引用本文： 鄭向陽, 王平凡, 梁志強, 朱汝軍, 何發明, 張力. 三分支全主動脈弓覆膜支架在治療老年Stanford A型主動脈夾層中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(6): 736-739. doi: 10.7507/1007-4848.20140212 復制
主動脈夾層是一種非常兇險的主動脈疾病。近年來，隨著外科技術的進步，越來越多的老年主動脈夾層患者得到了及時、有效的診治[1-2]。三分支全主動脈弓覆膜支架在國內陸續被應用于Stanford A型主動脈夾層的外科治療[3-5]。2008年12月至2012年12月，河南省胸科醫院為46例老年Stanford A型主動脈夾層患者施行三分支覆膜支架植入術，取得良好效果，現總結其經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共有老年Stanford A型主動脈夾層患者46例，其中男37例、女9例；年齡65~75 (68.2±5.0)歲。術前合并高血壓病3級35例，2型糖尿病5例，陳舊性腦梗死病史5例，冠心病3例(既往行經皮冠狀動脈內支架置入術1例，急性心肌梗死2例)，降主動脈內覆膜支架植入術后2例，主動脈瓣狹窄2例，慢性阻塞性肺疾病3例，無馬方綜合征患者。全組患者術前均經全程主動脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)、床旁超聲心動圖、床旁心電圖明確診斷。主動脈瓣輕度或中度關閉不全14例，主動脈瓣重度關閉不全1例，累及右冠狀動脈開口1例，心臟壓塞4例，胸腔積液17例，一過性腦缺血、下肢活動障礙各1例。發病至入院時間為12 h~30 d，行急診手術21例。
1.2 手術方法
全組患者采用靜脈吸入復合麻醉，深低溫體外循環下手術，術中監測鼻咽溫、膀胱溫。無論術前有無冠心病或冠狀動脈受累，均常規消毒下肢備用。根據主動脈夾層累及范圍、破口位置、主動脈弓部三分支受累情況選擇適當的手術方式和腦保護方式。胸骨正中切口進胸，游離無名動脈近端。全身肝素化，動脈插管選擇股動脈(38例)或者鎖骨下動脈(8例)，右心房插腔房引流管，建立體外循環，經右上肺靜脈放置左心引流管。降溫、阻斷循環后，縱向切開升主動脈壁，經左、右冠狀動脈開口直接灌注4 ℃含血心臟停搏液，心臟表面覆以冰泥，膈神經附近心包用無菌紗布保護。降溫過程中，先探查并處理升主動脈近端病變，行改良David、Wheat、Bentall或升主動脈置換術。待鼻咽溫20 ℃、膀胱溫25 ℃時全身停循環，開放主動脈阻斷鉗，阻斷無名動脈近端，開始行選擇性腦灌注。8例經鎖骨下動脈，29例經無名動脈插管(F12~F14插管)中遠端行順行性腦灌注；9例患者主動脈夾層累及無名動脈，故采用經上腔靜脈逆行性腦灌注。頭低位時松開升主動脈阻斷鉗，延長主動脈壁切口至無名動脈開口旁1 cm，依次探查主動脈弓部、三分支、弓降部情況，并用探條測量左頸總動脈和左鎖骨下動脈開口內徑。根據弓部內徑、左頸總動脈和左鎖骨下動脈開口內徑，選用相應型號的三分支型全主動脈弓覆膜支架(北京裕恒佳醫療科技有限公司)置于對應的動脈腔內，依次釋放主干支架、左鎖骨下動脈、左頸總動脈和無名動脈支架，將適量40 ℃生理鹽水倒入支架腔內，利用支架的自膨脹性進一步擴張，使其完好地貼壁。利用探條確認支架的位置、形態適當，無扭曲、打折等情況后，在左頸總動脈支架內放置注水的球囊尿管，封閉血流以加強腦灌注；一般情況下可保持左鎖骨下動脈開放狀態。用4-0 Prolene線間斷褥式縫合法在無名動脈開口旁1 cm及對面各固定1針，保持主支架覆膜血管與弓部良好貼壁，預防支架移位。適當修剪直人工血管的遠心端，與支架近端的覆膜血管行端端吻合。此時撤除無名動脈上的阻斷鉗和左頸總動脈內的球囊尿管，充分排氣，開始恢復全身體外循環并逐漸復溫。如需同期行冠狀動脈旁路移植術，可在復溫過程中完成。利用自體升主動脈壁包裹人工血管，在右心耳后方右心房頂處開窗，形成內引流。心臟復蘇，輔助循環達到標準后停機，檢查無明顯出血后應用魚精蛋白中和肝素，無菌紗布壓迫升主動脈吻合口處加強止血。
2 結果
2.1 手術結果
全組患者均順利完成手術，三分支覆膜支架釋放時間3~5 min。體外循環時間135~183 (131.1±10.5) min，主動脈阻斷時間81~100 (61.5±18.3) min，選擇性腦灌注時間19~28 (24.4±5.6) min。行改良David術6例，Bentall術1例，Wheat術2例，升主動脈置換術37例；同期行冠狀動脈旁路移植術5例。術中探查破口位置位于升主動脈20例，弓部16例，弓降部10例。14例患者出現較嚴重的主動脈粥樣硬化；2例無明確冠心病病史，根據術中心肌收縮情況、心室表面觸診和心電監測等，判斷存在左前降支狹窄，給予再血管化后均順利停機。全組無脊髓、喉返神經損傷病例，1例出現一過性腦功能障礙，經對癥治療后康復出院。無手術及住院死亡病例，無惡性心律失常及圍術期急性心肌梗死。無二次開胸止血，48 h內引流量270~700(420±170)ml。術后出現低心排血量綜合征3例，急性腎功能衰竭2例，胸腔積液5例，肺部感染2例。氣管切開2例，連續腎臟替代療法(CRRT)治療2例。胸骨哆開1例，經手術清創、胸骨固定后愈合。患者出院前行超聲心動圖和胸部CT檢查，血壓控制滿意。
2.2 隨訪結果
全部病例均通過門診復查超聲心動圖、主動脈CTA隨訪3~12個月，無支架內漏。
3 討論
老年Stanford A型主動脈夾層患者多數合并高血壓病，本組35例(76.1%)合并高血壓病，入院前血壓控制滿意者僅5例，其余患者均缺少規范、有效的降壓治療。其次，動脈粥樣硬化、先天性主動脈瓣狹窄、馬方綜合征等也是主動脈夾層的發病原因。本組中合并嚴重動脈粥樣硬化14例(30.4%)，先天性主動脈瓣狹窄2例(4.3%)，無馬方綜合征病例，可能與其主要發病人群為中青年有關。該病如未得到及時診治，病死率極高，有文獻報道48 h內病死率為50%~68% [2, 5-6]。
老年主動脈夾層患者癥狀較為復雜，其臨床表現主要是突發性胸背部撕裂樣疼痛，可伴腦部[7]、脊髓[8-10]、腹部或者下肢功能障礙[11]。對于持續性劇烈胸背部疼痛，尤其是胸部與背部的疼痛出現轉移或擴展時，應高度懷疑主動脈夾層。心電圖無特征性改變，或雖先診斷為急性心肌梗死但缺乏動態演變過程，硝酸酯類藥物治療后癥狀仍無法緩解者，應盡快通過床旁超聲心動圖、主動脈CTA或者MRI檢查，以免貽誤病情。對于老年患者，同時出現急性主動脈夾層和急性心肌梗死在臨床上也非罕見[12-13]，本組即有2例主動脈夾層患者同時發生急性心肌梗死，另有1例夾層累及冠狀動脈開口造成酷似急性心肌梗死的現象。如果在查體時發現患者橈動脈、股動脈、足背動脈搏動明顯減弱或者雙側動脈搏動明顯不對稱，提示出現主動脈夾層的可能性大[7]。因此，對于心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查已充分確診急性心肌梗死的患者亦不可大意，仍有必要結合影像學檢查了解主動脈情況，避免造成漏診[14]。
目前Stanford A型主動脈夾層唯一有效的治療方法是外科手術，但手術風險高[6]。老年患者手術耐受力較年輕人群下降，如何縮短停循環時間和轉流時間、優化手術方式、減少出血、預防喉返神經損傷等是心血管外科醫生長期不懈努力的重點。主動脈近端的手術操作可在降溫、復溫過程中從容完成，因此弓部處理尤為重要。孫立忠[15]、于存濤等[16]應用四分支人工血管進行“全弓部置換＋支架象鼻術”已簡化了手術操作，并取得了良好效果，但需要廣泛游離弓部及三分支，創面大，縫合位置深，吻合口數量多，止血困難，易損傷喉返神經和膈神經。三分支全主動脈弓覆膜支架的出現很好地解決了上述難題，其優勢包括：(1)明顯減少了手術所需的游離區域，弓部僅需一個吻合口，無深部吻合，出血量減少；(2)腔內置入覆膜支架不影響喉返神經和膈神經；(3)選擇性腦灌注時間縮短，本組為19~28(24.4±5.6) min，轉流時間縮短[17]，減少腦、肝、腎等重要器官的并發癥；(4)雖操作簡化，但由于破口位置多在升主動脈、弓部及弓降部，直視下置入三分支覆膜支架處理弓部病變集中了外科技術和腔內技術的優點，術后夾層閉合機化率高，內漏發生率低，減少二次手術的可能[18-19]。
本組病例術后隨訪中無內漏現象，術后出血控制良好，無二次開胸止血。采用主動脈壁包裹人工血管，從右心耳后方右心房頂處形成內引流也是非常實用的止血技術。將近端主動脈壁的一側與右心房頂的心外膜吻合，另一側與右冠狀動脈附近的心外膜吻合，選擇右心耳后方右心房頂處開窗作為內引流的開口，最后沿右心耳邊緣向兩側縫合，與主動脈壁匯合打結，如此操作不易出現右心耳張力過大的現象。
本研究發現，該術式適用于大多數Stanford A型主動脈夾層，但需注意結合患者的具體情況，嚴格掌握手術適應證，對于主動脈弓部或三分支出現明顯瘤變、解剖結構變異者不宜應用[20-21]。比如弓部僅有兩分支開口，左鎖骨下動脈與左頸總動脈開口距離過近，迷走鎖骨下動脈，弓部三分支直徑的比例與三支架血管直徑的比例不匹配等。選取合適型號的支架也是手術成功的重要保障之一。術前應仔細測量弓部、三分支、弓降部內徑，術中用探條測量三分支直徑，一般要求支架直徑大于相應血管直徑的10%~20%。若左鎖骨下動脈、左頸總動脈直徑與支架相匹配，而無名動脈直徑過大，可以于支架置入后在無名動脈外用人工血管片適當包裹，即可有效防止內漏。釋放支架時必須辨別真、假腔，確認支架植入真腔，以免發生植入假腔的災難性后果。
綜上，老年Stanford A型主動脈夾層患者合并癥較多、耐受力降低，需嚴格掌握手術適應證。采用三分支全主動脈弓覆膜支架處理主動脈弓部簡化了弓部操作，臨床效果滿意，并發癥發生率低，尤其適合不能耐受傳統手術的老年患者，遠期療效仍需進一步隨訪觀察。
主動脈夾層是一種非常兇險的主動脈疾病。近年來，隨著外科技術的進步，越來越多的老年主動脈夾層患者得到了及時、有效的診治[1-2]。三分支全主動脈弓覆膜支架在國內陸續被應用于Stanford A型主動脈夾層的外科治療[3-5]。2008年12月至2012年12月，河南省胸科醫院為46例老年Stanford A型主動脈夾層患者施行三分支覆膜支架植入術，取得良好效果，現總結其經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共有老年Stanford A型主動脈夾層患者46例，其中男37例、女9例；年齡65~75 (68.2±5.0)歲。術前合并高血壓病3級35例，2型糖尿病5例，陳舊性腦梗死病史5例，冠心病3例(既往行經皮冠狀動脈內支架置入術1例，急性心肌梗死2例)，降主動脈內覆膜支架植入術后2例，主動脈瓣狹窄2例，慢性阻塞性肺疾病3例，無馬方綜合征患者。全組患者術前均經全程主動脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)、床旁超聲心動圖、床旁心電圖明確診斷。主動脈瓣輕度或中度關閉不全14例，主動脈瓣重度關閉不全1例，累及右冠狀動脈開口1例，心臟壓塞4例，胸腔積液17例，一過性腦缺血、下肢活動障礙各1例。發病至入院時間為12 h~30 d，行急診手術21例。
1.2 手術方法
全組患者采用靜脈吸入復合麻醉，深低溫體外循環下手術，術中監測鼻咽溫、膀胱溫。無論術前有無冠心病或冠狀動脈受累，均常規消毒下肢備用。根據主動脈夾層累及范圍、破口位置、主動脈弓部三分支受累情況選擇適當的手術方式和腦保護方式。胸骨正中切口進胸，游離無名動脈近端。全身肝素化，動脈插管選擇股動脈(38例)或者鎖骨下動脈(8例)，右心房插腔房引流管，建立體外循環，經右上肺靜脈放置左心引流管。降溫、阻斷循環后，縱向切開升主動脈壁，經左、右冠狀動脈開口直接灌注4 ℃含血心臟停搏液，心臟表面覆以冰泥，膈神經附近心包用無菌紗布保護。降溫過程中，先探查并處理升主動脈近端病變，行改良David、Wheat、Bentall或升主動脈置換術。待鼻咽溫20 ℃、膀胱溫25 ℃時全身停循環，開放主動脈阻斷鉗，阻斷無名動脈近端，開始行選擇性腦灌注。8例經鎖骨下動脈，29例經無名動脈插管(F12~F14插管)中遠端行順行性腦灌注；9例患者主動脈夾層累及無名動脈，故采用經上腔靜脈逆行性腦灌注。頭低位時松開升主動脈阻斷鉗，延長主動脈壁切口至無名動脈開口旁1 cm，依次探查主動脈弓部、三分支、弓降部情況，并用探條測量左頸總動脈和左鎖骨下動脈開口內徑。根據弓部內徑、左頸總動脈和左鎖骨下動脈開口內徑，選用相應型號的三分支型全主動脈弓覆膜支架(北京裕恒佳醫療科技有限公司)置于對應的動脈腔內，依次釋放主干支架、左鎖骨下動脈、左頸總動脈和無名動脈支架，將適量40 ℃生理鹽水倒入支架腔內，利用支架的自膨脹性進一步擴張，使其完好地貼壁。利用探條確認支架的位置、形態適當，無扭曲、打折等情況后，在左頸總動脈支架內放置注水的球囊尿管，封閉血流以加強腦灌注；一般情況下可保持左鎖骨下動脈開放狀態。用4-0 Prolene線間斷褥式縫合法在無名動脈開口旁1 cm及對面各固定1針，保持主支架覆膜血管與弓部良好貼壁，預防支架移位。適當修剪直人工血管的遠心端，與支架近端的覆膜血管行端端吻合。此時撤除無名動脈上的阻斷鉗和左頸總動脈內的球囊尿管，充分排氣，開始恢復全身體外循環并逐漸復溫。如需同期行冠狀動脈旁路移植術，可在復溫過程中完成。利用自體升主動脈壁包裹人工血管，在右心耳后方右心房頂處開窗，形成內引流。心臟復蘇，輔助循環達到標準后停機，檢查無明顯出血后應用魚精蛋白中和肝素，無菌紗布壓迫升主動脈吻合口處加強止血。
2 結果
2.1 手術結果
全組患者均順利完成手術，三分支覆膜支架釋放時間3~5 min。體外循環時間135~183 (131.1±10.5) min，主動脈阻斷時間81~100 (61.5±18.3) min，選擇性腦灌注時間19~28 (24.4±5.6) min。行改良David術6例，Bentall術1例，Wheat術2例，升主動脈置換術37例；同期行冠狀動脈旁路移植術5例。術中探查破口位置位于升主動脈20例，弓部16例，弓降部10例。14例患者出現較嚴重的主動脈粥樣硬化；2例無明確冠心病病史，根據術中心肌收縮情況、心室表面觸診和心電監測等，判斷存在左前降支狹窄，給予再血管化后均順利停機。全組無脊髓、喉返神經損傷病例，1例出現一過性腦功能障礙，經對癥治療后康復出院。無手術及住院死亡病例，無惡性心律失常及圍術期急性心肌梗死。無二次開胸止血，48 h內引流量270~700(420±170)ml。術后出現低心排血量綜合征3例，急性腎功能衰竭2例，胸腔積液5例，肺部感染2例。氣管切開2例，連續腎臟替代療法(CRRT)治療2例。胸骨哆開1例，經手術清創、胸骨固定后愈合。患者出院前行超聲心動圖和胸部CT檢查，血壓控制滿意。
2.2 隨訪結果
全部病例均通過門診復查超聲心動圖、主動脈CTA隨訪3~12個月，無支架內漏。
3 討論
老年Stanford A型主動脈夾層患者多數合并高血壓病，本組35例(76.1%)合并高血壓病，入院前血壓控制滿意者僅5例，其余患者均缺少規范、有效的降壓治療。其次，動脈粥樣硬化、先天性主動脈瓣狹窄、馬方綜合征等也是主動脈夾層的發病原因。本組中合并嚴重動脈粥樣硬化14例(30.4%)，先天性主動脈瓣狹窄2例(4.3%)，無馬方綜合征病例，可能與其主要發病人群為中青年有關。該病如未得到及時診治，病死率極高，有文獻報道48 h內病死率為50%~68% [2, 5-6]。
老年主動脈夾層患者癥狀較為復雜，其臨床表現主要是突發性胸背部撕裂樣疼痛，可伴腦部[7]、脊髓[8-10]、腹部或者下肢功能障礙[11]。對于持續性劇烈胸背部疼痛，尤其是胸部與背部的疼痛出現轉移或擴展時，應高度懷疑主動脈夾層。心電圖無特征性改變，或雖先診斷為急性心肌梗死但缺乏動態演變過程，硝酸酯類藥物治療后癥狀仍無法緩解者，應盡快通過床旁超聲心動圖、主動脈CTA或者MRI檢查，以免貽誤病情。對于老年患者，同時出現急性主動脈夾層和急性心肌梗死在臨床上也非罕見[12-13]，本組即有2例主動脈夾層患者同時發生急性心肌梗死，另有1例夾層累及冠狀動脈開口造成酷似急性心肌梗死的現象。如果在查體時發現患者橈動脈、股動脈、足背動脈搏動明顯減弱或者雙側動脈搏動明顯不對稱，提示出現主動脈夾層的可能性大[7]。因此，對于心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查已充分確診急性心肌梗死的患者亦不可大意，仍有必要結合影像學檢查了解主動脈情況，避免造成漏診[14]。
目前Stanford A型主動脈夾層唯一有效的治療方法是外科手術，但手術風險高[6]。老年患者手術耐受力較年輕人群下降，如何縮短停循環時間和轉流時間、優化手術方式、減少出血、預防喉返神經損傷等是心血管外科醫生長期不懈努力的重點。主動脈近端的手術操作可在降溫、復溫過程中從容完成，因此弓部處理尤為重要。孫立忠[15]、于存濤等[16]應用四分支人工血管進行“全弓部置換＋支架象鼻術”已簡化了手術操作，并取得了良好效果，但需要廣泛游離弓部及三分支，創面大，縫合位置深，吻合口數量多，止血困難，易損傷喉返神經和膈神經。三分支全主動脈弓覆膜支架的出現很好地解決了上述難題，其優勢包括：(1)明顯減少了手術所需的游離區域，弓部僅需一個吻合口，無深部吻合，出血量減少；(2)腔內置入覆膜支架不影響喉返神經和膈神經；(3)選擇性腦灌注時間縮短，本組為19~28(24.4±5.6) min，轉流時間縮短[17]，減少腦、肝、腎等重要器官的并發癥；(4)雖操作簡化，但由于破口位置多在升主動脈、弓部及弓降部，直視下置入三分支覆膜支架處理弓部病變集中了外科技術和腔內技術的優點，術后夾層閉合機化率高，內漏發生率低，減少二次手術的可能[18-19]。
本組病例術后隨訪中無內漏現象，術后出血控制良好，無二次開胸止血。采用主動脈壁包裹人工血管，從右心耳后方右心房頂處形成內引流也是非常實用的止血技術。將近端主動脈壁的一側與右心房頂的心外膜吻合，另一側與右冠狀動脈附近的心外膜吻合，選擇右心耳后方右心房頂處開窗作為內引流的開口，最后沿右心耳邊緣向兩側縫合，與主動脈壁匯合打結，如此操作不易出現右心耳張力過大的現象。
本研究發現，該術式適用于大多數Stanford A型主動脈夾層，但需注意結合患者的具體情況，嚴格掌握手術適應證，對于主動脈弓部或三分支出現明顯瘤變、解剖結構變異者不宜應用[20-21]。比如弓部僅有兩分支開口，左鎖骨下動脈與左頸總動脈開口距離過近，迷走鎖骨下動脈，弓部三分支直徑的比例與三支架血管直徑的比例不匹配等。選取合適型號的支架也是手術成功的重要保障之一。術前應仔細測量弓部、三分支、弓降部內徑，術中用探條測量三分支直徑，一般要求支架直徑大于相應血管直徑的10%~20%。若左鎖骨下動脈、左頸總動脈直徑與支架相匹配，而無名動脈直徑過大，可以于支架置入后在無名動脈外用人工血管片適當包裹，即可有效防止內漏。釋放支架時必須辨別真、假腔，確認支架植入真腔，以免發生植入假腔的災難性后果。
綜上，老年Stanford A型主動脈夾層患者合并癥較多、耐受力降低，需嚴格掌握手術適應證。采用三分支全主動脈弓覆膜支架處理主動脈弓部簡化了弓部操作，臨床效果滿意，并發癥發生率低，尤其適合不能耐受傳統手術的老年患者，遠期療效仍需進一步隨訪觀察。