引用本文： 白辰, 李京倖, 汪川, 張帆, 高明鑫, 顧承雄. 非體外循環冠狀動脈旁路移植術中右冠狀動脈完全閉塞率及其治療策略. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 740-743. doi: 10.7507/1007-4848.20140213 復制
冠心病是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，心臟病流行病學調查表明，我國冠心病發病趨勢逐年上升。冠狀動脈完全閉塞是指經冠狀動脈造影檢查血管狹窄程度達100％的病變[1]，而冠狀動脈旁路移植術是目前全世界公認的治療多支冠狀動脈病變的有效手段之一，越來越多的患者需行冠狀動脈旁路移植術[2]。2005年1月1日至2012年12月31日期間我們為1 153例右冠狀動脈完全閉塞患者施行了非體外循環冠狀動脈旁路移植術，取得了良好的臨床療效。現探討右冠狀動脈完全閉塞率及其治療策略，總結其臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2005年1月1日至2012年12月31日期間在我院心臟外科行非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）患者6 206例，從中選取右冠狀動脈完全閉塞患者1 153例，其中男889例（77.1%）、女264例（22.9%），年齡45～78歲。根據世界衛生組織（WHO）關于冠心病的診斷標準對每例患者做出診斷，手術適應證為存在心絞痛癥狀或核素掃描、運動試驗、動態心電圖等證實存在心肌缺血，且均無法施行冠狀動脈內支架植入術。臨床表現：勞力型心絞痛253例，靜息型心絞痛328例，混合型心絞痛572例。心功能分級（NYHA）Ⅱ級905例，Ⅲ級248例。全組患者術前冠狀動脈造影均顯示3支血管病變，且完全閉塞的右冠狀動脈無逆行顯影292支，有逆行顯影861支。1 153例患者的術前臨床資料見表 1。
表1
1 153例患者的術前臨床資料
1.2 手術方法
全組患者均在氣管內插管靜脈復合全身麻醉下完成手術，胸骨正中切口，全身肝素化（1 mg/kg），保持全血激活凝血時間（ACT）在350～450 s [3]。首先于升主動脈上使用EncloseⅡ型主動脈近端吻合器，再用6-0 Prolene縫線完成大隱靜脈橋血管近端與主動脈壁的吻合，繼而使用瑞克或米道斯心臟表面固定器固定心臟完成手術。患者年齡<70歲、并有左前降支嚴重狹窄或閉塞者均采用左胸廓內動脈與左前降支吻合；年齡≥70歲、并有左前降支嚴重狹窄或閉塞者采用大隱靜脈與左前降支吻合[4-5]，其他血管病變根據病變位置、靶血管條件等因素采用大隱靜脈做序貫吻合，冠狀動脈吻合口全部使用8-0 Prolene縫線完成。術前冠狀動脈造影顯示有逆行顯影，但術中發現173支右冠狀動脈內無血流，術前冠狀動脈造影顯示無逆行顯影，但術中發現73支右冠狀動脈內有血流；術中對切開無血流的冠狀動脈并找到合適的層次后行內膜剝脫術（CE）或選擇性冠狀靜脈動脈化。392例右冠狀動脈內無血流患者采用結扎心中靜脈中遠段，遠段施行原位靜脈動脈化吻合者103例，其余患者均采用CE后血運重建。
術后48 h內常規靜脈應用硝酸酯類、正性肌力藥物（多巴胺）、凱時（脂微球包裹的前列腺素E）及胃黏膜保護劑。術后第1 d開始口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷（波立維）75 mg/d。凡行內膜剝脫且術后3 h心包及胸骨后引流總量少于300 ml的患者，常規給予肝素30 mg靜脈推注[6]。
1.3 統計學分析
所有計量資料采用均數±標準差（
2 結果
全組6 206例患者中右冠狀動脈完全閉塞1 153例，閉塞率18.6%。1 153例患者均順利完成手術，術后死亡13例，病死率1.1%。術后發生并發癥34例（2.9%），其中9例于術后恢復期下地活動后突發腦梗死，22例出現少-中量胸腔積液，經積極對癥治療均恢復良好；3例出現胸部傷口愈合不良，經多次清創換藥后，二期縫合愈合。無嚴重肺炎、肺不張等肺部并發癥發生。其余患者均于術后7～12 d痊愈出院。
隨訪1 110例，隨訪率97.4%，失訪30例；隨訪時間1個月至7年。758例心絞痛癥狀消失，352例心絞痛癥狀緩解。其中對586例術前右冠狀動脈閉塞患者行冠狀動脈64排螺旋CT檢查顯示橋血管通暢程度良好，且超聲心動圖和心肌核素掃描檢查提示左心室收縮功能及心肌供血獲得不同程度的改善。
3 討論
近年來，隨著社會老齡化的加重和人民生活水平的提高，心血管疾病的發病率逐年增高，尤其是冠心病的患病率逐年上升，嚴重威脅到人們的生活質量。越來越多的患者需行冠狀動脈旁路移植術[7]。據WHO 2010年的統計數據顯示，預計全球每年有1 700萬人死于冠心病，中國的冠心病死亡人數已位居世界第二位，大約每29 s就有一個中國人發作心絞痛。
在行冠狀動脈造影檢查的患者中約有6%～17%可發現冠狀動脈完全閉塞，并伴有多支血管病變[8]。冠狀動脈慢性完全閉塞病變患者經皮冠狀動脈介入治療成功率僅為53%～68%，成功率 > 90%的報道很少，并且冠狀動脈完全閉塞行經皮冠狀動脈內成形術的再狹窄率和再閉塞率分別為45%～74%和19%～26% [9-10]。因此，冠狀動脈旁路移植術仍是目前全世界公認的治療多支冠狀動脈病變的首選方法。
OPCAB由于免除了體外循環，機體炎癥因子、補體系統、凝血系統未被激活，凝血因子消耗減少，因此，可避免體外循環引起的器官功能損傷，如灌注肺、急性腎功能衰竭、缺氧性腦病等，并可減少術中出血。OPCAB還具有完全血管化持久和相對費用較低，并且可明顯降低術后腦卒中、圍術期心肌梗死等并發癥的發生，具有呼吸機使用時間短、重癥監護時間及住院時間短等優點[11]。因此，OPCAB與傳統的手術術式相比，具有更大的優越性。本組患者均為嚴重的右冠狀動脈完全閉塞病變，血管條件差，屬于高危患者，采用OPCAB后恢復良好，但由于術中需要搬動心臟，因此，對術中循環不穩定的患者應及時應用主動脈內球囊反搏（IABP）輔助循環。本組中有10例安放了IABP，術后患者恢復較快，效果良好，心功能分級（NYHA）為Ⅰ～Ⅱ級，術后射血分數均有不同程度的升高。我們認為對危重患者及時進行IABP輔助治療是增加手術安全性的重要措施。
本組患者術前冠狀動脈造影顯示有逆行顯影而術中發現有173支右冠狀動脈內無血流，可能是因為完全閉塞后有局部橋狀滋養血管形成，而冠狀動脈造影可能是低估了狹窄病變的嚴重程度[12]。術前冠狀動脈造影顯示無逆行顯影，而術中發現有73支右冠狀動脈內有血流，可能是因為右冠狀動脈閉塞血栓機化極易形成夾層，造影時導絲未進入真腔，或原有冠狀動脈血栓在造影后的部分自然溶解，或未完全閉塞病變在造影時痙攣[13]。冠狀動脈造影目前只能顯示血管腔的變化，并易受投射角度及參考段血管的影響，往往低估輕度狹窄病變或多支血管病變及彌漫性病變的嚴重程度[14]。
在保證手術吻合質量的前提下加快手術速度，縮短血流動力學不穩定時間是最重要的[15]。有文獻報道建議首先吻合完全閉塞的冠狀動脈分支，最后吻合狹窄不嚴重且能提供側枝供血的冠狀動脈分支，這樣可以有效減少術中因血流動力學不穩定導致的心室顫動等惡性心律失常發生[16-18]。術中我們先在主動脈上吻合橋血管的近端，再采用序貫橋的形式完成遠端口的吻合。本組患者術中發現右冠狀動脈內無血流392例，其中右冠狀動脈彌漫病變遠端完全閉塞103例，采用心中靜脈原位動脈化的方法，其余均施行CE后血運重建。后者在實施過程中切開心外膜，仔細解剖血管外膜與斑塊間隙，沿動脈切口的近端至遠端剝離內膜。由于心臟正常跳動，剝離內膜時用力應適當，防止內膜斷裂而導致剝離不完全，特別是冠狀動脈吻合口遠端剝離的不完全將嚴重影響冠狀動脈旁路移植后的血流[19-20]。剝離后用冠狀動脈探條確定遠端是否通暢，在血管切開處移植血管，內膜剝脫后冠狀動脈只剩外膜，縫合時應格外小心，防止撕裂冠狀動脈。操作時冠狀動脈切開處的遠端和分支內所有的動脈粥樣硬化斑塊必須清除干凈。一般不采用靜脈補片的方法[21-23]，如出現頑固的惡性心律失常、血流動力學不穩定的情況，應及時建立體外循環。術后常規抗凝使用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷（波立維）75 mg/d。
右冠狀動脈主要供給右心房、右心室的血液，竇房結的血液60%由右冠狀動脈供給，房室結的血液90%由右冠狀動脈供給[24]。因此，右冠狀動脈對于心臟供血非常重要，尤其是在右優勢型患者中。此外，右冠狀動脈系統作為序貫搭橋方式的終末吻合口，其通暢性也直接影響手術療效[15]。術中我們依據右冠狀動脈實際情況確定手術術式，對于無血流的右冠狀動脈，若冠狀動脈較細呈現彌慢性病變遠端完全閉塞，即采用心中靜脈原位動脈化；若冠狀動脈較粗可分離出病變內膜，則行內膜剝脫后血運重建[25]。其余有血流的右冠狀動脈可行常規搭橋于其分支或主干。
本組右冠狀動脈完全閉塞共1 153例，均施行心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術，術中根據具體情況選擇治療策略，心中靜脈原位冠狀動脈化與內膜剝脫后血運重建兩種方法都取得了較好的療效，我們認為最適宜的治療策略與熟練的操作技術是非常重要的。
冠心病是嚴重危害人類健康的主要疾病之一，心臟病流行病學調查表明，我國冠心病發病趨勢逐年上升。冠狀動脈完全閉塞是指經冠狀動脈造影檢查血管狹窄程度達100％的病變[1]，而冠狀動脈旁路移植術是目前全世界公認的治療多支冠狀動脈病變的有效手段之一，越來越多的患者需行冠狀動脈旁路移植術[2]。2005年1月1日至2012年12月31日期間我們為1 153例右冠狀動脈完全閉塞患者施行了非體外循環冠狀動脈旁路移植術，取得了良好的臨床療效。現探討右冠狀動脈完全閉塞率及其治療策略，總結其臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2005年1月1日至2012年12月31日期間在我院心臟外科行非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）患者6 206例，從中選取右冠狀動脈完全閉塞患者1 153例，其中男889例（77.1%）、女264例（22.9%），年齡45～78歲。根據世界衛生組織（WHO）關于冠心病的診斷標準對每例患者做出診斷，手術適應證為存在心絞痛癥狀或核素掃描、運動試驗、動態心電圖等證實存在心肌缺血，且均無法施行冠狀動脈內支架植入術。臨床表現：勞力型心絞痛253例，靜息型心絞痛328例，混合型心絞痛572例。心功能分級（NYHA）Ⅱ級905例，Ⅲ級248例。全組患者術前冠狀動脈造影均顯示3支血管病變，且完全閉塞的右冠狀動脈無逆行顯影292支，有逆行顯影861支。1 153例患者的術前臨床資料見表 1。
表1
1 153例患者的術前臨床資料
1.2 手術方法
全組患者均在氣管內插管靜脈復合全身麻醉下完成手術，胸骨正中切口，全身肝素化（1 mg/kg），保持全血激活凝血時間（ACT）在350～450 s [3]。首先于升主動脈上使用EncloseⅡ型主動脈近端吻合器，再用6-0 Prolene縫線完成大隱靜脈橋血管近端與主動脈壁的吻合，繼而使用瑞克或米道斯心臟表面固定器固定心臟完成手術。患者年齡<70歲、并有左前降支嚴重狹窄或閉塞者均采用左胸廓內動脈與左前降支吻合；年齡≥70歲、并有左前降支嚴重狹窄或閉塞者采用大隱靜脈與左前降支吻合[4-5]，其他血管病變根據病變位置、靶血管條件等因素采用大隱靜脈做序貫吻合，冠狀動脈吻合口全部使用8-0 Prolene縫線完成。術前冠狀動脈造影顯示有逆行顯影，但術中發現173支右冠狀動脈內無血流，術前冠狀動脈造影顯示無逆行顯影，但術中發現73支右冠狀動脈內有血流；術中對切開無血流的冠狀動脈并找到合適的層次后行內膜剝脫術（CE）或選擇性冠狀靜脈動脈化。392例右冠狀動脈內無血流患者采用結扎心中靜脈中遠段，遠段施行原位靜脈動脈化吻合者103例，其余患者均采用CE后血運重建。
術后48 h內常規靜脈應用硝酸酯類、正性肌力藥物（多巴胺）、凱時（脂微球包裹的前列腺素E）及胃黏膜保護劑。術后第1 d開始口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷（波立維）75 mg/d。凡行內膜剝脫且術后3 h心包及胸骨后引流總量少于300 ml的患者，常規給予肝素30 mg靜脈推注[6]。
1.3 統計學分析
所有計量資料采用均數±標準差（
2 結果
全組6 206例患者中右冠狀動脈完全閉塞1 153例，閉塞率18.6%。1 153例患者均順利完成手術，術后死亡13例，病死率1.1%。術后發生并發癥34例（2.9%），其中9例于術后恢復期下地活動后突發腦梗死，22例出現少-中量胸腔積液，經積極對癥治療均恢復良好；3例出現胸部傷口愈合不良，經多次清創換藥后，二期縫合愈合。無嚴重肺炎、肺不張等肺部并發癥發生。其余患者均于術后7～12 d痊愈出院。
隨訪1 110例，隨訪率97.4%，失訪30例；隨訪時間1個月至7年。758例心絞痛癥狀消失，352例心絞痛癥狀緩解。其中對586例術前右冠狀動脈閉塞患者行冠狀動脈64排螺旋CT檢查顯示橋血管通暢程度良好，且超聲心動圖和心肌核素掃描檢查提示左心室收縮功能及心肌供血獲得不同程度的改善。
3 討論
近年來，隨著社會老齡化的加重和人民生活水平的提高，心血管疾病的發病率逐年增高，尤其是冠心病的患病率逐年上升，嚴重威脅到人們的生活質量。越來越多的患者需行冠狀動脈旁路移植術[7]。據WHO 2010年的統計數據顯示，預計全球每年有1 700萬人死于冠心病，中國的冠心病死亡人數已位居世界第二位，大約每29 s就有一個中國人發作心絞痛。
在行冠狀動脈造影檢查的患者中約有6%～17%可發現冠狀動脈完全閉塞，并伴有多支血管病變[8]。冠狀動脈慢性完全閉塞病變患者經皮冠狀動脈介入治療成功率僅為53%～68%，成功率 > 90%的報道很少，并且冠狀動脈完全閉塞行經皮冠狀動脈內成形術的再狹窄率和再閉塞率分別為45%～74%和19%～26% [9-10]。因此，冠狀動脈旁路移植術仍是目前全世界公認的治療多支冠狀動脈病變的首選方法。
OPCAB由于免除了體外循環，機體炎癥因子、補體系統、凝血系統未被激活，凝血因子消耗減少，因此，可避免體外循環引起的器官功能損傷，如灌注肺、急性腎功能衰竭、缺氧性腦病等，并可減少術中出血。OPCAB還具有完全血管化持久和相對費用較低，并且可明顯降低術后腦卒中、圍術期心肌梗死等并發癥的發生，具有呼吸機使用時間短、重癥監護時間及住院時間短等優點[11]。因此，OPCAB與傳統的手術術式相比，具有更大的優越性。本組患者均為嚴重的右冠狀動脈完全閉塞病變，血管條件差，屬于高危患者，采用OPCAB后恢復良好，但由于術中需要搬動心臟，因此，對術中循環不穩定的患者應及時應用主動脈內球囊反搏（IABP）輔助循環。本組中有10例安放了IABP，術后患者恢復較快，效果良好，心功能分級（NYHA）為Ⅰ～Ⅱ級，術后射血分數均有不同程度的升高。我們認為對危重患者及時進行IABP輔助治療是增加手術安全性的重要措施。
本組患者術前冠狀動脈造影顯示有逆行顯影而術中發現有173支右冠狀動脈內無血流，可能是因為完全閉塞后有局部橋狀滋養血管形成，而冠狀動脈造影可能是低估了狹窄病變的嚴重程度[12]。術前冠狀動脈造影顯示無逆行顯影，而術中發現有73支右冠狀動脈內有血流，可能是因為右冠狀動脈閉塞血栓機化極易形成夾層，造影時導絲未進入真腔，或原有冠狀動脈血栓在造影后的部分自然溶解，或未完全閉塞病變在造影時痙攣[13]。冠狀動脈造影目前只能顯示血管腔的變化，并易受投射角度及參考段血管的影響，往往低估輕度狹窄病變或多支血管病變及彌漫性病變的嚴重程度[14]。
在保證手術吻合質量的前提下加快手術速度，縮短血流動力學不穩定時間是最重要的[15]。有文獻報道建議首先吻合完全閉塞的冠狀動脈分支，最后吻合狹窄不嚴重且能提供側枝供血的冠狀動脈分支，這樣可以有效減少術中因血流動力學不穩定導致的心室顫動等惡性心律失常發生[16-18]。術中我們先在主動脈上吻合橋血管的近端，再采用序貫橋的形式完成遠端口的吻合。本組患者術中發現右冠狀動脈內無血流392例，其中右冠狀動脈彌漫病變遠端完全閉塞103例，采用心中靜脈原位動脈化的方法，其余均施行CE后血運重建。后者在實施過程中切開心外膜，仔細解剖血管外膜與斑塊間隙，沿動脈切口的近端至遠端剝離內膜。由于心臟正常跳動，剝離內膜時用力應適當，防止內膜斷裂而導致剝離不完全，特別是冠狀動脈吻合口遠端剝離的不完全將嚴重影響冠狀動脈旁路移植后的血流[19-20]。剝離后用冠狀動脈探條確定遠端是否通暢，在血管切開處移植血管，內膜剝脫后冠狀動脈只剩外膜，縫合時應格外小心，防止撕裂冠狀動脈。操作時冠狀動脈切開處的遠端和分支內所有的動脈粥樣硬化斑塊必須清除干凈。一般不采用靜脈補片的方法[21-23]，如出現頑固的惡性心律失常、血流動力學不穩定的情況，應及時建立體外循環。術后常規抗凝使用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷（波立維）75 mg/d。
右冠狀動脈主要供給右心房、右心室的血液，竇房結的血液60%由右冠狀動脈供給，房室結的血液90%由右冠狀動脈供給[24]。因此，右冠狀動脈對于心臟供血非常重要，尤其是在右優勢型患者中。此外，右冠狀動脈系統作為序貫搭橋方式的終末吻合口，其通暢性也直接影響手術療效[15]。術中我們依據右冠狀動脈實際情況確定手術術式，對于無血流的右冠狀動脈，若冠狀動脈較細呈現彌慢性病變遠端完全閉塞，即采用心中靜脈原位動脈化；若冠狀動脈較粗可分離出病變內膜，則行內膜剝脫后血運重建[25]。其余有血流的右冠狀動脈可行常規搭橋于其分支或主干。
本組右冠狀動脈完全閉塞共1 153例，均施行心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術，術中根據具體情況選擇治療策略，心中靜脈原位冠狀動脈化與內膜剝脫后血運重建兩種方法都取得了較好的療效，我們認為最適宜的治療策略與熟練的操作技術是非常重要的。
