原發性肺癌發生于支氣管黏膜上皮，亦稱支氣管肺癌，目前已經成為我國惡性腫瘤的首位死亡原因。盡管在我國醫師不斷努力下，肺癌的診治取得了一定的進展，但由于地域差異、醫療單位性質的差異以及各地技術水平的差異，肺癌外科治療的規范化仍然存在著較大的差別。完整規范的手術切除可以為Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期肺癌患者提供良好的長期生存結果，這是其他治療所不能替代的，由此可見外科規范化治療的重要性。作為肺癌多學科治療中最堅實的一員，外科手術的質量決定著肺癌多學科綜合治療的療效，時代的發展要求我們胸外科醫師按照循證醫學的證據為患者提供最規范化、個體化的治療方案。現對Ⅰ期至部分ⅢA期肺癌外科規范化治療的進展進行綜述。
引用本文： 王玨, 郭占領. Ⅰ期至ⅢA期肺癌外科規范化治療的研究進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 675-680. doi: 10.7507/1007-4848.20140194 復制
原發性肺癌（簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2008年4月29日衛生部發布的第三次全國居民死因調查結果顯示：惡性腫瘤已成為我國城市居民的首位死亡原因，其中肺癌上升幅度最大，在過去的30年中上升了465%。肺癌已代替肝癌成為我國惡性腫瘤死亡原因的首位。全國腫瘤登記中心發布的《2012中國腫瘤登記年報》顯示，每年新發腫瘤病例約為312萬例，平均每天8?550例，全國每分鐘有6人被診斷為癌癥。從病種來看，居全國惡性腫瘤發病第一位的是肺癌，其次為胃癌、結直腸癌、肝癌和食管癌；居全國惡性腫瘤死亡第一位的仍是肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌和結直腸癌；死亡率最高者男女均為肺癌。在國內大型綜合醫院胸外科，肺癌患者約占60%～80%。按照肺癌的組織學差異分為非小細胞型肺癌和小細胞型肺癌兩類。外科治療是Ⅰ期至部分ⅢA期非小細胞肺癌多學科綜合治療的核心內容，也是部分小細胞肺癌首選或綜合治療的主要內容[1]。
從1933年Graham首次成功實施左全肺切除治療中心型肺癌至今[2]，肺癌外科治療已經走過了80年的歷史。外科手術曾經是治療肺癌的惟一方法，隨著抗癌藥物的研發和放射治療技術的進步，肺癌治療已經進入多學科綜合治療時代，胸外科醫生已成為肺癌治療的多學科成員之一[3]。但是經過多年的努力，早期肺癌患者5年生存率依然徘徊在40%～60% [4]，即使經過根治性手術，局部和遠處轉移的比率仍較高，早期肺癌總體生存時間在過去30年間未發生顯著性變化[5-6]。現對Ⅰ期至部分ⅢA期肺癌外科規范化治療的進展進行綜述。
1 肺癌臨床分期的評估方法
肺癌臨床分期是決定治療的基礎，病理分期是評價預后的基礎，只有正確確定分期才能克服外科治療中的混亂狀態[7-8]。科學準確的臨床分期是決定治療方案的重要前提，無論如何強調治療前臨床分期的重要性都不為過[3]。肺癌臨床分期的方法分為無創分期和有創分期。
1.1 無創檢查[9 ]
1.1.1 胸部X線片檢查
胸部X線片是早期發現肺癌的一個重要手段，也是術后隨訪的方法之一。
1.1.2 胸部CT檢查
胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發現早期肺癌。有學者通過總結1991～2006年間35個資料完整、共5 111例非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床研究，發現縱隔淋巴結轉移率平均為28%（18%～56%），CT判斷縱隔淋巴結轉移的總體敏感性和特異性分別為51%和86% [10]。雖然胸部CT判斷縱隔淋巴結轉移的準確性并不高，但其是縱隔無創解剖最好的研究方法，可以對可疑淋巴結進行進一步有創檢查，以提高準確的解剖定位[11]。
1.1.3 B型超聲波檢查
B型超聲波檢查主要用于發現腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結的檢查；對于鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢；B型超聲波檢查還常用于胸水抽取定位。
1.1.4 磁共振成像檢查
磁共振成像（MRI）檢查對肺癌的臨床分期有一定的價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉移。
1.1.5 骨掃描檢查
骨掃描檢查是用于判斷肺癌骨轉移的常規檢查，當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時，可以對可疑部位進行MRI檢查驗證。
1.1.6 正電子發射體層掃描檢查
正電子發射體層掃描（PET-CT）在診斷肺癌縱隔淋巴結轉移時較CT的敏感性、特異性高。對于肺癌N分期，PET-CT的敏感性和特異性分別為85%和84%，明顯優于CT（70%和69%）[12]。PET-CT可以作為一種重要的輔助診斷手段，但不能作為決定性的診斷依據[13]。
1.2 有創檢查[9 ]
1.2.1 纖維支氣管鏡檢查
纖維支氣管鏡檢查技術是診斷肺癌最常用的方法，包括纖維支氣管鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。上述幾種方法聯合應用可以提高檢出率。
1.2.2 CT引導下經皮肺穿刺活檢術
CT引導下經皮肺穿刺活檢術是肺部非血管性介入的一項重要技術，它廣泛應用于臨床肺部非典型病變的診斷或典型病灶的組織定性[14]，為肺部占位性病變診斷及鑒別診斷的重要手段，其操作簡單、相對較安全，且并發癥少，能快速行病理檢查，為臨床診斷提供可靠的病理學依據[15]，目前已廣泛應用于臨床。
1.2.3 經纖維支氣管鏡
引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術和纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術經纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期，但不作為常規推薦的檢查方法，有條件的醫院應當積極開展。纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。
1.2.4 縱隔鏡檢查
縱隔鏡檢查作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準。盡管CT、MRI以及近年來應用于臨床的PET-CT能夠對肺癌治療前的N分期提供極有價值的證據，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。縱隔鏡至今仍是評估肺癌N分期的金標準，但隨著支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）、食管鏡超聲引導針吸活檢（esophageal endoscopic ultrasound needle aspiration，EUSNA）、氣管鏡超聲引導針吸活檢（endobronchial ultrasound needle aspiration，EBUSNA）等新技術的應用和成熟，縱隔鏡有逐漸被替代的趨勢。
1.2.5 胸腔鏡檢查
胸腔鏡檢查可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于經纖維支氣管鏡和經胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術（transthoracic needle aspiration，TTNA）等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結節病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結、胸膜、心包活檢和胸水、心包積液的細胞學檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據。
2 肺癌的新TNM分期
第13屆世界肺癌大會召開伊始，國際肺癌研究協會（IASLC）公布了新修訂的肺癌TNM分期系統。該系統是IASLC在完成了全球范圍內大量肺癌病例的數據回顧、驗證及統計學分析后，向國際抗癌聯盟（UICC）和美國癌癥聯合委員會（AJCC）提出修改建議并被采納的[16]。肺癌TNM分期系統是進行腫瘤診斷、治療及臨床研究的“國際語言”，一個理想的TNM分期系統應該能夠正確地反映患者病情，準確地判斷預后[17]。根據肺癌第七版TNM分期，肺癌外科治療確切的適應證包括[18]StageⅠA：T1a，bN0M0；StageⅠB：T2aN0M0；StageⅡA：T2b N0M0，T1a，b N1M0，T2a N1M0；StageⅡB：T2b N1M0，T3 N0M0；StageⅢA：T3 N1M0。
3 肺癌的外科治療
Ⅰ期至部分ⅢA期肺癌外科治療的目標是完整切除腫瘤（R0），目前國際上幾個較大的研究單位或學會頒布的標準不盡相同，其中3個研究標準較為嚴格[1]。
美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）2013第1版有關肺癌外科治療的標準規定：解剖性肺切除手術依然是大部分NSCLC首選的切除方法。縱隔淋巴結切檢至少3站，或者行縱隔淋巴結清掃術。美國外科學會腫瘤學組（American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG）進行的有關淋巴結清掃和活檢的隨機研究中[19]，外科手術標準設定為右側切檢2、4、7站，左側切檢5、6、7站，第10組淋巴結必須切檢。而IASLC [20]建議為了確保N分期的準確，右側應切檢2、4、7站，左側切檢5、6、7站，第一站淋巴結尚需要切檢10站和11站。除了以上建議外，IASLC還建議病理科醫師摘檢標本中的12～14組淋巴結。這是目前針對外科手術標準最為嚴格的規定。大組的資料顯示對于NSCLC，手術中清除縱隔淋巴結的數量是肺癌的一個重要預后預測因素，多于4組者生存率明顯優于少于4組者[21]。
縱隔淋巴結切除術目前大致分為兩大類，一類稱為系統性縱隔淋巴結采樣（systematic lymph node sampling），另外一種是系統性縱隔淋巴結清掃（mediastinal lymph node dissection或mediastinal lymphadenectomy）[22]。從目前的研究結果上看，淋巴結采樣術與淋巴結清掃術同樣能夠起到明確腫瘤分期的作用[23]。多數研究認為系統性淋巴結清掃能夠延長患者的生存期，這一點尤其在Ⅱ期和ⅢA期肺癌患者中更為明顯[24-25]。Cochrane系統綜述數據庫薈萃分析了11個前瞻性隨機對照臨床研究共1?910例NSCLC患者，結果顯示對于I～ⅢA期NSCLC患者，肺切除加完全性縱隔淋巴結清除術后生存期長于肺切除加系統性縱隔淋巴結取樣[24]。天津醫科大學附屬腫瘤醫院的研究結果也顯示，在Cox多因素回歸分析中，手術方式、T分期、N分期及淋巴結清掃個數是獨立的預后因素，淋巴結清掃數目較多的患者生存率更高[26]。目前，系統性淋巴結清掃術與淋巴結采樣術比較，技術更加成熟，手術時間也無太大差別，并發癥未增加，在術后的準確分期及延長生存時間方面前者更具有優勢，因此，在肺癌手術中應盡量行系統性淋巴結清掃[27]。
3.1 Ⅰ期肺癌的外科治療
Ⅰ期肺癌患者首選手術治療，以肺葉切除+肺門縱隔淋巴結系統清掃術為標準術式，無論采用傳統胸部后外側開胸、腋下小切口還是胸腔鏡下傳統手術術式或單向式手術切除，均應按照先靜脈再動脈的處理原則，先切斷肺靜脈，再根據術中情況及術者習慣處理切斷肺動脈或支氣管。雖然沒有前瞻性隨機試驗比較手術和放療治療早期非小細胞肺癌的結果，傳統上一直認為，手術切除是治療的首選，與出于多種原因沒有接受手術切除的患者比較，外科手術能夠明顯改善患者的生存率。手術后5年加權平均生存率pT1N0和p T2N0分別是61%和74%，而Ⅰ期NSCLC經放療后5年生存率僅有23% [4]。
對于Ⅰ期NSCLC能否進行肺段切除或肺楔形切除一直存在爭議。有研究表明對于Ⅰ期肺段切除可以獲得與肺葉切除相似的長期生存率，但腫瘤的局部復發率仍高于肺葉切除[3]。1995年，北美肺癌研究組的經典研究發現Ⅰ期肺癌行亞肺葉切除并不降低圍術期并發癥的發生率和死亡率，而手術后局部復發率明顯高于肺葉切除術[28]。應明確指出，在沒有進一步的循證醫學證據前，肺局部切除治療早期肺癌仍只是一種個性化選擇，主要用于因各種原因不能耐受肺葉切除的早期NSCLC患者[3]。
對于Ⅰ期肺癌淋巴結清掃，有研究顯示即便是早期（Ⅰ期）肺癌，淋巴結清掃數目與預后相關，淋巴結清掃的站數也與肺癌預后相關，因為清掃淋巴結數目的不足可能導致腫瘤分期上的遷移，遺漏部分可能伴有肺內或縱隔淋巴結的轉移，以及常規病理檢查未能發現的微轉移。基于此，建議肺癌手術應行系統性淋巴結清掃，獲得盡量多的淋巴結[29]。
3.2 Ⅱ期及部分ⅢA期肺癌的外科治療
Ⅱ期及部分ⅢA期（T3N1M0）肺癌的外科治療以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃為標準術式，無論采用傳統胸部后外側開胸、腋下小切口還是胸腔鏡下傳統手術術式或單向式手術切除，均應按照先靜脈再動脈的處理原則，先切斷肺靜脈，再根據術中情況及術者習慣處理切斷肺動脈或支氣管。胸壁受累的T3期腫瘤應將腫瘤連同受累的胸壁及距腫瘤周圍至少2 cm的正常胸壁整塊切除。近段支氣管受累的患者可采用袖式肺葉切除術或全肺切除術。對于在保證腫瘤切除徹底的前提下，避免不必要的全肺切除，盡可能行袖式肺葉切除術，減少不必要的肺功能損失，從而提高患者術后的生活質量及減少并發癥的發生[30]。對于ⅢA期N2肺癌患者手術治療尚有爭議，本文不做進一步討論研究。
3.3 袖狀肺葉切除的適應證和類型
袖狀肺葉切除的適應證有[31]：（1）腫瘤位于肺葉支氣管開口部，尤其是位于右肺上葉或左肺上葉的支氣管開口部，而且腫瘤呈孤立性腫瘤。（2）腫瘤位于一側肺的主支氣管或鄰近的轉移淋巴結侵及主支氣管病變距隆突在1 cm以上，隆突無受累現象。（3）周圍型肺癌侵犯肺葉支氣管開口部或轉移性淋巴結侵及主支氣管。肺門及縱隔的轉移淋巴結不能夠徹底清除者為禁忌證。
袖狀肺葉切除的類型[32]：（1）肺上葉癌侵及主支氣管而未侵及主支氣管近端及中間支氣管或下葉支氣管者，行肺上葉袖式切除。（2）肺上葉癌侵及主支氣管和中間支氣管及肺中葉，行肺上中葉袖式切除。（3）左肺下葉癌侵及部分主支氣管，行左肺下葉袖式切除。（4）右肺下葉癌侵及部分主支氣管或中間支氣管近端，可行右肺中下葉袖式切除。（5）若病變侵及肺動脈而不能完整分離，可同時行肺動脈側壁切除或袖狀切除支氣管。
3.4 淋巴結轉移的處理
肺癌的生物學特性使其被認為是一種全身性疾病，淋巴結轉移是肺癌轉移的主要途徑，是術后轉移和復發的重要原因，決定患者的預后。導致淋巴結轉移的可能因素包括腫瘤大小、病理類型和分化程度、局部胸膜是否受侵、發病癥狀、年齡等[33]。肺門縱隔淋巴結清掃術能提高肺癌患者外科治療的術后生存率，一個重要的原因是減少了肺癌術后的復發和轉移[34]，其中尤以胸腔內的淋巴結轉移減少為明顯。這意味著這種術式在腫瘤局部控制上是成功的。肺癌的淋巴結轉移絕大多數是按照淋巴回流方向而形成的逐級轉移過程，即按照肺內淋巴結、肺門淋巴結及縱隔淋巴結的順序轉移。在病理情況下，由于腫瘤壓迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺與縱隔之間直接淋巴回流通道的存在，可能出現跨區域、交叉性及跳躍性縱隔淋巴結轉移[35]。有研究表明[36]，肺上葉腫瘤無肺門或上縱隔淋巴結轉移時，一般不發生下縱隔淋巴結轉移；肺下葉腫瘤無肺門或隆突下淋巴結轉移時，一般不發生上縱隔轉移。
原發腫瘤部位淋巴結轉移情況：右肺上葉癌最常受累的轉移部位是氣管下前方的第3組淋巴結，其次為氣管支氣管淋巴結；右肺中葉肺癌最常累及的部位為第7組和上縱隔的第3組淋巴結；右肺下葉癌最常累及的部位為第7組和第3組淋巴結；左肺上葉癌分別按左肺上葉前后段和舌段進行分析，發現兩者在轉移類型上均有明顯不同。肺尖前后段癌最常轉移的部位是主動脈窗，即第5組，其次為主動脈旁，即第6組，相比之下舌段最常轉移的部位為隆凸下級第7組；左肺下葉癌最常受累的部位為隆凸下，即第7組，其次為第4組，而第5組和第6組相對較少。因此，淋巴結清掃的最佳范圍，不但能徹底根治那些亞臨床轉移的情況，而且能提供確切的臨床分期，為以后的治療提供可靠的信息，提供最佳的手術效果[37]。
Okada [38]和Nohl等[39]認為，隆突下淋巴結是胸腔內臟器淋巴回流的交匯點，肺癌發生非區域性縱隔淋巴結轉移應先累及隆突下淋巴結，隆突下左、右淋巴結通常融合，縱隔淋巴結之間呈立體網狀交通，且空間距離十分接近，一側隆突下淋巴結極易轉移至對側。有資料顯示，第7組淋巴結是兩下肺腫瘤最常轉移的部位，第3組及第5組也可在無肺門及無隆凸下轉移時出現跳躍式轉移到上縱隔，因此，對于兩下肺腫瘤必須進行隆凸下及上縱隔淋巴結清掃[40]。
以上資料表明，臨床NSCLC縱隔淋巴結轉移有一定的區域性，因此，對于Ⅰ～ⅢA期肺癌縱隔淋巴結清掃范圍，若按照嚴格操作規范，腫瘤位于左肺上葉時，應清掃第5、6、7組淋巴結，腫瘤位于左肺下葉時，應清掃第5、6、7、9組淋巴結，腫瘤位于右肺上葉時，應清掃第2、3、4、7組淋巴結，腫瘤位于右肺中下葉時，應清掃第2、3、4、7、9組淋巴結。
3.5 電視胸腔鏡手術技術的應用
Kirby在20世紀90年代初期最早報道采用電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）行肺葉切除[41]。此后，微創外科技術在肺癌外科治療領域中的應用日趨廣泛，使肺癌外科技術發生了巨大的改變。目前，肺癌微創外科技術主要有VATS和胸腔鏡輔助小切口開胸手術（video-Assisted mini-thoracotomy，VAMT）。肺癌微創外科治療于2006年就已寫入美國國家綜合癌癥網（NCCN）的NSCLC臨床實踐指南，并強調應用微創手術治療肺癌不能違背胸部腫瘤外科治療原則[3]。近幾年來，電視胸腔鏡手術技術應用于原發性肺癌的綜合治療，取得了顯著的近期療效，已獲得國際公認[42-43]。目前，在世界范圍內應用胸腔鏡施行肺葉切除和縱隔淋巴結清掃術治療早期非小細胞肺癌已經成為常規手術，而且手術指征擴大到與傳統開胸手術治療肺癌相同[44]。胸腔鏡下淋巴結清掃總體來講與開胸手術無明顯差異，前者在住院天數和手術并發癥上優于傳統開胸手術[45-46]。2011年世界肺癌大會的眾多報道即圍繞胸腔鏡下肺癌切除進行了探討。有文獻報道早期肺癌胸腔鏡下肺葉切除與開胸手術相比清掃淋巴結個數與站數相當，但胸腔鏡手術具有創傷小的明顯優勢[27]。VAMT對手術醫生的技術要求亦不如VATS高，國內開展VAMT肺癌手術較VATS更為普遍。何建行等[47]對155例Ⅰ～ⅢA期肺癌分別采用VAMT和傳統切口進行肺癌切除術，術后5年生存率分別為Ⅰ期83.3% vs. 66.7%，Ⅱ期42.8% vs.41.7%，ⅢA期27.3% vs.25.0%，差異均無統計學意義。說明VAMT可達到與傳統開胸手術相同的治療效果。VAMT可使肺癌手術適應證明顯擴大，技術成熟的胸外科醫生使用常規手術器械經小切口開胸行肺癌根治手術多無明顯困難，適用于Ⅰ至部分ⅢA期NSCLC。VAMT由于無需使用高值一次性手術器械，不增加患者的經濟負擔，更符合中國國情，適宜國內更多醫院推廣應用。在選擇肺癌手術方式時，應根據患者的病情和手術者的技術水平強調個體化，注重療效和安全性，不要一味追求VATS，當開胸手術更有利于腫瘤根治性切除時，就應果斷選用VAMT或傳統開胸切口完成手術[3]。
總之，肺癌的外科治療模式已經從單一的手術治療發展為多學科綜合治療模式（multidisciplinary team，MDT），胸外科醫師要與腫瘤內科、放療科、放射科、病理科等多學科密切合作，外科手術介入與否以及外科手術的質量決定著肺癌多學科綜合治療的療效，隨著醫學科學技術水平的進步和分子生物學的發展，使肺癌的“早發現、早診斷、早治療、好預后”成為可能，而作為肺癌多學科治療中最堅實的一員，醫學時代的發展要求我們胸外科醫師按照循證醫學證據為患者提供最規范化、個體化的治療方案。
原發性肺癌（簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一。2008年4月29日衛生部發布的第三次全國居民死因調查結果顯示：惡性腫瘤已成為我國城市居民的首位死亡原因，其中肺癌上升幅度最大，在過去的30年中上升了465%。肺癌已代替肝癌成為我國惡性腫瘤死亡原因的首位。全國腫瘤登記中心發布的《2012中國腫瘤登記年報》顯示，每年新發腫瘤病例約為312萬例，平均每天8?550例，全國每分鐘有6人被診斷為癌癥。從病種來看，居全國惡性腫瘤發病第一位的是肺癌，其次為胃癌、結直腸癌、肝癌和食管癌；居全國惡性腫瘤死亡第一位的仍是肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌和結直腸癌；死亡率最高者男女均為肺癌。在國內大型綜合醫院胸外科，肺癌患者約占60%～80%。按照肺癌的組織學差異分為非小細胞型肺癌和小細胞型肺癌兩類。外科治療是Ⅰ期至部分ⅢA期非小細胞肺癌多學科綜合治療的核心內容，也是部分小細胞肺癌首選或綜合治療的主要內容[1]。
從1933年Graham首次成功實施左全肺切除治療中心型肺癌至今[2]，肺癌外科治療已經走過了80年的歷史。外科手術曾經是治療肺癌的惟一方法，隨著抗癌藥物的研發和放射治療技術的進步，肺癌治療已經進入多學科綜合治療時代，胸外科醫生已成為肺癌治療的多學科成員之一[3]。但是經過多年的努力，早期肺癌患者5年生存率依然徘徊在40%～60% [4]，即使經過根治性手術，局部和遠處轉移的比率仍較高，早期肺癌總體生存時間在過去30年間未發生顯著性變化[5-6]。現對Ⅰ期至部分ⅢA期肺癌外科規范化治療的進展進行綜述。
1 肺癌臨床分期的評估方法
肺癌臨床分期是決定治療的基礎，病理分期是評價預后的基礎，只有正確確定分期才能克服外科治療中的混亂狀態[7-8]。科學準確的臨床分期是決定治療方案的重要前提，無論如何強調治療前臨床分期的重要性都不為過[3]。肺癌臨床分期的方法分為無創分期和有創分期。
1.1 無創檢查[9 ]
1.1.1 胸部X線片檢查
胸部X線片是早期發現肺癌的一個重要手段，也是術后隨訪的方法之一。
1.1.2 胸部CT檢查
胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發現早期肺癌。有學者通過總結1991～2006年間35個資料完整、共5 111例非小細胞肺癌（NSCLC）的臨床研究，發現縱隔淋巴結轉移率平均為28%（18%～56%），CT判斷縱隔淋巴結轉移的總體敏感性和特異性分別為51%和86% [10]。雖然胸部CT判斷縱隔淋巴結轉移的準確性并不高，但其是縱隔無創解剖最好的研究方法，可以對可疑淋巴結進行進一步有創檢查，以提高準確的解剖定位[11]。
1.1.3 B型超聲波檢查
B型超聲波檢查主要用于發現腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結的檢查；對于鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導下穿刺活檢；B型超聲波檢查還常用于胸水抽取定位。
1.1.4 磁共振成像檢查
磁共振成像（MRI）檢查對肺癌的臨床分期有一定的價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉移。
1.1.5 骨掃描檢查
骨掃描檢查是用于判斷肺癌骨轉移的常規檢查，當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時，可以對可疑部位進行MRI檢查驗證。
1.1.6 正電子發射體層掃描檢查
正電子發射體層掃描（PET-CT）在診斷肺癌縱隔淋巴結轉移時較CT的敏感性、特異性高。對于肺癌N分期，PET-CT的敏感性和特異性分別為85%和84%，明顯優于CT（70%和69%）[12]。PET-CT可以作為一種重要的輔助診斷手段，但不能作為決定性的診斷依據[13]。
1.2 有創檢查[9 ]
1.2.1 纖維支氣管鏡檢查
纖維支氣管鏡檢查技術是診斷肺癌最常用的方法，包括纖維支氣管鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。上述幾種方法聯合應用可以提高檢出率。
1.2.2 CT引導下經皮肺穿刺活檢術
CT引導下經皮肺穿刺活檢術是肺部非血管性介入的一項重要技術，它廣泛應用于臨床肺部非典型病變的診斷或典型病灶的組織定性[14]，為肺部占位性病變診斷及鑒別診斷的重要手段，其操作簡單、相對較安全，且并發癥少，能快速行病理檢查，為臨床診斷提供可靠的病理學依據[15]，目前已廣泛應用于臨床。
1.2.3 經纖維支氣管鏡
引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術和纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術經纖維支氣管鏡引導透壁穿刺縱隔淋巴結活檢術有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期，但不作為常規推薦的檢查方法，有條件的醫院應當積極開展。纖維超聲支氣管鏡引導透壁淋巴結穿刺活檢術更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。
1.2.4 縱隔鏡檢查
縱隔鏡檢查作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準。盡管CT、MRI以及近年來應用于臨床的PET-CT能夠對肺癌治療前的N分期提供極有價值的證據，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。縱隔鏡至今仍是評估肺癌N分期的金標準，但隨著支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）、食管鏡超聲引導針吸活檢（esophageal endoscopic ultrasound needle aspiration，EUSNA）、氣管鏡超聲引導針吸活檢（endobronchial ultrasound needle aspiration，EBUSNA）等新技術的應用和成熟，縱隔鏡有逐漸被替代的趨勢。
1.2.5 胸腔鏡檢查
胸腔鏡檢查可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于經纖維支氣管鏡和經胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術（transthoracic needle aspiration，TTNA）等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其是肺部微小結節病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結、胸膜、心包活檢和胸水、心包積液的細胞學檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據。
2 肺癌的新TNM分期
第13屆世界肺癌大會召開伊始，國際肺癌研究協會（IASLC）公布了新修訂的肺癌TNM分期系統。該系統是IASLC在完成了全球范圍內大量肺癌病例的數據回顧、驗證及統計學分析后，向國際抗癌聯盟（UICC）和美國癌癥聯合委員會（AJCC）提出修改建議并被采納的[16]。肺癌TNM分期系統是進行腫瘤診斷、治療及臨床研究的“國際語言”，一個理想的TNM分期系統應該能夠正確地反映患者病情，準確地判斷預后[17]。根據肺癌第七版TNM分期，肺癌外科治療確切的適應證包括[18]StageⅠA：T1a，bN0M0；StageⅠB：T2aN0M0；StageⅡA：T2b N0M0，T1a，b N1M0，T2a N1M0；StageⅡB：T2b N1M0，T3 N0M0；StageⅢA：T3 N1M0。
3 肺癌的外科治療
Ⅰ期至部分ⅢA期肺癌外科治療的目標是完整切除腫瘤（R0），目前國際上幾個較大的研究單位或學會頒布的標準不盡相同，其中3個研究標準較為嚴格[1]。
美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）2013第1版有關肺癌外科治療的標準規定：解剖性肺切除手術依然是大部分NSCLC首選的切除方法。縱隔淋巴結切檢至少3站，或者行縱隔淋巴結清掃術。美國外科學會腫瘤學組（American College of Surgeons Oncology Group，ACOSOG）進行的有關淋巴結清掃和活檢的隨機研究中[19]，外科手術標準設定為右側切檢2、4、7站，左側切檢5、6、7站，第10組淋巴結必須切檢。而IASLC [20]建議為了確保N分期的準確，右側應切檢2、4、7站，左側切檢5、6、7站，第一站淋巴結尚需要切檢10站和11站。除了以上建議外，IASLC還建議病理科醫師摘檢標本中的12～14組淋巴結。這是目前針對外科手術標準最為嚴格的規定。大組的資料顯示對于NSCLC，手術中清除縱隔淋巴結的數量是肺癌的一個重要預后預測因素，多于4組者生存率明顯優于少于4組者[21]。
縱隔淋巴結切除術目前大致分為兩大類，一類稱為系統性縱隔淋巴結采樣（systematic lymph node sampling），另外一種是系統性縱隔淋巴結清掃（mediastinal lymph node dissection或mediastinal lymphadenectomy）[22]。從目前的研究結果上看，淋巴結采樣術與淋巴結清掃術同樣能夠起到明確腫瘤分期的作用[23]。多數研究認為系統性淋巴結清掃能夠延長患者的生存期，這一點尤其在Ⅱ期和ⅢA期肺癌患者中更為明顯[24-25]。Cochrane系統綜述數據庫薈萃分析了11個前瞻性隨機對照臨床研究共1?910例NSCLC患者，結果顯示對于I～ⅢA期NSCLC患者，肺切除加完全性縱隔淋巴結清除術后生存期長于肺切除加系統性縱隔淋巴結取樣[24]。天津醫科大學附屬腫瘤醫院的研究結果也顯示，在Cox多因素回歸分析中，手術方式、T分期、N分期及淋巴結清掃個數是獨立的預后因素，淋巴結清掃數目較多的患者生存率更高[26]。目前，系統性淋巴結清掃術與淋巴結采樣術比較，技術更加成熟，手術時間也無太大差別，并發癥未增加，在術后的準確分期及延長生存時間方面前者更具有優勢，因此，在肺癌手術中應盡量行系統性淋巴結清掃[27]。
3.1 Ⅰ期肺癌的外科治療
Ⅰ期肺癌患者首選手術治療，以肺葉切除+肺門縱隔淋巴結系統清掃術為標準術式，無論采用傳統胸部后外側開胸、腋下小切口還是胸腔鏡下傳統手術術式或單向式手術切除，均應按照先靜脈再動脈的處理原則，先切斷肺靜脈，再根據術中情況及術者習慣處理切斷肺動脈或支氣管。雖然沒有前瞻性隨機試驗比較手術和放療治療早期非小細胞肺癌的結果，傳統上一直認為，手術切除是治療的首選，與出于多種原因沒有接受手術切除的患者比較，外科手術能夠明顯改善患者的生存率。手術后5年加權平均生存率pT1N0和p T2N0分別是61%和74%，而Ⅰ期NSCLC經放療后5年生存率僅有23% [4]。
對于Ⅰ期NSCLC能否進行肺段切除或肺楔形切除一直存在爭議。有研究表明對于Ⅰ期肺段切除可以獲得與肺葉切除相似的長期生存率，但腫瘤的局部復發率仍高于肺葉切除[3]。1995年，北美肺癌研究組的經典研究發現Ⅰ期肺癌行亞肺葉切除并不降低圍術期并發癥的發生率和死亡率，而手術后局部復發率明顯高于肺葉切除術[28]。應明確指出，在沒有進一步的循證醫學證據前，肺局部切除治療早期肺癌仍只是一種個性化選擇，主要用于因各種原因不能耐受肺葉切除的早期NSCLC患者[3]。
對于Ⅰ期肺癌淋巴結清掃，有研究顯示即便是早期（Ⅰ期）肺癌，淋巴結清掃數目與預后相關，淋巴結清掃的站數也與肺癌預后相關，因為清掃淋巴結數目的不足可能導致腫瘤分期上的遷移，遺漏部分可能伴有肺內或縱隔淋巴結的轉移，以及常規病理檢查未能發現的微轉移。基于此，建議肺癌手術應行系統性淋巴結清掃，獲得盡量多的淋巴結[29]。
3.2 Ⅱ期及部分ⅢA期肺癌的外科治療
Ⅱ期及部分ⅢA期（T3N1M0）肺癌的外科治療以肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃為標準術式，無論采用傳統胸部后外側開胸、腋下小切口還是胸腔鏡下傳統手術術式或單向式手術切除，均應按照先靜脈再動脈的處理原則，先切斷肺靜脈，再根據術中情況及術者習慣處理切斷肺動脈或支氣管。胸壁受累的T3期腫瘤應將腫瘤連同受累的胸壁及距腫瘤周圍至少2 cm的正常胸壁整塊切除。近段支氣管受累的患者可采用袖式肺葉切除術或全肺切除術。對于在保證腫瘤切除徹底的前提下，避免不必要的全肺切除，盡可能行袖式肺葉切除術，減少不必要的肺功能損失，從而提高患者術后的生活質量及減少并發癥的發生[30]。對于ⅢA期N2肺癌患者手術治療尚有爭議，本文不做進一步討論研究。
3.3 袖狀肺葉切除的適應證和類型
袖狀肺葉切除的適應證有[31]：（1）腫瘤位于肺葉支氣管開口部，尤其是位于右肺上葉或左肺上葉的支氣管開口部，而且腫瘤呈孤立性腫瘤。（2）腫瘤位于一側肺的主支氣管或鄰近的轉移淋巴結侵及主支氣管病變距隆突在1 cm以上，隆突無受累現象。（3）周圍型肺癌侵犯肺葉支氣管開口部或轉移性淋巴結侵及主支氣管。肺門及縱隔的轉移淋巴結不能夠徹底清除者為禁忌證。
袖狀肺葉切除的類型[32]：（1）肺上葉癌侵及主支氣管而未侵及主支氣管近端及中間支氣管或下葉支氣管者，行肺上葉袖式切除。（2）肺上葉癌侵及主支氣管和中間支氣管及肺中葉，行肺上中葉袖式切除。（3）左肺下葉癌侵及部分主支氣管，行左肺下葉袖式切除。（4）右肺下葉癌侵及部分主支氣管或中間支氣管近端，可行右肺中下葉袖式切除。（5）若病變侵及肺動脈而不能完整分離，可同時行肺動脈側壁切除或袖狀切除支氣管。
3.4 淋巴結轉移的處理
肺癌的生物學特性使其被認為是一種全身性疾病，淋巴結轉移是肺癌轉移的主要途徑，是術后轉移和復發的重要原因，決定患者的預后。導致淋巴結轉移的可能因素包括腫瘤大小、病理類型和分化程度、局部胸膜是否受侵、發病癥狀、年齡等[33]。肺門縱隔淋巴結清掃術能提高肺癌患者外科治療的術后生存率，一個重要的原因是減少了肺癌術后的復發和轉移[34]，其中尤以胸腔內的淋巴結轉移減少為明顯。這意味著這種術式在腫瘤局部控制上是成功的。肺癌的淋巴結轉移絕大多數是按照淋巴回流方向而形成的逐級轉移過程，即按照肺內淋巴結、肺門淋巴結及縱隔淋巴結的順序轉移。在病理情況下，由于腫瘤壓迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺與縱隔之間直接淋巴回流通道的存在，可能出現跨區域、交叉性及跳躍性縱隔淋巴結轉移[35]。有研究表明[36]，肺上葉腫瘤無肺門或上縱隔淋巴結轉移時，一般不發生下縱隔淋巴結轉移；肺下葉腫瘤無肺門或隆突下淋巴結轉移時，一般不發生上縱隔轉移。
原發腫瘤部位淋巴結轉移情況：右肺上葉癌最常受累的轉移部位是氣管下前方的第3組淋巴結，其次為氣管支氣管淋巴結；右肺中葉肺癌最常累及的部位為第7組和上縱隔的第3組淋巴結；右肺下葉癌最常累及的部位為第7組和第3組淋巴結；左肺上葉癌分別按左肺上葉前后段和舌段進行分析，發現兩者在轉移類型上均有明顯不同。肺尖前后段癌最常轉移的部位是主動脈窗，即第5組，其次為主動脈旁，即第6組，相比之下舌段最常轉移的部位為隆凸下級第7組；左肺下葉癌最常受累的部位為隆凸下，即第7組，其次為第4組，而第5組和第6組相對較少。因此，淋巴結清掃的最佳范圍，不但能徹底根治那些亞臨床轉移的情況，而且能提供確切的臨床分期，為以后的治療提供可靠的信息，提供最佳的手術效果[37]。
Okada [38]和Nohl等[39]認為，隆突下淋巴結是胸腔內臟器淋巴回流的交匯點，肺癌發生非區域性縱隔淋巴結轉移應先累及隆突下淋巴結，隆突下左、右淋巴結通常融合，縱隔淋巴結之間呈立體網狀交通，且空間距離十分接近，一側隆突下淋巴結極易轉移至對側。有資料顯示，第7組淋巴結是兩下肺腫瘤最常轉移的部位，第3組及第5組也可在無肺門及無隆凸下轉移時出現跳躍式轉移到上縱隔，因此，對于兩下肺腫瘤必須進行隆凸下及上縱隔淋巴結清掃[40]。
以上資料表明，臨床NSCLC縱隔淋巴結轉移有一定的區域性，因此，對于Ⅰ～ⅢA期肺癌縱隔淋巴結清掃范圍，若按照嚴格操作規范，腫瘤位于左肺上葉時，應清掃第5、6、7組淋巴結，腫瘤位于左肺下葉時，應清掃第5、6、7、9組淋巴結，腫瘤位于右肺上葉時，應清掃第2、3、4、7組淋巴結，腫瘤位于右肺中下葉時，應清掃第2、3、4、7、9組淋巴結。
3.5 電視胸腔鏡手術技術的應用
Kirby在20世紀90年代初期最早報道采用電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）行肺葉切除[41]。此后，微創外科技術在肺癌外科治療領域中的應用日趨廣泛，使肺癌外科技術發生了巨大的改變。目前，肺癌微創外科技術主要有VATS和胸腔鏡輔助小切口開胸手術（video-Assisted mini-thoracotomy，VAMT）。肺癌微創外科治療于2006年就已寫入美國國家綜合癌癥網（NCCN）的NSCLC臨床實踐指南，并強調應用微創手術治療肺癌不能違背胸部腫瘤外科治療原則[3]。近幾年來，電視胸腔鏡手術技術應用于原發性肺癌的綜合治療，取得了顯著的近期療效，已獲得國際公認[42-43]。目前，在世界范圍內應用胸腔鏡施行肺葉切除和縱隔淋巴結清掃術治療早期非小細胞肺癌已經成為常規手術，而且手術指征擴大到與傳統開胸手術治療肺癌相同[44]。胸腔鏡下淋巴結清掃總體來講與開胸手術無明顯差異，前者在住院天數和手術并發癥上優于傳統開胸手術[45-46]。2011年世界肺癌大會的眾多報道即圍繞胸腔鏡下肺癌切除進行了探討。有文獻報道早期肺癌胸腔鏡下肺葉切除與開胸手術相比清掃淋巴結個數與站數相當，但胸腔鏡手術具有創傷小的明顯優勢[27]。VAMT對手術醫生的技術要求亦不如VATS高，國內開展VAMT肺癌手術較VATS更為普遍。何建行等[47]對155例Ⅰ～ⅢA期肺癌分別采用VAMT和傳統切口進行肺癌切除術，術后5年生存率分別為Ⅰ期83.3% vs. 66.7%，Ⅱ期42.8% vs.41.7%，ⅢA期27.3% vs.25.0%，差異均無統計學意義。說明VAMT可達到與傳統開胸手術相同的治療效果。VAMT可使肺癌手術適應證明顯擴大，技術成熟的胸外科醫生使用常規手術器械經小切口開胸行肺癌根治手術多無明顯困難，適用于Ⅰ至部分ⅢA期NSCLC。VAMT由于無需使用高值一次性手術器械，不增加患者的經濟負擔，更符合中國國情，適宜國內更多醫院推廣應用。在選擇肺癌手術方式時，應根據患者的病情和手術者的技術水平強調個體化，注重療效和安全性，不要一味追求VATS，當開胸手術更有利于腫瘤根治性切除時，就應果斷選用VAMT或傳統開胸切口完成手術[3]。
總之，肺癌的外科治療模式已經從單一的手術治療發展為多學科綜合治療模式（multidisciplinary team，MDT），胸外科醫師要與腫瘤內科、放療科、放射科、病理科等多學科密切合作，外科手術介入與否以及外科手術的質量決定著肺癌多學科綜合治療的療效，隨著醫學科學技術水平的進步和分子生物學的發展，使肺癌的“早發現、早診斷、早治療、好預后”成為可能，而作為肺癌多學科治療中最堅實的一員，醫學時代的發展要求我們胸外科醫師按照循證醫學證據為患者提供最規范化、個體化的治療方案。