爭論[6-7]。
本研究中CABG及同期CE均為同一名外科醫生完成，在開展CE的早期，由于顧忌術中及術后近遠期可能增加并發癥，積累的病例較少；后期，隨著外科技術水平提高及對CE可能給患者帶來遠期良好收益的認識，對合并彌漫性阻塞性冠狀動脈粥樣硬化通過CE提高再血管化程度的患者在增加，評估橋血管近遠期通暢率的技術手段也在改進，如術中多數患者行橋血管血流量測定，以評估CE橋血管的早期通暢率，術后復查冠狀動脈CT評估遠期通暢率。CE的手術效果，很大程度上取決于橋血管的通暢情況[8-9]。本組術中有63例(69支CE橋)采用血流儀行橋血管血流量測定，顯示59支(85.5%)橋血管血流量滿意，提高了完全性再血管化程度。有10支剝脫后遠側血流欠滿意者，主要與遠側冠狀動脈細小直接相關。隨訪冠狀動脈CT顯示CE術后的橋血管通暢率為83.9%。
為增加CE術后橋血管的通暢率，降低圍術期心肌梗死的發生，結合國內外文獻和自身經驗，我們總結CE術中需要注意以下幾點： (1)剝離牽拉栓柱時用力應均勻適當，防止內膜斷裂而導致不完全剝離；(2)應盡可能將冠狀動脈分支內膜完整剝出，內膜剝脫后遠側有良好回血是內膜滿意剝脫的標志，這樣有助于改善心肌血液灌注；(3)內膜剝脫后應徹底清除冠狀動脈內的小內膜碎片，防止形成冠狀動脈遠端栓塞導致的心肌梗死；對冠狀動脈左前降支，應同時將冠狀動脈室間隔分支的內膜一起完整剝出；對右冠狀動脈，通常將后降支和左心室后支的冠狀動脈內膜完整剝出。防止撕裂內膜剝脫后只剩外膜的冠狀動脈，吻合時縫針可適當多縫點血管壁組織，同時避免吻合時將小分支縫閉[10-14]。
由于內膜剝脫可以引起冠狀動脈內腔表面粗糙，易致纖維素及血小板沉積，血栓堵塞管腔，因此，術后盡早給予血小板抑制劑及抗凝劑，密切監測控制血壓、血糖、血脂等，有助于改善橋血管遠期通暢率[15-17]。有資料顯示，需要行CE的患者多數合并糖尿病，且表現為冠狀動脈彌漫性病變[18-19]。本組行CABG＋CE患者合并糖尿病83例(90.2%)，與國內外相關文獻報道相一致，可見防治糖尿病在治療冠心病中的重要意義。
Livesay等[20]總結了1970~1984年收治的30 464例CABG患者的資料，其中同期CE 3 369例，術后30 d死亡率單純CABG為2.6%，CE為4.4%，圍術期心肌梗死分別為2.6%和5.4%，5年生存率分別為90.0%和86.0%，差異無統計學意義。Shapira等[21]將1991~1997年151例CE與757例CABG患者的臨床資料進行了比較分析，院內死亡率分別為2.0%和1.2%，94%的CE患者隨訪(30±19)個月，5年生存率70%±5%。Ariyaratnam等[22]報道1988~2010年間801例CE患者的手術死亡率為2.62%，中位生存時間16.67年。本組CE患者術后5年生存率87%，與國外文獻報道類似。CE的主要手術適應證是存在彌漫性阻塞性冠狀動脈粥樣硬化，恢復受累區域冠狀動脈供血重要，并且不能通過其它手段完成其再血管化。嚴格掌握手術適應證，可提高再血管化程度，獲得與無需CE的單純CABG相似的療效，但其術后近、遠期并發癥及病死率仍較單純CABG高[23]。Santini等[24]報道83例體外循環下左前降支內膜剝脫后搭橋患者的資料顯示，手術死亡率增加，但提高了完全性再血管化的比例，中期效果滿意。考慮到術前多數彌漫性阻塞性冠狀動脈粥樣硬化患者合并心肌梗死、心功能差、糖尿病、腎功能不全等不利因素，與無需CE的單純CABG相比，CE輕度增高的并發癥及病死率仍然是可以接受的。
