引用本文： 王康武, 劉學剛, 施超, 劉戈, 張雷, 王安生, 宋超. 改良Nissen手術在滑動性食管裂孔疝治療中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 700-702. doi: 10.7507/1007-4848.20140201 復制
滑動性食管裂孔疝是指腹段食管、食管胃連接部和部分胃體進入胸腔，但有時又可恢復到腹部原位，是食管裂孔疝中最常見的一種。外科治療胃食管反流已有50余年的歷史，有多種手術方式，但仍然存在很多問題[1-2]，特別是滑動性食管裂孔疝，對于其手術適應證的選擇、手術方式的改進、術后療效的評價仍處于探索中[3-4]。我科自2001年6月至2013年5月采用改良Nissen胃底折疊術治療滑動性食管裂孔疝52例，效果滿意。現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共有52例滑動性食管裂孔疝患者行手術治療，其中男27例、女25例，平均年齡62.13（35～84）歲。納入標準：對于已確診滑動型食管裂孔疝者，如合并有重度反流性食管炎、出血、反復發作的吸入性肺炎；藥物治療不能緩解癥狀，或能緩解癥狀但是一旦停藥癥狀即復發，而這些癥狀有客觀證據是反流所致者，需接受手術治療。52例患者中病程大于10年4例，大于5年15例，大于2年25例，大于0.5年8例；合并重度肺功能不全15例，嚴重心律失常5例，高血壓病4例。52例患者均有明顯的反酸、燒灼感，經保守治療效果不佳；胸骨后疼痛不適26例，咽部異物感11例，吞咽困難8例，反復胸悶、咳嗽6例，惡心、嘔吐19例，上消化道出血3例。其中誤診誤治為食管炎、胃炎、冠心病、膽囊炎等20例，所有患者術前均行上消化道X線鋇餐造影、胃鏡檢查明確診斷（圖 1、圖 2），既往均無上消化道手術史。
圖1
上消化道X線鋇餐檢查??圖 2?胃鏡檢查
1.2 手術方法
1.2.1 經胸入路手術
全組患者均于氣管內插管靜脈復合全身麻醉下行手術治療，經胸手術32例。采用左胸前外側切口，經第7肋間入胸，切斷下肺韌帶，并將左肺向上牽拉，游離食管下段并套牽引帶。吊帶穿過食管后方牽引顯露雙側膈肌角及擴大的食管裂孔，確認雙側膈肌角，從食管裂孔處放射狀切開膈肌，注意保護膈神經。處理胃短血管使胃底充分游離，胃底部要游離充分，避免折疊縫合時產生張力。將胃提入胸腔，胃底包繞食管下段后縫合，從左側胃底開始用7號線水平褥式縫合食管裂孔，在賁門下方2 cm將胃底包繞于食管腔外，褥式3～5針縫合胃底至食管兩側，形成抗反流及固定防止滑動復發，使胃包繞遠端食管長度1～2?cm。縫合完畢后將包繞部分用細絲線固定在食管上，用雙7號絲線雙側膈肌角縮小食管裂孔3～4針，成形食管裂孔，盡量將已折疊部分放回腹腔內，如張力較大可將部分固定在膈肌上。關閉膈肌時不要太緊，否則可造成術后吞咽困難。最后結扎膈肌腳的縫線，行食管裂孔修補，胃底包繞食管勿過緊或過松，否則可產生吞咽困難或致賁門無關閉作用，縫完后以術者拇指容易通過食管胃包套為宜。完成改良Nissen胃底折疊（圖 3），置胸腔引流管1根，關胸。
圖3
經胸入路胃底折疊術??圖 4?經腹入路胃底折疊術
1.2.2 經腹入路手術
全組患者均于氣管內插管靜脈復合全身麻醉下行手術治療，經腹手術20例。高齡、心肺功能不全、不能耐受開胸手術的患者，采用上腹部正中切口，術前留置胃管。游離腹段食管：開腹探查后切斷肝三角韌帶，向右牽拉肝左葉以顯露食管裂孔。從食管腹段前面切開食管胃結合部覆蓋的腹膜，用手指鈍性分離食管周圍的縱隔組織，游離足夠長的食管下段并套布帶繞過作為牽引。游離胃底：將胃底上提，充分游離胃底，于小彎側切開肝胃韌帶上部，必要時切斷胃左動脈。大彎側切開脾胃韌帶和離斷2～3支胃短動脈。剔除賁門部脂肪組織。胃底折疊縫合：術者用右手放在胃后壁，將游離的胃底后壁從賁門后方繞過食管下段，在食管前面與胃前壁完成對胃食管連接部的包繞，用細絲線作漿肌層間斷縫合固定4～6針，每針縫線中間可穿掛一些食管肌層，以防胃底向下滑脫。包繞部分最長不要超過1～2?cm。胃底頂部與膈裂孔周圍縫合固定數針，以防胃向縱隔疝入。完成改良Nissen胃底折疊（圖 4），關腹。
1.3 隨訪
分別于術后3個月、6個月、9個月在平臥頭低位下行消化道X線鋇餐檢查，并長期隨訪，以評價手術效果。
2 結果
本組患者均順利完成手術，無手術死亡，術后食管反流癥狀均消失。術后平均住院時間9（5～11）d。52例患者術后2周內復查上消化道X線鋇餐檢查，無胃食管反流。所有患者均隨訪，隨訪時間2個月至10年。術后半年1例患者并發食管狹窄，行食管狹窄球囊擴張術；輕度反酸5例。分別于術后3個月、6個月、9個月在平臥頭低位下行上消化道X線鋇餐檢查，觀察到食管及幽門部通暢情況良好，適度按壓腹部未見胃食管反流現象，患者癥狀消失，營養及發育好轉。隨訪期間無復發。
3 討論
滑動性食管裂孔疝與食管裂孔松弛增寬、膈肌的薄弱、膈食管膜的牢固性降低有關，發病率隨年齡增長而增加[5-6]。典型的癥狀有燒灼感、反酸、噯氣、胸痛、吞咽困難和上消化道出血等。經內科治療雖對大多數患者有效，但只是控制癥狀，病因仍然存在，且長期服藥會帶來很多不良后果[7-8]。部分患者可誤診為胃炎、胃潰瘍、食管炎等，延誤有效治療。外科手術治療的患者雖然明顯少于保守治療患者，但手術治療能從根本上去除病因，是治療食管裂孔疝的重要方法[9-10]。
我們認為，對于確診滑動性食管裂孔疝者，如合并有重度反流性食管炎、出血、反復發作的吸入性肺炎，藥物治療不能緩解癥狀，或雖能緩解癥狀但是一旦停藥癥狀即復發，而這些癥狀有客觀證據是反流所致者，需接受手術治療。
正確的掌握手術指征，需要做好完善的術前檢查，以對患者的心肺功能做出恰當的評估。上消化道X線鋇餐檢查安全、無痛苦，可作為裂孔疝檢查的首選方法[11-12]。滑動性食管裂孔疝的典型征象：（1）膈上疝囊，可見圓形或橢圓形，輪廓光滑整齊囊狀影，其下界為膈食管裂孔所形成的環狀狹窄，該狹窄區在充盈和舒張狀態下常寬于2?cm，可見上界直接與食管相連。（2）膈上出現黏膜像，膈上管腔內出現粗大的黏膜紋，有時呈迂曲狀或顆粒狀。在膈食管裂孔增寬時，粗大的黏膜紋達賁門處，呈幕狀，直接與胃底黏膜紋相連。在食管裂孔呈聚攏狀態時，表現為疝囊內呈扇形充盈缺損。（3）下食管括約肌上升或收縮；正常在X線鋇餐檢查時不顯示收縮，只要發現它有較長時間的收縮，并上升到膈上2～3?cm以上，就可診斷滑動性食管裂孔疝。（4）食管、胃環顯示在膈上切跡，可出現于膈上疝囊的一側壁或兩側壁，也可出現于呈管狀的胃-食管前庭的管壁上。在X線鋇餐檢查中出現上述一種征象就可以診斷為滑動性食管裂孔疝。
標準的Nissen手術是將胃底上提，距賁門口3～5?cm處包繞縫合食管360°，這樣時常發生術后食管狹窄。且手術帶來的問題是瓣膜作用太強，術后患者容易出現吞咽困難和胃腸脹氣[13-14]。改良Nissen術是縮短包繞長度至2～3?cm，將胃底折疊包繞食管180°，不會出現食管狹窄。標準的Nissen手術時胃送回腹腔后的His角變鈍，防反流的生理功能被破壞，而改良Nissen手術是通過延長腹段食管，縮小His角，以加強食管下段高壓區來防止反流[8]。包繞食管180°，就能縮小His角達到防反流效果，也不會出現食管狹窄，為防止術后滑脫和疝出，可將折疊左側緣與膈肌縫合固定，估測術后抗反流效果可與食管下括約肌測壓配合。術中吊帶牽引充分顯露食管裂孔及修補食管裂孔時左右膈肌角的縫合對防反流有一定的作用[15-16]。我們體會，在食管后方將膈肌腳的二支肌束相互縫合，一般只需縫合3～4針，縫縮擴大的食管裂孔，使重建的食管裂孔能容納一食指即可，過緊可致食管狹窄，過松可使疝復發。
滑動性食管裂孔疝是指腹段食管、食管胃連接部和部分胃體進入胸腔，但有時又可恢復到腹部原位，是食管裂孔疝中最常見的一種。外科治療胃食管反流已有50余年的歷史，有多種手術方式，但仍然存在很多問題[1-2]，特別是滑動性食管裂孔疝，對于其手術適應證的選擇、手術方式的改進、術后療效的評價仍處于探索中[3-4]。我科自2001年6月至2013年5月采用改良Nissen胃底折疊術治療滑動性食管裂孔疝52例，效果滿意。現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共有52例滑動性食管裂孔疝患者行手術治療，其中男27例、女25例，平均年齡62.13（35～84）歲。納入標準：對于已確診滑動型食管裂孔疝者，如合并有重度反流性食管炎、出血、反復發作的吸入性肺炎；藥物治療不能緩解癥狀，或能緩解癥狀但是一旦停藥癥狀即復發，而這些癥狀有客觀證據是反流所致者，需接受手術治療。52例患者中病程大于10年4例，大于5年15例，大于2年25例，大于0.5年8例；合并重度肺功能不全15例，嚴重心律失常5例，高血壓病4例。52例患者均有明顯的反酸、燒灼感，經保守治療效果不佳；胸骨后疼痛不適26例，咽部異物感11例，吞咽困難8例，反復胸悶、咳嗽6例，惡心、嘔吐19例，上消化道出血3例。其中誤診誤治為食管炎、胃炎、冠心病、膽囊炎等20例，所有患者術前均行上消化道X線鋇餐造影、胃鏡檢查明確診斷（圖 1、圖 2），既往均無上消化道手術史。
圖1
上消化道X線鋇餐檢查??圖 2?胃鏡檢查
1.2 手術方法
1.2.1 經胸入路手術
全組患者均于氣管內插管靜脈復合全身麻醉下行手術治療，經胸手術32例。采用左胸前外側切口，經第7肋間入胸，切斷下肺韌帶，并將左肺向上牽拉，游離食管下段并套牽引帶。吊帶穿過食管后方牽引顯露雙側膈肌角及擴大的食管裂孔，確認雙側膈肌角，從食管裂孔處放射狀切開膈肌，注意保護膈神經。處理胃短血管使胃底充分游離，胃底部要游離充分，避免折疊縫合時產生張力。將胃提入胸腔，胃底包繞食管下段后縫合，從左側胃底開始用7號線水平褥式縫合食管裂孔，在賁門下方2 cm將胃底包繞于食管腔外，褥式3～5針縫合胃底至食管兩側，形成抗反流及固定防止滑動復發，使胃包繞遠端食管長度1～2?cm。縫合完畢后將包繞部分用細絲線固定在食管上，用雙7號絲線雙側膈肌角縮小食管裂孔3～4針，成形食管裂孔，盡量將已折疊部分放回腹腔內，如張力較大可將部分固定在膈肌上。關閉膈肌時不要太緊，否則可造成術后吞咽困難。最后結扎膈肌腳的縫線，行食管裂孔修補，胃底包繞食管勿過緊或過松，否則可產生吞咽困難或致賁門無關閉作用，縫完后以術者拇指容易通過食管胃包套為宜。完成改良Nissen胃底折疊（圖 3），置胸腔引流管1根，關胸。
圖3
經胸入路胃底折疊術??圖 4?經腹入路胃底折疊術
1.2.2 經腹入路手術
全組患者均于氣管內插管靜脈復合全身麻醉下行手術治療，經腹手術20例。高齡、心肺功能不全、不能耐受開胸手術的患者，采用上腹部正中切口，術前留置胃管。游離腹段食管：開腹探查后切斷肝三角韌帶，向右牽拉肝左葉以顯露食管裂孔。從食管腹段前面切開食管胃結合部覆蓋的腹膜，用手指鈍性分離食管周圍的縱隔組織，游離足夠長的食管下段并套布帶繞過作為牽引。游離胃底：將胃底上提，充分游離胃底，于小彎側切開肝胃韌帶上部，必要時切斷胃左動脈。大彎側切開脾胃韌帶和離斷2～3支胃短動脈。剔除賁門部脂肪組織。胃底折疊縫合：術者用右手放在胃后壁，將游離的胃底后壁從賁門后方繞過食管下段，在食管前面與胃前壁完成對胃食管連接部的包繞，用細絲線作漿肌層間斷縫合固定4～6針，每針縫線中間可穿掛一些食管肌層，以防胃底向下滑脫。包繞部分最長不要超過1～2?cm。胃底頂部與膈裂孔周圍縫合固定數針，以防胃向縱隔疝入。完成改良Nissen胃底折疊（圖 4），關腹。
1.3 隨訪
分別于術后3個月、6個月、9個月在平臥頭低位下行消化道X線鋇餐檢查，并長期隨訪，以評價手術效果。
2 結果
本組患者均順利完成手術，無手術死亡，術后食管反流癥狀均消失。術后平均住院時間9（5～11）d。52例患者術后2周內復查上消化道X線鋇餐檢查，無胃食管反流。所有患者均隨訪，隨訪時間2個月至10年。術后半年1例患者并發食管狹窄，行食管狹窄球囊擴張術；輕度反酸5例。分別于術后3個月、6個月、9個月在平臥頭低位下行上消化道X線鋇餐檢查，觀察到食管及幽門部通暢情況良好，適度按壓腹部未見胃食管反流現象，患者癥狀消失，營養及發育好轉。隨訪期間無復發。
3 討論
滑動性食管裂孔疝與食管裂孔松弛增寬、膈肌的薄弱、膈食管膜的牢固性降低有關，發病率隨年齡增長而增加[5-6]。典型的癥狀有燒灼感、反酸、噯氣、胸痛、吞咽困難和上消化道出血等。經內科治療雖對大多數患者有效，但只是控制癥狀，病因仍然存在，且長期服藥會帶來很多不良后果[7-8]。部分患者可誤診為胃炎、胃潰瘍、食管炎等，延誤有效治療。外科手術治療的患者雖然明顯少于保守治療患者，但手術治療能從根本上去除病因，是治療食管裂孔疝的重要方法[9-10]。
我們認為，對于確診滑動性食管裂孔疝者，如合并有重度反流性食管炎、出血、反復發作的吸入性肺炎，藥物治療不能緩解癥狀，或雖能緩解癥狀但是一旦停藥癥狀即復發，而這些癥狀有客觀證據是反流所致者，需接受手術治療。
正確的掌握手術指征，需要做好完善的術前檢查，以對患者的心肺功能做出恰當的評估。上消化道X線鋇餐檢查安全、無痛苦，可作為裂孔疝檢查的首選方法[11-12]。滑動性食管裂孔疝的典型征象：（1）膈上疝囊，可見圓形或橢圓形，輪廓光滑整齊囊狀影，其下界為膈食管裂孔所形成的環狀狹窄，該狹窄區在充盈和舒張狀態下常寬于2?cm，可見上界直接與食管相連。（2）膈上出現黏膜像，膈上管腔內出現粗大的黏膜紋，有時呈迂曲狀或顆粒狀。在膈食管裂孔增寬時，粗大的黏膜紋達賁門處，呈幕狀，直接與胃底黏膜紋相連。在食管裂孔呈聚攏狀態時，表現為疝囊內呈扇形充盈缺損。（3）下食管括約肌上升或收縮；正常在X線鋇餐檢查時不顯示收縮，只要發現它有較長時間的收縮，并上升到膈上2～3?cm以上，就可診斷滑動性食管裂孔疝。（4）食管、胃環顯示在膈上切跡，可出現于膈上疝囊的一側壁或兩側壁，也可出現于呈管狀的胃-食管前庭的管壁上。在X線鋇餐檢查中出現上述一種征象就可以診斷為滑動性食管裂孔疝。
標準的Nissen手術是將胃底上提，距賁門口3～5?cm處包繞縫合食管360°，這樣時常發生術后食管狹窄。且手術帶來的問題是瓣膜作用太強，術后患者容易出現吞咽困難和胃腸脹氣[13-14]。改良Nissen術是縮短包繞長度至2～3?cm，將胃底折疊包繞食管180°，不會出現食管狹窄。標準的Nissen手術時胃送回腹腔后的His角變鈍，防反流的生理功能被破壞，而改良Nissen手術是通過延長腹段食管，縮小His角，以加強食管下段高壓區來防止反流[8]。包繞食管180°，就能縮小His角達到防反流效果，也不會出現食管狹窄，為防止術后滑脫和疝出，可將折疊左側緣與膈肌縫合固定，估測術后抗反流效果可與食管下括約肌測壓配合。術中吊帶牽引充分顯露食管裂孔及修補食管裂孔時左右膈肌角的縫合對防反流有一定的作用[15-16]。我們體會，在食管后方將膈肌腳的二支肌束相互縫合，一般只需縫合3～4針，縫縮擴大的食管裂孔，使重建的食管裂孔能容納一食指即可，過緊可致食管狹窄，過松可使疝復發。
